Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana

ISSN: 0325-2957

actabioq@fbpba.org.ar

Federación Bioquímica de la Provincia de

Buenos Aires

Argentina

Angeleri, Anabela; Ariagno, Julia; Sardi, Melba; Carbia, Claudio; Palaoro, Luis; Rocher,

Adriana

Comparación del recuento celular entre un método manual y un contador automatizado

en líquidos de derrame

Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana, vol. 51, núm. 1, 2017, pp. 37-44

Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires

Buenos Aires, Argentina

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=53550497007

Cómo citar el artículo

Número completo

Más información del artículo

Página de la revista en redalyc.org

Sistema de Información Científica

Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal

Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

Acta Bioquím Clín Latinoam 2017; 51 (1): 37-44

Bioquímica Clínica

Comparación del recuento celular entre un método manual y un contador automatizado en líquidos de derrame*Comparison of manual microscope method and an automated cell count in serous fluidsComparação da recontagem celular entre um método manual e um contador automatizado em líquidos de derrame ` Anabela Angeleri1a, Julia Ariagno1a, Melba Sardi1a, Claudio Carbia2b,

Luis Palaoro3a, Adriana Rocher4a

1 Bioquímica, Especialista en Bioquímica Clíni-ca - Área Citología.

2 Bioquímico, Especialista en Bioquímica Clíni-ca - Área Hematología.

3 Dr. de la Universidad de Bs. As., Bioquímico, Especialista en Citología.

4 Dra. de la Universidad de Bs. As., Bioquímica, Especialista en Bioquímica Clínica - Área Cito-logía.

a Laboratorio de Citología. b Laboratorio de Hematología.* Departamento de Bioquímica Clínica, Hospital

de Clínicas “José de San Martín”; Facultad de Farmacia y Bioquímica-UBA, Argentina.

Resumen

El objetivo del trabajo consistió en comparar el recuento celular total en los líquidos de derrame de cavidades serosas entre el método automatizado em-pleado en hematología y el método manual en hemocitómetro. Se procesaron 107 muestras: 45 líquidos ascíticos (LA) y 62 líquidos pleurales (LP) a los que se les realizó el recuento celular en cámara de Neubauer y en conta-dor hematológico Sysmex XT 1800i. Se obtuvieron los siguientes resultados: 1) Regresión lineal: los coeficientes de correlación indicaron una alta co-rrelación entre ambos métodos (LA r2: 0,999; p<0,0001 y LP r2: 0,997; p<0,0001). 2) Bland-Altman: El análisis de las figuras muestra una exce-lente concordancia entre ambos métodos. El error sistemático fue 51 para los LA y 97 para los LP, por lo que estos valores son despreciables dado el valor diagnóstico de los datos. Los resultados demuestran que los métodos son comparables entre sí y, por ende, se puede remplazar el recuento manual por el automatizado, de demostrada eficiencia y exactitud. Sin embargo, todos los líquidos requieren una observación al microscopio óptico previa al proce-samiento por el contador hematológico, donde se apreciará la presencia de agrupamientos celulares como, por ejemplo, células neoplásicas en disposi-ción glandular que dificultan el análisis por parte del equipo o la interpretación del resultado. 

Palabras clave: derrames serosos * recuento celular manual * recuento au-tomatizado * líquido pleural * líquido ascítico

Abstract

The purpose of this work was to compare the total cell count in liquids se-rous cavities between the automated method used in hematology and the

38 Angeleri A et al.

Acta Bioquím Clín Latinoam 2017; 51 (1): 37-44

IntroducciónLos derrames serosos (pleural, ascítico y pericárdi-

co) son el resultado de la formación excesiva de líquido o de la falta de reabsorción y se acumulan en el espacio pleural, peritoneal y pericárdico, respectivamente. Las patologías que causan estos derrames son en su mayo-ría: insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, embolia pulmonar, neumonía, tuberculosis, procesos infecciosos, enfermedad maligna, autoinmu-ne y diálisis (1-5).

