Cálculos en el colédoco: ¿Qué son y cómo tratarlos?

El colédoco, parte final de la vía biliar, desemboca en el duodeno junto al conducto pancrético por la estructura conocida como papila de Vater y vierte la bilis a esa parte del intestino por un orifico papilar milimétrico.

La vesícula es el órgano donde se almacena y remansa la bilis litogénica; es decir, la que tiene potencial para el desarrollo de cálculos. De hecho, es donde se forman y diagnostican los cálculos con mayor frecuencia. Alrededor del 15% de las personas con cálculos de vesícula los tiene también en el colédoco. La mayor parte de éstos son de colesterol, puesto que tienen su origen en la vesícula desde donde llegan a través del cístico. Sólo un 20% son pigmentarios y tienen importancia en la formación distintas enfermedades y alteraciones en la vía biliar.

La mayoría de los pacientes con cálculos en el colédoco presentan síntomas en relación con posibles complicaciones que surgen por la obstrucción al flujo biliar. La más frecuente es el cólico biliar junto a orina oscura (Coluria) y color amarillo de la piel y de las mucosas (Ictericia). En otros casos, a esos síntomas se añaden escalofríos y fiebre en pico como manifestación de infección en la vía biliar, que es lo que se conoce como Colangitis Aguda. Algunos casos, los denominados Colangitis Supurativa, pueden ser extremadamente grave y de curso fulminante. Con menos frecuencia, es posible que aparezca una Pancreatitis Aguda. Las complicaciones que son graves y de manejo hospitalario. Aunque un 40% de los pacientes están sin síntomas en el momento de diagnosticarles los cálculos en el colédoco, cabe esperar que la gran mayoría los desarrollen en su evolución.

Autores: Eloy Sánchez, Manuel Villapún y Natalia RosadoFecha: 03/11/2015

CPRE. Cálculo en el colédoco distal

Hospital Nuestra Señora del RosarioC/Príncipe de Vergara, 53. 28006 Madrid, España.www.hospitalrosario.com

Diagnóstico

La ecografía abdominal convencional logra diagnosticar los cálculos del colédoco en un 40% de los casos. Por ese motivo, para ampliar esta tasa diagnóstica es preciso tener un alto índice de sospecha en cada paciente y en función de sus síntomas, alteraciones analíticas y hallazgos ecográficos recurrir a pruebas diagnósticas altamente resolutivas, como son la colangio-resonancia nuclear magnética y la ecoendoscopia, cuya indicación depende de cada caso.

El tratamiento de elección para los cálculos en la vesícula es la colecistectomía laparoscópica. Es una intervención quirúrgica que goza de total aceptación por su alto índice de éxito, por su baja tasa de complicaciones y por la rápida recuperación del paciente. En gran medida, el éxito de la colecistectomía laparoscópica estriba en saber detectar con antelación si hay cálculos acompañantes en el colédoco. En caso de haberlos, se deben tratar de manera específica, puesto que la colecistectomía laparoscópica no es suficiente cuando los hay en el colédoco.

Todos los cálculos del colédoco necesitan tratamiento y el mejor es la esfinterotomía endoscópica, que se realiza por medio de colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Es de utilidad tanto en pacientes diagnosticados de Coledocolitiasis antes de la colecistectomía como en los que ya tienen extirpada la vesícula. Se puede hacer de manera programada, preferiblemente como paso previo a la colecistectomía laparoscópica o después de esta si su detección se produjera después de la colecistectomía. También se puede llevar a cabo de urgencia en 24 horas, cuando la situación clínica del paciente o su grado de complicación lo requieran.

Resolución de los problemas

Así, la CPRE es un procedimiento consolidado y desarrollado que combina la endoscopia y la radiología. Por medio de un endoscopio que se introduce por la boca, se alcanza la papila de Vater situada en el duodeno. Dicha estructura se canula con distintos instrumentos, lo que permite penetrar en el colédoco. A continuación, se procede a la esfinterotomía que consiste en seccionar con un bisturí conectado a una fuente de electrocoagulación el esfínter de Oddi en su vertiente biliar. Finalmente la gran mayoría de los cálculos se pueden extraer usando cestas o catéteres con balón de arrastre a través de ese orificio transformado en “ojal”.

Colangio-RNM. Cálculo en colédoco

Esfinterotomía endoscópica

Hospital Nuestra Señora del RosarioC/Príncipe de Vergara, 53. 28006 Madrid, España.www.hospitalrosario.com

Hospital Nuestra Señora del RosarioC/Príncipe de Vergara, 53. 28006 Madrid, España.www.hospitalrosario.com

Aunque no está exenta de complicaciones, la CPRE es el procedimiento menos invasivo, con mayor porcentaje de éxito y menor morbimortalidad para la extracción de cálculos del colédoco. Es sin duda ideal para personas mayores en que hay mayor incidencia de esta patología y para pacientes seleccionados y que están en situación de complicación grave por colangitis o pancreatitis aguda grave.

Eloy Sánchez, Manuel Villapún y Natalia RosadoUnidad de Endoscopia e Intervencionismo DigestivoHospital Nuestra Señora del Rosario, Madrid

Cálculo extraido. Imagen endoscópica de la papila de Vater