CAPITULO IX

CAPITULO IX

TEMA 5

HERNIAS ABDOMINALES EXTERNAS POCO FRECUENTES

Dr. Alejandro Garca Gutirrez

Las hernias abdominales externas includas en este acpite, a pesar de su poca frecuencia, deben ser conocidas por el mdico de familia para estar en condiciones de establecer su diagnstico de sospecha y realizar las interconsultas pertinentes, con el fin de evitar las serias complicaciones a que pueden dar lugar, las cuales son similares a las provocadas por las dems hernias a que nos hemos referido hasta ahora, si no se confirma su naturaleza y se impone el tratamiento quirrgico oportunamente.

Las principales hernias includas en este tema son las siguientes :

- Hernia de Spiegel o de Espigelio.

- Hernias lumbares :

- Del espacio de Grynfelt.

- Del tringulo de Petit.

- Hernias isquiticas.

- Hernia obturatriz.

- Hernias perineales.

Hernia de Spiegel

Llamada tambin hernia de la lnea semilunar, es la que se produce a nivel del borde externo del msculo recto anterior del abdomen, a travs de una zona de debilidad u orificio en la lnea semilunar, especialmente en su porcin inferior.

Para repasar los detalles anatmicos de la lnea semilunar y comprender mejor la formacin de las hernias de Spiegel, debe verse la parte dedicada a la anatoma de la pared del abdomen en el tema de Caractersticas Generales de las Hernias Abdominales Externas.

Los puntos dbiles a travs de los cuales protruyen estas hernias son particularmente dos :

- La parte carnosa del msculo oblcuo menor del abdomen, que, en su parte inferior e inmediatamente antes de dar origen a su aponeurosis, que entra a constiruir la vaina del msculo recto anterior del abdomen, se divide en gruesos haces musculares, que dejan intersticios msculo-aponeurticos cargados de grasa.

- Inmediatamente por debajo del arco de Douglas y junto a la lnea semilunar, donde la ausencia de aponeurosis en la cara posterior del msculo recto, crea una zona de debilidad de la pared del abdomen (Fig. 1).

1.- Esquema de un corte transversal de la pared abdominal, que muestra una

hernia de Spiegel.

1,- Msculo recto anterior del abdomen.

2,- Msculos anchos del abdomen.

(Torroella Mata, E. y colaboradores. Ciruga. Ed. Pueblo y Educacin. 1976: 73).

Esta hernia se desarrolla preferentemente entre los 35 y 40 aos, por igual en ambos sexos, aunque algunos consideran que es ms frecuente en el femenino. Como factores favorecedores se encuentran la debilidad de los msculos abdominales, los partos, los esfuerzos, la tos crnica y cualquier causa que aumente la presin intra-abdominal.

Habitualmente son hernias poco voluminosas, cuyo saco aparece cubierto por la grasa preperitoneal. Su contenido es generalmente epipln, intestino delgado y colon. Al crecer el saco puede extenderse por debajo de la aponeurosis del oblcuo mayor, dando lugar a una hernia intersticial, o perforar esta aponeurosis para hacerse subcutnea. El anillo herniario raramente tiene ms de 2 cm de dimetro. Puede ser bilateral y aparecer conjuntamente con otras hernias de la pared abdominal.

La sintomatologa es pobre cuando la hernia es pequea, ya que el paciente no experimenta molestias. Cuando es grande, sobre todo si est habitada, aparecen sntomas reflejos, causados por las tracciones y compresiones de su contenido, los cuales son exacerbados por los esfuerzos y aliviados por la relajacin de los msculos abdominales.

La palpacin no muestra la hernia si es pequea o deshabitada, o de tipo intersticial. Sin embargo, puede hacerse evidente con el esfuerzo (Maniobra de Valsalva), el cual permite la observacin de la deformidad correspondiente en la pared abdominal y su palpacin. Igualmente, la presin sobre la zona herniaria puede provocar dolor.

Su diagnstico diferencial mas importante y difcil es con la hernia inguinal, sobre todo la directa. Las maniobras especficas que sealamos para el diagnstico de las hernias inguinales en el tema correspondiente, sern muy tiles para realizar esta diferenciacin.

El pronstico es favorable si se establece el tratamiento quirrgico apropiado con la precocidad requerida, aunque raras veces se estrangulan, debido a la laxitud de los bordes de su anillo.

