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Caso clnico Edad: 2 mesesJulio 20142 das coriza, fiebre y tos productiva.Alimentndose al pecho con dificultadAl ex:Hidratado, rosado, leve aleteo nasalFR 62 x , FC 142 x , t rectal 38.2CFaringe congestivaRetraccin subcostal ++MP + sibilancias bilateralesHgado 3 cm brc. Se palpa polo inferior del bazo.

BronconeumonaNeumonia viralSBOBronquiolitisAsma1Cul es su diagntico?Bronquiolitis por VRSJulio. Epidemias todos los invierno. Peak de VRSEdad < 6 mesesPrimer episodio de sibilanciasMuestra de aspirado nasofarngeo:InmunodiagnsticoIFIELISA+Inmunocromatografa

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BRONQUIOLITISDAVIDSON APAZA SALAZARMEDICO PEDIATRAdefinicinInflamacin difusa y aguda de vas areas inferioresInfecciosaObstruccin de va area pequea

Primer episodio bronco-obstructivo, en nios menores de dos aos, de una enfermedad caracterizada por signos de infeccin de vas areas inferiores (bronquios, bronquiolos) seguidos por la aparicin de silbilancias. Clin Chest Med 1993;14:715-731ETIOLOGIA

Agente etiolgicoVSR: Paramixovirus RNA. Subfamilia de los pneumovirus.VSR humano difiere de los otros paramyxovirus por tener 2-4 genes adicionales (blanco adicional para las drogas antivirales y para el desarrollo de vacunas) VRS es un paramixovirus RNA (Ruvulavirus- gnero Pneumovirus). Posee la habilidad para suprimir la produccin de interfern alfa y beta y su resistencia a la actividad antiviral.(20 a 50%).

SU CARACTERISTICA ES:REPLICACIN ES MUY ACELERADA.

El paramixovirus es una famila muy grande:Parotiditis Sarampin

8VRS posee dos glicoprotenas de superficie: la G, encargada de la adhesin del virus a los receptores de la clula, y la F, promueve la fusin con la clula y la formacin de sincitios.

Hay una 3era q esta en estudio. El VSR ES EL REPRESENTATIVO DE LA BROQUIOLITIS y a travs de las glicoproteinas q se hace los estudios y examenes de investigacin si llegamos a tener un vacuna ideal para el VSR. Es a travs de la glicoproteina F, se estan haciendo todos los ensayos.la G, encargada de la adhesin del virus a los receptores de la clula, y la F, promueve la fusin con la clula y la formacin de sincitios.

Humanos = reservorio.Fuente contagio : adulto o hermano mayor resfriado.Partculas grandes o autoinoculacin.Sobrevive 6hr en superficie inerte y 30 min. en manos. Excrecin de grmenes hasta 10 das.Primoinfeccin : inmunidad parcial.Reinfeccin frecuente.Infeccin nosocomial.

EPIDEMIOLOGIA10Hombre nica fuente de contagio. Particula grande hasta 2 mt. Reinfeccin Ig ms duradera y enf < severa. Hacinamiento y grandes familias >> gran incidencia.EpidemiologaINCIDENCIA Y PREVALENCIAVSR: 50-90% de casos de bronquiolitis y 5-40% de las neumonas.Crecimiento limitado al tracto respiratorio superior.Seres humanos constituyen la nica fuente de infeccin.11 EpidemiologaINCIDENCIA Y PREVALENCIAAl nacimiento todos los nios tienen anticuerpos contra el VSR (adquiridos de madre)Ttulos declinan en los primeros 6 meses 7 m : cualquier ttulo detectable para VSR ser resultado de infeccin natural. EpidemiologaINCIDENCIA Y PREVALENCIAPara el final del primer ao 25 50% de lactantes han sido infectados por VSR, para los 5 aos el 95% y en la edad adulta el 100%.La reinfeccin ocurre frecuentemente, severidad clnica es menor por cierta inmunidad adquirida (bronquitis )EpidemiologaINCIDENCIA Y PREVALENCIALa infeccin primaria induce una inmunidad parcial y la secundaria una inmunidad de mayor duracinEnfermedad en menores de dos aos, pero es infrecuente en las primeras 4 sem de vida ;ms del 50% de los hospitalizados estn entre el primer y tercer mes Pediatr Respir Rev 2000;1:210-14 EpidemiologaTRANSMISIONPor partculas de saliva contaminada y por autoinoculacin de material infectado proveniente de superficiesLa tasa de contagio en adultos es 17% ,dentro del hogar 45% y en lactantes sanos en salacuna es 98%EpidemiologaTRANSMISIONMayor incidencia en poblacin urbana Predominio de sexo masculinoAlgunos estudios muestran que casos graves ocurren ms frecuentemente en varones Pediatr Respir Rev 2000;1:210-14

