El mediastino es el espacio del trax comprendido entre las dos cavidades pleurales por los lados, las estructuras seas del estrecho torcico superior por arriba y el diafragma por debajo

CAP. VIITEMA 4

DIAGNOSTICO Y CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR EN UN SINDROME MEDIASTINAL

Dr. Jose A. Llorens Figueroa

El mediastino es el espacio del trax comprendido entre las dos cavidades pleurales por los lados, las estructuras seas del estrecho torcico superior por arriba y el diafragma por debajo. El esternn lo limita por delante y la columna vertebral torcica por detrs. Este angosto espacio anatmico contiene muchos rganos y estructuras vitales como el corazn, los grandes vasos, el esfago, la trquea, y otros como el timo, ganglios, nervios y tejidos derivados del estodermo y del mesnquima, que son asiento de numerosos procesos patolgicos.Muchos problemas clnicos importantes del mediastino se han hecho ms aparentes en los ltimos aos debido al desarrollo de investigaciones diagnsticas, en primer lugar imagenolgicas, y tambin otros procederes como la mediastinoscopia y la biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF), tcnicas que han permitido explorar con mayor precisin los procesos morbosos del mediastino.Las patologas ms frecuentes del mediastino son los procesos inflamatorios agudos y crnicos, el enfisema y las hemorragias mediastinales, la prolongacin intratorcica del tiroides, los aneurismas del corazn, la aorta y sus ramas, los granulomas sistmicos, las hernias diafragmticas, la acalasia, los divertculos y el cncer del esfago, el meningocele, las metstasis tumorales, y fundamentalmente los quistes y tumorales, y fundamentalmente los quistes y tumores primarios que se abordan en el siguiente captulo.

Compartimientos mediastinales

Se han descrito diversas divisiones convencionales del mediastino que enmarcan las estructuras contenidas para facilitar una mejor comprensin y localizacin de los procesos patolgicos. A continuacin describiremos la que a nuestro juicio tiene mayores ventajas. Si se toma una radiografa simple del trax en posicin lateral y trazamos una lnea imaginaria vertical que pasa por la trquea y la cara posterior del pericardio desde el estrecho torcico superior hasta el diafragma, y otra lnea que va por la parte superior del sacopericrdico desde el esternn hasta la lnea imaginaria vertical tomando como punto de referencia posterior la cuarta vrtebra dorsal, queda subdividido el mediastino en tres compartimientos: anterosuperior, medio y posterior (Figura 1).En el compartimiento anterosuperior se localizan el timo, el cayado artico y sus ramas, las venas del tronco braquioceflico y tejidos linftico y areolar. El compartimiento medio contiene el corazn y el pericardio, los hilios pulmonares y ganglios traqueobronquiales. Por ltimo, el compartimiento posterior incluye el esfago, los nervios neumogstricos, las cadenas de nervios simpticos, el conducto torcico, la aorta descendente, las venas cigos y hemicigos, ganglios paravertebrales y tejidos areolar.Los lmites de los compartimientos anatmicos descritos son puramente arbitrarios. No existen barreras entre ellos, ms bien son lmites muy imprecisos, que permiten una libre comunicacin con los diferentes planos del cuello, entre los tres compartimientos, y con la cavidad peritoneal y el retroperitoneo a travs de las distintas estructuras que pasan a travs del diafragma. En ltima instancia, como apuntaba Sweet, es mejor imaginar al mediastino como un espacio nico en continuidad directa con el cuello y el abdomen.