El tratamiento quirrgico, el nico indicado, consiste en el cumplimiento de los principios teraputicos correspondientes a cualquier hernia abdominal externa : Diseccin, apertura y exresis del saco herniario, tratamiento de su contenido y cierre del anillo herniario y su reforzamiento con las estructuras aponeurticas vecinas.

Hernias lumbares

Son de dos tipos fundamentales, que se producen a travs de zonas de debilidad de la pared lumbar, en el espacio comprendido entre la XII costilla y la cresta ilaca :

- Hernia del espacio de Grynfelt

Es la mayor y ms frecuente de las hernias lumbares. Se produce en la parte ms alta de la regin lumbar y su forma puede ser cuadrangular o triangular, de acuerdo al nmero y disposicin de los bordes musculares que lo limitan. Segn Testut sus lmites son :

- Por delante y arriba, el borde inferior de la XII costilla.

- Por arriba y detrs, por el msculo serrato menor inferior.

- Por debajo y delante, por el msculo oblcuo menor.

- Por detrs, por el borde de los msculos espinales o por el msculo cuadrado

lumbar, segn la amplitud de este msculo (Fig. 2).

2.- Se observa la hernia lumbar emergiendo por el tringulo de Petit, en su parte

derecha y otra, a la izquierda, haciendo protrusin por el espacio de Grynfelt.

(Kirschner, M.- Operaciones para la cura radical de las Hernias. Tomo VI,

Ed. Labor, Barcelona. 1946:173.)De esta forma constituye un cuadriltero, pero cuando la XII costilla es muy corta, o los msculo serrato y oblcuo menor la cubren, ella no forma parte de los lmites del espacio, el cual queda reducido a un tringulo, por lo que es preferible denominar a esta zona espacio de Grynfelt, para no vernos obligados a precisar su forma. El fondo de este espacio est constitudo por la fascia lumbodorsal, cruzada por el nervio abdominogenital mayor y los vasos lumbares y est cubierto por los msculos dorsal ancho y oblcuo mayor.

- Hernia del tringulo de PetitSe forma en una zona de debilidad de la pared, que se encuentra en la parte inferior de esta regin, limitado por abajo por la cresta ilaca y a los lados, por el borde posterior del oblcuo mayor, por delante y por el borde anterior del dorsal ancho, por detrs. Sus dimensiones son variables, de acuerdo con la constitucin de los sujetos y este espacio puede estar ausente por la aproximacin de los bordes de los msculos que lo limitan en el 23% de ellos. El fondo de este tringulo est formado por los msculos oblcuo menor y transverso (Fig. 2)Caractersticas generales de las hernias lumbares

Son poco frecuentes y pueden ser congnitas, debidas a anomalas musculares de la regin lumbar, en cuyo caso pueden ser dobles, o adquiridas, debidas a la debilidad y atrofia muscular relacionadas con la edad y los esfuerzos requeridos por el parto, la tos, la constipacin y la enfermedad urinaria obstructiva baja, las que unidas a los trabajos que requieren de grandes esfuerzos fsicos, favorecen su aparicin y desarrollo.

El orificio herniario corresponde a la zona de debilidad existente en cualquiera de estos espacios, ms frecuentemente en el tringulo de Petit. El saco, cuando la hernia es voluminosa es superficial y el orificio herniario es de bordes laxos y anillo amplio, por lo que la estrangulacin es rara. Su contenido esta generalmente formado por asas delgadas y epipln y, en algunas ocasiones el colon o el rin, en cuyo ltimo caso carecen de saco peritoneal, dada las situacin retroperitoneal de este rgano.

Clnicamente se manifiestan con dolor en la regin lumbar y sntomas digestivos reflejos, como dispepsia, nuseas y constipacin. Al examen fsico aparecen como un abultamiento semiesfrico en la regin lumbar, el cual transmite los impulsos de la tos y es casi siempre fcilmente reductible, con un caracterstico ruido hidroareo, cuando contienen intestino. Una vez reducidas, estas hernias permiten palpar con facilidad los lmites, dimensiones y dems caractersticas del orificio herniario.

Cuando son reductibles el diagnstico es fcil, pero cuando no lo son y la percusin es mate, deber hacerse el diagnstico diferencial con un lipoma, una hernia del rin o un absceso del psoas.