El estudio citológico de estos fluidos incluye el re-cuento celular total, diferencial y la probable detección de células malignas. Las células que se encuentran en los líquidos de derrame son: las que revisten las mem-branas serosas llamadas células mesoteliales, células de origen mesenquimático como leucocitos y macrófagos, y células tumorales provenientes de una metástasis en la serosa o de un tumor primario (6).

El recuento celular de los líquidos es de suma impor-tancia en la categorización del derrame, ayuda a definir

el diagnóstico y es crítico en determinadas patologías como por ejemplo la peritonitis bacteriana espontánea; por ello es necesario recurrir a herramientas que aumen-ten la precisión de los resultados y puedan acercarse al va-lor verdadero contribuyendo al diagnóstico del derrame.

El método actualmente vigente y recomendado para la evaluación del número total de células presentes en los líquidos es el recuento manual en hemocitómetro (cámara de Neubauer) que es el más empleado de ru-tina tanto en los laboratorios de citología como en los generales y de guardia (7)(8). En el área hematológica los métodos manuales de contaje celular han sido reem-plazados por los contadores automatizados, de superior precisión y exactitud ya que evitan muchas fuentes po-tenciales de error (dispersión al azar de los elementos en la cámara debido a la distribución de Poisson, error por dilución, error al cargar la cámara, etc.) (9)(10).

El objetivo del trabajo fue comparar el recuento ce-lular total en los líquidos de derrame de cavidades sero-sas realizado con el método automatizado empleado en hematología y el método manual en hemocitómetro.

manual method hemocytometer. A total of 107 samples were processed: 45 ascites fluids (LA for its name in Spanish) and 62 pleural fluids (LP for its name in Spanish). The cells were counted in improved Neubauer counting chamber and hematology analyzer Sysmex XT 1800i. The following results were obtained: 1) Linear Regression correlation coefficients indicated a high correlation between the two methods (LA r2: 0.999; p<0.0001 LP r2: 0.997; p<0.0001). 2) Bland-Altman analysis graphics showed excellent agreement between both methods. The systematic error was 51 for LA and 97 for LP; these values are insignificant considering the diagnostic value of the data. he results demonstrate that the methods are comparable and therefore can replace the manual counting by the automated method with proven efficiency and accuracy. However, all fluids require observation by optical microscope before being processed by the hematology analyzer, where the presence of cell clusters such as neoplastic cells in glandular disposition will be appreciated, which hinder the analysis by the equipment or interpretation of results.

Keyword: serous fluids * manual microscope cell count method * automated cell count method * pleural effusion * ascitic effusion

Resumo

O objetivo do trabalho consistiu em comparar a contagem total de células em líquidos de derrame de cavidades serosas entre o método automatizado utilizado em hematologia e o método manual em hemocitômetro. Foram processadas 107 amostras: 45 líquidos ascíticos (LA) e 62 líquidos pleurais (LP) nos quais se realizou a recontagem celular na câmara de Neubauer e no contador hematológico Sysmex XT 1800i. Foram obtidos os seguintes resultados: 1) Regressão linear: os coeficientes de correlação indicaram uma alta correlação entre ambos os métodos (LA r2: 0,999; p<0,0001 e LP r2: 0,997; p<0,0001). 2) Bland-Altman: A análise dos Figuras mostra uma excelente concordância entre ambos os métodos. O erro sistemático foi 51 para os LA e 97 para os LP, resultando estes valores desprezáveis dado o valor diagnóstico dos dados. Os resultados demonstram que os métodos são comparáveis entre si e, portanto, pode ser substituída a contagem manual pela automatizada, de eficiência e exatidão demonstradas. Entretanto, todos os líquidos requerem observação no mi-croscópio óptico prévia ao processamento pelo contador hematológico. Nesse momento se apreciará a presença de agrupamentos celulares como, por exemplo, células neoplásicas em disposição glan-dular que dificultam a análise por parte da equipe ou a interpretação do resultado.

