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CALIDAD DE ATENCIÓN EN ATENCIÓN

PRIMARIA DE SALUD EN PROCESO DE CRISIS PARADIGMATICA

Autores:

Karol Barrera Manuel Molina R.

Paola Sanguinetti A.

Módulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción. La Serena, marzo – mayo del 2006

INTRODUCCION

Observando las conversaciones emergentes en el contexto de la Atención Primaria de Salud, se ha introducido el concepto de Salud Familiar con enfoque biopsicosocial que ha generado reflexiones acerca de cómo se conceptualiza al interior de los equipos la forma en que hacemos salud con sus componentes ideológicos y comportamentales, surgiendo de forma frecuente la temática de calidad de atención al usuario como eje movilizador de las interacciones entre los beneficiarios de salud y el personal que opera en cada centro de salud. Se esta hablando de cambio paradigmático en la Atención Primaria que está asociado a una aproximación holística, multidimensional, contextual e idiosincrásica a nuestra población beneficiaria como una respuesta a la clásica concepción de usuario enfermo segmentado exclusivamente a lo biológico.

En salud ha existido una historia que ha intentado promover una visión globalizada de este sector. De acuerdo a la Conferencia Internacional sobre la Atención Primaria de Salud en Alma Ata, capital de la República de Kazakstan, de U.R.S.S. el 6 de diciembre de 1978, en la que asistieron 134 gobiernos, entre ellos Chile, fueron enumerados 22 objetivos que explicitan y unifican claramente los lineamientos que guían y dirigen la Atención Primaria de Salud, donde se promueven el rol del estado, la comunidad y los agentes que realizan las acciones de salud. En esta Conferencia, se habla de salud con un enfoque comunitario, estableciendo una estrecha colaboración entre los equipos y la comunidad, la maximización de los recursos humanos, brindar apoyo tecnológico, entrega de suministros adecuados para la atención, la reestructuración administrativa que facilite la entrega de servicios y garantizar la accesibilidad a la población; argumentando principalmente, el rol activo de los gobiernos, en la medida que debieran facilitar las políticas pertinentes en el desarrollo de este sector.

De este contexto histórico ha pasado prácticamente tres décadas y en nuestro país

desde los años 90 surgen conversaciones acerca de los lineamientos ideológicos que sustentan nuestro modelo de atención. Se ha comenzado desde el cuestionamiento crítico de conceptos como “salud-enfermedad”, apareciendo en estos últimos años el tema de salud como un tema de lo humano que trasciende la esfera de lo orgánico, intentando mirar más allá de lo biológico. Al respecto Maturana señala que debemos entender la salud en un continuo desde lo científico para validar lo que vamos hacer, pero lo que queremos hacer no depende de la justificación científica, sino del deseo”. (1)

(1) Presentado en Conferencia Dr. Humberto Maturana: “Salud y Sociedad”. Webmaster@ssvsa.cl

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Si asumimos la postura de Maturana, podemos entender el problema de la salud como un problema de lo humano con todo lo que eso implica, considerando como lo humano las interacciones que surgen desde un contexto social determinados estructuralmente desde lo biológico, lo que denomina “determinismo estructural”. No obstante, al trasladar su análisis a lo cultural, lo humano se constituye también en interacciones de pautas conductuales recurrentes en reciprocidad en la aceptación del otro como un legítimo otro. En este sentido, se observa un salto cualitativo respecto a la forma de mirar lo sano y lo enfermo observando que los eventos que nos suceden en el ámbito de la enfermedad aparecen en un espacio de interacción con nuestra comunidad, de la reciprocidad entre sus miembros, del lenguaje y de las emociones.

Nuestra preocupación como funcionarios de la salud es entregar una atención de calidad, existiendo una inconsistencia en nuestro quehacer práctico asociado a una cultura organizacional que valida un enfoque curativo de salud, rendimientos en relación a metas y priorización de políticas públicas segmentado a resolver algunos aspectos específicos de la Atención Primaria, como ha sido en estos últimos años, la fuerte inversión en la dotación de Recursos Humanos, lo que ha interferido en la entrega de servicios a nuestros usuarios.

Desde nuestra perspectiva, asumimos que entregar al asumir una atención de calidad necesariamente, debemos mirar en como estamos trabajando y creemos que al visualizar e implementar estrategias de intervención desde una perspectiva holística e integradora nos permite realizar el salto epistemológico cualitativo para el mejoramiento de la Atención Primaria de Salud; entendiendo lo holístico como un ser humano biológico, psíquico, social, contextual, temporal e histórico. Por otra parte, nos plantea también, revisar la visión y concepción de ser humano que se ha construido al interior de las conversaciones en los equipos de salud.. En este contexto, el objetivo de integrar conceptos como calidad y modelo de salud familiar, es discutir acerca de los elementos que han generado crisis al interior de los establecimientos de Atención Primaria, del como se han afectado los usuarios y las dimensiones cualitativas que brinda una reestructuración paradigmática y que contextualizar el proceso de reforma que se está implementando en este sector de salud.