Como en todas las hernias, el tratamiento es quirrgico. En las hernias del espacio de Grynfelt es ms difcil , debido a su amplitud y las caractersticas de los elementos anatmicos que la limitan. El profesor cubano Jos A. Presno Albarrn describi una tcnica que es muy favorable para la reparacin del defecto lumbar en estas hernias. Ella consiste en la construccin de dos planos superpuestos : Uno profundo, formado por la unin del msculo oblcuo menor a los msculos espinales, comprendiendo en su parte ms superior, adems, el msculo serrato posteroinferior, el ligamento de Henle y el periostio de la XII costilla y un segundo plano, ms superficial, formado por un colgajo de la aponeurosis del msculo transverso, que se une a los msculos espinales.

La reparacin de la hernia del tringulo de Petit es ms simple, pues basta con la aproximacin por sutura de los msculos dorsal ancho y oblcuo mayor, cuando es pequea, pero requerir recurrir a plastias musculares y aponeurticas, cuando son grandes.

El tratamiento del saco y de su contenido es similar a lo que hemos expresado en las dems hernias que ya hemos tratado.Hernias isquiticas

Han sido denominadas tambin hernias citica y gltea y protruyen por los agujeros citicos mayor y menor, que son consecuencia de la limitacin del amplio espacio que est limitado, a cada lado de la pared posterior de la pelvis sea, por los ligamentos sacrociticos mayor y menor, que se insertan en el sacro, la espina ilaca y el isquion. Por estos orificios salen de la pelvis distintos rganos y se desarrollan las hernias isquiticas.

Por el agujero citico mayor pasan los rganos siguientes:

- El msculo piramidal, que se inserta en la cara anterior del sacro, hasta el

trocnter mayor, en el que termina por un corto tendn.

- Las arterias y nervios glteos superiores, que contornean el borde superior del

piramidal.

- Las arterias isquitica y pudenda interna y los nervios pudendo interno y citico

mayor, que salen por el borde inferior de dicho msculo.

El orificio citico menor solamente da paso al tendn del msculo obturador interno y a algunos vasos y nervios.Son las hernias menos frecuentes de todas las abdominales externas. El 20 % de los pacientes reportados por Watson eran de tipo congnito, aparecen en ambos sexos por igual, preferentemente en personas de edad avanzada. Al igual que en las dems hernias, entre los factores etiolgicos tienen importancia las alteraciones de la sntesis del colgeno y todas las causas que aumentan la presin intra-abdominal.

El saco herniario generalmente es pequeo, aunque puede alcanzar un tamao considerable en algunos pacientes. Generalmente protruye a travs del orificio citico mayor, por el borde superior del msculo piramidal, en unin de los vasos y nervios glteos superiores, o tambin por el borde inferior de este msculo, acompaado de los vasos pudendos, de los nervios y vasos glteos y del nervio citico mayor. Con menor frecuencia, el saco emerge por el agujero citico menor y, en ambos casos, est cubierto por el msculo glteo mayor (Fig. 3).

3.- Se muestran los 3 tipos de hernias isquiticas mas frecuentes:

- Por el orificio citico mayor :

- Suprapiramidal.

- Infrapiramidal.

- Por el orificio citico menor :

- Espinotuberosa.

(Kirschner, M.- Operaciones para la cura radical de las Hernias. Tomo

VI, Ed. Labor, Barcelona. 1946:165.)Cuando el saco se desarrolla suficientemente puede rebasar el borde inferior del glteo mayor y observarse en la superficie, debajo de la piel y del tejido celular subcutneo. El saco puede contener intestino delgado, colon, ovario, trompa y vejiga.

La sintomatologa se limita a alguna sensibilidad a la presin sobre los agujeros citicos y dolor espontneo irradiado a lo largo del nervio citico mayor. Cuando la hernia es palpable se aprecia una tumoracin blanda en la regin gltea, que aumenta de volumen con la maniobra de Valsalva, timpnica a la percusin cuando contiene asas intestinales, reducindose en este caso con un ruido hidroareo caracterstico.

El diagnstico es difcil cuando la hernia es pequea y asintomtica, pero alcanza mayor volumen, el dolor local y el irradiado a lo largo del nervio citico, permiten hacer el diagnstico. Debe hacerse el diagnstico diferencial con las hernias perineales y los lipomas, fibromas y abscesos de la regin. Cuando se estrangula, la hernia se hace irreductible, dura, firme y dolorosa a la palpacin y se acompaa de los sntomas propios de la obstruccin intestinal y de la peritonitis, de acuerdo con el tiempo de evolucin.

