CALIDAD DE VIDA Y DOLOR REUNIÓN DE EXPERTOScatedradeldolor.com/PDFs/Docencia_Expertos/2009 Calidad...

CALIDAD DE VIDA Y DOLORREUNIÓN DE EXPERTOS

Salamanca 28 y 29 de Septiembre de 2009

Cátedra Extraordinaria del DolorFUNDACIÓN GRÜNENTHALUniversidad de Salamanca

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CALIDAD DE VIDA Y DOLOR 2010:CALIDAD DE VIDA Y DOLOR.qxd 28/07/10 14:05 Página 1

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CALIDAD DE VIDA Y DOLOR. REUNIÓN DE EXPERTOS

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CALIDAD DE VIDA Y DOLORREUNIÓN DE EXPERTOS

Entidades Colaboradoras:

Universidad de Salamanca Complejo Hospitalario de Salamanca Sociedad Española de Odontología

Sociedad Española de Anestesiología Reanimación y Terapéutica del DolorSociedad Española de Reumatología

Sociedad Española del Dolor Sociedad Española de Medicina General

Sociedad Española de Geriatría

Cátedra Extraordinaria del DolorFUNDACIÓN GRÜNENTHALUniversidad de Salamanca

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DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Prof. Clemente Muriel Villoria

Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

Hospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca

Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor“FUNDACIÓN GRÜNENTHAL”

Universidad de Salamanca

DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

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PARTICIPANTES

Prof. Clemente Muriel Villoria

Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del DolorHospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca



Dr. Guillermo Castillo Acero

Director Acceso a la Salud y Comunicación.Fundación Grünenthal

Dra. Isabel Sánchez Magro

Director Médico.Grünenthal Pharma, S.A.

Prof. Inmaculada Failde Martínez

Área Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Cádiz

Dr. Jesús Andrés Sánchez Escobar

Psicólogo.Toledo

Dr. Luis Miguel Torres Morera

Jefe de Servicio de Anestesia-Reanimación y Tratamiento del Dolor. H.U. Puerta del Mar. Cádiz

Dr. Albert J. Jovell Fernández

Director General Fundació Josep Laporte.Foro Español de Pacientes.

UAB-Universidad de los Pacientes

PARTICIPANTES

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Dra. Ana Mª Casas Fernández de Tejerina

Servicio de Oncología Médica.Hospital Universitario Virgen del Rocío.

Sevilla

Dr. Jorge Contreras Martínez

Servicio de Oncología Radioterápica.Hospital Carlos Haya. Málaga

Dra. Amparo Mogollo Galván

Coordinadora de la Unidad de Cuidados Paliativos.H.U. Puerta del Mar. Cádiz

Dr. Alejandro Tejedor Varillas

Médico de Familia.Coordinador Grupo de Reumatología SemFyC

Dr. José Ignacio Calvo Sáez

Jefe Unidad del Dolor.Hospital de Navarra

Dr. Jaime Calvo Alén

Servicio de ReumatologíaHospital Sierrallana. Santander

Dra. Carmen Navarro Ceballos

Servicio de GeriatríaHospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid

Dr. Francisco Reinoso Barbero

Jefe Clínico de Anestesia Pediátrica.Hospital Universitario La Paz.

Madrid

Dr. Javier Montero Martín

Departamento de Cirugía.Universidad de Salamanca


SUMARIO

SUMARIO................................................................................................................................. 9

PRÓLOGO................................................................................................................................ 11

EPIDEMIOLOGÍA EN LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICO.................................................... 13

CALIDAD DE VIDA DESDE LA PERSPECTIVA DEL SER HUMANO ................. 21

METODOLOGÍA EN LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA ..................... 39

DOLOR Y CALIDAD DE VIDA........................................................................................... 43

CALIDAD DE VIDA Y DOLOR ONCOLÓGICO ............................................................. 49

CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA..................... 61

CALIDAD DE VIDA EN EL PACIENTE CON DOLOR EN FASE DE CUIDADOS PALIATIVOS .......................................................................... 65

CALIDAD DE VIDA Y DOLOR OSTEOARTICULAR CRÓNICO EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA ........................................................... 73

CALIDAD DE VIDA EN EL MANEJO DEL DOLOR OSTEOARTICULAR EN LA CONSULTA DE LA UNIDAD DE DOLOR ................ 81

CALIDAD DE VIDA EN EL MANEJO DEL DOLOR OSTEOARTICULAR EN LA CONSULTA DE REUMATOLOGÍA ............................. 89

CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN EL PACIENTE CON DEMENCIA................... 95

AFECTACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN NIÑOS............................................... 105

CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN EL PACIENTE ODONTOLÓGICO .................. 113

CONCLUSIONES ................................................................................................................... 121

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SUMARIO



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PRÓLOGO

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PRÓLOGO

Calidad de vida es un concepto utilizado para evaluar el bienestar social generalde individuos y sociedades. El término se utiliza en una generalidad de contextos,tales como sociología, ciencia política, estudios médicos, estudios del desarrollo, etc.No debe ser confundido con el concepto de estándar o nivel de vida, que se basa pri-mariamente en ingresos. Indicadores de calidad de vida incluyen no sólo elementosde riqueza y empleo sino también de ambiente físico y arquitectural, salud física ymental, educación, recreación y pertenencia o cohesión social

El dolor cronico afecta a la salud fisica y psicolo gica del que lo padece, con reper-cusiones sobre las actividades diarias, autonomía, el empleo y el bienestar economico.

Las personas con dolor cronico tienen una afectacion multidimensional de la cali-dad de vida, que supera a otras enfermedades medicas cronicas.

La afectacio n de la calidad de vida en el dolor cro nico es evidente por las limita-ciones y repercusiones en los aspectos tanto fisicos como psi quicos, sociales yeconomicos de los pacientes que lo padecen. Ademas del dolor existen diversos factores que repercuten negativamente sobre la calidad de vida de estos pacientes.

En ocasiones son factores poco modificables como los socioculturales, en cambiosobre otros sí se pueden realizar estrategias de actuacion del tipo educativas, pre-ventivas, diete ticas, psicologicas, conductuales etc. Es decir, es preciso conocer elentorno de influencias que rodean a los pacientes con dolor cronico no oncologicopara realizar un tratamiento integral desde un punto de vista amplio y multidiscipli-nar, donde el tratamiento analgesico asociado a medidas no farmacologicas y de promocion de hábitos saludables nos permita una mejora global de la patología dolorosa y de su repercusión personal, social y económica.


Todo lo expuesto justifica que se haya trasladado a esta Monografía, un tema detanto interés dentro del tratamiento del dolor crónico.

Se trata de una obra sacada de la IX Reunión de Expertos donde se abordan prácticamente toda la temática más actual de esta parcela de la asistencia sanitaria.

En los primeros capítulos se abordan una serie de temas conceptuales, básicos,que no suelen encontrarse en los tratados convencionales de medicina, ni siquiera enpublicaciones más específicas de la temática del dolor.

En la última parte de la obra, es donde se trata el problema de forma más especí-fica, concretando aspectos relaciones en función del paciente.

La presencia de numerosos esquemas y tablas dan gran valor didáctico a los textos que van a ayudar al estudioso a comprender mejor los temas.

Debo expresar mi reconocimiento a los autores, y de manera especial a la FUNDACIÓN GRÜNENTHAL, por el gran reto que mantienen de forma permanen-te hacia la formación en el estudio y tratamiento del dolor.

Profesor Clemente Muriel Villoria

Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del DolorHospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca



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INTRODUCCIÓN

El dolor crónico es uno de los sínto-mas más frecuentes, de más difícil trata-miento y que produce un mayor consu-mo de recursos sanitarios. Es una expe-riencia compleja difícil de valorar, queafecta la función física, psicológica ysocial del enfermo que la padece. Sinembargo, y a pesar de su importancia,todavía existen aspectos poco conocidosdel dolor crónico, y discrepancias entrelos resultados de los estudios que anali-zan este tema.

En nuestro medio y a partir de lainformación de un estudio llevado a caboen distintos países de Europa(1), se obser-va que aunque la prevalencia de dolorcrónico es menor que la observada enotros países, su intensidad es más alta,su duración es de las mas prolongadas, ya pesar de los esfuerzos realizados, aúnexisten dificultades para alcanzar elcompleto control de este síntoma en unporcentaje muy elevado de los casos.Todo esto hace que en general el pacien-te se sienta insatisfecho y se afecte profundamente su calidad de vida.

En los inicios del Siglo XXI, lospacientes han dejado de ser merosreceptores de la atención sanitariapara convertirse en una pieza clave delsistema sanitario. Así mismo, los profe-sionales sanitarios cada vez son másconscientes de la necesidad de que elenfermo debe ser escuchado, y estarimplicado y participar en la toma dedecisiones que afectan su salud y subienestar. En este contexto, cada vez setiende más a conocer como el pacientepercibe la enfermedad y cómo los trata-mientos afectan su vida cotidiana. Laforma de evaluar esto de manera váliday fiable es mediante el uso de instru-mentos de medidas de resultados ensalud o de calidad de vida relacionadacon la salud.

El dolor crónico es reconocido comoun fenómeno biopsicosocial en el queinteractúan factores biológicos, psicoló-gicos y sociales. Esta perspectiva biopsi-cosocial enfatiza la interpretación que elpaciente hace del dolor como la clave desu respuesta al tratamiento y hace espe-cialmente útil en ellos la valoración de lacalidad de vida.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEVIDA EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICO

Profesora Inmaculada Failde Martínez Área Medicina Preventiva y Salud Pública.

Universidad de Cádiz.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICO

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EPOC o cardiopatía congestiva. Sinembargo, su impacto sobre el compo-nente mental de este cuestionario esmayor. Así mismo, en este estudio sedemuestra que el descenso de 5 puntosen la dimensión física del SF-12 es pre-dictivo de un aumento de 27% de incapa-cidad laboral en 1 año; y de un aumentode 16% de la mortalidad en 5 años(2).

Hoffman y Dukes(3) en un estudiorecientemente publicado en el que se valora el efecto sobre la CVRS de distintas enfermedades causantes dedolor crónico (Figura 1) observan que en todos los procesos considerados se afectan las 8 dimensiones del cuestionario SF-36, aunque los pacientescon Fibromialgia (FM) o con ArtritisReumatoide (AR) son los que presentanpeores resultados. De igual maneracuando estos autores analizan el efectodel número de procesos dolorosos sobrelas puntuaciones de las dimensiones delSF-36, observan que existe una relaciónlineal inversa entre ellos.

En España, en el estudio EPISER(4)

llevado a cabo bajo los auspicios de laSociedad Española de Reumatología ycentrado en la patología musculoesque-lética, principal causa de dolor crónico,se observa que en todas las enfermeda-des estudiadas (AR, Lumbalgia, Artrosisde Rodilla y FM) existe en general unmayor efecto sobre el componente físicoque sobre el componente mental de laCVRS (especialmente en la AR) y que elimpacto sobre el componente mental esmás importante en los pacientes conFibromialgia.

CALIDAD DE VIDA RELACIONADACON LA SALUD EN PACIENTESCON DOLOR CRÓNICO

La calidad de vida ha sido definidapor la OMS como la forma en la que el individuo percibe su situación dentro de su cultura y su sistema devalores y que incluye sus objetivos,expectativas e intereses. La Calidad deVida Relacionada con la Salud (CVRS)es un concepto que se utiliza para iden-tificar la parte de la calidad de vida quese ve influida por la salud del individuo,y que incluye la valoración del impactode la enfermedad sobre la función física,psicológica y social del paciente. El tér-mino CVRS va mas allá de los síntomastradicionales de la enfermedad, paraconsiderar aspectos relacionados con lasensación subjetiva de bienestar, satis-facción, funcionamiento o discapacidad.Esta nueva consideración, ha hecho quela valoración de la CVRS haya cobradogran importancia en pacientes conenfermedades crónicas y dentro de este grupo, en los pacientes con dolorcrónico.

Diferentes estudios han demostradoque el dolor crónico puede producir discapacidad, y que los pacientes condolor crónico presentan peor salud física y mental que otros grupos depacientes crónicos. Alonso y cols(2) en unestudio en el que se compara el impactoque tienen sobre la CVRS distintasenfermedades crónicas, observan en lospacientes con Artrosis un efecto sobre laFunción Física del cuestionario de saludSF-12 que es comparable al observadoen otras enfermedades crónicas como


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va que cada individuo tiene de su saludva a varían en función del origen deldolor. Núñez y cols(6) en un trabajo en elque utilizan una técnica de investigacióncualitativa de análisis de datos de textopara estudiar la percepción de la CVRSen pacientes con AR y con Lumbalgia,observan que estos pacientes utilizantérminos marcadamente distintos paradescribirla, y así, mientras que los enfer-mos de AR centran su CVRS en áreasrelacionadas con la capacidad funcionaly la función social, a los pacientes conLumbalgia les preocupaba más el esta-do de salud general y el dolor.

En la compleja relación dolor cróni-co-CVRS se han identificado una serie


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El efecto del Dolor Neuropático (DN)sobre la CVRS, aunque menos estudia-do, también ha sido analizado por dife-rentes autores. Gore y cols(5) cuandocomparan la CVRS de pacientes con DNde causa diabética con la observada enpacientes diabéticos sin neuropatía ycon individuos de la población general,observan que el impacto sobre todas lasdimensiones del SF-36 es mucho mayoren los pacientes con DN, con un efectoespecialmente importante sobre el com-ponente físico.

A la vista de los anterior podemosafirmar que la CVRS esta seriamenteafectada en los pacientes con dolor cró-nico. Sin embargo, la percepción subjeti-

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0PF RF BP GH VT SF RE MH

Figura 1. Puntuación del SF - 36 según causa del dolor. Población General.

FM

Hernia Disco

Artrosis Rodilla

Artrosis Cadera

Osteoporosis

AR


de factores que modulan el efecto que eldolor crónico tiene sobre este indicador.

En este sentido, Wahl y cols(7) encuen-tran que además de la edad, el sexomasculino, el desempleo y la soledad,que empeoran la CVRS en pacientes con dolor crónico, existen otros factorescomo es el estrés relacionado con la presencia del síntoma doloroso, la fati-ga, y la presencia de otras enfermeda-des crónicas, que también afectan estarelación. Asimismo, estos autores obser-van que el efecto del dolor crónico esmás marcado en pacientes que no padecen otras enfermedades crónicasconcomitantes.

Dysvik y cols(8) cuando estudian elimpacto que las variables clínicas rela-cionadas directamente con el dolor(intensidad y severidad del dolor y opi-nión sobre el dolor), tienen sobre laCVRS, observan que a medida queaumenta la intensidad del dolor empeo-ra la función física de los paciente, y amedida que aumenta la duración deldolor mejora la función física. Esto últi-mo aunque podría perecer contradicto-rio, se podría explicar por el efecto de laadaptación del paciente a la presenciadel síntoma doloroso a lo largo del tiempo. En este estudio, y a diferenciade lo que se observaba en el estudio deWahl(7), las mujeres refieren peor saludfísica que los hombres, y cuando se analiza otras variables como la opiniónsobre el dolor crónico o el apoyo social,se observa que la percepción del dolorcomo algo misterioso, y la falta de apoyosocial se asocian con peores puntuacio-nes en el componente mental de laCVRS de los pacientes estudiados.

Cuando se examinan estos factoresmoduladores en grupos específicos depacientes con dolor crónico como es elcaso de la Fibromialgia o el DN, autorescomo Ubago y cols(9) observan que enpacientes con FM el número de hijos, elnúmero de especialistas consultadosantes del diagnóstico de FM, la repercu-sión de la enfermedad en el ambientefamiliar y la presencia de ciertos sínto-mas como la fatiga o el ánimo deprimido,eran junto con el dolor osteoarticular, losprincipales factores que condicionabanla CVRS. De la misma manera en lospacientes con DN de origen diabético, laintensidad del dolor, el sexo femenino, lapresencia de ansiedad y/o depresión yalteraciones del sueño, eran los que másafectaban la CVRS.

La relación dolor crónico-depresiónha sido objeto de atención y de estudiodesde hace algunos años. De hecho, apesar de que todavía existen incógnitasrespecto a esta relación, es conocido queel riesgo de sufrir depresión es doble enlos pacientes que tienen dolor crónico,frente a los que no lo tienen. Además laseveridad y duración de la depresión esmayor en pacientes con dolor crónico(10).

Por otra parte, distintos estudios hanpuesto de manifiesto que tanto los tras-tornos del sueño como los del estado deánimo son frecuentes en estos pacientesy que esto condiciona su evolución clíni-ca y su CVRS(5) (Figura 2).

En un estudio llevado a cabo en con-sultas de psiquiatría donde se pretendíaconocer la prevalencia de dolor crónicoen pacientes con depresión, se observóque el 59% de los pacientes atendidos


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por los psiquiatras tenían dolor. Asímismo, cuando se analiza esta relacióndesde la perspectiva de AtenciónPrimaria, se observa que en los pacien-tes atendidos por dolor crónico, la pre-valencia de depresión no diagnosticadaes del 80%, y que además de depresiónmayor, los pacientes con dolor crónicopresentan otras formas de depresión no descritos habitualmente en estospacientes como distimias, depresiónmenor e incluso trastornos bipolares(11)

(Figura 3).

Por otra parte, cuando se analiza lasintomatología depresiva en los pacien-tes con dolor crónico, se observa queestos síntomas se asocian con el dolorde distinta manera, así en el estudio de

pacientes deprimidos atendidos en con-sultas especializadas antes referido, seobservó que mientras la pérdida deenergía era un síntoma que empeorabael dolor crónico, la anhedonia tenía unefecto contrario(12) (Figura 3).

Para concluir podríamos apuntar queel conocimiento preciso del perfil depacientes con dolor crónico y la relaciónentre los distintos factores asociados aél, va a ser de vital importancia parahacer un mejor abordaje terapéutico,conseguir un mejor control del síntomadoloroso y una mejora en la calidad devida de los enfermos. Así mismo, pre-senta las ventajas de poder cuantificarestas percepciones y utilizarlas paraevaluar la influencia de otros síntomas u


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Figura 2. Relación dolor - trastornos afectivos - alteraciones del sueño y CVRS.

Intensidad del dolor

Impacto en Calidad de Vida

Síntomas depresivos

Tiempo evoluciónenfermedad

Trastornos del sueño

Respuesta al tratamiento

Ansiedad


interpretar, y mas acordes a la realidadcultural de nuestro país que permitancaptar mejor la subjetividad propia del dolor en los pacientes, haciendo más fácil su utilización rutinaria en lapractica clínica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V,Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain

otras patologías que aún siendo frecuen-tes a menudo no son identificadas. Sinembargo, y a pesar de las ventajas men-cionadas todavía existen retos en elconocimiento del impacto del dolor cró-nico sobre la CVRS de estos enfermos,derivados de la falta de instrumentoscortos y fáciles que permitan su aplica-ción rutinaria en la práctica clínica. Porello, en un futuro próximo sería necesa-rio desarrollar nuevos instrumento deevaluación más cortos, más fáciles de


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59%41%

Dolor en pacientes con depresiónen consultas de psiquiatría

Figura 3. Prevalencia Dolor - Depresión en APS y Psiquiatría. Estudio DEDO.

DolorSin dolor

Depre

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Dolor en pacientes con depresiónen consultas de psiquiatría

Con depresiónSin depresión

N = 3.566 N = 3.189

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10

0

Pérdida de Energía (+)Anhedonia (-)


in Europe: prevalence, impact on daily life,and treatment. Eur J Pain. 2006; 10:287-333.

2. Alonso J, Ferrer M, Gandek B, WareJE Jr, Aaronson NK, Mosconi P, RasmussenNK, Bullinger M, Fukuhara S, Kaasa S,Leplège A; IQOLA Project Group. Health-related quality of life associated with chronicconditions in eight countries: results fromthe International Quality of Life Assessment(IQOLA). Project. Qual Life Res. 2004Mar;13:283-98.

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7. Wahl AK, Rustøen T, Rokne B, LerdalA, Knudsen O, Miaskowski C, Moum T. Thecomplexity of the relationship between chro-nic pain and quality of life: a study of thegeneral Norwegian population. Qual LifeRes. 2009 Oct;18(8):971-80.

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12. Agüera-Ortíz L, Micó JA, Failde I,Cervilla J. Prevalence and correlates of unex-plained pain indepressed psychiatric outpa-tients. The DEDO-psychiatry study. EurNeuropsychopharmacol 2008; 18 (Suppl. 4):S310.


