2- BRONQUIOLITIS

7/24/2019 2- BRONQUIOLITIS

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GUÍA MÉDICA UCIN 10AS CAUSAS

BRONQUIOLITIS NEONATALUCIN.UCIN.003U

UCI NEONATOS (UF) Versión: 2

DEFINICION

La bronquiolitis es la enfermedad del tracto respiratorio inferior más frecuente

en los dos primeros años de vida. Aunque su mortalidad es baja, su elevada

morbilidad origina una gran demanda asistencial y causa un importante

número de ingresos hospitalarios. Se presenta de forma epidémica durante el

invierno y principio de la primavera. Su etiología es viral, y el virus respiratorio

sincitial (VRS) es el agente que con más frecuencia se aísla.

OBJETIVOS

• Mejorar la calidad de la atención en salud y la utilización racional de recursos en el

trata

miento de neonatos con bronquiolitis,

• Disminuir la variabilidad clínica injustificada en las recomendaciones de prevención

secun

daria para neonatos con bronquiolitis,

• Disminuir la variabilidad clínica injustificada en el uso de indicadores de riesgo para

enfer

medad grave en la evaluación neonatos con bronquiolitis.

• Disminuir la variabilidad clínica injustificada en el uso de pruebas diagnósticas para eva

luar neonatos con bronquiolitis.

ALCANCE

1. Brindar atención especializada en la unidad de cuidado intensivo neonatal a

lactantes o neonatos que se les haya diagnosticado bronquilitis.

2- Garantizar terapia respiratoria en cada turno siguiendo tratamiento médico

indicado y garantizando el aislamiento respiratorio del neonato.

3- Evaluar el egreso al tener estabilidad clínica de síntomas, y continuar

seguimiento por consulta externa de pediatría y terapia respiratoria.

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Elaboró: JUAN FRANCISCO BENAVIDES

Revisó: JOHANNA GARAY BACCA

Aprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ

Imprimió: Juan Francisco Benavides - 10/26/2015 12:24:58 PMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.






4- Enseñar a los padres sobre los cuidados en el domicilio y medidas preventivas

para evitar reingresos.

5- Los neonatos que egresan con oxigeno se monitorizan con oximetría cada 48

horas en la unidad de cuidado intensivo neonatal.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es eminentemente clínico, teniendo muy en cuenta el ambiente

epidémico. Comienza como un catarro de vías altas y puede empeorar en el

curso de 2 ó 3 días. Para valorar la gravedad se utilizan escalas clínicas. Eldiagnóstico de la bronquiolitis se basa principalmente en los síntomas que se

presentan en un lactante menor de 2 años y que coincide con una epidemia de

VRS en la comunidad. El cuadro comienza como un catarro de vías altas, con

estornudo, tos, rinorrea y en ocasiones fiebre; y en el transcurso de 2 ó 3

días se intensifica la tos, aparecen los síntomas de obstrucción de la vía

respiratoria inferior con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea e

irritabilidad. En los casos más graves, la dificultad respiratoria es marcada y

presenta rechazo de las tomas de alimento y postración. La apnea puede ser la

primera manifestación de bronquiolitis en lactantes pequeños. Dada la evolución

del curso clínico de la bronquiolitis, se recomienda reevaluar a las 24-48 horas atodos los lactantes menores de 12 meses que, en ambiente epidémico

consulten por un catarro de vías altas. A la exploración física, podemos

encontrar retracciones costales (tiraje subcostal e intercostal) y la auscultación

pulmonar puede ser normal, aunque en la mayoría de los casos presenta

espiración alargada, roncus, sibilantes y crepitantes bilaterales. Los hallazgos

radiológicos más comunes son: el atrapamiento aéreo, engrosamientos peri

bronquiales, infiltrados intersticiales y atelectasias laminares o segmentarias. El

hemograma es inespecífico y sólo estaría indicado realizarlo en aquellos casos

en los que sospechemos alguna complicación. Para el diagnóstico de la

hipoxemia se recomienda la pulsioximetría transcutánea.

AYUDAS DIAGNOSTICAS

.Detección de antígenos virales en las secreciones nasofaríngeas (obtenidas por

aspiración nasal) por inmunofluorescencia o inmunoanálisis. Es la técnica

más usada, ya que se dispone del resultado en el mismo día.

•

Cultivos celulares, es más laborioso y los resultados tardan entre5 y 7 días.

•

Serología, nos dará el diagnóstico a posteriori. Su utilidad se limita a

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estudios epidemiológicos.