Su pronstico es grave, debido a la frecuencia con que se estrangula, por la firmeza de los bordes de los orificios por los que pasan sus sacos. A veces se presenta esta complicacin sin saberse la existencia de la hernia, lo que hace ms difcil la identificacin de su causa.

El tratamiento es quirrgico y debe realizarse con el mximo de premura para evitar el riesgo de estrangulacin. La operacin puede realizarse por va gltea o abdominal, la cual es obligatoria si existe estrangulacin. Para obliterar el anillo herniario son necesarias mallas protsicas, si no se puede lograr con los msculos y aponeurosis del propio paciente.Hernia obturatriz

Llamada tambin subpubiana, es la que protruye a travs del agujero obturador, el cual est situado en el hueso ilaco, por debajo de la rama horizontal del pubis. El agujero obturador est cerrado por una membrana fibrosa, que se inserta a todo su alrededor, excepto en su parte superior, donde se forma el conducto obturador, por el que salen de la pelvis menor los vasos y nervios obturadores. La membrana obturatriz est cubierta en sus dos caras por los msculos obturadores interno y externo, respectivamente. Sobre este ltimo se apoya el msculo pectneo, que desciende al muslo para insertarse en el fmur. La hernia obturatriz emerge precisamente por el conducto obturador.

Esta hernia es poco frecuente y predomina en el sexo femenino en proporcin de 6 a 1, debido a las condiciones anatmicas y fisiolgicas propias de este sexo, las cuales favorecen su desarrollo, tales como : tener una pelvis ms ancha oblcua, un agujero obturador de mayor amplitud, los embarazos y el parto. Tambin se ha invocado la prdida de peso entre los factores etiolgicos. Aparece con mayor frecuencia en las personas de edad avanzada.

La hernia es habitualmente pequea y sale de la pelvis siguiendo el canal obturador, conjuntamente con los vasos y nervio homnimos, pudiendo hacerlo tambin pasando entre las fibras superiores y medias del msculo obturador externo. El saco pasa por debajo del msculo pectneo y puede contener asas intestinales, trompa, ovario y vejiga (Fig. 4).

4.- Se observa una hernia obturatriz emergiendo por debajo del msculo

pectneo.

(Kirschner, M.- Operaciones para la cura radical de las Hernias. Tomo

VI, Ed. Labor, Barcelona. 1946:163.)Son asintomticas y difciles de observar cuando son pequeas y deshabitadas, pero cuando aumentan de volumen pueden ser vistas y palpadas en la parte ms elevada de la cara ntero-interna del muslo, por debajo del msculo pectneo y del anillo crural. Puede ser comprobada por el tacto vaginal o rectal como una tumoracin blanda, a travs de las paredes laterales de estos rganos.

Cuando est bien desarrollada presenta en la mitad de los casos, como sntoma caracterstico, un dolor intenso en la cara interna del muslo, irradiado hasta la rodilla, como consecuencia de la compresin del saco sobre el nervio obturador, conocido como el signo de Howship-Romberg. Este signo tiene gran valor diagnstico cuando ocurre en un paciente con un sndrome de obstruccin intestinal, debido a la estrangulacin de una hernia obturatriz, pues este dolor desaparece cuando la hernia est vaca y se exacerba con la estrangulacin herniaria. A veces, pueden presentarse parestesias en forma de hormigueo o entumecimiento, debidas a la misma causa.

Por otra parte, pueden existir sntomas disppticos de origen reflejo, debidos al tironeamiento y compresin de las vsceras contenidas en el saco herniario y trastornos urinarios, si la vejiga forma parte del contenido del saco.

El diagnstico diferencial debe hacerse con la hernia crural, que se sita ms prxima a la arcada crural y con una adenopata regional y el absceso del psoas.

El pronstico de esta afeccin es grave por la frecuente estrangulacin y necrosis de los rganos que contiene, por lo que es necesario imponer el tratamiento quirrgico tan pronto como sea diagnosticada.

El tratamiento quirrgico puede realizarse por va femoral o retropbica, o por va abdominal, la cual es obligatoria si hay estrangulacin, ya que es la nica que facilita el tratamiento de los rganos estrangulados. La reparacin del anillo herniario es difcil y muchas veces requiere el empleo de mallas protsicas.