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RESUMEN

La mayor preocupación del hombrees conocer su propia realidad. Esta ideale persigue desde el desarrollo del pen-samiento en el mundo griego hasta hoy yno ha cambiado de valor.

En el transcurso de la Humanidadhan ido formándose acontecimientosculturales que han formado una segun-da naturaleza. En este ámbito el hombrese convierte en un ser cultural y en untécnico que provoca una forma de mirary de articular el mundo.

El continuo inconformismo del hom-bre le hace preguntarse por la identidadde cada uno, ¿quién soy? Esta preguntasiempre ha sido el impulso para buscary mejorar la identidad y calidad de vidahumana.

La calidad de vida depende del com-portamiento inteligente del ser humano,que ha perseguido en la historia alcan-zar la felicidad. Para lograr esa calidadel hombre debe comprometerse en con-seguir valores que le aporten seguridad

existencial tanto a nivel individual comocolectivo.

El bienestar y la felicidad como cali-dad de vida dependerán del grado defusión, participación y aportación con lacolectividad.

Yo, conciencia, sujeto, persona, felici-dad son la base y fundamento de nuestraidentidad.

INTRODUCCIÓN

Preguntarse por el ser humano esplantearse una dualidad de interrogan-tes por el estado de su ser. En primerlugar el puesto que ocupa en el universoy en segundo estadio presentar el pro-blema de su felicidad y transcendencia.

El filósofo Kant marcó el antes y eldespués del interrogante ¿qué es elhombre? En el campo gnoseológicomodificó el conocer, de tal modo que apartir de él es posible responder diferen-ciando en el ente humano lo que es elentendimiento, como lo dado, y la razóncomo logro de lo ausente en el mundodel conocimiento.

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CALIDAD DE VIDA DESDE LA PERSPECTIVA DEL SER HUMANO


Dr. Jesús Andrés Sánchez EscobarPsicólogo.

Toledo


A partir de este momento aparecendos tipos de discurso en torno al serhumano, el discurso científico y elmetafísico. Estos dos troncos nos sir-ven de partida y de epítome de las múlti-ples descripciones que se van a hacerdel hombre.

Los estudios del ser humano hacennotar un contenido científico positivoque asume dos modalidades lo natural ylo cultural.

En la primera el hombre es conside-rado un ser biológico, una entidad biológica más de la naturaleza. En lasegunda destacan los productos cultu-rales: el lenguaje, el arte, los símbolos,las técnicas… Se distinguen estos pro-ductos por su justificación, por su cons-tatación empírica.


Existe una tercera postura integra-dora de todas las ciencias antropoló-gicas entre sí. En ella incluiríamos losaspectos biológicos y culturales, ademásde la función social del hombre.

Con todos estos elementos vamos acentrar el fenómeno humano señalandolos factores que lo forman y que ha moti-vado tendencias distintas que se hanposicionado según la búsqueda de unobjetivo concreto:

Considerar al ser humano una enti-dad psico-biológica, un ser sociocultural o creatividad original delente hombre. Plantean tres perspec-tivas para tratar la calidad de vida yel dolor:

PSICOLÓGICA, SOCIOLÓGICA YANTROPOLÓGICA.

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Factores del ser humano

Tres grandes fuentes se han considerado como explicaciones a la realidad humana:

PSICO-BIOLOGÍA SOMASOCIO-CULTURAL PSIQUECREATIVIDAD ESPIRITUAL PNEUMA

Plantean tres perspectivas sobre la calidad de vida:

PSICOLÓGICASOCIOLÓGICAANTROPOLÓGICA



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PERSPECTIVA PSICOLÓGICA DELA CALIDAD DE VIDA

Hemos expuesto anteriormente queel comportamiento humano busca fun-damentalmente alcanzar la felicidadcomo meta global de la humanidad.Concretamos diciendo que se busca lafelicidad a nivel individual, pero paraalcanzar el bienestar colectivo, segundoestadio en el que vive el hombre.

Ese comportamiento está sostenidopor dos intervinientes con distinto gradode participación para alcanzar un nivelóptimo de calidad de vida: uno biológicoy otro sociocultural que logra mayorinfluencia al estar proyectado sobre losdemás hombres. En este campo nosmovemos con mayor facilidad cuandohablamos de calidad de vida por perte-necer a lo posible comprobado y verifi-cado al ser un fenómeno empírico.

Sin embargo, cuando deseamos con-trolar el factor creatividad como pará-metro de calidad de vida, la ciencia psi-cológica no constata el fenómeno dentrodel terreno empírico y tiene que mover-se en un campo metafísico, entrando enel enjuiciamiento filosófico, en donde lareflexión ha de tratarse con ciertas cautelas.

A pesar de esta dificultad considera-mos que los fenómeno humanos que el hombre busca, como originales, nuevos, creativos, amplían las posibili-dades de vida y de calidad de bienestarque luchan para mejorar la existencia

humana, dando nuevas posibilidades aldesarrollo de la Humanidad.

ACCIONES HUMANAS

La realidad no objetivable eleva elcomportamiento del mundo biológico yle distancia al hombre cada vez más delresto de los animales: El hombre poten-cia su yo y afianza su existencia frente alas cosas y demás seres de la naturale-za. Hasta llegar a afirmar en este estadoque existe el mundo porque el hombrees el único ser de la naturaleza capaz depensar en él, dándole preeminencia porese motivo en el género animal.

El comportamiento del ser humanolo realiza en grandes ambientes de com-promiso. Transforma la realidad en laque vive y modifica el entorno si conello satisface las necesidades vitales desubsistencia.

Inventa y crea nuevas posibilida-des para humanizar los acontecimien-tos y neutralizar los efectos negativosque deshumanizan la vida.

La creación de nuevas posibilidadesrequieren la intervención de la Técnicay el Trabajo: estos medios ofertan tiempo libre y de ocio, comportandoactuaciones no contempladas en otrasépocas.

Las consecuencias de estas interven-ciones son: mejorar la vida, potenciarla calidad de vida y reducir el infortu-nio y el dolor.


COMPORTAMIENTO – CALIDADDE VIDA Y DOLOR

El hombre es el único ser capaz dedescubrir grandes problemas que sur-gen en la actuación de un ser superiordotado de capacidad para mejorar sucomportamiento original: se mueve enel misterio de la conciencia, en la fuentede la inteligencia creadora y en el descu-brimiento de la acción libre. Estos facto-res conducen al ser humano a buscarcalidad de vida promoviendo las accio-nes adecuadas a cada situación. Conestos ingredientes reflexiona, duda, seformula preguntas, descubre preceptosmorales, sustituye las ideas por símbo-los, imágenes y supera en definitiva las leyes biológicas. Y, lo hace conside-rándose hombre conciencia y hombreinteligencia.

La conciencia es el estado del hom-bre que atestigua los actos de la vida ymuestra el estado anímico concretadoen cada momento. Con la conciencia el

hombre reflexiona sobre las necesida-des de bienestar y cómo neutralizar loque altera la vida, los actos dolorosos, laescasez, la crisis de relaciones y lascarencias de los individuos.

La inteligencia creadora es laherramienta original que el hombre uti-liza para alcanzar ámbitos nuevos y ori-ginales: sustituye las ideas por símbo-los-síntomas, busca beneficios paracada sujeto y utiliza lo emotivo par justi-ficar los comportamientos. Se apoya en la voluntad que refuerza los actos evitando la pérdida.

Desde la conciencia y con la herra-mienta inteligencia el hombre se enfren-ta al dolor que altera la calidad de vida.El hombre frente al dolor mantieneunos criterios que vamos a formular através de la dinámica del procesodolor, de los componentes del dolor yde los actos generales a considerar enel dolor.

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Transformadoras de la realidadElementos comunesSatisfacción de necesidadesModificación del entornoHumanización - deshumanizaciónCreación de posibilidadesOcio

Técnica Trabajo

Acciones humanas


El hombre ante el dolor presenta unestado emocional como factor desenca-denante, interviniendo el córtex frontal,enlazando la expresión de ideas y emo-ciones con el sistema límbico. El hombrepaciente reconoce la emoción, aunqueno puede expresarla y somatiza comoprimera actuación para justificar susituación. En este estado tiene dificultadpar organizar fantasías, se ajusta aldolor como justificación, aparentandonormalidad psíquica.

El proceso del dolor tiene varioscomponentes siendo el primer eslabónla somatización. La expresión corporaldel conflicto está relacionada con laansiedad, cayendo en estado de angustiay abandono. Cuando aparece la somati-zación desaparece la ansiedad, aunquepueden coexistir. La ansiedad desarrollael síntoma y hace posible la somatiza-ción mediante una acción cíclica, comopuede ocurrir en el caso de la bulimia.

En el proceso somatopsíquico laansiedad produce trastornos corporalesdando paso a otros trastornos. De talmanera que cuando el sujeto no puederealizar la somatización surgen tressituaciones: la psicotización, con des-orientación y despersonalización; laemigración, mecanismo dinámico paramantener el mecanismo de defensa y lasustitución que es el eslabón final y esla forma estable de emigración. Esto nosconduce a pensar que el dolor puede ser utilizado como un mecanismo dedefensa.

El dolor como estado tiene unoscomponentes que parten desde unasituación emotiva por medio de

síntomas corporales. Puede el pacientereconocer su situación con frecuenciaadaptada a sus deseos, utilizando lossíntomas como una forma de protesta,de reclamar la atención y de justificar suestado. Por ello, aparece inicialmente unsíntoma corporal como elemento decomunicación.

Tenemos que señalar que en todoslos casos hay un componente psíquico,que refuerza la conducta llegando asituaciones de cronización si se mantie-ne en el tiempo.

Los síntomas siempre son familiaresy puede suponer una situación de crisis,buscando y consiguiendo un beneficiopara el sujeto. Las enfermedades pre-sentan un beneficio para el paciente, quepuede ser primario si hay un trasvase de lo psíquico a lo corporal y es incons-ciente o secundario cuando es utilizabledesde el rol y es en este caso preincons-ciente.

En la conducta del individuo- pacien-te hay que valorar ciertos datos quehacen su comportamiento muy peculiary que son necesarios para reconocer elcarácter psicógeno que puede tener suenfermedad. Hay que tener en cuentaque la enfermedad se puede heredar,pero también se aprende. Existen sínto-mas que se aprenden y que se utilizancomo medio de relación entre sujetos.

Hemos de señalar que hay un perfilde personas pacientes. Posiblemente unperfil de personalidad específico que seajuste al comportamiento de paciente.Reconocemos que cada uno de los hom-bres tiene la enfermedad y el dolor tal

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como lo siente y según lo manifiesta.Estamos hablando más de enfermos quede enfermedades.

Hay un enfermo que encaja en cadatipo de enfermedad con unas caracterís-ticas que de modo general podemoscitar; son los sujetos carentes de afecto,con relaciones blancas o con relacionesdistantes. Su pensamiento operativoestá alterado en su desarrollo, siendo unpensamiento pragmático, subjetivo ycon escasez en las asociaciones deideas.

Esta conducta nos conduce a mani-festar que la prevalencia de la enferme-dad trasciende al entorno social apare-ciendo un matiz social que requiere laintervención de la sociedad.

Por todo ello, el hombre se conviertedesde su raíz inicial en un ser social quebusca lo nuevo, lo no aportado por lanaturaleza, en un ser técnico. Ser técni-co en principio lo hace por azar, y pordeseo cuando inventa y se convierte enartesano, culminando en la considera-ción de técnico.

En su afán de conseguir calidad devida necesita participar con el “otro”,distinguiendo lo personal como atributode la originalidad que cada ser buscapara alcanzar la felicidad individual,compartiéndola con la colectividad.

En nuestro estudio podemos recono-cer que en la naturaleza y en el géneroanimal solamente el hombre inventa sufelicidad. Siendo de esa manera el únicoque participa del objetivo global de laobra de la creación universal.

LO QUE NOS MUEVE A OBRAR

Pronto nos surge la pregunta, ¿quénos impulsa a actuar, a obrar en la natu-raleza?, ¿qué determina nuestras deci-siones?

Responder a estas interrogacionesnos inicia en el intento de dar explica-ción a la forma de elaborar los proyectosde vida, de la calidad, de cómo conseguirmejor bienestar, de cómo superar losproblemas que el hombre encuentra enlos descubrimientos que va alcanzandopara mejor subsistir. Ya que todo elesfuerzo del ser inteligente es subsistiren medio de una naturaleza que le obli-ga a estar buscando continuamente.

El hombre no debe, ni puede estarparado. Ha de estar indagando nuevosproyectos, aplicándolos para enrique-cerlos o buscando nuevas formas devida.

Por tanto, consideramos necesarioordenar nuestros deseos y necesidades,evitando la indecisión en la actuación yque provocaría el bloqueo de la persona,anulando con ello la acción libre. Accióna la que el hombre está llamado por ladotación de búsqueda que se le ha ofre-cido en su comportamiento original,citado anteriormente.

Uno de los elementos que origina laacción libre es el motivo. El hombreactúa por una necesidad, por un motivo.Diferenciando esta forma de hacer delas de la naturaleza que se producen poruna causa.

Y ocurre que, siempre que se produ-ce una acción, tanto la humana como la


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de la naturaleza, nos cuestionamos lapregunta ¿por qué?

El motivo aparece en la acción y darazones a la voluntad, nueva capacidadque aparece en nuestro escenario paraelegir. Motivos y voluntad confluyen ennuestro entorno, ofreciendo las posibili-dades para manifestarse en el estadoafectivo, denominado motivación.

Dos posturas han ido surgiendo en laconducta humana. Una es la denomina-da voluntarista, en la que lo importantees decidir aunque los motivos no esténclaros en la toma de decisiones. Unadecisión atropellada puede originar unaelección no pensada suficientemente.

Otra postura es la llamada intelec-tualista. La elección y la decisión cabal-gan juntas dando un resultado automáti-co de la deliberación. Se decide sin con-tar con todos los elementos básicosnecesarios para alcanzar una decisiónfirme y la consecuencia es una decisiónpoco clara.

La consecuencia de estos fundamen-tos conductuales es que vivir para elhombre es una creación con esfuerzo,ingrediente necesario para dominar enel mundo. Nos damos cuenta que somosactivos en todos los estadios de nuestravida y con nuestra actuación estamosintroduciendo novedades en el mundo.

Las novedades son nuestra creativi-dad, que no se inicia de la nada, sino quecuenta con los motivos encadenados delos otros y las circunstancias en las quese desarrollan.

“Somos libertad condicionada y crea-tividad creada” afirma J. Masiá en suobra “El animal vulnerable”. Según esteautor “hay un margen para la creativi-dad en la respuesta. Esta creatividadhumana, que ya empieza a manifestarseen el lenguaje se realiza en la acciónlibre; pero no creamos de la nada, sinodesde lo dado, no somos dioses sinohumanos y limitados: somos libertadcondicionada y creatividad creada”.

Y, esto lo consigue utilizando la técni-ca. Siguiendo a Ortega y Gasset en sulibro Meditación de la Técnica, “el hom-bre no vive en la naturaleza, sino queestá alojado en la sobrenaturaleza queha creado en un nuevo día del Génesis:la técnica”.

El hombre para vivir se encuentracondicionado por la necesidad de produ-cir lo que no hay en la naturaleza. Lanecesidad de necesidades es el requisitoindispensable para poder vivir. De ahíque el hombre piense que es tan necesa-rio lo estimado necesidad básica o loenmarcado en el ámbito de lo superfluo.Se puede afirmar que el hombre haceuna reacción original y necesaria paraestar en la naturaleza y conseguir bien-estar, sin el que no encauzaría la vida aetapas superiores de existencia.

El ser humano se empeña en vivirbien, superando ese deseo al mero estaren el mundo. Cuando se mueve con esosestímulos es cuando eleva la vida azonas no alcanzadas por otros seres. Deesta manera hace de su vida un continuomejorable, variable hasta hacer su acti-vidad inagotable para progresar.

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Ortega y Gasset nos manifiesta elcarácter creador del ser humano: “Elhéroe es aquel que inventa y crea y esacreación es la cultura. La cultura es elcultivo de lo inmediato, de lo cercano, esdecir de la vida”. Continúa afirmandoque “el acto específicamente cultural esel creador, el que da sentido a la vida”.

Inventamos para transformar la reali-dad, modificar el entorno, haciendo máshumanizada la naturaleza, creando posi-bilidades de vida. No obstante esto supo-ne una inversión en la naturaleza del serhumano, el esfuerzo por dar seguridad asu existencia. A su vez estos actos huma-nos le arrastran a un dudoso y no contro-lado miedo, podríamos decir terror. Yaque, la seguridad no se alcanza con lafacilidad que deseamos ni con la plenitudprogramada. El hombre siente que unlatente peligro surge en el progreso, des-humanizando la actividad y percibe quelos inventos y el desarrollo de la técnicallena el comportamiento humano deangustia y preocupación.

El trabajo y la técnica son las dosdimensiones humanas que permitencontrolar con elementos comunes lasacciones. Y por ello las dos marcan eltiempo que el hombre debe ir distribu-yendo para regular los periodos de acti-vidad y descanso.

El trabajo puede dignificar a la per-sona y, dada la influencia de la técnica enla actividad laboral, el trabajo se vareduciendo haciendo que sea más cómo-do y planteando un nuevo motivo de pre-ocupación, ¿qué hacer con el tiempolibre?

El ocio ha entrado como factormoderno en la calidad de vida del hom-bre, planteando un reto a la sociedadactual. La educación para el ocio y tiempo libre será nuevo elemento a considerar.

PERSPECTIVA SOCIOLÓGICA DELA CALIDAD DE VIDA

EL HOMBRE EN SOCIEDAD

El ser humano es considerado un serde apertura. Es cuando vive y convive ensociedad. En la convivencia aporta sucapacidad individual de ser él mismo,que va acompañada por su proyección.En este caso el comportamiento se hacecolectividad.

Los modelos de sociedad se formanpor la manera de comportarse respectoa los demás.

Existe una reciprocidad entre serindividuo y colectividad estructuradapor medio de las relaciones que vanorganizando la convivencia. Esta se haformado en el tiempo con peculiaridad ya su vez ha ido configurando la organiza-ción de los pueblos.

Este antecedente nos sirve de refle-xión para considerar los valores que hande promocionarse para dar estabilidad ala convivencia. Siempre la convivenciase ha podido equilibrar gracias a la justi-cia, cuya aportación ha ido modelandolos Estados y la organización que losforma.

Cuando señalamos estos modelosestructurales aparecen conceptos vita-


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les como son el desarrollo, la economía,la cultura. Para conseguir estos requisi-tos debe el grupo social aplicar recursosy señalar como instrumento esencial laimaginación que ha de contribuir ainventar nuevos contenidos en la convi-vencia.

Las instituciones son el marco de lavida en las que se ha de desarrollar lacalidad de los ciudadanos mediante elservicio que reciben de ellas. P. Ricoeurlo aclara de esta manera, “el sentidofinal de las instituciones es el servicioque se rinde a través de ellas a las personas; si no hay quien saque de ellas algún beneficio y crecimiento son

inútiles; nadie puede calcular los benefi-cios personales que prodigan las institu-ciones; la caridad no está forzosamentedonde se exhibe; está igualmente ocultaen el humilde servicio de correos o en la seguridad social; muchas veces es elsentido oculto de lo social”.

Los beneficios que se producen en elser humano como ser social enriquecenla calidad de vida y estimulan la acciónrelacionada. La colaboración social eselemento básico en donde se aprecia laconciencia y el acto libre. Los mensajesde reciprocidad entre los miembros de la sociedad equilibran y reducen lastensiones.


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Perspectiva sociológica

El hombre en sociedad:

Se abre a otras realidadesAporta la capacidad de ser él mismoDesarrolla la conducta técnica, profesional, originalidad

Hay reciprocidad entre el hombre y la sociedad:

En la reciprocidad se aprecia la conciencia y la libertadHay reciprocidad en los mensajes que se envíanInterviene la sociedad en la subsistencia

Desarrollo en la sociedad:

En la sociedad el hombre mantiene una actitud de:

Superación de los estímulos sensorialesApresión de la realidadPromoción de la necesidad y del bienestar

En la actualidad la calidad humana se ve afectada por la crisis del bienestar


El lenguaje es el vehículo por el queel hombre envía los mensajes, por élenriquece la capacidad intelectual, conél se hace social. Aristóteles puso lapalabra como elemento que hace alhombre único en la naturaleza.