Puntos Sibilantes Tiraje F. respiratoria F.cardiaca Ventilación Cianosis 0 No No

<30 <120 Buena, simétrica No

1 Final espiración Subcostal 31-45 >120 Regular, simétrica Sí 2 Toda

inspiración + intercostal 46-60 Muy disminuida

3 Inspiración y espiración +aleteo nasal Tórax silente

Se considera bronquiolitis leve, 1-3 puntos; bronquiolitis moderada, 4-7

puntos y bronquiolitis grave, 8-14 puntos.

TRATAMIENTO

Las medidas de soporte y los agentes ß2-agonistas en casos seleccionados son

las armas terapéuticas con las que cuenta el pediatra de Atención Primaria.

La adrenalina nebulizada es el broncodilatador de elección, pero su uso es

exclusivamente hospitalario.

Medidas de soporte :

–

Mantener una adecuada hidratación (B) por vía oral, con ingesta de líquidosen tomas pequeñas y frecuentes; o en su defecto utilizaremos la vía

parenteral. La cantidad de líquidos a administrar resultará de la suma de las

necesidades basales más las pérdidas teniendo en cuenta la polipnea y la

fiebre. Evitaremos el uso de sonda nasogástrica, ya que favorece la obstrucción

nasal y el reflujo gastroesofágico.

–

Corregir la hipoxia (B) administrando oxígeno suplementario a los pacientes

con una saturación inferior al 95%.

– Lavados nasales con suero fisiológico y aspirar secreciones con suavidad,

para aliviar la obstrucción nasal.

– Antitérmicos si hay fiebre.

– Posición semi incorporada en decúbitosupino.

– Evitar irritantes bronquiales como el humo del tabaco.

–

Ambiente tranquilo. Humidificación/nebulización templada

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Fisioterapia respiratoria

Aunque es una terapia muy utilizada, no existen evidencias que

demuestren que la fisioterapia respiratoria sea beneficiosa (D). ß2-agonistas

Existen múltiples estudios sobre la eficacia de los agentes broncodilatadores,

pero presentan resultados muy variables; desde una mínima mejoría de los

parámetros valorados en las escalas de puntuación clínica hasta un

empeoramiento tras la administración del fármaco.

En la bronquiolitis, la obstrucción de la vía respiratoria se debe a la inflamación,

el edema y las secreciones; por ello, y a pesar de que existen receptores ß-adrenérgicos desde el nacimiento, el efecto del ß2-agonista disminuyendo el

tono del músculo bronquial reduciría, aún más, el calibre de la pequeña vía

aérea. Esto explica la hipoxemia que puede aparecer tras la administración de

este fármaco.

Adrenalina nebulizada

La eficacia de la adrenalina nebulizada en el tratamiento de la bronquiolitis, y

su superioridad frente a ß2-agonistas ha quedado demostrada a la vista de

las evidencias existentes: mejoría de la puntuación clínica y de la oxigenación,

beneficio sobre la función respiratoria y disminución en el porcentaje de ingresos.

Su uso se reserva exclusivamente al medio hospitalario por la posibilidad de

un efecto rebote. La adrenalina nebulizada es, en la actualidad, el agente

broncodilatador de elección en el tratamiento de la bronquiolitis aguda (B).

Corticoides

Numerosos estudios (revisiones sistemáticas y EAC de alta calidad) de muestran

que la administración de corticoides, por vía sistémica o inhalada, no proporcionan

ningún beneficio, ni en la fase aguda ni en la evolución posterior (sibilancias

recurrentes) en los lactantes previamente sanos con un primer episodio de

bronquiolitis (E). Además, los corticoides, pueden presentar efectos adversos nada

despreciables como hiperglucemia o inmunosupresión.

Anticolinérgicos

Los anticolinérgicos (bromuro de ipratropio) solos o en combinación con los

ß2agonistas no han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la bronquiolitis

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aguda (D).

Antibióticos

No se ha podido demostrar que el uso de antibióticos de forma rutinaria sea beneficioso

(E). Sólo están indicados cuando exista un foco bacteriano: otitis media aguda,

sinusitis o neumonía.

Xantinas

A la luz de los estudios disponibles, no se recomienda su uso, pues no se

ha podido demostrar ningún beneficio tras su administración.

Uso hospitalario exclusivo

*La ribavirina es un agente antiviral y su uso está limitado a pacientes con

bronquiolitis grave o que presentan algún factor de riesgo (D):

inmunodeficiencias, prematuridad, enfermedad cardiaca o pulmonar previa, etc.

*El heliox, una mezcla de helio y oxígeno, se ha utilizado con éxito en

algunos ensayos clínicos.