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DISCUSIÓN

Cuando en el contexto de trabajadores de la salud se habla de paciente debemos ser rigurosos al señalar que no sólo esta calificación nomina a la persona que solicita ayuda o un servicio determinado, puesto que, en términos relacionales, nos regula la interacción entre la persona que lo solicita (usuario) y el agente de salud. Maturana señala al respecto: “Nosotros los seres humanos operamos como observadores, es decir, distinguimos al menos de forma operacional, como si existiera independientemente de lo que hacemos; y hacemos lo que hacemos como seres humanos en el lenguaje y lenguajeando... Cualquier cosa que hagamos como seres humanos en el lenguaje, lo hacemos en el flujo de nuestra capacidad de emocionarnos, de manera que nuestro emocionar y nuestra capacidad de emocionarnos modula nuestro lenguaje” (2)

De esta manera y siguiendo a Maturana, aparecen los elementos emocionales como constitutivos de nuestra experiencia, su significado y su narración. En este contexto, al definir

Un usuario como paciente, estamos definiendo una relación con una persona que sufre de una enfermedad de acuerdo a una evaluación personal a priori que está situada en una parte de un órgano físico y medible, reduciendo el campo de intervención a lo físico, por lo tanto, la tarea del profesional es curar la enfermedad y salvar vidas. Lo entendemos desde una postura de expertos de la salud, por lo tanto, es fácil pensar que frente a una situación de no resolutividad frente a un usuario surja un sentimiento de fracaso y frustración, puesto que si la persona abandona el tratamiento o un programa específico, creemos que la persona no se curará al no cumplir con las expectativas de tratamiento que el equipo define. Es así, como la relación médico / paciente es objetiva desde una perspectiva positivista, en la que siendo expertos debemos entregar respuestas basadas en conocimientos científicos y muchas veces, externos al paciente, como la única solución de estar enfermo.

Es en este contexto donde surge la crisis paradigmática, de acuerdo a lo planteado anteriormente, no podemos hablar de salud / enfermedad con perspectiva centrada al usuario con indicadores de calidad, sin observarnos a nosotros mismo. Como señala Watzlawick, “los seres humanos creamos realidades en el lenguaje”(3), en este sentido, Fernando Flores señala: “Nuestra declaración parte de que como seres humanos somos seres fundamentalmente lingüísticos y nuestras acciones ocurren en el lenguaje.

(2) Maturana H. 1986. “La realidad: objetiva o construida?, Fundamentos Biológicos de la Realidad. México: Editorial Antropos. (3) Watzlawick Paul. “Teoría de la Comunicación Humana” Editorial Herder Pág. 21-114. 1º edición,

tiempo contemporáneo Buenos Aires, 1971.

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Las promesas son una de las acciones lingüísticas que suceden entre las personas”, (4) por este motivo nos preocupa de cómo entregar una atención con enfoque biopsicosocial desde una visión holística de la salud, puesto que las conversaciones que se mantienen actualmente al interior de los equipos se focaliza en la priorización de cumplimiento de metas, funcionarios trabajando con altos estándares de rendimientos, priorizando la atención de morbilidad, percibiendo una infraestructura deficiente y con bajos niveles de soporte tecnológico.

A nivel de remuneraciones los salarios son percibidos como bajos asociado a un bajo y escaso reconocimiento a nivel directivo de logros obtenidos, lo cual se traduce en un ambiente laboral como “estar trabajando desde la emoción de malestar”, con sentimientos de injusticia y cambios paradigmáticos que el común significa como “más trabajo y tareas impuestas”. Desde la estructura jerárquica de niveles superiores.

Estar insertos en este contexto laboral, genera conversaciones en torno al malestar, con narrativas asociadas a contenidos de insatisfacción, frustración e insatisfacción, que al ir aumentando las demandas ministeriales van autoperpetuando este significado colectivo de trabajar en la Atención Primaria, siguiendo a Guidano, desde su discurso constructivista posracionalista, acentúa el poder de la experiencia en la narrativa como elementos que entrega significado a las experiencias como un marco de referencia que relaciona todos los procesos mentales superiores a una continuidad altamente personal e idiosincrásica.(5)

