BRONQUIOLITIS AGUDA:RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA

CLÍNICA

Juan José Ramos

UGC de Farmacia A.G.S.C.G

Hospital Punta de Europa-La LíneaMarzo 2014

BRONQUIOLITIS

• Epidemiología.

• Diagnóstico.

• Derivación desde AP.

• Criterios de ingreso.

• Alta hospitalaria.

• Tratamiento.

• Palivizumab.

BRONQUIOLITIS

•Epidemiología:

• Incidencia anual � 10 %

• Tasa de ingresos � 2-5 %

• Ingreso en UCIP � 5-16 %

• Etiológico:

• Virus Respiratorio Sincitial (VRS):

• Hospitalizados � 56 %

• Ambulatorio � 51%

• Rinovirus� 10-30%

• Adenovirus � 2-14%

• Metapneumovirus � 3,5-21%

• Influenza � 2-10%

BRONQUIOLITIS

BRONQUIOLITIS

Diagnóstico:

• Tiempo de evolución corto(>72h) • Pobreza.

• Tabaquismo. • Falta de lactancia materna.

• Guarderías + hermanos. • Síndrome de Down.

• Patología neuromuscular.

C

• Factores de riesgo:

• < 12 semanas.

• Comorbilidades: cardiopatía congénita hemodinamicamente significativa,

inmunodeficiencia, Enfermedad pulmonar crónica, Prematuridad.

B

• Criterios clínicos de gravedad:

• Aleteo nasal, Tiraje grave, presencia de quejido y cianosis.

• Taquipnea (FR > 45 rpm, SpO2 < 95%) .

• Historia de apnea.

• Letargia.

• Rechazo de alimento o intolerancia digestiva

A

Criterios clínicos de gravedad y factores de riesgo

BRONQUIOLITIS

• Evidencia insuficiente para concluir si son factores de riesgo:

• Algún agente etiológico en concreto.

• Algún tipo de VRS en concreto.

• Carga viral de VRS en nasofaringe.

• Polimorfismo genético

D

• Bajo peso al nacer (< 2,500 g).

• Tener una madre joven.

• La menor edad al inicio de la estación de VRS.

D

Criterios clínicos de gravedad y factores de riesgo

BRONQUIOLITIS

• Se recomienda tener en cuenta:

• < 2-3 meses.

• Comorbilidades.

• Inicio de sintomatología < 72 h.

• Situación socioeconómica.

• Capacidad de los Padres para evaluar la gravedad del niño.

√√√√

• Se recomienda remitir:

• Rechazo de alimento o intolerancia digestiva ( < 50 %).

• Deshidratación.

• Apnea.

• Taquipnea.

• Quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis.

• SpO2 < 92-94%.

• Enfermedad grave.

• Diagnóstico dudoso.

√√√√

Criterios de derivación desde Atención Primaria a hospital

BRONQUIOLITIS

• Se recomienda el ingreso:

• < 4-6 semanas.

• Rechazo de alimento o intolerancia digestiva. (< 50 %).

• Deshidratación.

• Letargia.

• Apnea.

• Taquipnea .

• Quejido, aleteo nasal, tiraje, cianosis.

• SpO2 < 92 %.

• Presencia de comorbilidades:

- Cardiopatía.

- Hipertensión Pulmonar.

- Neumopatía dependiente de O2.

- Inmunodeficiencia.

• Diagnóstico dudoso.

√√√√

Criterios de Ingreso Hospitalaria

BRONQUIOLITIS

Criterios de Ingreso en UCIP

• Se recomienda tener el cuenta:

• Otras comorbilidades:

- Cardiopatía.

- Enfermedad pulmonar crónica.

- Historia de Prematuridad.

- Síndrome de Down.

• Sintomatología < 24 – 48 h.

• Situación socioeconómica.

• Capacidad de los Padres para evaluar la gravedad del niño.

√√√√

- Corta edad (< 6 semanas).

- Incapacidad para mantener la saturación de O2 a pesar de oxigeno terapia.

- Deterioro del estado respiratorio.

- Signos de agotamiento.

- Apneas recurrentes.

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Criterios de Ingreso Hospitalaria

BRONQUIOLITIS

• Se recomienda acordar los criterios de alta con los padres desde el ingreso.