Palavras-chave: derrames serosos * contagem celular manual * contagem automatizada * líquido pleural * líquido ascitico

Recuento celular en líquidos de derrame 39

Acta Bioquím Clín Latinoam 2017; 51 (1): 37-44

Materiales y Métodos

Se procesaron 107 líquidos de derrame provenientes del material de descarte de los líquidos que se reciben en el Área Citología del Dpto. de Bioquímica Clínica del Hospital de Clínicas “José de San Martín” (UBA): 45 ascíticos (LA) y 62 pleurales (LP) a los que se les reali-zó el recuento celular en cámara de Neubauer por du-plicado y por dos operadores diferentes y en contador hematológico Sysmex XT 1800i (Shangai - China). Las muestras fueron obtenidas con heparina a una concen-tración de 5-10 UI/mL. Las muestras sin etiqueta, con restos de fibrina o coaguladas fueron excluidas.

MÉTODO MANUAL

Para el recuento celular total se utilizó un hemocitó-metro (cámara de Neubauer). Se cargaron las 2 cámaras con 10 µL de la muestra. Se realizó el recuento celular por duplicado con 2 diluciones iguales de la muestra o sin diluir de acuerdo con la apreciación en directo. Se conta-ron alrededor de 100 células en cada cámara o el mayor número posible. La mayor causa de variabilidad o falta de precisión en los resultados es la dispersión al azar de los elementos en la cámara (distribución de Poisson) lo cual es independiente de la homogenización de la muestra. Se-gún esta distribución, la varianza (σ) es igual al número contado (N); el error estándar (ES) es √N y el intervalo de confianza del 95% IC95%=N±1,96 √N. Por lo tanto, el error de recuento puede reducirse aumentando el N. Para validar el recuento se verifica que la diferencia entre am-bos recuentos (N1; N2) no supere el IC95% calculando la suma y diferencia entre ambos, se interpola en el figuras: (N1-N2) vs. (N1+N2) y se aceptan los valores si caen por debajo de la curva (Fig. 1). En caso de rechazo se repite el procedimiento desde las diluciones. Se calcula la cantidad de células dividiendo el promedio (N1+N2)/2 y multipli-cándolo por el factor de conversión apropiado (11).

Para el recuento celular diferencial se centrifugó la muestra a 2000 rpm durante 10 minutos; con el sedi-mento se realizaron 2 extendidos citológicos y fueron coloreados con el método de Giemsa. En caso de obser-vación de células sospechosas de malignidad se confir-mó el diagnóstico con la coloración de Papanicolaou.

MÉTODO AUTOMATIZADO

Se utilizó el analizador hematológico Sysmex XT-1800i (Shangai, China). Este aparato utiliza el poder de las tecnologías de citometría de flujo fluorescente y de enfoque hidrodinámico mediante un exclusivo diodo láser. La citometría de flujo fluorescente proporciona la sensibilidad necesaria para medir y diferenciar tipos celulares en muestras de sangre total y de fluidos corpo-rales. Este método tiene una sensibilidad de 20 células x mm3.

Según las especificaciones del fabricante este apara-to está validado para el recuento celular total de leuco-citos y el de hematíes.

MÉTODOS ESTADÍSTICOS

Se utilizó el software estadístico SPSS 14,0 para Win-dows (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.). Para evaluar nor-malidad se aplicó el test de Kolmogorov-Smirnov y para chequear outliers el test de Dixon. Para comparar los dos métodos se emplearon los métodos de regresión lineal y Bland–Altman. La correlación fue considerada signifi-cativa con un p<0,05.

Resultados

Se analizaron 107 muestras de líquidos de derrame: 45 ascíticos (LA) y 62 pleurales (LP) a los que se les realizó el recuento celular por método manual y auto-matizado.

CARACTERÍSTICAS DE LOS LÍQUIDOS ANALIZADOS

Valor menor 40Valor mayor 9500Media aritmética 859,444495% IC de la media 370,1428 a 1348,7461Mediana 410

Figura 1. Diferencias aceptables para duplicados de recuentos según la suma entre ellos.