“La razón por la que el hombre es,más que la abeja o cualquier otro animalgregario, un animal social es evidente: lanaturaleza, como solemos decir, no hacenada en vano, y el hombre es el únicoanimal que tiene la palabra. La voz essigno del dolor y del placer, y por eso latienen también los demás animales,pues su naturaleza llega hasta tenersensación de dolor y de placer y signifi-cársela unos a otros; pero la palabra espara manifestar lo conveniente y lodañoso, lo justo y lo injusto…”

La reciprocidad entre los hombres esvital para subsistir, ya que aunque partedel concepto de indigencia puede provo-car el deseo de manifestarse con origi-nalidad personal.

La calidad de vida se origina en elacto social compartido, que da base a lacarencia del ser y a la potencia para respetar y responsabilizar en las accio-nes. Aquí está la fuente de los debereséticos que juzgan el comportamiento ypromueve los valores.

Es en sociedad donde el hombreaprende el lenguaje, la cultura, la ética,el sentido que debe tener la vida y endonde se consigue un progreso económi-co que proyecta el desarrollo humano.Ahí es donde ha surgido el concepto decalidad de vida.

El desarrollo humano que mejora lacalidad de vida se enjuicia en torno aunos núcleos básicos: el medio ambien-te, el crecimiento socioeconómico y lapoblación.

El primero relaciona la cultura con lanaturaleza, el crecimiento socioeconó-mico se sostiene con la relación entre laeconomía y la sociedad, mientras que lapoblación se cuestiona con los indicado-res cuantitativos y la calidad de vida quese desea alcanzar.

Estos núcleos conducen al análisisde la ecología, la economía ecológica y alas tecnologías que proponen a losmedios sociales las mejoras de calidadde vida.

“El desarrollo es un término doble-mente ambiguo”, como afirma “DenisGoulet”. Se refiere tanto a los fines delcambio social, como a los medios parallevarlo a cabo. Así significa la idea deuna vida mejor o un sistema de mediospara realizarla.

Para que se mantenga la calidad esjusto que exista una distribución equita-tiva de los recursos. Hoy el desarrollo esun tema permanente de estudio en losprogramas sociales y políticos. Todosestán alarmados por la reducción derecursos que se va produciendo por elempobrecimiento del medio natural, queatenta contra lo que debe ser un des-arrollo humano efectivo y una calidad devida compartida.

CALIDAD HUMANA Y CRISIS DELBIENESTAR

En el siglo XX, así como en el actual,la tendencia del hombre a alcanzar bien-


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estar se ha multiplicado. Se ha promo-cionado tanto alcanzar mejores logrospara la vida del hombre que el contenidoha sido asumido por la instituciónEstado que lo ha incorporado a las pro-puestas de seguridad que ofrece a losciudadanos.

Sin embargo, aunque los logrossociales han sido y son formas óptimasde vida, estamos comprobando que elESTADO de BIENESTAR y sus ofertasestán entrando en situación de crisis.Aparece la cultura de la desvincula-ción, como Miró i Ardeval la denomina.

“La autorrealización solo es posiblesi se satisface todo deseo individual”.Con esta afirmación el autor citadoseñala que “el deseo” se convierte en un bien individual situando al hombrecomo un ser egoísta, centrado en su pro-pia persona y buscando el bien de unmodo individual eliminado toda ataduraque supone un compromiso personal.

El hombre se libera de todas las vin-culaciones que la sociedad, la creencia,la tradición o la historia le enmarcanpara enfrentarse a ellas con “el deseo”como manifestación de autenticidadhumana. La sociedad moderna está pro-mocionando esta concepción que estámarcada por el imperio de las políticasdel deseo.

La cultura de la desvinculación sedesarrolla en unos puntos que nos sirven de referencia para situar la crisisdel bienestar humano. Hablamos de cultura de la transgresión, el cientis-mo, el individualismo y el laicismo.

La cultura de la transgresión indicala ausencia de límites a los deseoshumanos. El filósofo polaco Kolakowski,lo expresa de esta manera: “Una de lasmás peligrosas ilusiones de nuestra civi-lización es la idea de que no hay límitesa los cambios que podemos emprender,que la sociedad es infinitamente flexible.

“La cuestión moderna que situaría alhombre liberado totalmente de la tradi-ción, lejos de abrir ante esta perspectivade la autocreación divina, lo sitúa en laoscuridad, donde todas las cosas se con-templan con la misma indiferencia. Sertotalmente libre de la herencia religiosao de la tradición histórica es situarse enel vacío y, por lo tanto, desintegrarse”(citado por Miró).

El cientismo se convierte en la ideo-logía que quiere transformar la cienciaen religión, moral, filosofía, dejando de esa manera de ser ciencia. Corrienteque señala como datos del hombremoderno la eliminación de la cultura delesfuerzo. Éste se sustituye por el medi-camento que la ciencia ofrece en el mer-cado. Cae en una corriente materialistapráctica que propone un hiperconsumis-mo utilitarista.

El individualismo exagerado dañapor supuesto a los más débiles, destru-yendo el comportamiento social y colec-tivo y con esa actitud el hombre pierdetodo sentido de comunidad, de solidari-dad y de hermandad.

El laicismo tiende a provocar unsentimiento de culpabilidad en la reli-gión, de modo que la conciencia religio-sa es la causa fundamental de la genera-


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ción de vínculos, lazos que anulan el sen-tido libre del hombre.

Finalmente el autor que nos ha con-ducido en este epígrafe nos plantea unacuestión que está prodigando conductasanómalas en el hombre, que anulan la convivencia y señalan una vida deangustia, de ansiedad y desequilibrio yalteran la calidad que tanto anhelamos.Nos referimos a la “perspectiva de género”. “La cultura de la desvincula-ción presenta un estadio superior de unamayor consistencia política, la ideologíade género, habitualmente denominadaperspectiva de género”. “Su puesta enescena es una lógica crítica estrecha-mente vinculada a una nueva interpreta-ción del feminismo”(Miró. Obra citada).

PERSPECTIVA ANTROPOLÓGICADE LA CALIDAD DE VIDA

Estamos centrando nuestra exposi-ción en un motivo concreto, destacar enel hombre todos los componentes queintegran su actuación como ser inteli-gente que utiliza esta capacidad paramejorar su situación en el mundo yencontrar mayor nivel en la calidad desu vida.

Por ello, en este apartado vamos arecoger todas las funciones del hombreen su forma de existencia, centrandonuestro pensamiento en lo original yproductivo, ya que estos factores son elcomponente de un ser cultural y social.

Siguiendo al Profesor Luis Cencillo elhombre se distingue por su multivalen-cia y ambigüedad.

Con esta idea planteamos una refle-xión filosófica del todo hombre y de loespecífico en su actuación. Seguimosesta línea porque el comportamiento delhombre no puede ser medido empírica-mente, conduciéndonos por obligaciónen el campo de la metafísica y de lainterpretación hermenéutica.

Optamos por un tratamiento presiste-mático que nos acerque al hombre entoda su complejidad, integrando los nive-les y procesos de desarrollo de la vida(históricos, sociológicos, culturales).

Utilizando el enfoque del Dr. Cencillo,al acercarnos al hombre lo más importan-te que se nos ofrece es su complejidad, lamultiplicidad de sus vertientes, la ambiva-lencia de todas sus significaciones, la labi-lidad de sus actitudes, la elasticidad de sumente, de sus voliciones y concepciones,incluso no acabamos de saber, no sotroshombres, a lo que nos estamos refi riendocuando aquí y ahora estamos tratando delhombre (Cencillo, ob. Citada).

El ser humano está en una perma-nente búsqueda de respuesta al misterioque le produce su propia existencia. Espor este motivo un ser en crisis, que seencuentra en la necesidad de elegir,mostrando preferencia sin la cual nopodría formar un acto hecho deliberado.

Podemos afirmar que la vida no espara los indecisos, dejando a muchos sinposibilidad de seguir. Al hombre se leescapan muchas posibilidades porquedesea conseguirlas desde una situaciónestable que no llega. Y, no se alcanza, nillega porque necesita apoyos firmes;cuando alcanza uno es tan efímero que


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se le ha esfumado. Es comparativamen-te subir una escalera sin fin en la que,alcanzado un peldaño, deja de existir yobligatoriamente hay que conseguir elsiguiente para seguir buscando endonde aferrarse.

Éste es un efecto de incertidumbreque desconcierta al hombre y le haceaferrarse a la idea de la divinidad.

Dostoievski lo relata de esta manera,“Si Dios no existiera todo estaría permi-tido. En efecto, todo está permitido siDios no existe y en consecuencia el hom-bre está abandonado, pero no encuentraen sí ni fuera de sí una posibilidad de aferrarse.

Si por otra parte, Dios no existe, noencontramos frente a nosotros valores

u órdenes que legitimen nuestra con-ducta. Estamos solos sin excusas”.

Nos posicionamos sin excusas en unaactitud de búsqueda en donde participaactivamente la conciencia humana, quees el punto de partida de la conducta delhombre.

“Tal como la veo, la conciencia huma-na es una de las actitudes propias delnivel alcanzado por una determinadaestructura dinámica, la de nuestro cuer-po, dentro de la total evolución del dina-mismo cósmico; actividad en cuya virtudesta estructura se percata de su propiarealidad del mundo, puede hacer su vidade un modo personal y dentro de los lími-tes inherentes a su condición finita, pose-erse a sí misma y concebir lo que la reba-sa”(P. Laín. Ser y conducta del hombre).


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Perspectiva Antropológica

Partimos de un estado presistemáticoConstituye un orden para organizar lo observado en la conducta humanaEl hombre se mueve en un estado de AMBIGÜEDAD

LA AMBIGÜEDAD se resuelve analíticamente con estos fundamentos:

DESFONDAMIENTO

EL PASADOEL FUTUROEL INCONSCIENTE E INSTITIVIDADLA MENTELA AUTOCONCIENCIA

FRONTERICIDAD

INDEFINITUD


Este pensamiento de Laín enlaza conel planteamiento de la forma de organi-zar la conducta del hombre que exponeCencillo.

La realidad del hombre es conside-rarle un ser cuya forma de existenciagira en torno a la ambigüedad y de estamanera justificar que la realidad especí-fica del hombre es estimarle arropadopor estos factores, el desfondamiento, lafrontericidad y la indefinitud.

El hombre no alcanza un estado decalidad de vida firme porque se encuen-tra solo ante la elección y está condenadoa estar eligiendo como opción a ser. Nopuede dejar de ser libre como punto devista de vida sin el riesgo de equivocarse.

Alcanzar un estado de calidad de vidalo debe hacer con este riesgo de ser sinfondo, desfondado. Al estar sin apoyoasume la inestabilidad en todos losterrenos de su comportamiento, sopor-tando dolor, angustia tanto en la prácticacomo en la concepción de la realidad.

Nietzsche aporta un nuevo elemento altratar el comportamiento del hombre,plantea una visión del hombre como “puravida, alma corporeizada, que si no quieretraicionarse a sí misma y quiere buscar susuperación, no puede renunciar a esadimensión corporal. Supone aceptar lamuerte y reconocer el sufrimiento y laangustia como ingredientes del vivirhumano, pero sin tristezas o pesares”.

Para lograr una seguridad en calidadde vida, el hombre se encuentra com-prometido en conseguir valores, ideas,pensamientos firmes que le den firmeza

tanto individual como colectivamente.Se refleja el desfondamiento citado en laprimera parte de la vida del hombre asícomo cuando logra una situación de vidallena de bienestar y bonanza. Pero pron-to le surge la incertidumbre en la pros-pección del futuro.

¿Qué vamos a hacer? ¿Qué vamos adecidir?

Estamos tan implicados en estassituaciones de inseguridad que la vida delhombre cae en situaciones neurotizantescuando no consigue el bienestar quedesea. Se encuentra arrastrado a la inde-cisión, a la falta de responsabilidad, alcompromiso. Estados que aparecen cuan-do el desfondamiento no encuentra salida.

El Dr.Cencillo citado en nuestraexposición nos ayuda a salir de estassituaciones de negatividad para avanzarsuperando niveles de vida y rebasandolos límites que encuentra el ser humanoen su existencia, la frontería. Esta fron-tera no le corta el estimulo. Es unasituación positiva, de más allá, de másdeseo de alcanzar estados distintos ysuperiores, le anima a buscar perma-nentemente la vida y su calidad.

La sustanciosa teoría de Cencillo nosofrece un nuevo término en el comporta-miento del hombre, la indefinitud. Elneologismo expresa que el hombre aspi-ra inacabadamente a mejor calidad devida. Hace prevalecer su humanidad contodas las características y atributos quele distinguen de otros niveles de la natu-raleza y le estimula a no parar paramejorar su estado de vida, su desarrolloy su humanidad.


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De esta manera está inmerso en unprogreso inacabado, reconociendo queel hombre es un ser perfecto en laimperfección.

SITUACIÓN DEL HOMBRE ANTEEL SUFRIMIENTO Y EL DOLOR

Ante una situación de sufrimiento elhombre se encuentra en una situación per -sonal de confusión por ser un estadonuevo. En algunas personalidades apareceuna situación conflictiva que tiende a bus-car objetos buenos que le permitan sa lir dela confusión, ya que cuando tiene obs -táculos regresa a situaciones anteriores.

Estos estados producen un continuotránsito de la situación de dolor al estadode bienestar, señalando comportamien-tos confusos y personas confusas que seperfilan por los siguientes rasgos:

• Predominancia de un núcleo confu-sional.

• Perciben el exterior peligroso.

• Se encuentran temerosos, ansiosos,con sensación de ser perseguidos.

• Estados afectivos de ansiedad, quesi aumenta se producen estadosparanoicos.

• Si el sujeto se estima propicio aldolor y por consiguiente un ser malo,tendrá una relación de dependenciade los medicamentos, del médico…Aparecerá un núcleo depresivo.

• La consecuencia del estado confu-sional es que el sujeto se va a moverpor la ansiedad, en tres estadios:regresiva, persecutoria y depresiva.

La confusión marca en la personali-dad que:

Si lo “bueno” está dentro, lo “malo”está fuera y si lo “malo” está fuera lo“bueno” está dentro. En definitiva, el dolory el sufrimiento producen en el hombreestados afectivos tan fuertes que es difícilrestaurar la calidad de vida, si previamen-te no se eliminan o reducen las tensionesque motivan la confusión vital.


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Conclusiones

El sufrimiento es una realidad La enfermedad se mejora y transforma en salud

Valorar el dolor Capacitar para el dolor Aprender a relajarse

Bio-psico-social Modelo contextual

Aceptar la situacióndel dolor

Poner sentido alsufrimiento

Concentrar la atenciónen otros temas

ACCIONES

MÉTODO-CALIDAD DE VIDA


CONCLUSIÓN

Tenemos que hacer frente a estosproblemas para superar calidad de vida.Si no se neutralizan estos males setransformará la conducta en neurosis,suicidios, delincuencia…

En el mundo todo está sujeto por unacausa y un propósito. De manera que enla vida aparecen significados que hemosde descubrir par enriquecer la vida.Todo se encuentra existiendo para con-seguir un fin. Este esfuerzo para perse-guir y comprometernos con el fin supo-ne un sufrimiento. Nietzsche afirmó:“¿no sabéis que hasta el día de hoy sólola disciplina del sufrimiento ha elevado alos hombres?”

El sufrimiento purifica nuestra con-ciencia y la eleva a estamentos espiri-tuales y divinos. Por ese motivo, pensa-mos que el comportamiento inteligentedel hombre necesita una purificación, unremedio y un estímulo.

¡Hombre! Tu confusión puede trans-formarse si comprendes que la enferme-dad y el dolor puede superarse y con ellomejorar la calidad de tu vida. Te ofrece-mos algunas pautas:

Valora tu dolor, capacitándote parahacerle frente. Acepta como un perio-do pasajero la situación del dolor yestima que, no hay mal que por bien novenga.

Pon sentido al sufrimiento para con-trolarlo, concentrando la atención enotros temas de la vida, de tu vida con-creta. Y todo esto envuelto con unas

gotas de relajación, haciendo tu esfuerzoa nivel individual y compartido.

La calidad de vida solamente tieneun método, perseguir un progreso inde-finido y el camino a la inmortalidadcuando culmine su ser en Dios.

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METODOLOGÍA EN LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA

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METODOLOGÍA EN LA EVALUACIÓNDE LA CALIDAD DE VIDA

Dr. Luis Miguel Torres MoreraJefe de Servicio de Anestesia-Reanimación y Tratamiento del Dolor.

H.U. Puerta del Mar. Cádiz.

La calidad de vida hace referencia ala percepción que tienen las personas desu propio bienestar físico y mental.Numerosos factores contribuyen a lacalidad de vida, físicos, mentales, socia-les y económicos, pero también la capa-cidad para desenvolverse de maneraindependiente y disfrutar de la vida. Lacalidad de vida relacionada con lasalud (CVRS) hace referencia a losaspectos afectados por las enfermeda-des y su tratamiento. En lo que nosincumbe, el dolor asociado a una enfer-medad y las limitaciones en el funciona-miento que produce y requieren laayuda de medico, personal sanitario yfamiliares.

¿CÓMO SE MIDE LA CALIDAD DEVIDA?

La simple pregunta de “¿cómo seencuentra?” representa un medio senci-llo de medir la calidad de vida. Sinembargo, si queremos una evaluaciónprecisa es necesario el empleo de cues-tionarios. Éstos abarcan temas muydiversos, que suelen incluir síntomas

físicos y mentales, el dolor y las activida-des de la vida diaria.

La finalidad de esta evaluación ayudaal médico a comprender mejor cómoafecta una enfermedad o su tratamientoa la vida de un individuo.

Las respuestas a los cuestionariossobre calidad de vida son útiles en laidentificación de las áreas que puedenmejorarse para incrementar aquélla.Por ejemplo, si se identifica un dolor cró-nico como problema principal de calidadde vida, es preciso valorar el dolor conlas escalas apropiadas y considerar lasopciones de tratamiento para mejorar sucontrol.

El dolor crónico afecta a la saludfísica y psicológica del que lo padece,con repercusiones sobre las activida-des diarias, autonomía, el empleo y elbienestar económico(1,2). Las personascon dolor crónico no oncológico tienenuna afectación multidimensional de lacalidad de vida, que supera a otrasenfermedades medicas crónicas(2). Laafectación de la calidad de vida en el


dolor crónico de origen osteoarticulardegenerativo o inflamatorio es eviden-te por las limitaciones y repercusionesen los aspectos tanto físicos como psí-quicos, sociales y económicos de lospacientes que lo padecen. Además deldolor existen diversos factores querepercuten negativamente sobre lacalidad de vida de estos pacientes(3,4).En ocasiones son factores poco modifi-cables como los socioculturales, encambio sobre otros sí se pueden reali-zar estrategias de actuación del tipoeducativas, preventivas, dietéticas, psi-cológicas, conductuales etc. Es decir,es preciso conocer el entorno deinfluencias que rodean a los pacientescon dolor crónico no oncológico pararealizar un tratamiento integral desdeun punto de vista amplio y multidisci-plinar, donde el tratamiento analgésicoasociado a medidas no farmacológicasy de promoción de hábitos saludablesnos permita una mejora global de lapatología dolorosa y de su repercusiónpersonal, social y económica.

Escalas de evaluación: como escalasespecíficas para medición de la intensi-dad del dolor, se utilizan la escala visualanalógica (EVA) que mide la intensidadsubjetiva del dolor y está basada en unamedición de una línea de 10 cm, donde 0es la ausencia de dolor y 10 es el máximodolor imaginable (dolor insoportable), yla escala multidimensional test deLattinen (TL), que consta de cinco apar-tados, intensidad de dolor, frecuencia deaparición, consumo de analgésicos, acti-vidad, y descanso nocturno, cada unocon cuatro posibles respuestas, de talforma que se pueden alcanzar puntua-ciones entre 0-20.

Como cuestionario genérico para elanálisis de la calidad de vida utilizamosla versión española del cuestionario desalud SF-12, versión reducida del cues-tionario de salud SF-36, que es un instru-mento de medida de la capacidad funcio-nal y del bienestar emocional. Para pun-tuar el SF-12 se calculan 2 índices suma-rio: físico y mental.