Desde el contexto laboral que surge de la Atención Primaria se observan emociones

de rabia y temor que van desfocalizando el motivo genuino de estar en un espacio definido por nosotros y comunidad como “promotor de salud”. En nuestro quehacer cotidiano, hemos creado una realidad con énfasis en la productividad y eficiencia de la atención, reforzando intervenciones que miran desde el conocimiento científico, lo que asociado al malestar de nuestros trabajadores nos planteamos desde el descontento hacia nuestros equipos, directivos, Ministerio y son los usuarios los que interactúan con un trabajador molesto, cansado y presionado. Como sostiene Maturana, las relaciones humanas dependen de la emoción que las sustenta, apreciándose que las relaciones sociales en el contexto laboral han dejado de ser humanas, son relaciones fundadas en un “compromiso de hacer” con retribuciones monetarias, se nos plantea que debemos ser obedientes con las tareas señaladas y sólo así seremos percibidos como buenos trabajadores. Es así como desde la obediencia extrema el ser humano se niega, puesto que desde lo jerárquico dejamos de mirar al otro como otro genuino. __________________________________________________________________________________ (4) Presentado en Conferencia “Promesas, Confianza e Identidad Pública” . www.fernandoflores.cl/blog. (5) Guidano V. 1987. “Complexity of self”. New York: Editorial Guildford Press.

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El reflexionar acerca de las implicancias prácticas y teóricas que sustentan el quiebre paradigmático en Atención Primaria de Salud, creemos que nos hemos distanciado de la gente, de la “población que forma parte de nuestro territorio”. El quiebre de una mirada científica omnipotente a nivel paradigmático debería necesariamente plantearnos en una relación de horizontalidad que trae como consecuencias el generar estrategias en donde se integren las dos miradas de generar conocimiento, es decir, desde lo nomotético a los idiosincrásico y viceversa en un proceso recurrente de mutua reciprocidad.

No obstante, al entender una atención de calidad también debemos observar nuestro lenguajear como funcionarios públicos de la Atención Primaria y detenernos en la emocionalidad que sustenta nuestro quehacer integrando además los principios gestores de la Atención Primaria con énfasis con la comunidad para que las intervenciones de salud tengan un carácter de humano. Por otra parte, debemos observar nuestro compromiso como funcionarios de Salud en ir implementando estrategias cualitativas que integren esta visión holística de ser humano. Fernando Flores, señala la importancia social de las promesas en la medida que sitúa el énfasis en la confianza mutua como un mecanismo que permite generar interacciones efectivas en contextos laborales: “las promesas que hacemos se hacen cargo de nuestros intereses comunes en el contexto de trabajar y vivir en conjunto con otros. Llegar a hacer una promesa está en proponer condiciones de satisfacción acerca de lo que se debe hacer y para cuando debe completarse, y en hacerlo de manera de hacerse cargo del que las acepta. Esto sucede en un trasfondo de confianza mutua y a partir de la comprensión mutua de las promesas que dos personas pueden hacerse entre sí” (6)

Flores señala que cuando confiamos, nos involucramos en abrir nuevas posibilidades en la vida, lo cual no está ajeno a riesgos y amenazas. No obstante, señala que la consecuencia de un emocionar en base a la duda y la desconfianza es que no nos arriesgamos en la medida que se busca la seguridad en la vida y no desarrollamos nuevas posibilidades para nosotros mismos. En este contexto, creemos que debemos generar reflexiones desde los equipos, que permitan revisar la base de este emocionar desde la desconfianza permitiendo integrar compromisos en Salud que integren no solo la calidad de atención a los beneficiarios, sino también, la satisfacción de los usuarios internos, como una estrategia al interior de las políticas comunales locales para ir avanzando e implementando las acciones de esta reforma de salud amortiguando el sentimiento generalizado de incertidumbre al interior de los equipos que se transforma, de acuerdo a nuestra perspectiva, como en la principal amenaza en la instalación de este nuevo paradigma en salud.

__________________________________________________________________________ (6) Presentado en Conferencia “Promesas, Confianza e Identidad Pública” . www.fernandoflores.cl/blog

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CONCLUSIÓN

En Salud ha existido una historia con un modelo Biomédico imperante donde la tarea era curar y salvar vidas, y desde el significado de enfermedad, estableciéndose como un modelo cientista, incapaz de tolerar el fracaso dentro de sus intervenciones o la no resolutividad, pero desde el punto de vista del prisma moderno y economicista costo-resolutividad existen brechas sumando además el cuestionamiento social de demanda asistencial que se hace imposible sostener. Es así como rápidamente damos paso a especular sobre una nueva idea y llegamos a superponer y damos paso y nos atrevemos a instalar el modelo Biosicosocial, trabajando desde dos modelos llegando a coexistir, y nos resulta un clima de tensión y contradictorio que a veces llega a negar nuevos desafíos ante la incertidumbre a lo desconocido y ante las ambivalencias a las cuales nos enfrentamos en el día a día con los usuarios quienes se quejan de un mal trato y como funcionarios perpetuando un clima de descontento, con poca capacidad organizativa, desvalorizando su trabajo, trabajando incluso sobre tiempo, con el técnicismo generado por las expectativas personales ligada directamente por la retribución económica, como también por alta rotación permanente ante nuevas y mejores expectativas de algunas jerarquías estamentarias, produciéndose deficiencias en este sistema de salud, que generan desgaste y sobrecargas, depositando emociones frustrantes y de injusticia y muy coherentes con el lenguaje con el cual entregamos nuestra atención, las relaciones que han dejado de ser humanas y que sumadas a los problemas de infraestructura, hasta la más mínima oportunidad de capacitación se mira con descontento y sobrecarga. Desde esta premisa nos sumamos al nuevo paradigma, el cual es aun mirado como una amenaza necesaria de cumplir.