La diferencia esperada entre dos recuentos replicados independientes debería ser cero, con un error igual a la raíz cuadrada de la suma de los 2 recuentos. Donde (N1-N2) / (√ (N1 + N2)) debe ser <1,96 con un límite de confianza del 95%. Si la diferencia entre los recuentos es menor o igual a la indicada en el gráfico para la suma de recuentos obtenida, los recuentos son aceptados y la con-centración se calcula. Diferencias mayores sugieren errores de conteo, o errores de pipeteado, o que las células no se mezclaron bien, por lo que se obtuvo una distribución no aleatoria en la cámara. Cuando la diferencia entre los recuentos es mayor que la aceptable, se deben desechar los dos valores, y preparar y evaluar dos diluciones nuevas. Ecuación de la curva: y=1,96 x √(N1+N2)

40 Angeleri A et al.

Acta Bioquím Clín Latinoam 2017; 51 (1): 37-44

ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS RESULTADOS

1) Regresión lineal: los coeficientes de correlación in-dicaron una alta correlación entre ambos métodos (LA r2: 0,999; p<0,0001 y LP r2: 0,997; p<0,0001).

2) Bland-Altman: El análisis de las figuras muestra una excelente concordancia entre ambos méto-dos, aunque se aprecia una tendencia a obtener menores valores de recuento con el método ma-nual al ser comparado con el automatizado en

x–

ambos líquidos. Según estas figuras el error siste-mático fue 51 para los LA y 97 para los LP; estos valores de diferencias de medias (bias = recuento manual–recuento automatizado) resultan despre-ciables dado el valor diagnóstico de los datos (LA-bias: -51; LP-bias: -97).

Se observó que el recuento celular total fue mayor en los LP (mediana: 630) respecto de los LA (mediana: 390) (Fig. 6).

12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

0 0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000

LA R

to e

n co

ntad

or d

e ce

l/mm

3

LA Rto en cámara x dup/mm3

Figura 2. Correlación entre el método manual y automatizado en líquido ascítico.

2.000

1.500

1.000

500

0

-500

-1.000

-1.500

-2.000

-2.500

-3.000 0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000

+ 1,96 SD

848,6

Mean

-51,2

-1,96 SD

-961,1

LA R

to e

n cá

mar

a x d

up/m

m3 -

LA

Rto

en

cont

ador

de

cel/m

m3

Concordancia de LA Rto en cámara x dup/mm3 y LA Rto en contador de cel/mm3

Figura 3. Concordancia entre el método manual y automatizado en el líquido ascítico (Bland Altman).

Recuento celular en líquidos de derrame 41

Acta Bioquím Clín Latinoam 2017; 51 (1): 37-44

Discusión y ConclusionesLa cantidad de células presentes en los líquidos es

relevante en la diferenciación del derrame como tra-sudado o exudado. Utilizando un valor de 300 células x mm3 en líquido ascítico y de 500 células x mm3 en líquido pleural se obtiene una mayor sensibilidad y es-pecificidad en la categorización del derrame (12)(13).

Para que el valor del recuento sea confiable indepen-dientemente del método que se utilice la muestra debe reunir ciertas condiciones como por ejemplo, procesar-la dentro de las 2 h de obtenida y no presentar coágulo.

Los contadores hematológicos son instrumentos de uso común en todo laboratorio de análisis clínicos. El uso de estos aparatos en fluidos biológicos puede mejo-rar la calidad y eficiencia en el trabajo, acortar los tiem-

35.000

30.000

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

0 0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000

LP R

to e

n co

ntad

or d

e ce

l/mm

3

LP Rto en cámara x dup/mm3

Figura 4. Correlación entre el método manual y automatizado en líquido pleural.

1.000

500

0

-500

-1.000

-1.500

-2.000

-2.5000 10.000 20.000 30.000 40.000

Concordancia de LP Rto en cámara x dup/mm3 y LP Rto en contador de cel/mm3

LP R

to e

n cá

mar

a x

dup/

mm

3 - L

P Rt

o en

con

tado

r de

cel/m

m3

- 1,96 SD599,1

Mean-97,2

-1,96 SD-793,5

Figura 5. Concordancia entre el método manual y automatizado en el líquido pleural (Bland Altman).

42 Angeleri A et al.

Acta Bioquím Clín Latinoam 2017; 51 (1): 37-44

pos de ensayo, reducir el riesgo biológico y beneficiar significativamente al laboratorio. Para la aplicación de esta metodología es necesario que el aparato esté vali-dado previamente (14)(15).