• SpO2 > 94% sin oxigeno suplementario ( 8-12 h de monitorización).

• Ingesta superior al 75 %.

• FR < 70 rpm sin evidencia de distrés respiratorio.

• Cuidadores capaces de hacer limpieza de la vía aérea.

• Paciente respirando sin O2 o con aporte estable que puede continuar en casa.

• Ingesta suficiente para evitar deshidratación.

• Recursos familiares adecuados.

• Seguimiento adecuado.

√√√√

Criterios de Alta Hospitalaria

BRONQUIOLITIS

• TRATAMIENTO:

� Oxígeno

• Signos de dificultad respiratoria.

• Saturación de O2 por pulsioximetría.

• Deben recibir O2:

- Niños con cianosis.

- Dificultad respiratoria grave.

- SpO2 < 92%

BRONQUIOLITIS

� Broncodilatadores

A.- No se recomienda el uso sistemático de los agonistas β2

adrenérgicos ni de la adrenalina nebulizada. � FC ↑.

B.- Se recomienda realizar titulación.

C.- No se recomienda el uso de Bromuro de Ipatropio

nebulizado.

√√√√.- No se recomienda la administración de xantinas oral, adrenalina SC, salbutamol oral o IV.

D.- Las xantinas podrían ser útiles en el tratamiento de las apneas asociadas a las bronquiolitis agudas en ex-prematuros.

(3 trabajos con 10 ex-prematuros entre 29-36 sem)

BRONQUIOLITIS

� Suero hipertónico y rhDNAsa nebulizada (Pulmozyme®):

A.- No se recomienda el uso de Pulmozyme® en pacientes con

bronquiolitis aguda.

A.- El suero salino Hipertónico al 3 % nebulizado en los pacientes ingresados por bronquiolitis aguda en dosis repetidas

es un tratamiento útil para reducir la estancia hospitalaria (1 día), por lo que se recomienda su utilización.� Sin efectos

secundarios.

BRONQUIOLITIS

� Mucolíticos, antitusígenos, descongestionantes nasales, terapias alternativas…

B.- Existe poca evidencia sobre la utilidad de mucolíticos, antitusígeno o

descongestionantes nasales � No se recomienda su uso.

D.- No se recomienda el uso de antihistamínicos, descongestionantes orales,

vasoconstrictores nasales (Gadomski AM et al. Broncodilatadores para

la bronquiolitis � fenilefrina en gotas nasales) ni homeopatía.

C.- No se recomienda el uso de furosemida nebulizada.

A.- Surfactante � evidencia insuficiente. � neonatos gravemente enfermos

podría reducir la duración de la estancia y la ventilación mecánica. (FDA

MedWatch Safety Alert. Cough and Cold Medications in Children Less Than Two Years of Age.

January 17, 2008.)

BRONQUIOLITIS

� Antibióticos

A.- Tanto las GPC como las RS � No recomiendan la utilización de ATB de

forma indiscriminada el la bronquiolitis aguda. � etiología vírica �

coinfección bacteriana.

B.- En caso de infección bacteriana tratar igual que sin la presencia de

bronquiolitis.

C.- Macrólidos en Bronquiolitis � no se recomienda su uso. Dutch Antibiotics

in RSV Trial (DART) Research Group. Azithromycin does not improve disease course in hospitalized infants with respiratory syncytial virus (RSV) lower respiratory tract disease: a randomized equivalence trial.

D.- Bronquiolitis + ventilación mecánica � coinfección bacteriana � valorar ATB

BRONQUIOLITIS

� Heliox

D.- El uso del helio podría ser de utilidad en pacientes con bronquiolitis

moderada-grave.

• Administración de heliox con mascarilla facial disminuyó la estancia

media en UCIP.

• El uso de heliox con CPAP demostró una mejoría en la escala clínica de

gravedad y una disminución de los niveles de CO2.

√√√√.- El uso de heliox como fuente de nebulización de un fármaco puede

mejorar la cantidad de fármaco que penetra distalmente y su distribución.

BRONQUIOLITIS

� Glucocorticoides

A.- No se recomienda el tto con GC en la Bronquiolitis aguda en ninguna

de sus vías de administración:

• Ni en la fase aguda de la enfermedad.