FACTORES DE RIESGOAsistencia a guarderas.Presencia de hermanos mayores cuando comparten habitacin.Habito de fumar en los padres.Bajo peso al nacer.Sexo masculino.poca epidmicaMenores de 12 meses (sobre todo < 6 meses).DesnutricinEstrato socioeconmico bajo.Hacinamiento.Patologa respiratoria neonatal.Lactancia artificialFACTORES DE RIESGO PARA ENF SEVERAPrematurezDBPEnfermedad cardiaca congnitaEnfermedades respiratorias crnicas(fibrosis)InmunodeficienciasEnfermedades neurolgicas y metablicas

VIRUS SINCYTIAL RESPIRATORIOPATOGNESISINCUBACION: 2-8 DIASNSF VIA RESP INF EN 1-3 DIAS

FISIOPATOLOGIALesiones:Necrosis y destruccin cel. EpitelialesLinfocitos, neutrfilos, macrfagos y desencadenamiento Rta inflamatoriaEdema peribronquialObstruccin de la luz (por moco y detritus celulares) Estrechamiento y/o obstruccin: Parcial: Hiperinflacin alveolar. total: Atelectasia.

Sincitial respiratorioParainfluenza tipo IIIAdenovirusRinovirusAccin directasobre epitelio respiratorio Citotoxicidad

POTENCIADA POR:Inmunocomplejos de Fijacin yVirus-IgG maternaactivacin delEn epitelio bronquialcomplemento

VIRUSNecrosisepitelialObstruccinBronquialintraluminalBroncoespasmoFISIOPATOLOGA

Una vez que se han producido tapones de moco y detritus celulares se produce obstruccin total o parcial de la va area con 3 posibilidades:

1.- Obstruccin valvular que permite slo la entrada de aire, resultando en atrapamiento areo. 2.- Obstruccin valvular que permite slo la salida de aire, resultando en atelectasias de formacin rpida. 3.-Obstruccin total que impide el flujo de aire con formacin gradual de atelectasias. EN BRONQUIOLITIS NO NECESARIAMENTE VAN A VER ATRAPAMIENTO DE AIRE.

22MANIFESTACIONESCLNICAS 3-5 DIASRINORREA HIALINATOS SECATOS MAS IMPORTANTESINTOMAS GENERALESHIPOREXIAADINAMIADIFICULTAD RESPIRATORIARETRACCION TIRAJETAQUIPNEAFIEBRE (S/N)

EXAMEN FISICOTAQUICARDIASIBILANCIASCRPITOS (ocasional)ESPIRACIN PROLONGADATAQUIPNEACIANOSISAPNEA< 6 mPrematurosRN bajo peso

DIAGNOSTICOCRITERIOS DE MC CONNOCHIE

EDAD MENOR DE 24 MESESPRIMER EPISODIODISNEA ESPIRATORIA DE COMIENZO AGUDO

EdadOcurrencia estacionalTaquipneaCoriza profusaEstertores finosSibilantes difusosDiferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda tpica), del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes).

DIAGNOSTICOEdad menores de 2 aos. Es necesario identificar al nio q tiene bronquiolitis cuando el evento de las sibilancias es por 1era vez, si esto se repite casi en la misma presentacin 100pre hay q poner en sospecha q no estamos dentro de una bronquiolitis, sino de un SOB para investigar las causas.

INTERNET La coriza ES UNA INFLAMACIN DE LA MUCOSA DE LA NARIZ, QUE SE ACOMPAA DE IRRITACIN LOCAL Y DE EMISIN DE SECRECIONES MUCOSAS O MUCOPURULENTAS

Video:UNA DE LAS COMPLICACIONES SEVERAS AGUDA ES LA PERSISTENCIA DE LOS PROCESOS OBSTRUCTIVOS BRONQUIALES como la q nosotros llamamos BRONQUIOLITIS OBLITERANTE, q es una de las complicaciones q se observa en este paciente xq no mejora en 2 meses pronostico reservado. Por tener mayor de 2 meses sin mejoria, se estara tratando de una BRONQUIOLITIS OBLITERANTE !!!!!!!!!

En la exploracin fsica, el dato ms llamativo es la taquipnea, a menudo con signos externos de dificultad respiratoria.