En base a los resultados obtenidos se observa que existe una buena correlación y concordancia entre am-bos métodos, por lo tanto el recuento celular puede realizarse por el método automatizado, al igual que lo concluido por otros autores (16-18).

Sin embargo, a pesar de la sofisticación y rapidez de éesta técnica, la observación microscópica es imprescin-dible para el correcto diagnóstico citológico de estos lí-quidos, debido a que en estas muestras se encuentran otras células diferentes a los leucocitos, como por ejemplo macrófagos, células mesoteliales y células provenientes de un tumor primario o secundario de la serosa (Fig. 7). La

visualización exhaustiva al microscopio de los preparados citológicos pondrá en evidencia la presencia de células tu-morales en el caso de encontrarse en estas muestras (19).

Las especificaciones de los analizadores XT contem-plan la medida de fluidos serosos sin tener en cuen-ta los otros tipos celulares diferentes a los leucocitos presentes en estas muestras. El tamaño de las células mesoteliales, macrófagos y células tumorales es mayor al de los leucocitos, por lo tanto se desconoce cómo las clasifica el aparato. Por ello, no es adecuado utilizar el autoanalizador para el recuento diferencial.

En los líquidos de punción pueden presentarse mues-tras con acúmulos celulares. Estos grupos celulares según la morfología pueden ser piocitos, células mesoteliales reactivas o células neoplásicas en disposición glandular (Fig. 8)(Fig. 9).

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0 LA recuento LA recuento LP recuento LP recuento en cámara en contador en cámara en contador

Figura 6. Distribución de los datos de Rto. celular por método manual y automatizado de LA y LP.

Figura 7. Células mesoteliales, macrófagos y leucocitos en líquido pleural. 400x. Coloración de Giemsa.

Recuento celular en líquidos de derrame 43

Acta Bioquím Clín Latinoam 2017; 51 (1): 37-44

En estos casos, ninguno de los dos métodos arroja el valor verdadero. El contador hematológico cuenta por defecto ya que los solventes del aparato no llegan a disgregar completamente los acúmulos celulares, so-bre todo los de origen neoplásico. En el método ma-nual, a pesar de que el ojo humano no puede discernir la cantidad exacta de células presentes en estos gru-pos, el recuento celular se aproxima más al valor real.

Se concluye que los resultados demuestran que los métodos son comparables entre sí y, por ende, se puede reemplazar el recuento manual por el automa-tizado, de demostrada eficiencia y exactitud. Sin em-

bargo, cabe aclarar que todos los líquidos requieren una observación al microscopio óptico previa al proce-samiento por el contador hematológico. Allí se apre-ciará la presencia de agrupamientos celulares como, por ejemplo, células neoplásicas en disposición glan-dular que dificultarán el análisis por parte del equipo o la interpretación del resultado. Dado que los tipos celulares presentes en los líquidos no son los mismos que los sanguíneos, la discriminación realizada por el equipo no es confiable, por lo que el dato a considerar será sólo el recuento realizado en el canal de células blancas y no su discriminación por tipos celulares.

Figura 8. Células sospechosas de malignidad en líquido pleural. 400x. Coloración de Giemsa.

Figura 9. Células neoplásicas en disposición glandular en líquido pleural. 400x. Coloración de PAP.

44 Angeleri A et al.

Acta Bioquím Clín Latinoam 2017; 51 (1): 37-44

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran que no existe conflicto de interés entre ellos ni entre las entidades a las cuales están vinculados.

CORRESPONDENCIA

Bioq. ANABELA ANGELERIDepartamento de Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires.Avenida Córdoba 2351. 1° piso.1120 CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRESTel.: 011-59508658E-mail: anabela.angeleri@gmail.com

Referencias bibliográficas

1. Milevoj Kopcinovic L, Culej J. Pleural, peritoneal and pericardial effusions. Biochemia Medica 2014; 24 (1): 123–37.

2. Burgess L. Biochemical analysis of pleural, peritoneal, pericardial effusions. Review. Clin Chim Acta 2004; 343: 61-84.