• Ni para prevenir las sibilancias recurrentes posteriores.

B.- No se recomienda el uso de GC de forma rutinaria en pacientes con

ventilación mecánica.

• Sin diferencias en la duración de la intubación:

• Estancia en UCIP.

• Duración total de hospitalización.

• Ni duración de la suplementación con O2.

BRONQUIOLITIS

� Antivíricos

B.- No se recomienda el uso de ribavirina en los pacientes con bronquiolitis

aguda.

√√√√.- La ribavirina podría tener un papel en pacientes inmunodeprimidosgraves con infección por VRS.

• No existe evidencia que soporte el uso de ribavirina como tratamiento para evitar el contagio.

BRONQUIOLITIS

� Montelukas ( Singulair®)

B.- No se recomienda el uso de montelukast en pacientes con Bronquiolitis aguda.

• SING + NZGG.� ECA ( 3-36 meses) � 28 días

• Aumento de días libres de sintomatología.

• Reducción en el tiempo de tos diaria.

• ECA � N=979 � 4 mg/día vs 8 mg/día vs placebo (4-20sem desde inicio)

• sin diferencia entre:

• Días sin sintomatología diurna o nocturna.

• Días de tos.

• Sibilancias recurrentes.

BRONQUIOLITIS

� Tratamiento de soporte

√√√√.- Aspirar secreciones respiratorias � Antes de tomas, tratamiento

inhalado, signos de obstrucción.

√√√√.- Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de valorar la gravedad del paciente.

√√√√.- No se recomienda el uso de la humidificación en pacientes con bronquiolitis aguda.

√√√√.- Se recomienda aplicar medidas posturales (elevación de la cabecera de la cuna) en los pacientes con bronquiolitis aguda.

BRONQUIOLITIS

� Palivizumab (Synagis® 100-50 mg):

A.- Palivizumab reduce la hospitalización en pacientes de riesgo � No ha

demostrado reducir :

● Incidencia.

● Duración de la hospitalización.

● Oxigenoterapia.

● ventilación mecánica.

● Mortalidad.

BRONQUIOLITIS

� Palivizumab (Synagis® 100-50 mg):

A.- Se considera recomendable la profilaxis:

• Niños < de 2 años que hayan requerido tto para displasia

bronquiopulmonar en los 6 meses anteriores al inicio de la estación de

VRS.

• Niños < de 2 años con cardiopatías congénitas hemodinamicamente

significativas.

• Niños prematuros de 28 sem que tengan ≤ 12 meses al inicio de la

estación de VRS.

• Niños prematuros de entre 29-32 sem que tengan ≤ 6 meses al inicio de

la estación de VRS.

� Palivizumab (Synagis® 100-50 mg):

A.- Se considera recomendable la profilaxis:

• Niños prematuros de entre 32-35 sem que tengan ≤ 6 meses al inicio de

la estación de VRS + 2FR.

• factores de riesgo:

- < 10 semanas.

- Ausencia de lactancia materna.

- Hermanos en edad escolar o guardería.

- Tabaquismo.

- Antecedentes familiares de sibilancias.

- Hacinamiento en el hogar.

- Malformaciones de la vía aérea.

- Enfermedad neuromuscular.

BRONQUIOLITIS

BRONQUIOLITIS

� Palivizumab (Synagis® 100-50 mg):

A.- Administración única mensual:

- Octubre-Marzo

- Intramuscular.

- 15 mg/Kg.

A.- El palivizumab no ha demostrado eficacia como tratamiento de la infección

por VRS ya establecida.

BIBLIOGRAFÍA

• American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Diagnosis and Management of

Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118:1774- 93.

• Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline formedical management of bronchiolitis in infants less than 1 year of age presenting with a firsttime episode. Cincinnati (OH): Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; 2006 May. 13 p.

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronquiolitis in children. SIGN publicationnumber 91. 2006, p. 1-41

• New Zealand Guidelines Group. Wheeze and Chest Infection in Infants under 1 year. April2005.

• Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM. Nº 2007/05.

• M Simó Nebot et al Guía de práctica clínica sobre la bronquiolitis aguda: recomendaciones para la práctica clínica. An Pediatri 2010;73(4):208.e1-208e10