Pueden auscultarse hipoventilacin, crepitantes al final de la inspiracin y principio de la espiracin, sibilancias y alargamiento del tiempo espiratorio.

Clasificacin de severidadEscala de tallPUNTAJEFCFR < 6meses FR > 6mesesSibilancias Retraccin Costal 0Menos de 120< 40> 30no no 1120 14040 a 5530 a 45Fin de la espiracinLeve intercostal 2140 16056 a 7046 a 60Inspiracin y espiracinTiraje generalizado 3Ms de 160> 70> 60Audible sin estetoscopio o ausentesTiraje y aleteo nasalBRONQUIOLITIS LEVEEvaluacin de la Severidad en Obstruccin Bronquial Aguda. Bierman y Pierson-TalPuntajeFrecuencia< 6 mesesRespiratoria> 6 mesesSibilanciasCianosisRetraccin0< 40> 30NoNoNo141 - 5531 - 45Fin de espiracin con fonendoPerioral al llorar+256 - 7046 - 60Inspiratorias y espiratorias con fonendoPerioral en reposo++3> 70> 60Audibles sin fonendoGenerali-zada en reposo+++ PuntajeSaturacinLeve < 5 > 94%Moderado 6-8 91-93%Severo > 9 < 90%301) Tratamiento ambulatorio: Suficiente en las formas leves de bronquiolitis. Fundamentalmente medidas de soporte:Hidratacin adecuada, tomas/comidas ms pequeas y ms frecuentes, lavados nasales con SF, aspiracin de secreciones, posicin semiincorporada, ambiente tranquilo, evitar irritantes como el humo, etc.

2)Tratamiento hospitalario: Las formas moderadas, graves y las de presentacin en nios de alto riesgo deben ser atendidas hospitalariamente, valorando otras medidas teraputicas.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIONPaciente menor de 2 meses.Paciente menor de 6 meses con rechazo a la va oral.Paciente con taquipnea o signos de dificultad respiratoria de cualquier edad.Saturacin de oxgeno menor de 92% a nivel del mar y menor de 90% encima de los 2000 metros de altura.Paciente con alteracin del estado de conciencia.Pacientes con patologas crnicas o inmunodeficienciasPaciente con condiciones que impliquen riesgo social.Prematuros o recin nacidos de bajo peso.CRITERIOS DE INGRESO A UCIBronquiolitis graveBronquiolitis grave que no mejora con betaagonistas.Saturacin O2 65 mmHg.pH 7,20 de origen respiratorio o mixto.Bradicardia.Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis.

EXMENES AUXILIARESHEMOGRAMAVSGPCRRADIOGRAFA PULMONARASPIRADO NASOFARINGEOCEPILLADO NASALGASOMETRA ARTERIALPruebas EspecficasGold standard = Hisopado nasofarngeo para cultivo viral.Pruebas rpidas: Hisopado nasofaringeo , Inmunoensayo.BD Directigen RSV (Becton Dickinson) >> Resultado en 15 min., valor = 25 US. Sensibilidad y especificidad 93-97%.Pathfinder RSV (Sanofi Pasteur) >> Resultado 75 min, 12 US, 91-94%.

36Cultivo demora mucho(5-15d) y puede ser negativo por labilidad virus. BD no require de material adicional. Menos costo por no ATB, reconocer y hosp. las apneas, separar x cuartos.Radiografa de traxEl signo ms constante es la hiperinsuflacin. Tambin pueden observarse engrosamiento peribronquial, infiltrados perihiliares bilaterales, atelectasias segmentarias o subsegmentarias.

-No existen signos patognomnicos de bronquiolitis en la radiografa, pero s una aproximacin.-Hay neumonas por mycoplasma que dan un patrn muy parecido a una placa de bronquiolitis.

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Atrapamiento de Aire

Pulmn hiperlcido con signos de ganancia de volumen

38Debido a la gran hiperinsuflacin pulmonar, puede observarse un trax abombado, y en ocasiones provoca la palpacin de una falsa hepatomegalia.

RADIOGRAFA PULMONAREXAMENES COMPLEMENTARIOS

DIAGNOSTICO DIFERENCIALAsmaPertusisNeumona

Asma es mas cianotisantes Pertusis tos paroxisticaNeumona tos productiva

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No todo lo que silba es ASMADIAGNSTICO DIFERENCIALOtros: aspiracin de cuerpo extrao, anomala estructural congnita, broncomalacia, enfisema lobar congnito, anillo traqueal, quiste bronquial, sepsis, cardiopata congnita.

