Neoplàsies toràciques (I) Dr. Jordi Bechini Bernad

Hosp. Germans Trias i Pujol CARCINOMA BRONCOGENICO. TIPOS HISTOLOGICOS. DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN. A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento del carcinoma broncogénico, éste sigue siendo la neoplasia más frecuente a nivel mundial y la primera causa de muerte por cáncer. El principal factor responsable de la aparición del cáncer de pulmón es el tabaco. Evitando el consumo de tabaco podría disminuirse la incidencia de estos tumores, pero las campañas antitabaco promovidas desde 1970 no han conseguido este objetivo. La supervivencia global del cáncer de pulmón a los cinco años es inferior al 15% y su pronóstico está íntimamente ligado al estadio. El diagnóstico de la enfermedad neoplásica en estadio precoz, tributaria de tratamiento quirúrgico, es la piedra angular para mejorar ostensiblemente el pronóstico de estos pacientes. Desgraciadamente en la actualidad no existen programas eficaces de diagnóstico precoz del carcinoma broncogénico. Tanto el broncoscopio de autofluorescencia que permite detectar lesiones precancerosas en el epitelio bronquial, como el uso del TC, no han sido aceptados unánimemente como métodos eficaces en el “screening” del carcinoma broncogénico. LESIONES PRE-NEOPLASICAS Se consideran lesiones precursoras o pre-malignas de la mucosa bronquial: hiperplasia, metaplasia, displasia y carcinoma in situ. Representan los cambios en el epitelio bronquial en relación a la irritación crónica producida por el tabaco y su evolución natural conduce al carcinoma escamoso, aunque en un porcentaje elevado de casos el epitelio regresa a la normalidad. Estas lesiones precursoras no poseen capacidad de invasión ya que no afectan a la membrana basal y por tanto, no pueden progresar por la vía linfática. En enfermos fumadores es necesario encontrar un método para identificar estas lesiones precursoras. El broncoscopio de autofluorescencia (AF) tiene una capacidad tres veces mayor en la detección de lesiones pre-neoplásicas que el broncoscopio de luz blanca y permite el estudio histológico así como su resección o cauterización. En el momento actual no existe ningún método de diagnóstico por la imagen que pueda detectar estas lesiones de la mucosa bronquial.

La hiperplasia adenomatosa atípica (HAA) o adenoma bronquioloalveolar es una lesión pulmonar que evoluciona a carcinoma bronquioloalveolar / adenocarcinoma. Es una afectación pulmonar focal periférica producida por una proliferación celular en bronquiolos respiratorios y alveolos. La HAA puede verse en la TC como un área focal redondeada de “ground glass” que en ocasiones presenta una pequeña imagen nodular en su interior.

CARCINOMA BRONCOGENICO: TIPOS HISTOLOGICOS Los tipos histológico más frecuentes son el carcinoma escamoso, adenocarcinoma, carcinoma de células grandes y carcinoma de células pequeñas. Los tres primeros se denominan carcinomas de no célula pequeña debido a las diferencias en su comportamiento biológico y de respuesta al tratamiento con respecto a los carcinoma de célula pequeña. 1.- CARCINOMA ESCAMOSO: Neoplasia relacionada con el tabaquismo y a sus consecuecias sobre el epitelio bronquial (metaplasia –displasia- carcinoma in situ). Es un tumor de localización central y es el único que puede diagnosticarse mediante citologías de esputo. El carcinoma escamoso es el tipo histológico diagnosticado con más frecuencia con exploraciones radiológicas negativas. La manifestación radiológica más frecuente es la tumoración hiliar y / o atelectasia. El tumor de Pancoast es una masa apical que invade los cordones inferiores del plexo braquial y la cadena simpática. El carcinoma escamoso es el tipo histológico más frecuente. Suele presentarse como una masa apical con invasión de la pared torácica. La resonancia magnética está indicada en estas situaciones.

2.- ADENOCARCINOMA: Es el tipo histológico más frecuente en pacientes no fumadores y en mujeres. Tumor de localización periférica y se asocia a cicatrices pulmonares (“El nódulo pulmonar solitario es el hallazgo radiológico más frecuente.

scar - carcinoma”).

El carcinoma bronquioloalveolar (CBA) es un subtipo bien diferenciado de adenocarcinoma. El CBA presenta un crecimiento en las paredes alveolares con preservación de la arquitectura pulmonar. Es una neoplasia de localización periférica y su presentación radiológica es ariable: nódulo pulmonar – “ground glass” focal (43%), afectación de espacio aéreo (30%) y nódulos pulmonares múltiples (27%).

3.- CARCINOMA DE CELULAS GRANDES: Tumor muy indiferenciado y agresivo que suele diagnosticarse cuando la enfermedad está diseminada. Con frecuencia su diagnóstico histológico es por exclusión. Una masa pulmonar periférica de gran tamaño es el hallazgo radiológico más típico.