Definimos la calidad de vida relaciona-da con la salud (CVRS), como el valorasignado por las propias personas a suvida en algunos aspectos físicos, psíqui-cos y sociales, componentes de la saluden los que influyen experiencias, creen-cias, expectativas y percepciones de lapersona. Es por tanto una valoración indi-vidual muy influenciada por la percepciónsubjetiva de cada individuo, por su entor-no político, social, económico y cultural yes un valor que se modifica en estados deenfermedad, deficiencia o accidente(5,6).

Usamos el término CVRS porquevalora aspectos de la vida que no sonhabitualmente considerados comosalud; incluye recursos económicos,autonomía y características del entorno,que muchas veces condicionan de formaadversa la salud y sin embargo no sue-len ser centro de interés para médicos einvestigadores(7).

La preocupación por aumentar laesperanza de vida ha llevado a plantearla mejora de su calidad. El paciente no selimita a pedir que le quiten el dolor, tam-bién exige que sea sin efectos secunda-rios(8); el control del dolor, su medición yvaloración debe ir acompañada de lamedición de la calidad de vida del enfer-mo(9,10). La conjunción de estos aspectos


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es lo que realmente permite hablar de untratamiento del dolor de calidad.

El uso del concepto “calidad de vida”ha originado dudas, confusiones e inter-pretaciones equívocas entre médicos,políticos e investigadores y los propiospacientes. La principal razón es que noexiste una base conceptual para medireste término(11), ya que engloba conceptosde naturaleza subjetiva y, por tanto, difíci-les de cuantificar(12). Por este motivo, en1994, la OMS propuso una definición deconsenso de calidad de vida: “Percepciónpersonal de un individuo de su situaciónen la vida, dentro del contexto cultural yde valores en que vive, y en relación consus objetivos, expectativas, valores eintereses”(13), habiéndose demostrado surelación con la utilización de recursossanitarios, institucionalización, pérdidade autonomía y muerte(14).

Existe acuerdo entre los científicosen cuanto a que la CVRS es un conceptomultidimensional, que debe incluir comomínimo las siguientes medidas:

- Aspectos relacionados con el funcio-namiento físico, en los cuáles seincluye el cuidado personal, la reali-zación de actividades físicas (subirescaleras, etc.) y el desempeño deroles (trabajo y estudio).

- Síntomas físicos relacionados con laenfermedad o el tratamiento (dolor).

- Aspectos psicológicos (estado emo-cional).

- Aspectos sociales (actividades einteracciones del paciente con ami-gos, familiares y otros).

- Percepciones de salud(15-17).

Las escalas de evaluación de la cali-dad de vida relacionadas con el dolormas comúnmente usadas son:

• Medidas Físicas y Mentales. - Cuestionario de Calidad de Vida

Relacionada con la Salud SF-36.

• Medidas de Bienestar Psicológico ySalud Mental: - Cuestionario de Salud General. - Índice de Bienestar Psicológico. - Escala de Hamilton.- Escala de Beck.

• Medidas de dolor: - Escala visual analógica. - Escala de Incapacidad por Dolor

Lumbar de Oswestry. - Escala de Dolor - Función de la

Cadera. - Cuestionario de Dolor Cervical. - Índice de Lattinen.

Perfil de las Consecuencias de laEnfermedad:

• Perfil de Salud de Nottingham. - EuroQoL-5D. - Láminas COOP-WONCA. - Cuestionario de Salud SF-36, en su

versión validada en España, queconsta de 36 ítems que abarcan 8dimensiones de la salud percibi-da: función física, función social,rol físico, rol emocional, saludmental, vitalidad, dolor corporal ysalud general. A mayor puntua-ción de cada dimensión mejor esel estado de salud. SF 12 y SF 8.

• Medidas de calidad de vida relacio-nada con el cáncer:

METODOLOGÍA EN LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA

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- Escala de Karnofsky. - Escala ECOG.

• Cuestionarios sobre aparato osteo-articular: - Cuestionario QUALEFFO para

mujeres con fractura vertebraldebida a Osteoporosis.

- Cuestionario de Calidad de Vidapara Osteoporosis.

- Cuestionario WOMAC.

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DOLOR Y CALIDAD DE VIDA

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EL CONCEPTO DE DOLOR

Una de las características genuinasdel dolor como síntoma es su caráctersubjetivo. No existe una prueba objetivabasada en la imagen o en parámetrosbiológicos que permita identificar eldolor y evaluar su intensidad. Más difícilresulta evaluar cómo afecta ese dolor alfuncionamiento vital y social de las per-sonas afectadas. En este sentido, eldolor es un síntoma perceptivo cuyascaracterísticas son reportadas por laspersonas afectadas.

Desde un punto de vista clínico, eldiagnóstico de patologías específicasmediante las técnicas de diagnóstico porla imagen puede señalar indirectamentela existencia de un dolor, como por ejem-plo en los casos de compresión de órga-nos o de fracturas, pero la manifestacióndel mismo y su intensidad depende exclu-sivamente de la capacidad perceptiva dela persona. Este hecho es importanteporque, a diferencia de otros síntomas osignos clínicos, la percepción y manifes-tación del dolor la hacen las personas quelo padecen y, por lo tanto, la intensidad

del dolor viene condicionada por la tole-rancia que se tiene hacia el mismo.Además del dolor de origen orgánicoexiste el dolor psicosomático, a veces deorigen desconocido, lo que hace máscomplejo el abordaje terapéutico delmismo. Es también relevante al cualifi-car el dolor, distinguir entre el doloragudo –que requiere una intervencióninmediata y que suele ser de tipo orgáni-co– del dolor crónico, cuya naturalezainsidiosa y su probable origen multifacto-rial dificulta tanto el abordaje diagnósticocomo el terapéutico. Destaca entre esteúltimo tipo de dolor el que afecta al siste-ma musculoesquelético.

Un elemento esencial en la valora-ción del dolor es la determinación de losniveles de umbrales de tolerancia almismo, incluido la capacidad de las per-sonas a adaptarse al mismo variandoesos niveles. La tolerancia al dolor varíaen función de las personas y de las cir-cunstancias, por lo que es difícil estable-cer instrumentos de medida válidos, fia-bles, consistentes y con capacidad dediscriminación clínica. La validez de uninstrumento de medida es su capacidad


Dr. Albert J. Jovell FernándezDirector General Fundació Josep Laporte.

Foro Español de Pacientes.UAB-Universidad de los Pacientes.


de medir en diferentes personas el dolorde la misma forma –en términos de cua-lidad e intensidad–. Por fiabilidad seentiende su capacidad de medir en unamisma persona y de la misma forma, elmismo dolor en repetidas ocasionescuando éste se manifiesta con la mismaintensidad. La consistencia evalúa lapresencia de un patrón de dolor repetidoen el tiempo con la misma intensidad yque aparece ante los mismos desenca-denantes. Finalmente, la capacidad dediscriminación clínica de un instrumen-to permite diferenciar variaciones en suintensidad o en su forma de aparición yde manifestarse según cual sea el origeno la causa del dolor.

La utilización de instrumentos demedida del dolor surge de su relacióndirecta con la calidad de vida del indivi-duo, con independencia de su origenorgánico o psicosomático. Ello es debidoa la propia naturaleza del dolor “per se”,que conlleva un efecto discapacitante yque interfiere en las actividades de lavida cotidiana. De esta manera, el dolorse convierte para muchos pacientes ensu principal problema de salud con indi-ferencia de la condición clínica que locausa. Ello obliga a enfocar una estrate-gia diagnóstico-terapéutica con un dobleobjetivo. El primer objetivo radica enuna adecuada evaluación y en el trata-miento específico del dolor y el segundose centra en el abordaje de la condiciónclínica que se asocia al mismo o locausa. Este doble abordaje en el manejoclínico del dolor es importante porvarios motivos. En primer lugar permitedevolver al individuo parte de la calidadde vida perdida como consecuencia deldolor. En segundo lugar permite identifi-

car la causa o hacer un diagnóstico dife-rencial sobre el origen del dolor y suforma de manifestarse. Este últimoaspecto es importante porque el dolorpuede aparecer como causa única deenfermedad, como en el caso de la fibro-mialgia; puede prevenirse, como el casode la migraña; puede asociarse a proce-sos expansivos, como es el caso deldolor oncológico; puede ser inespecífico,como son algunos de los dolores decolumna o musculoesqueléticos; o pue-den ser muy específicos, como por ejem-plo en la neuralgia del trigémino.

LA INTERRELACIÓN DEL DOLORY LA CALIDAD DE VIDA DESDEUNA PERSPECTIVA DELPACIENTE

Una evaluación diagnóstica del dolordesde la perspectiva del paciente debepartir de un concepto de salud relaciona-do con el postulado por la OrganizaciónMundial de la Salud. Esta perspectivaglobal de la salud contempla el bienestaren cuatro grandes dimensiones: física,psíquica, familiar y social. No cabe nin-guna duda de que en la mayoría de loscasos la presencia de dolor afecta a lascuatro dimensiones antes citadas y, porlo tanto, condiciona de forma negativa elbienestar individual y familiar delpaciente. Es por lo tanto en este concep-to más holístico y global de salud y cali-dad de vida dónde se ha de situar elmanejo clínico del dolor. En este sentido,al igual que pasa con el dolor, la percep-ción de salud y de bienestar tiene unimportante componente subjetivo. Sonlas personas las que perciben cómo susexperiencias e interacciones cotidianas


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se ven modificadas por la presencia deldolor. A este respecto también existe unmecanismo de adaptación y de concep-tualización continua sobre lo que se con-sidera una calidad de vida aceptable.Esta concepción individual de la calidadde vida tiene que ver con la tolerancia aldolor y con los significados individualesque se dan a los quehaceres y las expe-riencias del día a día. Es por ello esen-cial que la evaluación diagnóstica deldolor y la orientación terapéutica delmismo tenga en cuenta la perspectivadel paciente individual en relación acómo percibe el dolor y cómo cree queeste síntoma afecta a su vida cotidiana.Finalmente, cabe resaltar que el concep-to de significado que cada persona quie-re dar a su vida y cómo este se va adap-tando a los cambios producidos por laenfermedad, depende del individuo y esfundamental en la toma de decisionesterapéuticas, sobre todo en el dolor detipo crónico.

Esta consideración del dolor desde laperspectiva individual de paciente esrelevante por diferentes motivos, entrelos que destacan el hecho de que elpaciente pueda tener una tolerancia yunos niveles umbrales específicos aldolor, una determinadas actitudes haciael riesgo, unos valores y unas preferen-cias específicas, una predisposición aadoptar o no determinados estilos devida, hábitos cotidianos y conductas yuna valoración de cómo el dolor afecta asus relaciones familiares y sociales. Atodo ello se unen otros factores relacio-nados, como pueden ser la edad del afec-tado, las condiciones sociales en las quevive, su nivel educativo, la presencia deotras patologías o discapacidades, etc.

Esta combinación de valoraciones sub-jetivas de la persona y del contexto en elque vive, exige una aproximación indivi-dualizada por parte de los profesionalesque personalice el tratamiento del dolorteniendo como objetivo la mejora de lacalidad de vida.

EL MANEJO CLÍNICO DEL DOLORDESDE LA PERSPECTIVA DELPACIENTE

Una de las características del abor-daje terapéutico del dolor está relacio-nada con el hecho de que la efectividadclínica dependa de una buena anamne-sis que permita conceptualizar, por unlado, los aspectos relacionados con lapercepción del mismo y de la calidad devida y, por el otro, la prescripción de unapauta terapéutica que tenga en conside-ración efectos secundarios, interaccio-nes con otros tratamientos y factorespronósticos. De esta forma a la comple-jidad de prescribir un plan terapéuticoefectivo le precede la realización de unacorrecta valoración diagnóstica. Estavaloración también requiere una aproxi-mación individualizada, dado que lospacientes varían en su capacidad decomunicar, en el deseo de tomar deci-siones de forma compartida con los pro-fesionales, en las actitudes hacia el ries-go y en la percepción de la intensidaddel dolor.

A pesar de los aspectos mencionados,el abordaje clínico del dolor está sujeto afactores ajenos al paciente. Entre estosfactores destacan aquellos vinculados ala complejidad del proceso asistencial:múltiples profesionales implicados,


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escasa coordinación entre niveles asis-tenciales, elevada presión asistencial,división del abordaje de dolor entrediferentes especialidades médicas,existencia de múltiples tecnologíasdiagnósticas y de tratamientos deldolor, etc. Todos esos factores determi-nan la complejidad del abordaje clínicode forma que puede existir una elevadavariabilidad en la práctica clínica en eldiagnóstico y el tratamiento del dolorque precisa del desarrollo de vías yguías de práctica clínica que especifi-quen las características del procesodiagnóstico-terapéutico y la evidencia-ción científica de las diferentes pautaterapéuticas disponibles.

Un último factor a tener en cuentaen el abordaje del dolor es la presenciade los sesgos cognitivos existentes,tanto en el lado de quién reporta eldolor cómo de aquel que lo evalúa. Losposibles sesgos en la notificación deldolor, incluidos el interés en reportar eldolor de forma interesada, bien seapara evitar un despido laboral o paraconseguir la obtención de una incapaci-dad laboral, son importantes en lamedida en que dificultan un correctoabordaje terapéutico del mismo. Porotra parte, es importante destacar losposibles sesgos asociados a los profe-sionales en la valoración del dolor:anclaje, negación, atribución o disponi-bilidad. La naturaleza perceptiva subje-tiva del dolor obliga al profesional adesarrollar una pericia específica en laevaluación cualitativa y cuantitativa deldolor evitando la negación de la presen-cia o intensidad del mismo, la atribu-ción a factores inespecíficos, la edad delafectado y otros de similares.

SOCIOLOGÍA DEL DOLOR

Desde una perspectiva social sepuede tener la impresión de que la tole-rancia hacía el dolor ha disminuido. Elhecho de que, a pesar del envejecimien-to de la población, cada vez se veamenos gente que utiliza sistema deapoyo en la deambulación sugiere que laintroducción de prótesis de rodillas ycaderas puede ser un buen ejemplo decómo la medicina moderna va intentan-do dar respuestas a la discapacidad y aldolor asociado. Consecuencia de estecambio social aparecen las unidadesespecíficas del dolor, con profesionalesespecializados en el manejo del mismo,y la cada vez mayor introducción en lasactualizaciones de cada especialidad demódulos de formación específicos orien-tados al manejo del dolor. Por otra parte,la existencia de un arsenal terapéuticoimportante, en número de fármacos y envariedad de familias farmacológicas,ofrece múltiples posibilidades para unabordaje clínico del dolor. Todo ello sehace más complejo cuando se introdu-cen nuevas terapias físicas en el campode la rehabilitación, medicinas alternati-vas, terapias complementarias y otrotipo de alternativas de abordaje deldolor. Finalmente, la implicación delpaciente en su propio autocuidado difi-culta aún más un abordaje único y dirigi-do del tratamiento del dolor.

Desde un punto de vista social, eldolor más importante es el crónico,sobre todo el asociado con el desgasteorgánico con el paso de los años y el decausa musculoesquelética, donde sepone de manifiesto la automedicacióncomo factor que puede interferir un plan


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terapéutico diseñado según criterios deevidencia científica. A ello se une, que aligual que había una tolerancia hacia eldolor diversa entre las personas, tam-bién puede haber una tolerancia diferen-cial de pacientes con el mismo cuadroclínico hacia un tratamiento específico.Esta tolerancia diferencial al tratamien-to tiene que ver con aspectos relaciona-dos con la propia distribución normal delos efectos terapéuticos y del curso delas enfermedades, como con la compleji-dad en la tolerancia hacia el dolor porparte de los pacientes, como de las dife-rentes expectativas que éstos tienenhacia las terapias. En estas circunstan-cias vuelve a ponerse de manifiesto lacomplejidad del diagnóstico y abordajeterapéutico del dolor. Consecuencia deesta complejidad no debe sorprenderque algunos pacientes encuentren alivioterapéutico del dolor en estrategias debase fisiopatológica no habitual –antide-presivos– o en la focalización en activi-dades lúdicas –tai-chi–.

Otro aspecto importante a conside-rar en la terapia del dolor es el estudioantropológico del mismo. Así, como yase ha mencionado antes, las personassuelen distinguir el dolor crónico de lasposibles causas que lo producen, focali-zándose en su primera petición en laterapia específica del dolor. En este sen-tido, los pacientes tiene miedo al dolor ylo primero que solicitan a los profesiona-les es el tratamiento del dolor y de estesufrimiento. A ello se une la necesidadde sentirse cuidados y protegidos en elcurso del proceso terapéutico por unprofesional de referencia. De hecho loque los pacientes buscan en los profesio-nales y en el proceso terapéutico es,

además de una determinación de objeti-vos terapéuticos específicos centradosen el control del dolor, una respuesta a laconsecución de objetivos vitales. Es ahíy en la humanización de la relaciónmédico-paciente dónde se produce elencuentro entre el control del dolor y lacalidad de vida. Finalmente, desde unavisión antropológica, cabe destacar quelo que más “duele” del dolor es la incer-tidumbre y que ésta aparece relaciona-da con la incapacidad de alcanzar objeti-vos vitales individuales, que tiene quever con el sentido que cada personaquiere dar a su vida y como éstos quie-ren valorar la calidad de sus vidas.

También es importante valorar elimpacto psicológico y emocional deldolor. Así, la mejora de la confianza y laautoestima de los pacientes debe ser unode los objetivos terapéuticos básicos conla función de integrar al paciente en suentorno familiar y laboral. Ello es impor-tante porque el dolor es una de las princi-pales causas de absentismo laboral y deldenominado presentismo. Además, elcontrol del dolor depende de un conoci-miento apropiado y del desarrollo dehabilidades con respecto al manejo de lamedicación, tanto en la efectividad clíni-ca como en las interacciones, posiblesefectos secundarios y riesgos de yatroge-nia. Toda esta aproximación psicosociales esencial porque la calidad de vida sealtera por el dolor, no sólo en las capaci-dades físicas, sino también en las psicoló-gicas y estas últimas son más llevaderassi el paciente desarrolla habilidadesespecíficas de control y manejo de laenfermedad. Ahí radica la importancia deproporcionar una formación dirigidaespecífica de los pacientes.


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LA APROXIMACIÓN AL AUTOCUIDADO

La orientación diagnóstico-terapéuti-ca del dolor corresponde a profesionalesadecuadamente preparados guiados pordos conceptos básicos: la evidencia cientí-fica y la anamnesis. El primer conceptopermite situar los tratamientos de unaforma ordenada y basada en los resulta-dos de estudios rigurosos. El segundoconcepto permite situar el juicio clínicoen función de la percepción subjetiva deldolor expresada por los pacientes, instru-mentos rigurosos de evaluación de la cali-dad de vida y los niveles de tolerancia yadaptación al dolor y a las terapias. En loscasos de dolor crónico es importante valo-rar la posibilidad de introducir programasestructurados de autocuidado y manejodel dolor como los auspiciados por el pro-yecto de Universidad de los Pacientes(www.universidadpacientes.org).

Los fundamentos de un programa deformación específica de autocuidado yautocontrol del dolor incluiría lossiguientes aspectos: estrategias parasuperar miedos y concepciones equivo-cadas en torno al dolor, determinar res-ponsabilidades en relación al manejo deldolor, aprender a convivir y a desarrollar

mecanismos de tolerancia-adaptacióncon el dolor no tratable o resistente altratamiento, organizar las actividadesde la vida cotidiana de forma que noempeoren la calidad de vida, adoptartécnicas basada en los principios de lafisioterapia, llevar un diario que pro-mueva un mejor autoconocimiento delimpacto del dolor en la calidad de vida ydesarrollar estrategias de confrontaciónhacia el dolor. Asimismo, los programasde autocontrol promueven el compartirexperiencias entre afectados, conseguiruna mejor comunicación entre pacien-tes y profesionales, lo cual es muyimportante dada la naturaleza subjetivay perceptiva de los conceptos de calidadde vida y del dolor, mejorar la calidad devida y evitar la exclusión social. En estesentido resulta muy importante evitar elaislamiento y la depresión, ya que laalteración emocional condiciona la tole-rancia hacia el dolor y la implicación enla adopción de estrategias efectivas deautocuidado.

Finalmente, le educación específicadebe permitir a los pacientes confrontarde forma más llevadera su transiciónpor el dolor, a hacer más sin tener másdolor y aprender que actividad no equi-vale a más dolor.