*inmunoglobulina frente al VRS, así como la suplementación terapéutica de

surfactante exógeno estarían indicadas en pacientes con bronquiolitis graveque precisan ventilación mecánica.

*óxido nítrico inhalado se reserva para las formas graves refractarias a las

modalidades convencionales de ventilación mecánica.

* vitamina A, las hierbas médicas chinas (Shuan Huang Lian) o el interferón

están por de mostrar su lugar en el tratamiento de la bronquiolitis.

Bronquiolitis leve, el tratamiento seráambulatorio:

•

Medidas de soporte.

• Salbutamol inhalado, nebulizado a 0,03 cc/kg/dosis, o con MDI y cámara

espaciadora 2 “puffs”. Si responde continuar en domicilio, con cámara

espaciadora

2 “puffs” cada 4 ó 6 horas.

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CRITERIOS HOSPITALIZACION

1. Bronquiolitis grave (= 8 puntos).

2. Bronquiolitis moderada (4-7 puntos) que no responde a ß2-agonistas.

3. Prematuros y lactantes < 3 meses.

4. Enfermedad pulmonar, cardiaca o inmunitaria de base.

5. Vómitos que impidan una adecuada hidratación.

6.

Nivel socioeconómico muy bajo o imposibilidad de la familia

para cuidar al lactante.

COMPLICACIONES

Existen algunos grupos que tiene mayor riesgo de desarrollar un cuadro grave de

bronquiolitis VRS positivo, como: los lactantes menores de tres meses, los

prematuros (= 35 semanas), enfermedad pulmonar crónica (enfermedad

pulmonar crónica del prematuro, fibrosis quística, enfisema Lobar, hipoplasia

pulmonar), cardiopatías congénitas e inmunodeprimidos.

La mortalidad, en general, es baja cuando la población a la que afecta son niñospreviamente sanos (inferior al 1%). Pero aumenta considerablemente cuando se presenta en niños con enfermedad de base como: inmunodeprimidos portratamiento quimioterápico (15%), displasia broncopulmonar (30%),inmunodeficiencias primarias (40%) o hipertensión pulmonar (70%).

PREVENCIÓN

La prevención se basa en las medidas de control para evitar el contagio y la

utilización de Ig VRS en los lactantes con riesgo de desarrollar un cuadro grave.

Las estrategias de prevención en la bronquiolitis deberán adecuarse a la

población a la que va dirigida. Si se trata de la población general, las medidas

irán encaminadas a evitar el contagio. La actuación sobre grupos de riesgo

incluirá, además, inmunización pasiva.

Las medidas higiénicas, tanto en los hogares cómo en los centros sanitarios,

para evitar el contagio son fundamentales para el control de la enfermedad.

Las recomendaciones para los padres incluyen: el lavado de manos, evitar el

tabaquismo pasivo, evitar el contagio a través de hermanos en edad escolar y la

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asistencia a guardería. Asimismo, a los niños con algún factor de riesgo, serecomendará limitar las visitas a consulta y de cualquier actividad programada

(cirugía o ingresos) durante un brote de VRS.

En el medio hospitalario, además de insistir en el lavado de manos, se recomienda

el uso

de mascarillas y batas, aislamiento de los pacientes infectados y limitar las visitas.

Los programas educativos dirigidos a padres y personal sanitario deberían

implementarse, tanto en hospitales cómo en Atención Primaria.

En la actualidad, no existe ninguna vacuna disponible para la prevención de lainfección por

VRS, aunque se han logrado avances en el desarrollo de vacunas de subunidadesy de virus

vivos atenuados.

Con respecto a la inmunización pasiva, disponemos de anticuerpos

monoclonales frente al virus respiratorio sincitial, . Palivizumab es un fármaco

de prescripción y administración hospitalaria. La pauta posológica es la

siguiente:

una dosis mensual intramuscular durante 5 meses, coincidiendo con la estaciónepidémica del VRS. Las indicaciones se encuentran en revisión por

numerosos autores. Parece que existe acuerdo en administrar palivizumab en

los siguientes casos:

1. Displasiabroncopulmonar

2. En todos los prematuros = 28 semanasde gestación.

3. Prematuros entre 29 y 31 semanas de gestación, que tengan 6 meses de

edad o menos al inicio de la estación epidémica del VRS.

El tratamiento con palivizumab no debe afectar al calendario vacunal , que se

seguirá con normalidad.

Tampoco interfiere con la vacunación antigripal, que se puede administrar a

partir de los 6 meses de vida.

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