Otro Dx diferencial son todas las malformaciones anatomicas.

TRATAMIENTO DE SOPORTEOxigenacin: Mantener la saturacin > de 92%Hidratacin y nutricin:Facilitarla mediante el fraccionamiento de las tomas y la desobstruccin de la va area superior previa.Riesgo de broncoaspiracin: espesamiento de las tomas o Alimentacin a travs de sonda nasogstrica Posicin: decbito supino con una elevacin de 30 y con la cabeza en ligera extensin-Tratamiento de soporte: hidratacin, oxigenacin y medidas generales.B2 agonistas?Corticoides?En un estudio randomizado y controlado donde se compar placebo con el uso de corticosteroides nebulizados en Bronquiolitis Aguda por VRS se concluy que no existe efectos clnicos beneficiosos a corto ni a largo plazo con la utilizacin de corticoides nebulizados en la fase aguda de bronquiolitis por VRS.

-Existe controversias entre el uso de B2 agonistas y corticoides!!!!!!!!!!!!

45TRATAMIENTOBRONCODILATADORESAGONISTAS B2-ADRENRGICOSSalbutamol 0,15 a 0,25 mg/kg/dosis (0,03 a 0,05 ml o 1/2 a 1 gota de la solucin al 0,5%) en 3 ml de solucin fisiolgica Cada 20-30 minutos/en nebulizador. ANTICOLINRGICOS (NO)Mejor efecto (inicial) comparado con los B2 agonistasAdministrar adrenalina racmica al 2,25% (0,1 mg/kg) o L-adrenalina al 0,1% (dosis 0,05-0,1 mg/kg) diludo en 3-5 cc de SF cada 4 h.EPINEFRINACORTICOIDESTRATAMIENTO

RIVABIRINAVSR documentadoPacientes de alto riesgoEn aerosol durante 12-20 horas diarias durante 3-5 dasConsigue altas concentraciones en el interior de los bronquios sin efectos sistmicos adversos

Criterios de altaNo requerimientos de oxigeno suplementario por 48 horas, antes (saturacin > 94%).Buena tolerancia de va oral.Afebril.No infecciones concomitantes.Mejora en la puntuacin del score.

COMPLICACIONES DE ENFERMEDADSndrome Distress Respiratorio AgudoBronquiolitis ObliteranteFalla Cardaca CongestivaInfeccin SecundariaMiocarditisArritmiasNeumona CrnicaPREVENCIONEl uso de un preparado de anticuerpos monoclonales anti-VRS (Palivizumab) dirigido contra la glicoprotena F del VRS para su administracin intramuscular, ha demostrado que reduce un 55% el riesgo de hospitalizacin en pacientes peditricos de alto riesgo. La Ribavirina aerosol contnuo (6gr en 300 ml de agua mediante nebulizador de 12 a 18 horas/d por 3 a 5 das-Palivizumab para pacientes de alto riesgo.51Medidas preventivasAnticuerpos monoclonales anti-VRS (palivizumab): No usarse en cardiopatas congnitasInmunocomprometidos (?)Considerarse su uso en< 2 aos - con enfermedad pulmonar crnica,Neonatos de < 32 semanas sin DBP,Entre 35- 32 semanas debe individualizarse su uso.DOSIS= es 15 mg/kg im. una dosis mensual. Inmunoglobulina anti-VRS i.v. (Respigam) : Aplicacin mensual mensual750 mg/kg/dosis. Las indicaciones de la IGEV-VRS son las mismas que para los anticuerpos monoclonales anti-VSR

La Academia Americana de Pediatra recomienda limitar el uso de RIBAVIRINA a los casos graves o bajo ventilacin mecnica y a los lactantes que sean de alto riesgo por presentar enfermedades concurrentes.-Limitar el uso de Ribavirina, por ser costosa y tener efectos adversos SOLO A AQUELLOS PACIENTES X EJM: QUE ENTRAN A CIRUGA CARDIACA (MALFORMACIONES CONGNITAS), O PACIENTES CON INFECCIONES RECURRENTES PORTADORES DE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA.53CONCLUSIONESLas sibilancias es un sntoma comn en lactantesUna variedad de hallazgos anatmicos y fisiolgicos de los pulmones en los lactantes predispone a una obstruccin intratorccica y a presentar sibilancias.El lavado de manos frecuente es la forma ms efectiva de prevenir el contagio de las infecciones

gracias