Fisiologa del Mediastino

Actualmente se aceptan tres tipos de funciones a nivel del mediastino: de equilibrio, hemodinmica y accesorias. La funcin ms importante de este corredor interpulmonar es la de tampn o de amortiguador. El mediastino puede ser considerado como una doble membrana expuesto a la influencia de la presin negativa que se encuentra en ambas cavidades pleurales, lo que lo lleva en condiciones patolgicas a pendular hacia el lado de menor presin.Independiente de los cambios manomtricos, el mediastino est sometido a la cintica de los ciclos respiratorio, cardaco y vascular y a los movimientos observados en trquea y esfago. A estos hechos el mediastino responde manteniendo una accin que asegura el normal funcionamiento de los rganos contenidos en el mismo. Esta facultad de adaptacin es posible, gracias a una rica red elstica del almohadillamiento celular difuso ms o menos laxo que posee y que se encuentra reforzado por ligamentos celulares transversales y sagitales.La elasticidad es la propiedad de la materia de modificar su forma y volumen original cuando una fuerza acte sobre sta, y recuperarla una vez que la fuerza deformante deja de intervenir. El trax y los pulmones son elsticos; la fuerza principal que los deforma es la contraccin de los msculos respiratorios, que acta bsicamente durante la inspiracin y en el transcurso de la espiracin retornan a su posicin de reposo en forma pasiva. Por todos estos elementos el mediastino resulta el albergue elstico idneo del motor cardaco.El segundo hecho fundamental, dependiente igualmente de la elasticidad del mediastino, es su funcin hemodinmica. Por ser negativa, segn unos, o nula, segn otros, la presin mediastnica permite la aspiracin torcica, sobre todo inspiratoria, que unido a la aspiracin diastlica de las cavidades derechas del corazn es de gran ayuda a la circulacin venosa de retorno. A este sistema entergeno de succin se le designa como "va a frente" en oposicin al otro factor de la circulacin de retorno conocida como "va a tergo".Entre las funciones accesorias diversas se pueden mencionar las siguientes: acciones sobre el ritmo respiratorio y cardaco, sobre la presin arterial, sobre la motilidad cardaca y el dbito coronario y sobre el sistema neurosensitivo.

Cuadro clnico

Se denomina sndrome mediastinal al conjunto de sntomas y signos que resultan de la compresin de uno a varios rganos del mediastino, provocado por el aumento tumoral, inflamatorio o de otra naturaleza de los rganos que lo constituyen, por los sntomas funcionales caractersticos de determinados tumores, o por estructuras vecinas que pueden tener efectos de desplazamiento, de compresin o de invasin neoplsica. Los sntomas ms frecuentes son: dolor torcico, tos y disnea. Tambin pueden aparecer, con menor incidencia, manifestaciones como disfagia, infecciones respiratorias recurrentes, parlisis de las cuerdas vocales, sntomas neurolgicos por compresin de la mdula espinal, sndrome de Claude-Bernad-Horner, trastornos del rendimiento y del ritmo cardaco, taponamiento cardaco, circulacin colateral, cianosis y edema de tipo superior.Particularmente el neumomediastino puede ser secundario a un desgarro del esfago o del rbol traqueobronquial, o a la diseccin de aire desde rupturas alveolares como consecuencia de un neumotrax, espontneo o traumtico, o de una complicacin de la ventilacin artificial. El aire puede difundirse hacia el cuello, cara y resto del cuerpo y producir el tpico enfisema subcutneo con la crepitacin caracterstica. Este cuadro se puede agravar por un proceso sptico de mediastinitis aguda con fiebre, polipnea, taquicardia y postracin, de pronstico muy reservado.La hemorragia del mediastino se presenta debido a lesiones vasculares ya sea por traumas penetrantes o cerrados, o por ruptura de un aneurisma torcico. Cuando la hemorragia es masiva o progresiva provoca un cuadro clnico grave con peligro de taponamiento mediastnico: hipotensin, cianosis, disnea, distensin venosa y equimosis que se entiende hacia el cuello.El ms tpico de los cuadros clnicos que puede provocar un sndrome mediastinal, y que por antonomasia se identifica como tal, es el sndrome por compresin de la vena cava superior que se caracteriza por un cuadro de disnea, cianosis, edema en esclavina, estos ltimos localizados en el cuello, cara, brazos y tercio superior del trax: tambin a este cuadro se aade una circulacin colateral de tipo cava superior, afona y disfagia. La causa ms importante que provoca este sndrome es la de una mesa mediastnica subyacente, ya sea un quiste o un tumor. Tambin una causa que puede llevar al paciente a la obstruccin de la vena cava superior es la de una mediastinitis crnica como consecuencia de una fibrosis mediastnica idioptica o de una mediastinitis granulomatosa por histoplasmosis o tuberculosis.Por ltimo, en un sndrome mediastinal no solamente se presentan sntomas dependientes de los efectos locales de las lesiones, sino tambin sntomas generales, secundarios a la funcin endocrina de algunos tumores mediastnicos, a trastornos inmunolgicos, o a efectos propios de unos pocos tumores debido a patogenias poco conocidas. A menudo se consulta por trastornos funcionales diversos que en conjunto o aislados pueden no llamar la atencin del mdico hacia una posible patologa mediastinal.