3. Ligth RW. Pleural diseases, 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001.

4. Ligth RW, McGregor MI, Luchsinger PC, Ball WC. Pleu-ral effusions: the diagnostic separation and transudates on exudates. Ann Intern Med 1972; 77: 507-13.

5. Boyer TD, Kahn AM, Reynolds TB. Diagnostic value of ascitic fluid dehydrogenase, protein and white blood count levels. Arch Intern Med 1978; 138: 1103-5.

6. Koss LG. Effusions in the absence of cancer. In: Diag-nostic Cytology and Its Histopathologic Bases. 5th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott 2005. p. 1082 – 112.

7. Zimmermann M, Ruprecht K,  Kainzinger F,  Heppner FL,  Weimann A. Automated vs. manual cerebrospinal fluid cell counts: a work and cost analysis comparing the Sysmex XE-5000 and the Fuchs-Rosenthal manual counting chamber. Int J Lab Hematol 2011; 33 (6): 629-37.

8. Jonge R, Brouwer R, van Rijn M, van Acker BA, Otten HJ, Lindemans J. Automated analysis of pleural fluid to-tal and differential leukocyte counts with the Sysmex XE-2100. Clin Chem Lab Med 2006; 44 (11): 1367-71.

9. Hernández-Reyes L. Avances y aplicación clínica de la citometría hemática automatizada. Rev Cubana Hema-tol Inmunol Hemoter [online] 2013; 29: 24-39. ISSN 0864-0289.

10. Cui W, Wu W, Wang X, Wang G, Hao YY, Chen Y, et al. Development of the personalized criteria for microscop-ic review following four different series of hematology analyzer in a Chinese large scale hospital. Chin Med J (Engl) 2010 Nov; 123 (22): 3231-7.

11. WHO manual laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5ª edición. World Health Organization. Geneve: WHO Press; 2010.

12. Angeleri A, Rocher A, Agman M, Caracciolo B, Negri G, Pandolfo M, et al. Estudio de parámetros bioquímicos en el diagnóstico diferencial del derrame ascítico. Bio-quím Patol Clín 2014; 78 (3): 23-9.

13. Angeleri A, Rocher A, Caracciolo B, Pandolfo M, Pa-laoro L, Perazzi B. Biochemical parameters in pleural fluids: new contributions in the etiologic diagnosis of body fluids. BJMMR 2016; 13 (1): 1-9.

14. Kresie L, Benavides D, Bollinger P, Walters J, Pierson D, Richmond, et al. Performance evaluation of the ap-plication of body fluids on the Sysmex XE-2100 series automated hematology analyzer. Lab Hematol 2005; 11: 24–30.

15. Bourner G, De Lasalle B, George T, Tabe Y, Baum H, Culp N. ICSH guidelines for the verification and perfor-mance of automated cell counters for body fluids. Int J Lab Hem 2014; 36: 598-612.

16. Chorine Fleming, Henk Russcher, Jan Lindemans and Robert de Jonge. Clinical relevance and contemporary methods for counting blood cells in body fluids suspect-ed of inflammatory disease. Clin Chem Lab Med 2015; 53 (11): 1689–706.

17. de Jonge R, Brouwer R, van Rijn M, van Acker BA, Ot-ten HJ, Lindemans J. Automated analysis of pleural fluid total and differential leukocyte counts with the Sysmex XE-2100. Clin Chem Lab Med 2006; 44 (11): 1367-71.

18. Yang D, Zhou Y, Chen B. Performance evaluation and re-sult comparison of the automated hematology analyzers Abbott CD 3700, Sysmex XE 2100 and Coulter LH 750 for cell counts in serous fluids. Clin Chim Acta 2013; 419: 113–8.

19. Braghirolli D, Pranke P, Calil L. Evaluation of semi-au-tomated cells counting in peritoneal fluid. J Bras Patol Med Lab 2015; 4 (51): 224-8.

20. Rocher A, Guerra F, Rofrano J, Angeleri A, Mendeluk G, Palaoro L. Sensitivity and specificity of cytodiagnosis of body fluids in a laboratory of urgencies. Biotech Histo-chem 2011; 86 (5): 326-32.

Recibido: 20 de enero de 2016Aceptado: 26 de agosto de 2016