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CALIDAD DE VIDA Y DOLOR ONCOLÓGICO

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CONCEPTUALIZACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO Y ALTERACIÓN DE LA CALIDADDE VIDA

Cuando una persona recibe el diag-nóstico de que padece un cáncer, asociacasi automáticamente la idea de quetendrá dolor. ¿Qué significa el dolor parael paciente oncológico? Algunas de lasprimeras frases que con frecuenciaescuchamos en la consulta, formuladaspor el propio paciente o por sus familia-res tras el diagnóstico de cáncer estánrelacionadas con el dolor. ¿Tendrámuchos dolores?,… lo que queremos esque no sufra…, ¿se podrá controlar eldolor?, son frases que expresan el miedoante un sufrimiento que se considerainsuperable y que va estrechamenterelacionado con el diagnóstico de uncáncer.

El temor ante el dolor genera unasensación de ansiedad, de incertidum-bre ante un sufrimiento que se desco-noce cómo será pero que se da cierta-mente por seguro. El miedo a sufrir

puede ser en ocasiones un temor casitan intenso como el de perder la propiavida.

El dolor no es inherente a la enfer-medad oncológica, no todas las perso-nas con cáncer experimentan dolor.Entre los pacientes que están en tra-tamiento, aproximadamente uno decada tres experimenta dolor y en lasfases avanzadas de la enfermedadesta proporción puede ser mayor.¿Cuál es la causa del dolor oncológi-co? El dolor oncológico tiene múltiplescausas. La principal es el propiotumor o sus metástasis que al formar-se y crecer puede comprimir nervios,huesos y otros tejidos próximos. Deeste modo, el dolor oncológico partici-pa de los 3 tipos comunes de dolor:dolor nociceptivo somático, dolor vis-ceral y dolor neuropático. Por otraparte los propios tratamientos oncoló-gicos y sus efectos secundarios tam-bién pueden causar dolor. Con fre-cuencia el dolor oncológico es unacombinación de todos los tipos dedolor(1,2). (Figura 1).


Dra Ana Mª Casas Fernández de TejerinaServicio de Oncología Médica.

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.


El dolor se presenta entre el 70% y el90% de los pacientes en las fases avan-zadas o terminales, de ahí la importan-cia de aplicar un tratamiento correctodesde las primeras fases de la enferme-dad. Otro aspecto muy importante esconsiderar todas las posibles interaccio-nes del dolor con todos los aspectos dela enfermedad y con el propio trata-miento oncológico, ya que el dolorpuede ser un signo de progreso de laenfermedad y su disminución o suausencia un signo de respuesta. Deigual modo, muchos en fer mos con cán-cer están libres de dolor en los periodosiniciales o durante la evolución tempra-na de la enfermedad. Su incidenciavaría entre el 30% y el 50% de los pacien-tes en fases iniciales y, a lo largo del tra-

tamiento oncológico y dependiendo deltipo de cáncer podrán llegar hasta un85% en fases avanzadas. Esto significaque una proporción importante depacientes están libres de dolor en losdiferentes períodos de la enfermedad(3,4)

(Figura 2). Por otra parte, es posible queun paciente con cáncer, sufra otro pro-ceso que se acompañe de dolor no nece-sariamente relacionado con el cáncer yse perciba como un dolor intolerable porsus implicaciones negativas y la conno-tación de la enfermedad principal.

¿Qué significa en la práctica la cali-dad de vida del paciente?, ¿cómo evalua-mos el dolor?, ¿evaluamos si realmenteimporta como interfiere el dolor en lacalidad de vida del paciente? Lo que


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Dolor crónico oncológico

• Clasificación general del DOLOR: 3 tipos principales(*).

• La cuarta categoría es el dolor oncológico, que puede ser una combinación decualquiera de los tres tipos principales.

*)Staats PS. J Pain Symptom Manage 2002; 24: S4-9.

Tipo de receptor primario deldolor o lesión causal

Neuropático Agresión directa a nervioscentrales o periféricos

Somático Nervios periféricos y sensitivossomáticos eferentes

Visceral Nervios viscerales nociceptivos y nervios eferentes

Figura 1.


importa es la intensidad del dolor, lascaracterísticas y el impacto del dolorsobre la vida del paciente, en su calidadde vida, en sus aspectos afectivos, en sucapacidad funcional, la interacción socialcon el resto de sus actividades y unaserie de síntomas concurrentes.

La valoración del dolor se mide através de una serie de escalas. Es muyimportante distinguir que hay dos tiposde valoración y que, realmente, todo loque sea valorar el dolor es importante.Existen escalas unidimensionales quepueden parecer insuficientes, pero quedeberían ponerse en práctica como laescala visual analógica, en la cual elpropio paciente gradúa su dolor. Desdeluego es mucho más importante haceruna valoración multidimensional detodo aquello que afecta a la calidad de

vida del paciente en todas sus vertien-tes: fisiológica, sensorial, afectiva, cog-nitiva, conductual y sociocultural y entodas sus dimensiones: alteraciones delsueño, disminución de la capacidad detrabajo con un cansancio permanente;alteraciones emocionales, disminucióndel apetito, falta de interés por la com-pañía familiar, imposibilidad de despla-zarse, de hacer viajes, falta de interéspor todo y sentimientos de aislamientodel mundo. Todo esto es lo que produceel dolor en el paciente, lo que afecta asu calidad de vida, la de su familia ytodo su entorno social. De todo ello sededuce la importancia de una valora-ción por parte del paciente. Al ser eldolor un síntoma subjetivo, nuncapodremos juzgar desde fuera el gradode dolor que soporta el paciente(5,6)

(Figura 3, figura 4).


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Dolor crónico oncológico

A) Prevalencia

En el momento del diagnóstico: 30-40%.Durante el tratamiento oncológico: 50-70%.Enfermedad avanzada: 65-85%.Causa: 75% el propio tumor; 25% los tratamientos.

B) Importancia

El dolor y sus tratamientos “interaccionan” con otros síntomas y con el tratamientoantineoplásico.El dolor puede ser signo o señal de progresión tumoral o –su desaparición– derespuesta.

C) Implicación

El dolor puede acompañar al paciente oncológico desde el inicio de la enfermedad.

Figura 2.



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Calidad de vida y dolor oncológico

¿Cómo evaluamos el dolor en la práctica clínica cotidiana?

Importa lo que interfiere en la calidad de vida

1. Intensidad del dolor

2. Características del dolor

3. Impacto del dolor sobre la vida del paciente:

Calidad de vida (Ecog, Karnofsky)Estado de ánimo (aspectos afectivos)Capacidad funcionalInteracción socialSíntomas concurrentes

Cleeland & Syrjala. Handbook of Pain Assessment, 2001.


¿Cómo afecta el dolor a la calidad de vida del paciente?

• Alteraciones del sueño

• Disminución de la capacidad de trabajo

• Cansancio permanente

• Alteraciones emocionales (tristeza, depresión, preocupación)

• Disminución del apetito

• Falta de interés por la compañía familiar

• Imposibilidad de desplazarse, de hacer viajes, vacaciones

• Falta de interés por todo

• Sentimientos de aislamiento del mundo

• Cansancio de la familia y de los demás cuidadores

Figura 3.

Figura 4.


TRATAMIENTO PARA EL DOLORONCOLÓGICO

Desde la Oncología y especialmentedesde la perspectiva de la Continuidad delos Cuidados Oncológicos se trata de pro-mover una atención integral y continua-da a lo largo de todo el transcurso de laenfermedad oncológica. Desde que serealiza el diagnóstico de cáncer, nos plan-teamos una serie de objetivos. En primerlugar trataremos, lógicamente, de evitarretrasos en el diagnóstico. Cuando reali-zamos un tratamiento curativo el objetivomáximo es la eficacia, pero también esnecesario reducir los efectos secundariosde los fármacos y de los tratamientos queadministramos. Hay una siguiente etapaque es rehabilitar al enfermo y devolver-le a la sociedad, recuperar la funcionali-dad previa. En fases avanzadas y cuandono es posible un tratamiento curativo, elobjetivo es la calidad de vida especial-mente en la fase final de la vida en la que

el sufrimiento físico y existencial, juntocon una serie de necesidades espiritua-les, van a prevalecer.

En todas estas fases que nosotrostitulamos como “Continuidad de losCuidados”, vemos cómo el dolor está pre-sente. El dolor está en la fase inicial, en lafase del tratamiento curativo, en la fasede los tratamientos paliativos y en el finalde la vida. Y en todas estas fases, hay queactuar desde el primer momento, desdeel diagnóstico mismo de la enfermedad.Estas son las recomendaciones de laOrganización Mundial de la Salud paratratar el dolor oncológico. Hay un trata-miento analgésico que tiene que seguirun continuo, desde el diagnóstico y juntocon unos tratamientos oncológicos espe-cíficos, que van a actuar sobre las mis-mas fuentes del dolor hasta que sea nece-sario o hasta el final de la vida junto conla mayor actuación de cuidados paliati-vos(7, 8, 9, 10,11) (Figura 5).


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Continuidad de la atención oncológica

Diagnóstico de CáncerEvitar retrasos

Casas Fdez. de Tejerina, A.M. Symptom management, supportive and paliative care: The continuum of care in the cancerpatient. En: Clinical Translational Oncology. (2006); 9; 1-009.

Figura 5.

Final de la vidaSufrimiento físico y existencial.

Necesidades espirituales

Tratamiento curativoEFICACIA. Reducir efectos

secundarios

RehabilitaciónVolver a ser como antes

Cuidados paliativosCalidad de Vida

Deshidratación y confusiónDisneaDolorComunicaciónProblemas espiritualesDuelo

Accesos venosos centralesAnemiaNeutropenia, NFHemorragiasComp. tromboembóticas

Náuseas y vómitosMucositisNutriciónDolorResultados y costes

Diarrea/estreñimientoObstrucción G.I.CaquexiaProblemas cardíacosDerrames malignosHipercalcemia, Metástasis óseasDOLOR

AtenciónIntegral


En el tratamiento del dolor debemosconsiderar inicialmente el tratamientoetiológico para eliminar o paliar el origendel dolor mediante tratamiento oncológicomediante cirugía, radioterapia o trata-miento sistémico oncológico. Como trata-miento sintomático del dolor, existe un am - plio grupo de fármacos y en caso de queestos fármacos fracasen hay otros proce-dimientos terapéuticos, especialmentereservadas para enfermos que presentandolor refractario a las terapias farmacoló-gicas comunes que pueden aliviar alpaciente y mejorar su calidad de vida(12).

En el tratamiento sintomático del dolordebemos seguir los principios de la OMS,que consisten esencialmente en a) indivi-dualizar la analgesia y b) adaptarla a cadapaciente, c) hacer reevaluaciones periódi-cas, d) no usar nunca placebo, e) utilizar laescalera analgésica, f) administrar losanalgésicos con una pauta fija y g) siem-pre dejar escritas las dosis de rescate queel paciente puede necesitar.

¿Cuáles son las vías de elección? Hayque ir siempre de las menos a las másinvasivas: oral, transdérmica, transmuco-sa y subcutánea así como utilizar desde elprincipio la medicación coadyuvante o co-analgésica necesaria, prevenir los efectossecundarios y realizar el seguimiento delpaciente de forma individualizada. En elaño 1986, la Organización Mundial de laSalud (OMS) propuso una escalera anal-gésica en la que se recomendaba un tipou otro de fármaco dependiendo de laintensidad del dolor. Siguiendo la gra-duación de intensidad del dolor, los fár-macos que se recomiendan son: Nivel 1:analgésicos no opioides tales como Aspi -rina, Paracetamol y Anti-Inflamatorios

No Esteroideos (AINEs). Nivel 2: opioidesdé bi les tales como el tramadol, codeína ydextro propoxifeno. Nivel 3: opiáceos po -ten tes tales como la morfina y otros opioi-des (oxicodona, hidromorfona, fentanilo ometadona) que no tienen techo terapéuti-co y por tanto es posible incrementar susdosis en función de la intensidad del dolor.

Es muy importante la utilización de losfármacos coadyuvantes ya que actúan nosolamente disminuyendo la ansiedad delpaciente sino mediante un efecto analgé-sico “per se”, asociado a los demás trata-mientos. Es muy importante utilizar co -rrectamente los fármacos coadyuvantesen cualquiera de los escalones de la esca-lera analgésica de la Organización Mun -dial de la Salud(13, 14, 15, 16) (Figura 6).

BARRERAS PARA UN CORRECTOABORDAJE DEL DOLORONCOLÓGICO

Existen aún múltiples barreras paratratar el dolor. El tratamiento del dolorse realiza todavía de una forma inade-cuada por múltiples razones debido acausas relacionadas con los múltiplesagentes que pueden interaccionar.

Desde el punto de vista de los profe-sionales, hay en muchas ocasiones unainsuficiente formación, fundamental-mente en lo que se refiere a los aspectosfisiopatológicos, el temor a los aconteci-mientos adversos asociados a los fárma-cos, magnificado por el desconocimientode su profilaxis o de su correcto aborda-je. Es necesario ademas hacer una eva-luación permanente del paciente, parala que hace falta conocimiento, tiempo,


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Elección del fármaco: Escalera analgésica de la OMS

Morfina Fentanilo

Oxicodona Hidromorfona

Buprenorfina Codeína

Dihidrocodeína Tramadol

AINEs Paracetamol

OMS, 1986.

Figura 6.

Moderado/Severo 3

Leve/Moderado 2

Leve 1

Opioide± Adyuvante± No-opioide

Opioide +/-No-opioide

± Adyuvante

No-opioide± AdyuvanteDo

lor p

ersis

tente

o qu

e au

menta

Profesionales de la Salud

Pacientes y Familiares

Figura 7.

Manejoinadecuado

del dolor

No dar al dolor la importancia debida.

No evaluar sistemáticamente la intensidad del dolor.

No poseer suficientes habilidadesen el manejo de los fármacos.

Falta de conocimientos básicos.

Bajo nivel de formación y actualización.

Temores infundados y erróneos sobretolerancia, adicción y dependencia.

Temor a comunicar laintensidad del dolor.

Falta de disciplina en el cumplimiento terapeútico.

No recibir la información aecuada.Escasa comunicación con el equipo asistencial.

Connotación del dolor oncológico:proximidad de la muerte.

Miedo a acostrumbrarse a losfármacos, a que no hagan efecto,a los síntomas adversos.

“opiofobia”vs

“opioignorancia”


habilidades y herramientas adecuadas.Es muy importante, desde el punto devista de los pacientes y de los familiaresdesterrar la connotación del propiodolor oncológico y su asociación inevita-ble con el cáncer, la falta de informaciónsobre la eficacia del tratamiento deldolor y los miedos, miedo a lo desconoci-do, que en el caso de estos pacientes seasocian, evidentemente, al miedo a lamuerte(18, 19, 20) (Figura 7).

En relación con el Sistema Sa ni ta -rio, hay una fragmentación en los cui-dados entre los niveles asistenciales.El manejo adecuado del dolor se rela-ciona fuertemente con el grado de des-arrollo de los sistemas sanitarios encada país. Es fundamental que exista

una coordinación entre niveles asisten-ciales para poder atender adecuada-mente el dolor(21, 22, 23, 24, 25). Es necesariodesmontar barreras aún muy arraiga-das en nuestra sociedad como son: elmiedo a la adición a opioides, a la posi-ble tolerancia y a los efectos secunda-rios, relegando su uso para el final de lavida cuando ya no hay nada más quehacer. Se genera así una “opio-fobia”,basada principalmente en una “opio-ignorancia” que atenta contra el dere-cho a la salud y el bienestar de lospacientes. Algunos de los obstáculos avencer, de forma general, serían lossiguientes(26): (Figura 8).

1.Educar al personal sanitario queatiende los pacientes con dolor.


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Sistema Sanitario

Sociedad

Figura 8.

Manejoinadecuado

del dolor

Falta de tiempo en las consultas médicas para evaluar adecuadamente el dolor.

Complejidad para la prescripciónde opioides.

Fragmentación de los cuidados.

Coordinación insuficiente entre losniveles asistenciales.

Creencias erróneas asociadas al uso de mórficos.

Barreras legislativas.

Barreras en la prescripción.


2.Crear estándares universales en eltratamiento del dolor por parte delos profesionales.

3.Promover reformas legislativas.

4.Establecer políticas de apoyo parael uso y disponibilidad de opioides.

5.Proveer universalmente las distin-tas presentaciones de opioides.

6. Promover programas de control deldolor en todas las naciones, inde-pendientemente de los recursos.

7.Perseverar en el activismo porparte de la OMS, las asociaciones ylas sociedades internacionales afavor del control del dolor.

Una ayuda valiosa para superartodas estas incógnitas es mejorar elconocimiento sobre el dolor con infor-

mación de calidad. Conocer mejor lascausas, los factores que giran en tornoal dolor oncológico y los tratamientosdisponibles pueden ayudar a comba-tirlo de una forma más efectiva.Algunos de estos aspectos básicos quese deben conocer son los siguientes(Figura 9):

• El dolor oncológico se puede ali-viar. En todos los tumores sepuede controlar el dolor oncológi-co en más del 95% de los casos conlos tratamientos actualmente dis-ponibles.

• Muchas personas tienen miedo atomar fármacos potentes para eldolor por miedo a hacerse “adic-tos”. Es necesario saber que lospacientes oncológicos que tomanmorfina y otros medicamentos


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Lo que debemos comunicar a los pacientes

• Su dolor puede ser controlado.

• El control del dolor es una parte más de su tratamiento oncológico.

• Es mejor controlar el dolor desde su inicio. No “esperar a ver si se me pasa”.

• Haga el tratamiento PAUTADO como se le indica.

• Es un error dejar “los tratamientos fuertes” para el final.

• Cada paciente es diferente. Hay muchos tratamientos para el dolor, individualizar.

• Hable con su médico. Seguro que le puede ayudar a manejar su dolor.

• No tenga miedo a “acostumbrarse” y que luego no le haga efecto.

• No tenga miedo a decir lo que le pasa. Tener dolor no significa estar peor.

Figura 9.


para el dolor no se acostumbran nise hacen “adictos”. Por eso, hayque tomar la medicación para eldolor cuando realmente hace falta,cuando empieza el dolor.

• Existen múltiples tratamientos ytécnicas para controlar el doloroncológico y siempre se debe con-fiar sabiendo que por intenso quesea, siempre hay algo mas que sepuede hacer para controlar el dolor.

• Por lo general, un buen control deldolor suele ser consecuencia de un cuidadoso plan que tiene encuenta las medicaciones que sonefectivas y las que no y que ajustalas dosis en función de las carac -terísticas del paciente. Pacientes y profesionales debemos traba-jar siempre unidos, para lograr un buen plan individualizado pa-ra cada paciente en el que al co -no cimiento profesional se sume una buena comunicación medico-paciente.

• Todo paciente oncológico tieneabsoluto derecho a que su dolor seacontrolado. Es necesaria una bue -na comunicación basada en la con-fianza con el oncólogo que le trata-rá adecuadamente su dolor o leenviará a otro especialista en casonecesario.

CONCLUSIONES

• El dolor oncológico es multidimen-sional: su abordaje debe serlo tam-bién.

• Evaluación y re-evaluación perma-nente del dolor del paciente oncoló-gico deben ser las constantes.

• El dolor es un síntoma subjetivo.La única evaluación posible paravalorar la eficacia terapéutica es larespuesta del paciente al control desu dolor.

• La farmacopea actual frente aldolor crónico, basada en fármacosopioides, permite hacer frentehasta un 95% de los casos de dolor.El uso de fármacos adyuvantesdeberá acompañarse también.

• Nuestro patrón epidemiológico deenfermar esta cambiando veloz-mente hacia las enfermedades cró-nicas que acarrean más sufrimien-to y dolor.

• Disponemos de los conocimientos yde la tecnología para poder comba-tirlos eficazmente.

• No son admisibles la distancia y elvacío actuales entre el grandísi-mo nivel de conocimientos y tec-nología y la prevalencia de pa -cien tes oncológicos con dolor nocontrolado.

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CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

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CALIDAD DE VIDA Y DOLOREN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

Dr. Jorge Contreras MartínezServicio de Oncología Radioterápica.

Hospital Carlos Haya. Málaga.