4.- CARCINOMA DE CELULA PEQUEÑA : Tumor neuroendocrino de naturaleza sistémica directamente emparentado con el consumo de tabaco. Es el tipo celular que se asocia con más frecuencia a síndromes paraneoplásicos. Aproximadamente el 90% de los carcinomas de células pequeñas son de localización central y se originan en la mucosa bronquial. Estos tumores tienden a crecer en la submucosa para invadir posteriormente los tejidos peribronquiales manteniendo una mucosa aparentemente lisa al estudio broncoscópico. Es el carcinoma broncogénico con mayor componente adenopático y debe considerarse

ste diagnóstico ante la presencia de una masa mediastínica de aspecto agresivo en un paciente fumador. e

CARCINOMA BRONCOGENICO : MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

CENTRALES

1.- TUMORES : Son aquellas tumoraciones que surgen cerca del hilio –bronquios egmentarios.

ente al tejido conectivo peribronquial, por adenopatías hiliares o por una ombinación de ambas.

be descartarse el proceso neoplásico endo o peribronquial mediante la

rdida de volumen pulmonar presenta una convexidad hacia l pulmón debido por la propia masa pulmonar.

eoplásica como causa de neumonía en las siguientes situaciones:

nas de evolución. • Neumonía recidivante en el mismo lóbulo.

ón de localización central. No es un signo radiológico útil para el diagnóstico

esultante representa la dilatación bronquial por el propio tumor o bien por ecreciones intrabronquiales.

s AUMENTO DEL TAMAÑO HILIAR: Pueden producirse por el propio tumor que invade la mucosa – submucosa y posteriormc ATELECTASIA: Ante un paciente que presenta una atelectasia sin existir un contexto clinico conocido de afectación crónica de la vía aérea, depráctica de broncoscopia. El signo de la “S de Golden” consiste en una alteración de la morfología de un lóbulo colapsado por una masa pulmonar. La cisura desplazada por la pée

ATELECTASIA Y AFECTACION DE ESPACIO AEREO: La obstrucción bronquial produce atelectasia y retención de secreciones distales dando como resultado la presencia de una combinación de hallazgos radiológicos (colapso pulmonar acompañado de consolidación parenquimatosa). El cáncer responsable con mayor frecuencia de esta asociación es el carcinoma escamoso. En ocasiones resulta difícil diferenciar entre neumonía y neumonitis obstructiva. Debe sospecharse lesión endobronquial n

• Neumonía lobar con atelectasia. • Signo de la “S de Golden”. • Tumoración endobronquial o estenosis visible por TC. • Neumonía persistente de más de dos sema

ATRAPAMIENTO AEREO: Las radiografías espiratorias pueden demostrar atrapamiento aéreo en paciente

fectos de neoplasia de pulmadel carcinoma broncogénico. BRONCOCELE: Ocasionalmente los carcinomas bronquiales pueden presentarse como una dilatación

ronquial. La sombra tubular rbs

2.- TUMORES PERIFERICOS: Son aquellas tumoraciones que nacen distales a los bronquios egmentarios.

OCALIZACION: Los carcinomas broncogénicos periféricos son más frecuentes en los lóbulos superiores.

ayor e 3 centímetros de diámetro y un nódulo pulmonar cuando su diámetro es inferior a tres centímetros.

nódulo pueden orientarnos para conocer si una lesión nodular corresponde a un

al sugiere proceso neoplásico aunque en un porcentaje de ocasiones pueden verse en

cos también pueden presentarse en granulomas pulmonares y lesiones cicatriciales post-

leural. Era un signo radiológico clásico de malignidad, pero puede verse también en procesos

0% de los carcinomas broncogénicos se presentan como un nódulo

que ni la forma ni los contornos de una lesión pulmonar on signos definitivos de benignidad o malignidad.

en el 6 – 10% de las neoplasias de pulmón y un tercio de los carcinoides poseen

: calcificación en “palomitas de maíz” , la calcificación central y la calcificación de do el nódulo pulmonar.

equeña avita excepcionalmente. Estos hallazgos también pueden verse en abscesos pulmonares.

ner tán en relación a pequeños bronquios

ermeables o a mínimos espacios quísticos intratumorales.

que

spergiliosis, neumonía eosinofílica, BOOP, entre otros. En muchos de estos casos el PET es negativo.

zgos acompañantes. En el 34% de los casos se observa en lesiones malignas.

a en el CBA. Implica peor pronóstico ya que en el 50% de los casos la etiología es maligna.