Tcnicas diagnsticas

En la mayora de los procesos patolgicos del mediastino al examen fsico los signos suelen ser mnimos e inespecficos. Por ejemplo, ms de la tercera parte de los quistes congnitos o tumores primarios del mediastino transcurren asintomtico por mucho tiempo, o solo dan sntomas por los desplazamientos, compresiones e invasiones de los rganos y estructuras contenidos en el propio mediastino o vecinos a l cuando ya han adquirido un tamao considerable o infiltran los tejidos vecinos, provocando en algunos casos el sndrome mediastinal tpico. En muchas ocasiones el diagnstico es un hallazgo en una radiografa simple de trax realizada con motivo de un examen mdico preventivo o con fines de esclarecer la causa de sntomas respiratorios o cardacos, o incluso cuando se realiza de rutina en un examen preoperatorio.En los ltimos 40 aos las tcnicas diagnsticas se han ido desarrollando aceleradamente lo que ha permitido realizar diagnsticos ms rpidos y precisos de las patologas del mediastino. Una rpida revisin de las principales tcnicas nos sitan en condiciones de poder hacer valoraciones diagnsticas con mayores posibilidades de llegar a conclusiones.El ms sencillo de los estudios radiogrficos en la placa simple de trax. Se considera de gran utilidad en el diagnstico y es el inicio obligado para una evaluacin de un paciente con la sospecha de una lesin mediastinal, mediante una vista posteroanterior y otra lateral. Otros estudios adicionales pueden ser requeridos para definir la presencia y caracterstica de la masa mediastinal, tales como: vistas oblicuas, radiografas penetradas y especialmente la fluoroscopa. El esofagograma con contraste baritado puede demostrar la invasin, compresin extrnseca o desplazamiento del esfago. Tambin la tomografa lineal frontal y lateral es capaz de diferenciar las masas patolgicas de las estructuras normales.La tomografa axial computarizada (TAC) permite la visualizacin de cortes transversales de reas anatmicas difciles de definir con otras tcnicas, a la vez que puede precisar la densidad de masas mediastnicas. Esta tcnica que ha revolucionado la radiologa es superior a cualquier otra modalidad en la evaluacin de dichas asas mediastinales. Las mltiples imgenes obtenidas por cortes a diferentes niveles proveen una informacin segura de todas las estructuras, a lo que se puede aadir imgenes por contraste intravenoso para delinear mejor las vasculares. Su estima que aunque no hay una experiencia acumulada con la resonancia magntica nuclear (RMN) puede tener resultados comparables a la TAC.Otros estudios que pueden ser necesarios en casos especficos son los estudios vasculares como la angiocardiografa, la aortografa torcica, la angiografa por sustraccin digital y la cavografa que permiten diferenciar entre lesiones vasculares y no vasculares. Una tcnica complementaria no invasiva sera la ecocardiografa que puede aportar datos de inters. Tambin la mielografa puede ser realizada para comprobar las lesiones de raquis, aunque en este caso resulta de gran utilidad la RMN, con la ventaja de ser menos invasiva.Dentro de los estudio imagenolgico tambin podemos disponer de la gammagrafa con radionclidos para valorar masas mediastinales de diferente etiologa. As tenemos el yodo radiactivo para la bsqueda de tejido tiroideo aberrante, el galio-67 en la definicin de los linfomas y el tecnesio para visualizar la mucosa ectpica en quistes entricos.Disponer de un diagnstico citolgico o histolgico en toda masa mediastinal es una prctica obligada. Existe una gama de tcnicas para llegar a un diagnstico estructural desde la biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) por va percutnea, pasando por el mtodo de la mediastinoscopa y la toracoscopa, hasta la exploracin quirrgica, ya sea a travs de una esternotoma media a o de una toracotoma como mtodo diagnstico.

CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR

De manera general podemos describir dos formas de proceder teraputicamente frente a un sndrome mediastinal: 1) en situacin aguda, cuando peligra la vida del paciente, y 2) en condiciones de una patologa que transcurra en forma crnica o silente.En los casos de mediastinitis aguda se impone resolver la causa que la origina, independientemente de iniciar un tratamiento con antibiticos de amplio espectro por va intravenosa, adems de las medidas necesarias de apoyo respiratorio y circulatorio. Con frecuencia se impone un drenaje quirrgico rpido como medida ms precisa para controlar la infeccin. Cuando prevalece el enfisema subcutneo y mediastnico sigue vigente la idea de suprimir la causa, salvo algunas formas "espontneas" que tienden a desaparecer sin producir secuelas importantes, manteniendo una observacin cuidadosa del paciente, de modo que se reconozcan con prontitud los sntomas de aumento de tensin y manifestaciones graves que obliguen a un cambio de conducta.

La hemorragia hacia el mediastino generalmente se debe a lesiones traumticas, a casos de secuelas de operaciones torcicas o rupturas aneurismticas, y siempre que sea progresiva va a requerir una intervencin quirrgica emergente para tratar la fuente subyacente de hemorragia y evacuar la sangre que produce compresin.En la obstruccin de la vena cava superior raramente se requiere de una descompreson urgente. Como la mayora de estos casos son consecuencia de invasin de tumores malignos, se clasifican en el grupo de tratamiento programado de acuerdo a la patologa que se diagnostique. Cuando se trata de lesiones que son un hallazgo radiogrfico, como son los quistes congnitos y los tumores primitivos del mediastino que no dan sntomas suficientes debe completarse el estudio para un tratamiento planificado, que ser motivo de desarrollo en el siguiente captulo. Cuando la causa es una afeccin benigna como es el caso de las mediastinitis crnicas, la evolucin suele ser de regresin espontnea apoyada por tratamientos conservadores especficos. Raramente el tratamiento quirrgico est indicado.

PREGUNTAS

1. Describa los compartimientos mediastinales.

2. Mencione los sntomas y signos ms frecuentes en el sndrome mediastinal y describa el sndrome por compresin de vena cava superior.

3. Problema clnico No. 1:Paciente masculino de 39 aos de edad que se presenta en "cuerpo de guardia" con disnea intensa, dolor en forma de punta de costado con hemitrax derecho y tos seca ocasional, sntomas que comenzaron 12 horas antes y se intensificaron progresivamente. Antecedente de catarros frecuentes y ser un fumador inveterado. Al examen fsico se observa un paciente normolineo, y llama la atencin crepitacin por enfisema subcutneo diseminado en el trax y discretamente en el cuello, as como disminucin del murmullo vesicular en hemitrax derecho.

(Seleccione la respuesta correcta en cada acpite)(1) Diagnstico de sospecha:A. Mediastinitis agudaB. Neumotrax espontneoC. Neumotrax espontneo con neumomediastinoD. Sndrome por compresin de vena cava superior

(2) Indicacin precisa de exmenes diagnsticos:A. Hemograma, glicemia y eritrosedimentacinB. Placa de trax simpleC. Pruebas funcionales respiratoriasD. Mediastinoscopa

(3) Conducta a seguir:A. Pleurotoma mnimaB. Toracotoma exploradoraC. MediastinostomaD. Oxigenoterapia, antibiticoterapia y observacin

4. Problema clnico No. 2:Paciente femenino de 54 aos de edad que presenta desde hace seis meses discreta dificultad respiratoria que se ha intensificado en los ltimos 15 das con la aparicin de edemas y cambios de coloracin en el cuello y miembros superiores. Al examen fsico se comprueba la disnea y edema con cianosis en esclavina, y una circulacin colateral de vena cava superior.

(Seleccione la respuesta correcta en cada acpite)

(1) Diagnstico de sospecha:A. Mediastinitis agudaB. Hemorragia mediastinal por ruptura de aneurisma de la aortaC. Sndrome por compresin de la vena cava superiorD. Taponamiento mediastnico

(2) Conducta a seguir inicialmente:A. Intervencin quirrgica de urgenciaB. MediastinoscopaC. Precisar diagnstico imagenolgicoD. Observacin

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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