El cáncer es actualmente una de losprincipales prioridades en salud públi-ca por su frecuencia y mortalidad, porla morbilidad de los tratamientos y loscostes asociados al mismo. Tradicional -men te los resultados de las interven-ciones terapéuticas empleadas se hanevaluado en términos objetivos, valo-rando únicamente los conceptos clási-cos de curación, supervivencia, morbi-lidad, etc. Pero estos parámetros no tie-nen en cuenta, en la mayoría de las oca-siones, la opinión del paciente, estable-ciendo como prioridad fundamentalobtener la curación. Cuando la cura-ción no es posible se plantea el aumen-tar la supervivencia, pero en muchasocasiones el beneficio que se consigueen términos de supervivencia es esca-so, la mayoría de las veces a base detratamientos con importante efectossecundarios y con un elevado coste eco-nómico. Esto ha llevado a los médicosen general y a los oncólogos en particu-lar a buscar otros objetivos con el tra-tamiento que administramos, comopodría ser el intervalo libre de enfer-medad y el beneficio clínico (tiempoque obtenemos sin síntomas).

Todo ello ha propiciado desde haceunas décadas el inicio de un cambio en lamentalidad de los oncólogos clínicos, obli-gando a introducir en los ensayos deinvestigación innovaciones metodológi-cas que incluyan conceptos como calidadde vida y estudios farmacoeconómicos,parámetros ambos significativos a teneren cuenta a la hora de tomar decisionesterapéuticas y conocer la eficiencia de lasintervenciones sanitarias, con el objetivode conseguir el mayor grado posible desalud en el paciente con cáncer.

Pero ahora nos toca preguntarnosqué entendemos por calidad de vida enmedicina. Para la Organización Mundialde la Salud la definición de salud seríaun estado completo de bienestar físico,mental y social, y no solo la ausencia deenfermedad. Esto se completa con elconcepto de calidad, que para el diccio-nario de la Real Academia de la Lenguael término calidad significaría la propie-dad o conjunto de propiedades inheren-tes a una cosa que permiten apreciarlacomo igual, mejor o peor que las restan-tes de su especie. Finalmente el términovida hace referencia a un espacio de


tiempo que transcurre desde el naci-miento de un animal o vegetal hasta sumuerte.

Y la siguiente cuestión a plantearsería: ¿qué es lo que condiciona con másfrecuencia e intensidad la calidad devida en un paciente oncológico? La res-puesta es, sin duda alguna, el dolor. Ladefinición de dolor sería, desde un puntode vista estrictamente técnico, la sensa-ción física o experiencia emocional des-agradable asociada a un daño actual opotencial de los tejidos. Sin embargo,para el paciente es lo que el dice que esy existe cuando lo percibe. Se podríadecir que el dolor crónico oncológico esuno de los síntomas más frecuentes quese presenta en los pacientes con cáncery que justifica el mayor porcentaje deconsultas médicas no programadas.Alrededor del 65% de los tumores malig-nos avanzados cursan con dolor oncoló-gico de moderado a severo que es cau-sado directamente por la neoplasia ocomo consecuencia de las complicacio-nes que puedan presentar los diferentestipos de tratamientos administrados alpaciente (cirugía, radioterapia y/o qui-mioterapia). Del 40 al 60% de los pacien-tes que se atienden en un servicio deOncología Radioterápica refieren dolorde moderado a severo en algún momen-to de la evolución de su proceso neoplá-sico (diagnóstico, tratamiento o duranteel seguimiento) y muchos de ellos nece-sitarán analgesia de tercer escalón. Lafrecuencia e incidencia dependerá delestadio de la enfermedad, del tipo detumor y de la localización del mismo.Según cifras obtenidas de una encuestarealizada dentro de la iniciativa Alle via -re, del 30 al 45% de los pacientes que se

atienden en un servicio de OncologíaRadioterápica experimentarán dolor enla primera visita que se les realice, y el75% lo tendrán de moderado a severodurante la evolución y tratamiento de suenfermedad.

Estos pacientes que se valoran en losServicios de Oncología Radioterápicasuelen estar polimedicados, con fre-cuencia presentan un mal estado gene-ral y en ocasiones manifiestan disfagia,requieren múltiples consultas médicasdurante la administración del trata-miento radioterápico, dada las caracte-rísticas del mismo (sesiones diarias,durante varias semanas y con posibili-dad de producir efectos secundarios),estableciéndose una relación intensadurante el tratamiento entre el oncólogoradioterápico y el paciente, que verá aeste como su “médico de cabecera” elcual deberá hacerse cargo del trata-miento sintomático durante la evoluciónde su enfermedad.

Hemos de decir que aunque los opioi-des controlan un alto porcentaje desituaciones de dolor en los pacientesoncológicos, existe un número impor-tante de pacientes que precisan de untratamiento radioterápico con intenciónpaliativa, dada su alta efectividad enestas situaciones. Según los datos publi-cados en diversos metaanálisis sobre eltema (con más de 10.000 pacientes) seestima que la radioterapia es efectiva encerca del 80% de los pacientes que lareciben con intención antiálgica, con unescaso o nulo porcentaje de efectossecundarios o complicaciones asociadasal mismo. En términos generales, pode-mos afirmar que cerca del 40% de los


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pacientes que se atienden en un Serviciode Oncología Radioterápica precisan deun tratamiento con irradiación conintención paliativa antiálgica, con unosresultados altamente satisfactorios encuanto a mejora y control del dolor endichos pacientes.

Entre las complicaciones que se pue-den producir con los tratamientos onco-lógicos la mucositis es uno de los proble-mas más importantes en los pacientestratados con radioterapia y/o quimiote-rapia con intención radical o curativa,debido fundamentalmente al dolor rela-cionado con la misma, que en muchasocasiones compromete el cumplimientodel esquema terapéutico previsto.

La afectación mucosa secundaria alos tratamientos oncológicos se puedepresentar a cualquier nivel de nuestraanatomía, siendo la región de cabeza ycuello la zona más frecuente pero no laúnica donde se puede manifestar. Weiss -man y cols. publicaron en 1989 un artícu-lo en el que establecen en 37% el por-centaje de pacientes con tumores decabeza y cuello que presentan dolor aso-ciado a la mucositis oral calificado demoderado a severo a pesar de la utiliza-ción de anestésicos locales y analgési-cos de segundo escalón.

Una vez que la mucositis se ha esta-blecido, y para mantener el esquematerapéutico prescrito, se deberá instau-rar un tratamiento de soporte quedeberá incluir una higiene oral meticu-losa, tratamientos específicos de lascomplicaciones infecciosas (antibióti-cos, antifúngicos, AINEs, etc), y trata-mientos sintomáticos del dolor median-

te la utilización de analgésicos vía sisté-mica y/o tópica. Sin embargo, y a pesardel tratamiento prescrito, un gran por-centaje de pacientes siguen manifes-tando dolor de moderado a severo en elque se justifica el uso de analgésicos detercer escalón.

El beneficio que puede reportar untratamiento radioterápico paliativosobre el control del dolor se puede tra-ducir en una mejoría en la puntuación detodos los parámetros reflejados en loscuestionarios sobre calidad de vida(tanto físicos, psicológicos, como socia-les y espirituales). Esto en muchas oca-siones no es suficientemente valoradoen cuanto a su repercusión sobre la cali-dad de vida de los pacientes con cáncery esto nos obliga a los oncólogos a tener,cada vez más, una formación sólida en elmanejo del tratamiento del dolor.

Un ejemplo de este creciente interéspor el tratamiento del dolor en el pa -ciente oncológico dentro de la OncologíaRadioterápica, es la creación de iniciati-vas como la del grupo ALLEVIARE(anteriormente mencionado), que sededican a concienciar a los oncólogosen la necesidad de dar al tratamientodel dolor un lugar prioritario en la asis-tencia diaria de los pacientes con cán-cer, mejorando su calidad de vida y la desu entorno. Para ello dentro del gru -po se realizan actividades científicas(expansión y difusión de guías de prácti-ca clínica, protocolos, encuesta, etc),formativas (formación continuada delos profesionales...) y de divulgación(información al paciente y su familia)que nos ayudan a tratar de conseguirdicho objetivo.

CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

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A modo de conclusión podríamosdestacar como ideas fundamentalesque el dolor es un síntoma muy frecuen -te que se presenta en las consultas deOncología Radioterápica, y que lo po -dríamos cuantificar (según localizacióntumoral, estadío, tipo de tratamiento aadministrar, intensidad del mismo, etc)en más de un 70% de los pacientes y esla causa más frecuente de consultas noprogramadas, afectando incuestiona-blemente la calidad de vida de los pa -cientes. En un porcentaje alto (> del

80%) el dolor está producido por eltumor pero existe un 20% de situacio-nes que son los propios tratamientosoncológicos los que lo producen (ciru-gía, radioterapia y/o quimioterapia),manifestándose en los servicios deOncología Radioterápica como mucosi-tis, requiriendo en la mayoría de lasocasiones la utilización de analgésicosde tercer escalón. La radioterapia es untratamiento oncológico con una alta efi-cacia para la paliación del dolor produ-cido por el tumor.


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CALIDAD DE VIDA EN EL PACIENTE CON DOLOR EN FASE DE CUIDADOS PALIATIVOS

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CALIDAD DE VIDA EN EL PACIENTE CON DOLOREN FASE DE CUIDADOS PALIATIVOS

Dra. Amparo Mogollo GalvánCoordinadora de la Unidad de Cuidados Paliativos.

H.U. Puerta del Mar. Cádiz.

Todos los profesionales que se dedi-can a Los Cuidados Paliativos (CP)están acostumbrados a pensar en térmi-nos de calidad de vida. Esto es así desdeque en 1990, la OMS propone ese con-cepto como el objetivo que tiene que con-seguir toda la atención que se dé a lospacientes que se acercan al final de lavida como consecuencia de la progre-sión de enfermedades evolutivas. Estasenfermedades, ya no responden a tera-péuticas curativas o al menos destina-das a prolongar la supervivencia. En esemismo documento, se hace notar laimportancia de ocuparse de la familiacon el mismo criterio(1).

Consideramos pacientes en fase deCP a aquellos que:

1.Tienen una enfermedad progresivae incurable.

2.No responde a tratamientos espe -cíficos destinados a curar o a pro-longar la supervivencia, aunquetodavía sirvan para alivio de lossíntomas.

3.Tienen múltiples síntomas multi-factoriales y cambiantes.

4.Su atención se acompaña de unimpacto emocional en relación conla cercanía de la muerte aunqueésta no esté explícita.

5. Se prevé que tengan una supervi-vencia determinada, variable, segúnel tipo de patología(2).

Pero, concretando aún más, podemosdecir que hay otros pacientes en estafase en los que las medidas específicasde tratamiento de la enfermedad, nisiquiera sirven para el alivio de lasmolestias. Estos pacientes sólo recibentratamientos sintomáticos. Estos pacien-tes suelen estar seguidos por sus equiposde atención primaria con la colaboración,o no, de su especialista o de equiposespecíficos de CP.

La importancia que le damos a la cali-dad de vida ha ido en aumento en los últi-mos años. Basta repasar los textos deCP que usamos habitualmente y en laprimera edición del texto de Oxford de1993 (Ed. Derek Doyle) en que se aludecontinuamente al objetivo señalado, nose le dedica ningún capítulo de formaespecífica. En los libros actuales de cual-


quier nacionalidad se dedica una parteexpresa a la medición de la calidad devida, si bien no hacen hincapié en lasdiferencias entre los dos tipos de pacien-tes paliativos a los que hemos aludidoanteriormente.

Ha sido la Oncología uno de los pri-meros campos en que se utilizaronmedidas evaluativas de calidad de vida yuna de las materias donde más se hapublicado(3). Muchas veces, en los ensa-yos de nuevos fármacos se debe demos-trar que los posibles aumentos de super-vivencia pueden tener además un bene-ficio para el bienestar del enfermo al quese aplica.

No deja de ser un concepto ambiguo,como dice un autor, “si a la vida se ledespoja de la dimensión temporal, todoslos atributos restantes se pueden consi-derar como calidad. Y definirla, adquiereconnotaciones filosóficas”(4).

¿Qué se entiende por calidad de vidapara una persona? Lo que ella entiendacomo su bienestar en todas las dimen-siones: física, mental, social…(5). No esun reflejo directo de las condiciones rea-les y objetivas, sino la percepción subje-tiva que de ella tenga el propio individuo.De todas formas, estamos hablando decalidad de vida en relación con la saludque es un concepto multidimensional,dinámico y subjetivo.

Para medir la calidad de vida hay unaserie de escalas complejas, que manejantodos (o mejor dicho algunos) de los fac-tores que se implican en el bienestar.Hay varias dificultades de índole meto-dológica e instrumental que deben sub-

sanarse, pero también hay otros proble-mas que no siempre se reflejan bien enlas escalas y que pueden tener muchaimportancia en esta etapa de la enfer-medad, como son los aspectos sociocul-turales y los aspectos espirituales.

En pacientes con cáncer se hanempleado diversas escalas, sin delimitarla fase evolutiva de la enfermedad. ElCáncer tiene una connotación psicoso-cial que hace que sea una enfermedadespecialmente temida en la población.Los tratamientos son considerados,creo que muchas veces injustamente,co mo especialmente duros. Estas esca-las se han usado en ensayos para com-parar tratamientos, para la valoraciónde nuevos fármacos, para la valoraciónde programas sanitarios…. La mayoríade estas escalas manejan dimensionesque incluyen condiciones físicas, bienes-tar psicológico y ejecución de activida-des. No siempre reflejan el apoyo socialy el bienestar económico que puede seralterado por la enfermedad. En cuanto alos indicadores globales pueden variarmucho dependiendo de la fase evolutiva.Mientras que en personas sanas o míni-mamente enfermas la vida familiar, elfuncionamiento personal y la posicióneconómica suelen ser predictores delbienestar global, cuando nos acercamosal final de la vida los síntomas físicospueden tener un peso mayor, aunqueesto puede variar de un enfermo a otro yde una cultura a otra. No hay que perderde vista que si el objetivo de los CP es lacalidad de vida del paciente y la familia,los resultados de la valoración de estaatención deberían medirse con instru-mentos adaptados a tal fin. En las últi-mas décadas han proliferado los estu-


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dios al respecto, acompañados de unsinfín de estrategias de medición(3).

De los instrumentos empleados deforma tradicional estaría el índice deKarnofsky o el de la ECOG que evaluarí-an sólo en parte algunas dimensionesimportantes para la calidad de vida co -mo los síntomas, que se podrían se guircon una escala analógico-visual (EVA) osu variaciones categóricas o numéricas .Las escalas de Katz(6) para medir activi-dades básicas. Las escalas de Gold bergpara la ansiedad y la depresión(7). El índi-ce de Spitzer (QLI) o la escala única decalidad de vida de Spitzer (QLU)(8).Funcional-living index o cáncer (FLIC)que consta de 22 preguntas(9). EscalaFACT (Functional Assess ment ofCancer Treatment) que contempla cua-tro ámbitos: físico, funcional, social yemocional. Hay subescalas para distin-tos tipos de cáncer y para algunas com-plicaciones como astenia, anemia,incontinencias y neurotoxicidad(10). LaEscala EORTC (European Organisationfor the Research and Treatment ofCancer) en su versión de 30 preguntas,en tres materias: capacidad funcional,síntomas y valoración global (EORTCQLQ30). Tiene subescalas para cánce-res concretos como el de pulmón, esófa-go, próstata… quimioterapia intensiva ysoporte(11).

La creación de medidas para evaluarla calidad de vida en pacientes termina-les no reemplaza la posibilidad de usarpuntualmente instrumentos para mediraspectos específicos que interesen en unmomento determinado. Por eso, conjun-tamente con las escalas, aparecen otroscuestionarios como el de McGill para la

evaluación del dolor que no es propia-mente una escala de calidad de vida alrestringirse a un solo síntoma. En espa-ñol tiene interés académico(12). El BriefPain Inventory está validado en español.La Edmonton Sympton Asses mentScale (ESAS) es un sistema de evalua-ción de síntomas de pacientes en situa-ción de CP(13).

En la mayoría de los cánceres y en elde pulmón concretamente, se ha obser-vado que los síntomas no controlados seasocian con disminución de la calidad devida y con disminución de la superviven-cia. También se ha observado que el au -men to de síntomas no controlados, seaso cia intensamente con la angustia psi-cológica y la reducción de la calidad devida y pérdida de funciones sociales(14).En otros estudios, la calidad de vida,también ha demostrado ser predictor desupervivencia(15).

La mayoría de los autores están deacuerdo en que los pacientes paliativos,cuando se acerca el final de la vida, tienepoco sentido el uso de estas y otras esca-las para hacer una valoración global dela calidad de vida como tal, ya que lamayoría de estos instrumentos suelendar más peso a los dominios físico y fun-cional cuya relevancia puede reducirseal final de la vida, además se contemplapoco la dimensión existencial y espiri-tual. Para obviar esta dificultad tambiénse han diseñado otras escalas como elMissoula-VITAS Quality of Life indexpara enfermedad en últimos estadios,que sirve para enfermos no oncológicose incluye cinco aspectos: síntomas, fun-ción, relaciones interpersonales, bienes-tar y trascendencia(16).


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El cuestionario Palliative OutcomeScale (POS) validado en español con elnombre de Escala de Cuidados Palia ti -vos (ECP) contempla las dimensionesfísica, psicológica, la información dada,la comunicación con la familia y los ami-gos, el sentido de la vida y otros aspectosprácticos de la enfermedad. Tiene dosversiones: una para el profesional sani-tario y otra para el enfermo(17,18).

También se ha podido estudiar el sig-nificado de la calidad de vida en pacien-tes terminales mediante un análisis cua-litativo realizado en Suecia medianteentrevistas en su domicilio. El resultadofue que los pacientes tenían un sufri-miento intenso; a pesar de ello eran ca -paces de disfrutar el estar en casa y enlos momentos en que las dificultadesfísicas eran menores tenían capacidadde reflexionar sobre temas existencia-les. Este estudio muestra que es posiblellevar a cabo entrevistas personales apacientes aunque estén muy mal y queel deterioro progresivo no es vivido porel paciente de forma lineal, en contra dela percepción externa. Además el estaren su casa les da sentido de independen-cia y de seguridad(19).

Algunos autores han incidido sobre ladimensión trascendente de la persona,incluyendo incluso la fe, las creenciasreligiosas, el sentido de la vida, el bien-estar espiritual, incluso con revisionesde las posibles intervenciones psicoterá-picas existentes para el sufrimiento es -piritual(20). En algunos estudios in clu sose apunta que los temas espirituales seven más favorecidos con la intervención,como la visión positiva de la vida, lasbuenas relaciones con los demás… Los

que menos se beneficiaron eran temascomo las preocupaciones sobre el futurode la familia, conflictos con los seresallegados y la confrontación con proble-mas prácticos(21).

Es muy difícil definir la espiritualidady el dolor espiritual o sufrimiento. Hayrelación entre la espiritualidad y lasalud, y se debe explorar la percepciónde las necesidades espirituales de lospacientes, especialmente al final de lavida. También hay que explorar su in -fluencia sobre el control del dolor y lacalidad de vida(22). Se ha propuesto inclu-so un instrumento para medir conceptoscomo la percepción de la dignidad enrelación con la angustia relacionada conla cercanía de la muerte, que no deja deser un paso en la comprensión del sufri-miento humano: Patient DignityInventory (PDI) con 25 preguntas(23).

Sin embargo, en contra de la opiniónde algunos autores, el uso en el día a díade estos instrumentos de evaluación dela calidad de vida puede ser un valorpotencial para mejorar la entrevista clí-nica, la relación médico-paciente enciertos grupos como los que tenían unadepresión moderada o severa y los quetenían dolor. Basado en esto la nuevaguía de CP para cáncer de pulmón haceuna recomendación de realizar evalua-ciones estandarizadas de síntomas y decalidad de vida por parte del especialistacon una periodicidad determinada(24).Pero no sólo la entrevista con el médicoes beneficiosa sino también con otrosmiembros del equipo como se demues-tra al trabajar con las dos versiones delcuestionario POS (paciente y profesio-nal). Se pasó el cuestionario al ingreso y


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dos veces por semana, se observó queen la primera evaluación, el profesionaltendía a subestimar los síntomas y asobreestimar los problemas derivadosde la información o de la capacidad decompartir sentimientos. Después de unasemana la visión del paciente y del pro-fesional eran similares(25). Este cuestio-nario, también ha permitido ver la con-cordancia entre pacientes y cuidadoresen cuanto a la visión de la enfermedad yde los síntomas. Los médicos tienen quebasarse algunas veces en la informaciónque aportan los cuidadores cuando haydificultad para tomarlas del propioenfermo. Pasando el cuestionario POS aambos y si se considera la valoración delpaciente como el estándar oro y tenien-do también en cuenta la carga del cuida-dor con otros instrumentos (ZaritBurden interview ZBI), se pudo ver queaunque el acuerdo para el dolor erasiempre bueno, cuanto mayor era lacarga del cuidador, menos acuerdohabía en la valoración por parte del cui-dador de la ansiedad, el concepto de“sentirse bien” y el concepto de que “lavida valía la pena”(26). También se haestudiado la concordancia del pacientecon sus enfermeras especializadas enCP en un programa domiciliario. Se rea-lizó con el POS y el resultado fue unabuena evaluación por parte de la enfer-mera del dolor y del control de otros sín-tomas, pero con diferencias importantesen los niveles de ansiedad de los pacien-tes y sus familiares y de la percepción dela información recibida en algunos asun-tos prácticos(27).