Equipos Apostemos por este enfoque, pero hagámoslo desde lo humano que somos, meditemos en instalar las confianzas, establezcamos alianzas con quienes nos representan, desde nuestros intereses auténticos con discursos y argumentos hacia quienes nos avasallan e implantan cuantificación en el quehacer, sustentando discursos de resultados obtenidos de políticas públicas, olvidándose que somos personas y usuarios internos de este sistema público, saquemos esos pensamientos de rendimiento y productividad e inyectemos el reconocimiento Social por lo que hacemos, generando y abriendo nuevas expectativas y posibilidades en los Equipos, desde esta otra mirada, lo que nos dará la pauta para implantar el emocionarnos, entregando sentido y “calidad de atención“ desde lo micro hacia lo macro, entregando una atención a los usuarios, componentes de una familia, comunidad y en consecuencia a los contextos sociales en que se mueve, también sumemos a otros sectores en lo que hacemos, generando autodependencia dado por la confianza, reciprocidad, articulación social, orgánica de las personas y redes complementándose así para avanzar hacia los ejes fundamentales y esenciales de este modelo biopsicosocial como son prevención y promoción de la salud.

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RECOMENDACIONES Acerca de la Discusión: Se plantea la necesidad de generar acciones desde nosotros construyendo sinergias

para producir cambios, especialmente respecto a la necesidad de certidumbre de nuestros usuarios y también, de nuestros trabajadores.

Al interior de los equipos se hace necesario reforzar los espacios de promoción y prevención para ir generando un cambio en el ámbito del quehacer en Salud.

Introducir conversaciones acerca de cómo nos comunicamos al interior de los equipos y revisar nuestros propios paradigmas de salud.

Co-construir las acciones que requiera nuestra población en Salud para responder a las demandas reales de los beneficiarios.

Es interesante el revisar a nivel de alumnos / funcionarios de Salud las posturas ideológicas acerca de la forma como se concibe al ser humano, por consiguiente, el concepto de salud enfermedad. Se recomienda a nivel general, profundizar respecto a los alcances ontológicos y epistemológicos que sustentan los principios en salud, especialmente, en Atención Primaria.

Acerca del proceso de elaboración de Ensayo: De acuerdo a lo planteado en la postura de nuestro ensayo, hemos tratado finalmente de

hacer una breve reflexión epistemológica crítica acerca de los alcances teórico y prácticos que se sustentan en la concepción de salud tradicional. De acuerdo a nuestra perspectiva, nos situamos desde una perspectiva constructivista en la forma de concebir la salud, al usuario y a nosotros mismos en calidad de funcionarios; por este motivo, no sólo nos hacemos cargo de los usuarios externos, sino también, de las personas que son encargadas de promover la salud a través de sus distintas acciones. En este contexto epistemológico, accedimos a literatura que sustenta un enfoque constructivista como Humberto Maturana, Fernando Flores, Vittorio Guidano y Paul Watzlawick; no obstante, se hizo necesario recurrir a este tipo de literatura que fue de difícil acceso.

Se hizo dificultoso la estructura del ensayo de acuerdo a los planteamientos sugeridos por el Docente. Generalmente, se había trabajado desde un formato de ensayo en donde las posturas, y por consiguiente las conclusiones, no eran sujetas evaluación.

El proceso de revisión de este documento en el periodo de clases resulta beneficioso en la medida que se plantean sugerencias a modo individual a cada uno de los grupos, no obstante, se transforma en gran cantidad de tiempo invertido.

Módulo I: Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción La Serena, marzo - mayo del 2006

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BIBLIOGRAFÍA

1. Maturana, Humberto. “Salud y Sociedad” webmaster@ssvsa.cl

2. -----------------. “La Realidad: ¿Objetiva o Contruida? Fundamentos Biológicos de la Realidad. Mexico : Editorial Antropos.

3. Guindando, V. “Complexity of the Self“. New York: Editorial Guilford Press. 1987.

4. Watzlawich, Paul. “Teoría de la Comunicación Humana” Editorial Herder. Pag. 21-114. 1º edición, tiempo contemporáneo Buenos Aires, 1971.

5. Flores, Fernando. Conferencia “Promesas, Confianza e Identidad Pública”.

www.fernandoflores.cl/blog

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