Hernias perineales

Son las que se producen a travs de los intersticios msculo-aponeurticos del suelo de la pelvis, que est constitudo especialmente por los msculos elevadores del ano y coxgeos, junto con la aponeurosis perineal.

El msculo elevador del ano es delgado y ancho, estando fijado por arriba en la cara interna de la pelvis menor, desde el pubis, por fuera de la snfisis, hasta el isquion, formando con el del lado opuesto un cono alargado, de base superior, cuyas paredes se dirigen hacia abajo, a la lnea media, para terminar insertndose en el ncleo del perin y en el rafe ano-coxgeo. En su porcin anterior estos msculos estn separados, dejando un espacio que ocupan la prstata, en el hombre, la vagina en la mujer y la uretra, por delante y el recto, por detrs, en ambos, mientras que en su lmite posterior entran en contacto con los msculos coccgeos, a cuyo nivel existe una zona de debilidad.

El msculo coccgeo, situado a continuacin del elevador del ano, se extiende desde el borde del coxis y parte inferior del sacro hasta la espina citica y el ligamento sacrocitico menor y contribuye con el elevador del ano a cerrar por detrs la pelvis menor.

Estas hernias se producen en un punto dbil en el msculo elevador del ano, o en el intersticio que separa este msculo del coccgeo y segn se localice por delante o por detrs del msculo transverso del perin se denominarn anterior o posterior, respectivamente. Las hernias anteriores se desarrollan exclusivamente en la mujer y pueden descender hasta el labio mayor, en el cual ocupan su mitad posterior. Las hernias posteriores pueden observarse en ambos sexos, pero predominan en la mujer (Fig. 5). Ambos tipos de hernias tienen un saco amplio, que puede contener epipln, asas intestinales o vejiga, las anteriores.

5.- Hernias perineales, la anterior se puede observar separada de la posterior,

por el msculo transverso del perin.

(Kirschner, M.- Operaciones para la cura radical de las Hernias. Tomo

VI, Ed. Labor, Barcelona. 1946:171.)Tambin estas hernias son muy poco frecuentes y se desarrollan entre los 40 y 60 aos, preferentemente en la mujer, favorecidas por la mayor amplitud de la pelvis y los partos repetidos en ellas, con una proporcin de 5 a 1, con respecto al hombre. Otros factores predisponentes son la obesidad y los esfuerzos mantenidos y se ha observada en algunas ocasiones despus de la amputacin abdmino-perineal del recto.

La sintomatologa es escasa y depende de su tamao y de los rganos que contienen. Cuando incluye la vejiga se manifiestan sntomas urinarios (disuria, ardor a la miccin y polaquiuria) y son raros los trastornos disppticos ocasionados por las tracciones y compresin del epipln y las asas intestinales. Generalmente solo aparece una masa blanda, que transmite los impulsos de la tos y que se deja reducir con facilidad, pudiendo sentirse un gorgoteo cuando el rgano reducido es el intestino. Su percusin ser timpnica o mate segn las caractersticas de su contenido. En las hernias anteriores se puede observar una tumoracin que ocupa la parte posterior del labio mayor, mientras que en las posteriores puede hacer prominencia por debajo del borde posterior del glteo mayor. La estrangulacin es rara debido a la laxitud de los msculos que constituyen los orificios herniarios.

El diagnstico es fcil en general, pero su variedad anterior debe distinguirse de una hernia inguinal, la cual es generalmente ms alta. Cuando no es reductible deber diferenciarse de los quistes, lipomas y otros tumores superficiales, los cuales no se extienden hacia la profundidad, como ocurre con estas hernias.

El pronstico es favorable y el tratamiento, que es siempre quirrgico, puede realizarse por va perineal o abdominal, la cual es obligatoria cuando existe una estrangulacin, a fin de poder tratar adecuadamente las lesiones isqumicas de su contenido.

PREGUNTAS

1.- Enumere las hernias abdominales externas poco frecuentes.2.- Concepto de Hernia de Spiegel.

3.- Diga los limites de las hernias lumbares de Grynfelt y de Petit

4.- Por qu son muy graves las hernias isquiticas y obturatriz ?

5.- Por qu el pronstico de las hernias perineales es favorable ?.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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