El cuestionario EORTC QLQ 30 sepasó a pacientes de CP y a sus médicosdurante trece semanas para ver si la

evaluación del médico puede ser utiliza-da para ver la calidad de vida del pacien-te, prescindiendo de la autoevaluacióndel mismo. El resultado mostró que losmédicos, salvo en el funcionamiento físi-co y social, infravaloraban el resto de losproblemas(28). También con el cuestiona-rio EORTC y cintas de audio (usadas enla consulta) se intentó valorar si semejoraba la comunicación médico-pa -ciente y la percepción por parte del mé -dico de lo que era la calidad de vida de supaciente. Se concluyó, cuando se compa-ra con el grupo control, que la incorpo-ración de forma constante de evaluacio-nes estandarizadas en la práctica coti-diana facilita la discusión y puede con-cienciar al médico de la importancia dela calidad de vida de su paciente(29).

¿Y qué pasa si medimos en términosde calidad de vida del paciente los pro-gramas de atención paliativa? Para eva-luar programas de CP algunos autoresconsideran cuatro índices a medir: 1ºAlivio de los síntomas. 2º Satisfaccióncon el cuidado de los pacientes y familia-res. 3º Utilización de recursos de la co -munidad. 4º Buen ánimo de la enferme-ría y bajo estrés en el quipo. Los autoresmiden la satisfacción con una escalaadaptada de Kristjanson(30). De todas for-mas, usando este u otros instrumentos,la respuesta a la pregunta no está clara.Algunos consideran que no hay diferen-cias entre los pacientes que reciben CPclásicos y otros que disponen de un pro-grama integral(31), o bien disponían de uncentro de día de CP(32). Otro estudio rea-lizado en Suecia igual que el anteriormuestra un gran beneficio para lospacientes que disponen de un programade atención domiciliaria, en él se consta-


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ta mejora en síntomas físicos comohoras de encamamiento, nauseas, ansie-dad y calidad global de vida(33).

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CALIDAD DE VIDA Y DOLOR OSTEOARTICULAR CRÓNICO EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA

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CALIDAD DE VIDA Y DOLOR OSTEOARTICULAR CRÓNICOEN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA

Dr. Alejandro Tejedor VarillasMédico de Familia.

Coordinador Grupo de Reumatología SemFyC.

Para poder conocer la trascendenciae importancia que tiene el dolor osteoar-ticular crónico (DOC.) en las consultasde Atención Primaria deberíamos empe-zar por hacernos algunas pregunta talescomo:

• ¿Cuál es el origen del dolor crónicoosteoarticular?

• ¿Cómo afecta a la calidad de vida?

• ¿Qué consecuencias socio-sanita-rias conlleva?

Si hacemos una revisión del estadodel problema en la literatura veamosque encontramos:

- Las enfermedades reumáticas, prin - cipal causa de dolor crónico. “Entrelas cuatro fuentes de dolor crónico(dolor oncológico, neuropático, is -quémico y del aparato locomotor),el principal dolor por su frecuenciaes el dolor crónico del aparato loco-motor y la artrosis es la principalenfermedad reumática que produ-ce dolor crónico, seguida de las ar -tropatías inflamatorias y la fibro-mialgia”, (Estudio EPISER 2001).

- Las enfermedades del aparato loco-motor y del tejido conjuntivo consti-tuyen alrededor de un 10% del totalde consultas atendidas por el médicode atención primaria. De ellas casi lamitad lo son por artrosis, estimándo-se que una de cada siete visitas esmotivada por esta enfermedad(Martín y cols., 1992). Las enferme-dades reumáticas son la causa del34% de las incapacidades permanen-tes, de estas el 66% son consecuenciade la Artrosis (Tornero y cols., 1998).

- Las patologías osteoarticulares sonel sexto grupo en gasto farmacéuti-co, pero por subgrupos terapéuti-cos: los primeros. (Estudio CIS-IMSERSO 1998).

- La artrosis que genera una impor-tante discapacidad en los pacientesque la padecen (Blanco y cols.,2003), es la causa más importantede discapacidad entre los ancianosde nuestro país y del mundo occi-dental (Espallargués y cols., 1996,Lawrence y cols., 1998).

- La magnitud del problema vienedeterminada entre otras razones por


su prevalencia. En un estudio reali-zado por la Sociedad Española deReumatología, la prevalencia esti-mada de artrosis sintomática en lapoblación adulta española (edadsuperior a 50 años) resultó ser del10,2% para la artrosis de rodilla, 4,4%en artrosis de cadera y del 14% parala artrosis de manos (EPISER 2001).

- Los trastornos músculo esqueléticosconstituyen una pesada carga paralos individuos, los sistemas de saludy los sistemas de asistencia social, yentre sus consecuencias predomi-nan los costos indirectos .Esta cargaha sido reconocida por las Naciones

Unidas y la OMS, con el respaldo delDecenio de los Huesos y lasArticulaciones 2000-2010. (Tabla 1).

- Por los aumentos en la esperanzade vida y el envejecimiento de lapoblación se prevé que la osteoar-trosis sea la cuarta causa de disca-pacidad en el año 2020 (Woolf et al.Boletín OMS 2003).

Y si revisamos y tomamos comoejemplo algunos de los estudios diseña-dos para analizar la relación del dolorcrónico y calidad de vida en el ámbito deAtención Primaria, de forma muy resu-mida, podríamos destacar:


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Years living with disability for musculoskeletal conditions

Tabla 1. Años de vida vividos con discapacidad por padecimientos musculoesqueléticos. (Boletín OMS2003).

Global Burden of Disease 1990 Global Burden of Disease 2000

Condition Male Female Total Male Female Total

RA 859 2309 3168 1205 3092 4297

Osteoarthritis 5341 7934 13275 5549 8667 14,216

Low back pain - - - 1180 1045 2225

Other 398 1099 1437 596 1598 2194

Years of life lost data not presented due to the low mortality associated with these conditions.LBP was not considered in the Global Burden of Disease 1990 study. RA, rheumatoid arthritis.Sources: [1,2] and unpublished World Health Organization data.

Khaltaev et al. Arthritis Res Ther 2003 5(Suppl 3):174 doi:10.1186/ar805


- Estudio Cavidol: Calidad de vida ydolor en atención primaria (López-Silva y cols., 2007) con una muestrade 347 individuos (170 casos y 177controles) con una edad media de 63años (+/- 31) que nos aporta lossiguientes resultados:

Comparando la calidad de vida enpacientes con y sin DOC el estudioencuentra que hubo diferencias esta-dísticamente significativas en todoslos aspectos analizados de la calidadde vida entre los dos grupos (funciónfísica, función social, problemas físi-cos, problemas emocionales, saludmental, vitalidad, dolor, salud generaly cambios en el tiempo). El diagnósti-co más frecuente de proceso doloro-so fue gonartrosis/coxartrosis con el12.69 % de los casos, seguido de oste-

oartritis de columna vertebral (10.27% ). Por aparatos, el más afectado esel músculo-esquelético (37.76% de loscasos), seguido del sistema nervioso(3.63% de los casos).

- Estudio ARTRO-Pro. Percepcióndel beneficio clínico y calidad devida en pacientes con artrosis decadera y rodilla. Evaluación deuna intervención basada en un se -guimiento proactivo por los médi-cos de atención primaria ARTRO-Pro. (Semfyc. 2008). Estudio Multi -cén tri co, prospectivo, aleatorio, degrupos paralelos y por conglomera-dos. Con una muestra de 4.076 pa -cientes (2.868 casos y 1.208 contro-les) y edad media 68.7 (±9.67). Másde 1.500 médicos de Atención prima-ria participantes. Destacamos los


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Hallazgo significativo: Calidad de vida muy baja vs. la población general

Tabla 2. Resultados en dolor, funcionalidad y calidad de vida en los pacientes incluidos en el estudioARTRO-Pro. Semfyc 2008.

SF-12 (0-100) Media (de) Media* (de)

Artro-Pro P. General

Función física 31,7 (27,8) 87,3 (25,1)

Rol físico 6,9 (10,24) 84,9 (23,9)

Dolor 43,4 (25,5) 85,3 (26,4)

Salud General 37,0 (23,1) 59,4 (23,5)

Vitalidad 32,7 (27,7) 68,0 (25,3)

Función social 62,6 (25,5) 87,8 (23,0)

Rol emocional 15,8 (11,4) 86,7 (21,2)

Salud Mental 17,2 (11,0) 72,5 (21,1)

WOMAC (0-10)(Artro Pro)

Media (de)

Dolor 4,15 (1,63)

Rigidez 3,99 (1,88)

Capacidad func. 4,50 (1,77)

*Media Población General Española


resultados más importantes encon-trados en este estudio:

• La comorbilidad en estos pacien-tes es elevada siendo las enferme-dades concomitantes más frecuen-tes: Hipertensión arterial (73-76%),Diabetes Mellitus (33-37%), herniade hiato o reflujo gastroesofágico(33- 36%), dispepsia o úlcera pépti-ca (27%-32%).

• Los pacientes artrósicos puntúanmal de forma muy significativa enlas escalas de dolor EVA, disfun-ción y calidad de vida, S-F12 yWOMAC (Tabla 2).

• Programas de Salud específicosque contemplen el abordaje delas patologías osteoarticularescausantes del Dolor Osteo ar ti -cular Crónico a semejanza deotras enfermedades crónicas(DM, HTA EPOC etc.), con lainclusión de registros homogéne-os y cuestionarios que evalúenen el tiempo, no solo el grado dedolor, sino también la perdidafuncional y el im pacto sobre cali-

dad de vida del pa ciente.Consiguen mejores re sul tadosque la estrategia de fomen tar lafor ma ción continuada clá sica singenerar herramientas específicaspa ra su aplicación en la prácticaclínica diaria.

• Para el médico de familia es im -portante no sólo recibir una for-mación continuada adecuada, si -no disponer de registros y herra-mientas de apoyo en la consultadiaria, que le aporten datos einformación objetiva y útil decómo es su atención al conjuntode pacientes con DOC .Es decir,disponer de un sistema de retroa-limentación que le haga conocer,cuestionarse e intentar mejorarsu práctica clínica habitual sindejarle caer en la inercia clínica.

Los factores que influyen en el tra-tamiento del Dolor crónico osteoar -ticular, como en el resto de las enfer-medades crónicas, van a ser de mane-ra fundamental las expuestas en laTabla 3.


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Tabla 3. Dolor crónico osteoarticular e Inercia Clínica. Universidad de Salamanca, septiembre 2009.

“Los factores que influyen en el tratamiento de la artrosis-Dolor crónico osteoarticular,como en el resto de las enfermedades crónicas, van a ser de manera fundamental:

• las actitudes y aptitudes del paciente y del médico ante la enfermedad, es decir, elgrado de información y corresponsabilización en el primero.

• el conocimiento e implicación del segundo.

• la organización sanitaria, esto es, la responsabilidad e interrelación entre losdiferentes niveles asistenciales, los tiempos mínimos de consulta y las posibilidadestécnicas y estructurales para su correcto diagnóstico y tratamiento”.


PROBLEMÁTICA ACTUAL: CÓMO MEJORAR… PROPUESTAS

Con todo lo expuesto hasta ahorapodríamos intentar resumir y aproxi-marnos a la problemática actual en lapráctica clínica habitual en la consultadel médico de familia, haciéndonos algu-nas preguntas claves como las que sereflejan en la Tabla 4, e intentar hacerpropuestas que respondan a dichas pre-guntas y definan la líneas maestras paraseguir avanzando y mejorar en el mane-jo del DOC:

1. Diagnóstico y clasificación:

Formación, actualización.

Necesitamos disponer de una líneade formación y actualización en dolorque permita al médico de familia unaágil y certera aproximación diagnostica

frente al DOC, que genere una estrate-gia de tratamiento que resulte eficazante cada tipo de dolor .

2. Evaluación:

• Objetivarlo: Hª clínica: necesidad deregistros y protocolos específicos.

Debemos progresar en diseñar ydisponer de una historia clínica conregistros y protocolos de actuaciónespecíficos ante las enfermedadesosteoarticulares crónicas, parapoder analizar y conocer cómo seestá realizando el proceso de aten-ción a la enfermedad en todas susdimensiones y el grado de efectivi-dad de nuestras intervenciones.

• Medirlo: Utilización de escalas ycuestionarios de rutina a seme-janza de otros parámetros en


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Tabla 4. Problemática actual en el manejo del Dolor Osteoarticular crónico. Universidad de Salamanca,septiembre 2009.

Problemática actual ¿Cómo estamos…?

1.¿Diagnosticamos y clasificamos correctamente el dolor crónico?

2.¿Disponemos de una historia clínica con los registros adecuados para ello?

3.¿Evaluamos: utilizamos de rutina las escalas, cuestionarios de CV para objetivar ycuantificar el dolor y su impacto en la calidad de vida del paciente?

4.¿Realizamos un abordaje global o plan individualizado del paciente: edad, comorbili-dad, polimedicación, objetivos marcados?

5.¿Realizamos un abordaje integral del paciente: perspectiva multidimensional deldolor. Abordaje bio-psico-social?

Calidad de vida en el manejo del dolor osteoarticular en la consultade Atención Primaria


enfermedades crónicas (HTA, DM,dislipemias etc.).

Si no podemos analizar lo que hace-mos y medir resultados en DOC, difí-cilmente seremos capaces de detec-tar la deficiencias y diseñar medidasde intervención para la mejora delproceso de atención que realizamosde forma rutinaria. Deberíamos deforma progresiva implementar lautilización en la consulta de escalasy cuestionarios relacionados condolor, funcionalidad, discapacidad ycalidad de vida como EVA, WOMAC,SF-12, MC- Gill, ERCV (Escalas rela-cionadas con la calidad de vida), etc.,simplificados y adaptados a nuestrapoblación a semejanza de lo que sehace actualmente con otras enfer-medades cónicas de alta prevalenciae impacto en la población.

3. Tratarlo. Opciones:

Formación. Actualización. Guías depráctica clínica. Consensos.

• Intervenciones farmacológicas: - Principios activos.- Asociaciones.- Escalones, ascensor terapéuti-

co,…

Facilitar un adecuado grado deconocimiento y actualización sobreel amplio arsenal terapéutico dis-ponible para el tratamiento delDOC, fundamentalmente de losprincipios activos disponibles, suscaracterísticas famacoterapéuti-cas, pautas de manejo, asociacio-nes, etc., nos debería conducir a

una utilización mas eficaz y seguray probablemente a evitar la infrau-tilización de fármacos (especial-mente de los opiáceos) y a mejorarla adecuación de las pautas de uso,dosificación y las asociaciones dedistintos principios activos.

• Intervenciones no farmacológicas.Niveles de evidencia.

Conocer las posibles intervencio-nes no farmacológicas disponiblesante el dolor osteoarticular crónico(ultrasonidos, hidroterapia, acu-puntura, etc.), sus niveles de evi-dencia y sus indicaciones, nos ayu-dara a poder informar al pacientecon un adecuado respaldo científi-co-técnico y, al propio paciente quesufre el dolor, a no buscar alternati-vas en la paramedicina o el curan-derismo oportunista.

4. Abordaje global del paciente condolor:

¡No fragmentar la atención!

• Dolor y comorbilidad.

• Dolor y polimedicación.

• Dolor y seguridad: secundarismo,iatrogénica.

• Dolor y paciente: entorno laboral,familiar, autocuidados, recursos. etc.

No debemos cometer el error deintentar tratar el DOC de formaaislada olvidándonos del resto decaracterísticas del paciente, lo quepuede llevarnos a que nuestro tra-tamiento no consiga su objetivo o


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incluso pue da afectar a la seguri-dad del paciente. Debemos trabajarcon un plan individualizado paracada paciente, con templando espe-cialmente su co mor bilidad, polime-dicación, toleran cia, respuesta yobjetivos deseados.

5. Abordaje Integral:

Modelo de abordaje Bio -Psico-Social

Este es un aspecto fundamental en elque cada vez hay mas consenso: trataral paciente con dolor no solo es plantearobjetivos en dolor, sino contemplar elimpacto del dolor mas allá de lo pura-mente orgánico, es decir en sus aspec-tos Bio-Psico- Sociales

6. Abordaje coordinado:

Modelo de abordaje Inter-Multidisciplinar

Afortunadamente parece que esta-mos en el camino de que esta estrategiade realizar un abordaje Inter-Multi dis ci -pli nar del dolor crónico en todas sus di -men siones, cada vez sea mas comparti-da por todos aquellos que intervienen ensu tratamiento (Medicina de Familia,Reu ma tología, Traumatología, Reha bi -lita ción, Unidades del Dolor,Geriatría,Salud Mental etc. )

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El dolor es del paciente, pero com-partir estrategias y objetivos para con-trolarlo y aliviarlo debe ser un objetivocompartido por todos los implicados.


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CALIDAD DE VIDA EN EL MANEJO DEL DOLOR OSTEOARTICULAR EN LA CONSULTA DE UNIDAD DEL DOLOR

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CALIDAD DE VIDA EN EL MANEJO DEL DOLOROSTEOARTICULAR EN LA CONSULTA DE UNIDAD DEL DOLOR

Dr. José Ignacio Calvo SáezJefe Unidad del Dolor.Hospital de Navarra.

El dolor está asociado a una grancantidad de problemas de salud y es unade las razones más frecuentes por la queacuden los pacientes al médico.

La prevalencia de dolor crónico (DC)varía, según los estudios, entre 2 y 40%.

Las enfermedades osteo-articularestienen una elevada prevalencia, y suelenir asociadas a dolor y a incapacidad fun-cional, siendo responsables de una altafrecuencia de consulta tanto en atenciónprimaria como en especializada y en losservicios de urgencias.

La artrosis es la enfermedad osteoar-ticular de mayor prevalencia en elmundo. En España, el dolor osteoarticu-lar es la causa que motiva más consultaspor dolor dentro de la población y la loca-lización en la columna vertebral es unade las más frecuentes.

En un estudio realizado en Méjico enel 2007, más de la mitad de los pacientescon DC padecían artritis reumatoide(59,6%), un 17,9% artrosis, y un 11,9%lumbalgia.

En los últimos tiempos se está pres-tando mucha atención al impacto queproduce el DC en la vida diaria, ya queafecta tanto a la salud física como a lapsicológica del que lo padece, afectandoa su autonomía, a su actividad laboral yal bienestar económico.

El DC es muy caro en términos eco-nómicos, no sólo por la incapacidad quepuede producir sino por la pérdida dedías de trabajo que suele conllevar.

El dolor tiene un componente senso-rial y otro afectivo o emocional que con-dicionan lo que conocemos como sufri-miento asociado al dolor y que está ínti-mamente relacionado con la calidad devida percibida por los pacientes.

La calidad de vida ha sido una preo-cupación de los seres humanos desdeépocas tan lejanas como las civilizacio-nes griega, romana, egipcia y hebrea yha estado relacionada con la salud yotros factores.

Hablar de calidad de vida es hablarde equilibrio entre expectativas, espe-


ranzas, sueños y realidades conseguidaso asequibles.

Los americanos definen calidad devida de una manera sencilla como “Sen -ti miento personal de bienestar y satis-facción con la vida”.

La calidad de vida hace referenciaen términos generales al bienestar, felici-dad y satisfacción de un individuo, que leotorga a éste cierta capacidad de actua-ción, funcionamiento o sensación positi-va de su vida. Su realización es muy sub-jetiva, ya que se ve directamente influidapor la personalidad y el entorno en el quevive y se desarrolla el individuo.