s L TAMAÑO: Este dato es poco relevante para determinar la naturaleza benigna o maligna de un nódulo pulmonar. Desde un punto de vista teórico se considera una masa pulmonar aquella imagen nodular md FORMA Y CONTORNOS: Los carcinomas broncogénicos periféricos adoptan la morfología esférica u oval. Los contornos de uncarcinoma pulmonar. La lobulación y umbilicación son signos que indican un crecimiento desordenado y desequilibrado de la lesión nodular lo culesiones benignas. La presencia de fibras que se extienden desde el nódulo al pulmón circundante se describe como contorno espiculado y suele ser indicativo una infiltración tumoral e indican peor pronóstico. Sin embargo estos hallazgos radiológiinflamatorias. Se denomina signo de la cola pleural a una prolongación lineal que conecta al nódulo pulmonar con la superficie pbenignos. Teóricamente una imagen de contornos lisos implicaría un crecimiento expansivo no infiltrativo y debería verse en patologías benignas. El 2pulmonar de bordes bien definidos. De todo lo expuesto hasta ahora puede concluirse s CALCIFICACION: La presencia de calcio en el interior de un nódulo no es sinónimo de benignidad .La TC demuestra calciocalcificaciones . La calcificación excéntrica es signo de sospecha de malignidad. Son signos de benignidadto CAVITACION : Una lesión cavitada de pared gruesa e irregular con nodularidad mural o con cavitación excéntrica indica proceso maligno, especialmente el carcinoma escamoso. El carcinoma de célula pc BRONCOGRAMA AEREO: Los adenocarcinomas y carcinomas bronquioloalveolares pueden contebroncograma aéreo y burbujas aéreas intratumorales que esp “GROUND GLASS NODULAR” : Se denomina “ground glass” a una opacidad pulmonar mal definida no borra los vasos pulmonares ni las estructuras bronquiales, debido a un relleno incompleto alveolar,engrosamiento intersticial o a la combinación de ambos. Puede verse en la hiperplasia adenomatosa atípica, adenocarcinoma y CBA entre los procesos neoplásicos. También en la fibrosis intersticial focal, a

• Patrón simple : Corresponde a un área nodular de ground glass sin otros halla • Patrón mixto nodular : Se presenta como un “ground glass” focal con nódulos en su interior

asociados a áreas de colapso alveolar o a proliferación fibroblástic

De una forma general podría establecerse el siguiente criterio en aquellos pacientes que presentan por TC “ground glass” nodular:

1. Las lesiones benignas suelen ser sintomáticas y se resuelven o disminuyen de tamaño a los tres meses.

2. Los procesos neoplásicos son asintomáticos y mantienen o aumentan su tamaño a los tres meses. En estos casos está indicado el estudio histológico de la lesión.

GRASA INTRATUMORA: La presencia de grasa en el interior de un nódulo pulmonar es un dato que sugiere benignidad. Valores de atenuación negativos, que indican la presencia de grasa intranodular, son muy característicos de hamartoma y neumonía lipoidea TASA DE CRECIMIENTO: Es un dato relevante para determinar la naturaleza benigna o maligna de un nódulo pulmonar. El tiempo de duplicación de una lesión pulmonar es el tiempo en días necesario para que un tumor duplique su volumen. Si el volumen de una esfera es 4/3 de pi por el radio del nódulo al cubo, implica que mínimas variaciones del radio de estas lesiones comportan aumentar considerablemente su volumen. El aumento del 25% del diámetro de un nódulo pulmonar equivale a doblar su volumen.

• Tiempo de duplicación maligno : Entre 1 – 18 meses. • Tiempo de duplicación benigno : Menor de 1 mes y mayor de 18 meses

La disminución de tamaño o ausencia de crecimiento en dos años es sinónimo de benignidad. El nódulo pulmonar solitario en muchas ocasiones es un hallazgo casual en un estudio radiológico rutinario realizado por un motivo banal. En estas situaciones el paciente suele estar asintomático, no posee ningún estudio radiológico previo y la lesión nodular ofrece dudas razonables de su posible etiología. En el momento actual el PET/TAC es una herramienta ampliamente utilizada para caracterizar las lesiones nodulares pulmonares ya que permite conocer su actividad metabólica. La FDG (fluoro-deoxi-glucosa) administrada por vía endovenosa se incorpora al tejido tumoral que posee un consumo elevado de glucosa y mayor vascularización. El SUV (Standard uptake value) es el índice cuantitativo de la captación estándar de una lesión . Si el SUV es superior a 2,5 se considera patológico. El PET/TAC está también especialmente indicado en la estadificación inicial del carcinoma broncogénico, en la evaluación de la recurrencia y respuesta al tratamiento. Falsos negativos del PET/TAC:

• Nódulos de diámetro inferior a 7-8 mm. • Carcinoide. • Carcinoma bronquioloalveolar. • Nódulos necróticos o cavitados.

Falsos positivos del PET/TAC:

• Procesos infecciosos e inflamatorios. Como conclusión final podemos decir que el diagnóstico por la imagen en el estudio del carcinoma broncogénico permite caracterizar las lesiones y elaborar una hipótesis diagnóstica sobre la naturaleza benigna o maligna de una lesión pulmonar, pero el diagnóstico definitivo del cáncer de pulmón implica la obtención de material histológico.