La OMS ha tratado de encontrar con-senso internacional no sólo sobre la con-ceptualización del término sino tambiénsobre sus dimensiones y evaluación. Deeste modo define la calidad de vidacomo: “la percepción personal de unindividuo de su situación en la vida, den-tro del contexto cultural y de valores enque vive, y en relación con sus objetivos,expectativas, valores e intereses”.

Se trata de un concepto muy amplio ycomplejo que está influido por la saludfísica del sujeto, su estado psicológico,su nivel de independencia, sus relacio-nes sociales, así como su relación conlos elementos esenciales de su entorno yla espiritualidad, religión y creenciaspersonales.

Para una valoración completa de losbeneficios producidos por un determina-do tratamiento o actuación, es esencialmedir su impacto sobre el estado desalud del paciente, lo que se denomina

calidad de vida relacionada con la salud(CVRS).

La calidad de vida relacionada conla salud es una interpretación subjetivadel paciente, de su satisfacción vital, dela repercusión de la enfermedad en sudinámica de vida, y de los efectos secun-darios que conlleva el tratamiento.Estimar CVRS es muy importante, puespermite valorar la percepción que tie-nen las personas sobre "si valió la pena"someterse a procedimientos médicos.

En la actualidad, la calidad de vida esuno de los elementos que más se inten-tan potenciar en las Unidades de Dolor.En ocasiones el dolor es difícil de con-trolar y lo que se intenta es que el pa -cien te mantenga el máximo de calidadde vida.

El manejo inadecuado del dolor,agrava la condición de salud y afecta lacalidad de vida del paciente.

Las personas con DC no oncológicotienen una afectación multidimensionalde la calidad de vida, que supera a otrasenfermedades médicas crónicas, comodemostraron en un estudio realizado en una Unidad del Dolor en Dinamarcaen 1998.

En los pacientes con DC de origenosteoarticular, bien sea de origen dege-nerativo o de tipo inflamatorio, la afecta-ción de la calidad de vida es evidente porlas limitaciones físicas y psíquicas queproduce, así como las repercusioneseconómicas y sociales. En estos pacien-tes existen diversos factores que influ-yen negativamente, además del dolor,


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sobre su calidad de vida. Necesitaremosconocer las influencias que rodean a lospacientes con dolor crónico osteoarticu-lar, para de esta manera poder realizarun tratamiento integral amplio y multi-disciplinar. El objetivo será conseguiruna mejoría global, tanto del dolor comode su repercusión personal, social ylaboral. En estos pacientes empleare-mos tratamiento analgésico, asociado amedidas no farmacológicas y de hábitossaludables (con acciones dietéticas, pre-ventivas, educativas, etc.).

En los países occidentales, la super-vivencia cada vez es mayor, lo que condi-ciona un envejecimiento de su pobla-ción, de esta manera cada vez nosencontramos ante más pacientes conenfermedades crónicas de tipo degene-rativo.

Estas enfermedades dolorosas cróni-cas consumen un elevado porcentaje derecursos económicos y asistenciales,habiéndose calculado un gasto de apro-ximadamente el 2,5% de PIB de los paí-ses industrializados.

Uno de los objetivos básicos que nosplanteamos en las unidades del dolor esdisminuir la limitación de la actividadque los dolores osteoarticulares ocasio-nan y de esta forma favorecer la reincor-poración laboral y social. De esta mane-ra el alivio del dolor actúa positivamentesobre la calidad de vida del paciente.

En el año 2001 se realizó un estudiotitulado Epidemiología, prevalencia ycalidad de vida del dolor crónico nooncológico. Estudio ITACA (Impacto delTratamiento Analgésico sobre la Cali -

dad de vida en Algias), en el cual parti-ciparon 100 Unidades de Dolor de Es pa -ña. Se incluyeron 907 pacientes de am -bos sexos, entre 18 años y 80 años, trata-dos en una Unidad del Dolor.

El dolor osteoarticular es el que moti-vó más frecuentemente la consulta enlas Unidades del Dolor. Destacando laelevada incidencia del dolor osteoarticu-lar de causa inflamatoria y degenerati-va, sobre todo en mujeres. Esto coincidecon otros estudios epidemiológicosnacionales e internacionales.

Hay que destacar, por su gran fre-cuencia e importancia, la lumbalgia decausa inflamatoria o mecánica que en elestudio superó la mitad de los casos(52,92%) y en su mayoría presentabanradiculalgia (67,33%). En un estudioholandés publicado en 2005, en unamuestra de 1.208 pacientes, concluyenque aquellos con dolor lumbar y dolor enmúltiples localizaciones son los queexperimentan mayores limitaciones fun-cionales.

La osteoartritis afectaba con mayorfrecuencia la columna.

En la valoración se utilizó la escalavisual analógica (EVA) y el test deLattinen (TL), que es una escala multi-dimensional que consta de cinco aparta-dos, intensidad de dolor, frecuencia deaparición del mismo, consumo de anal-gésicos, grado de actividad y descansonocturno, cada uno con cuatro posiblesrespuestas (que va de la menor inciden-cia a la mayor gravedad o distorsión), detal forma que se pueden alcanzar pun-tuaciones entre 0-20 (las puntuaciones


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elevadas del TL es un índice negativo).Hay estudios que permiten afirmar queel Índice de Lattinen resulta una herra-mienta útil en relación con la calidad devida del enfermo afectado de un síndro-me de dolor.

Como cuestionario genérico para elanálisis de la calidad de vida se utilizó laversión española del cuestionario desalud SF-12, (Tabla 1) versión reducidadel cuestionario de salud SF-36, que esun instrumento de medida de la capaci-dad funcional y del bienestar emocional.Para puntuar el SF-12 se calculan 2 índi-ces, el físico y el mental. En un estudiorealizado en EEUU en 2003, demostra-ban que el SF-36 era una herramienta degran utilidad en la medición de la CVRSen los pacientes con dolor crónico.

Los resultados obtenidos fueronunas puntaciones de calidad de vidamuy bajas y por debajo del valor medio(50 puntos). Los pacientes tienen peorespuntuaciones en el índice de calidad devida referente al estado físico que en elestado de salud psíquico o mental.

Los pacientes referían dolor de unaduración media de 5,32 años.

Los valores medios de la intensidaddel dolor con la EVA fueron de 7,31, conun TL de 12,03 puntos.

Las mujeres refirieron una intensi-dad del dolor y un TL significativamentemayor que los hombres (EVA 7,41 vs 7,09y con un TL de 12,21 vs 11,62 puntos).Coincide con el estudio holandés citadoanteriormente, en el cual las mujeresseñalaban más intensidad de dolor, junto

con mayor limitación funcional y menorvitalidad y salud en general.

Los pacientes de edad más avanzadatenían una mayor afectación por el dolor.

El diagnóstico de osteoporosis conaplastamiento vertebral fué la patologíacon unos valores de EVA y de TL mayores.

La mayoría de los pacientes (el 78,84%)tomaba medicación concomitante para elmanejo del dolor, principalmente AINE(53,5%), ansiolíticos y antidepresivos(45,2%) e hipnóticos (7,8%). Los AINE másutilizados eran: paracetamol (29,85%),diclofenaco (15,22%), ibuprofeno (14,92%),inhibidores selectivos de la COX-2 (13,43%),metamizol (12,54%), oxicam (4,40%), salici-latos (2,13%) e indometacina (1,49%).

Muchos de los pacientes (69,6%) reci-bían tratamiento farmacológico no anal-gésico, principalmente medicamentospara el sistema cardiovascular (60,6%),aparato digestivo y metabolismo (37,73%),SNC (33,7%), musculoesquelético (11,4%),genitourinario (6,4%) y aparato respirato-rio (4%).

El mayor consumo de fármacos sepresentaba en los mayores de 70 años ysin estudios.

Las mujeres de más de 70 años diag-nosticadas de osteoporosis con aplasta-miento vertebral, artrosis y osteoartritisfueron las que refirieron mayor dolor enla EVA, presentando a su vez una pun-tuación de TL mayor. Siendo los hombresmenores de 55 años y con lumbalgia losque referían el menor dolor en la EVA, ytenían menor puntuación en el TL.


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En el estado de salud física no seencontraron diferencias entre mu jeres yhombres; mientras que los hombres pre-sentaron un mejor índice de salud men-tal que las mujeres.

Los obesos presentaron unas peorespuntuaciones en la calidad de vida físicaque los pacientes con normopeso, sinen contrar diferencias en la calidad de vi -da mental.

En cuanto al nivel de estudios, amayor grado de estudios mayor nivel decalidad de vida, tanto en el aspecto físicocomo en el psicológico.

La calidad de vida se ve afectadadirectamente por la limitación de la acti-vidad física, obteniéndose unas puntua-ciones más bajas tanto en el índice desalud física como en el mental.

Los pacientes que estaban con proce-sos de litigio, buscando compensacióneconómica por causa de su dolor, teníanuna peor percepción de su calidad devida en la esfera psíquica con unos índi-ces de salud físicos similares.

En relación a la esfera psicológica dela calidad de vida, los pacientes que pre-sentaron una puntuación más alta fue-ron los diagnosticados de osteoartritis,artrosis y lumbalgia. Siendo la peor pun-tuación en los pacientes con osteoporo-sis y presentando un Lattinen mayor.

Las variables que mejor se correlacio-nan con el estado de salud física son laintensidad del dolor EVA (Tabla 2), TL,padecer artrosis, tener una actividad físi-ca normal y el normopeso. El TL y la EVAtiene una correlación negativa con la cali-dad de vida en la esfera física, por cada


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Tabla 1. Puntuaciones obtenidas del cuestionario de salud SF-12.

Calidad de vida física Mental

Global 31,23 ± 7,42 45,41 ± 10,10

SexoHombre 31,64 ± 8,31 47,56 ± 10,19

Mujer 30,99 ± 6,96 44,40 ± 9,88

Edad

Edad < 50 años 32,10 ± 7,66 45,22 ± 10,32

50 < edad < 70 años 30,71 ± 7,06 45,48 ± 10,06

Edad > 70 años 30,53 ± 7,80 45,70 ± 9,71

IMC

Normopeso 32,64 ± 8,20 45,82 ± 10,48

Sobrepeso 31,64 ± 7,22 45,62 ± 10,02

Obesidad 29,27 ± 6,19 45,04 ± 9,84


unidad que aumentan, el estado de saludfísico decrece en 0,5 unidades.

Los pacientes diagnosticados de artro-sis valoran su estado de salud física 1,4unidades por debajo que aquellos que nola padecen, así pues es un índice negativo.

Así mismo, los pacientes con excesode peso tuvieron peores puntuacionesen el índice de salud física.

La esfera mental y el TL tienen unacorrelación negativa, por cada unidad queaumenta la puntuación del test, el índicese reduce en 0,85 unidades. En relación alsexo, los hombres obtuvieron un estadode salud mental 3,12 unidades superiorcon respecto a las mujeres que participa-ron en el estudio. También re per cuten ne -gativamente sobre las puntuaciones delestado de salud mental, el padecer unainvalidez y/o no tener estudios.

CONCLUSIONES

En EEUU en un estudio de Healthand Nutrition Examination Survey

sobre más de 20.000 pacientes, los sínto-mas reumáticos aparecen en un 29,7%de la población, aumentando con la edadavanzada, en mujeres, poder adquisitivomás bajo y menor nivel educativo. Ennuestro país también se relaciona con laedad, el sexo femenino y factores socio-culturales.

En España las mujeres de mayoredad son las que tienen más dolor porartrosis, osteoporosis con aplastamientoy osteoartritis y por tanto consumenmás fármacos.

Existe un grupo de patología lumbarque afecta a hombres jóvenes, sin sobre-peso, con un nivel de estudios superior.

Los pacientes con dolor osteoarticu-lar crónico tienen una importante reper-cusión en la calidad de vida tanto físicacomo psíquica.

En los servicios de salud deberíamosorientar nuestros objetivos en prestaruna especial atención dirigida al nume-roso grupo de mujeres de edad, conpatología degenerativa osteoarticular


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Tabla 2. Valoración de la calidad de vida en función de la etiología que causa el dolor.

Salud física Salud mental Lattinen

Osteoartritis 30,72 ± 7,26 45,75 ± 10,09 12,09 ± 2,56

Artrosis 29,85 ± 6,74 45,30 ± 10,00 12,29 ± 2,46

Lumbalgia 30,95 ± 7,22 45,84 ± 10,24 11,83 ± 2,62

Osteoporosis* 29,68 ± 7,08 41,55 ± 8,98 13,49 ± 2,54

*Con aplastamiento vertebral.


que cursa con intenso dolor, ya que pre-senta una afectación negativa importan-te física y psíquica de la calidad de vida.Además en esta población se añadenotros factores negativos que suelenacom pañar a los mayores de 70 años,como es osteoporosis, sobrepeso, patolo-gía cardiovascular, nivel cultural, etc.

Otra reflexión de estos estudios esque debemos continuar investigando ytrabajando para conseguir mejorar eldo lor y la calidad de vida de todos nues-tros pacientes.

En un estudio realizado reciente-mente en enfermos que estaban siendotratados en una Unidad de Tratamientodel Dolor de nuestro país, los pacientesrefieren una mejoría al cabo de 6 mesesen varios aspectos de su calidad de vida.Demostrando una mejoría en el gradoen que la salud física interfiere con sutrabajo y otras actividades de la vida dia-ria, así como una disminución en laintensidad del dolor y su efecto en el tra-bajo habitual, tanto en el hogar comofuera de casa. Así mismo, mejora el sen-timiento de presentar mayor energía yvitalidad, frente al cansancio y al agota-miento. Perciben una mejoría en lasalud mental general, incluyendo depre-sión, ansiedad, control de la conducta ybienestar general. Unos resultados com-parables se obtuvieron en un estudiofrancés publicado en 2001, en el cualmejoró de manera importante la calidadde vida después de 6 meses de trata-miento en la Unidad del Dolor.

En el año 2005 publicaron en Argen -tina un estudio donde demuestran laconveniencia en términos de costo/be ne -

ficio y costo/eficacia de la aplicación detécnicas intervencionistas, para de -volver a la persona la calidad de vida per-dida y disminuir el grado de discapaci-dad. En el mismo sentido se han presen-tado unos trabajos en el Congreso anualde la EFIC (Federación Europea deCapítulos de la IASP-Asociación In ter -nacional para el Estudio del Dolor) cele-brado en Lisboa este mes de un grupo dela República Checa y otro in ter nacional,mediante técnicas de neuromodulación,con resultados comparables.

En un estudio reciente realizado porsuizos y publicado este mismo año, seconcluye que una rehabilitación multi-disciplinar, intensiva, se acompaña demayor mejoría en los pacientes queestán más afectados por el dolor.

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CALIDAD DE VIDA EN EL MANEJO DEL DOLOR OSTEOARTICULAR EN LA CONSULTA DE REUMATOLOGÍA

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CALIDAD DE VIDA EN EL MANEJO DEL DOLOROSTEOARTICULAR EN LA CONSULTA DE REUMATOLOGÍA

Jaime Calvo AlénServicio de Reumatología.

Hospital Sierrallana. Santander.

INTRODUCCIÓN

El dolor es un síntoma muy preva-lente en la mayor parte de las enferme-dades reumatológicas, independiente-mente de cual su etiopatogenia. Obvia -mente la presencia de dolor mal con-trolado va influir negativamente en lacalidad de vida de este tipo de pacien-tes, en conjunción con otra serie decon secuencias propias de muchas delas patologías reumatológicas como ladiscapacidad funcional, las alteracio-nes anatómicas o la fatigabilidad. Enmuchas ocasiones la enfermedad reu-matológica tendrá un abordaje terapéu-tico específico con el fin de frenar oincluso eliminar el proceso causante dedicha enfermedad. Sin embargo, unaparte importante de estos pacientesrequerirá, además de este tratamientoespecífico, un tratamiento adicionalfrente al dolor que no siempre seresuelve con el control de la enferme-dad de base debido a las posibles se -cuelas que esta ha podido dejar o por elmantenimiento de un cierto grado deactividad clínica que no es totalmentecontrolable. En otras ocasiones, como

es el caso de la mayor parte de artropa-tías degenerativas o cuadros loco-re -gionales, el tratamiento del dolor seráel foco principal de la actividad del reu-matólogo al no existir tratamientosmodificadores de la enfermedad subya-cente. En cualquiera de los casos esevidente que un adecuado manejo deldolor va a resultar imprescindible en eltratamiento integral del paciente reu-matológico con el objetivo final demejorar su calidad de vida.

El realizar un planteamiento globalsobre dolor y calidad de vida en la pato-logías reumatológicas resulta complica-do dada la heterogeneidad de las dife-rentes enfermedades que se engloban.No obstante, en el presente capítulo seintentará dar en un primer momentouna visión general sobre la magnituddel problema para luego analizar deforma más concreta el uso de opioidesen la patología reumatológica como unaopción que cada día está cobrandomayor atención en nuestro campo decara a optimizar el tratamiento analgé-sico de estos pacientes y por tantomejorar su calidad de vida.


PREVALENCIA DEL DOLOR ENLOS PACIENTESREUMATOLÓGICOS Y SU IMPACTOEN SU CALIDAD DE VIDA

Recientemente se realizó un estudioepidemiológico del dolor en Reumatolo gíaa nivel multicéntrico que abarcó todo elterritorio español. Este estudio promovidopor la Fundación Grünenthal con el aval dela Sociedad Española de Reuma tologíapretendía estudiar la prevalencia del doloren la población atendida en consultas ge -nerales de reumatología así como descri-bir las características del dolor, su impactoen la calidad de vida de los pacientes, suasociación con el desarrollo de cuadrosdepresivos así como evaluar el tratamien-to analgésico seguido específicamentepara el control de este síntoma. Para ellose estudiaron en cada centro un númerodeterminado de pacientes que acudían alas consultas de reumatología, selecciona-

dos de forma aleatoria, mediante entrevis-ta clínica estandarizada y diver sos cues-tionarios auto-administrados(1).

De acuerdo a los resultados de esteestudio la prevalencia del dolor entre lapoblación reumatológica superaba el90% y lo que resultaba más llamativo eraque la prevalencia era casi idénticaentre aquellos que consultaban por pri-mera vez que entre aquellos que lo hací-an como pacientes en revisión (98.6% vs95.1%) (Figura 1). Además la intensidaddel dolor era entre moderada y severade acuerdo a los puntuaciones de lasescalas analógicas visuales (EVA) reali-zadas en los diferentes tipos de patologí-as estudiadas. Por otro lado el estudiopone de manifiesto la incidencia deestas enfermedades en la calidad devida de los pacientes. Así, para evaluarla calidad de vida en este estudio se uti-lizó un instrumento de evaluación gené-


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Figura 1. Prevalencia del dolor en la última semana según el tipo de visita. Estudio EPID.

98,6 95,1

1,4 4,9


rico como es el cuestionario multidimen-sional SF-36. Cuando se compararon laspuntuaciones obtenidas por los pacien-tes estudiados con los valores medios dela población sana, los pacientes tuvieronvalores menores en todas las subescalasdel cuestionario (Figura 2).

El impacto que específicamente pro-duce el dolor en la calidad de vida perci-bida se demostró al comparar entre sípacientes que referían y no referíandolor, observándose que los pacientescon dolor tenían también resultadospeores en toda las dimensiones del cues-tionario SF-36 (Figura 3).

Cuando se analizó el manejo farma-cológico del dolor en estos pacientes seobservó que los fármacos más utilizadoseran los AINEs (57.6%) y el paracetamol(29.9%) y que la mayoría de los pacientes

(62%) se trataban con monoterapia.Unicamente el 5.6% utilizaban opioides,pese a que el dolor era intenso en másde 2/3 de los casos y casi la mitad de lospacientes opinaban que el alivio obteni-do con el tratamiento que recibían eraregular o malo. Todos estos datos abrenla posibilidad de que una optimizaciónde la terapia analgésica pudiera mejorarel control del dolor y por tanto la calidadde vida de estos pacientes.

OPTIMIZACIÓN DELTRATAMIENTO ANALGÉSICO;PAPEL DE LOS OPIOIDES EN LATERAPIA REUMATOLÓGICA

La utilización de opioides en el dolorde carácter no oncológico es un campo decontinuo debate y que en los últimos añosha sufrido una evidente expansión. La


91

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Población general Pacientes del estudio EPIDOR

Figura 2. Comparación de las puntuaciones de SF-36 entre población española sana y población delestudio EPIDOR.

FunciónFísica

Rol Físico DolorCorporal

SaludGeneral

Vitalidad FunciónSocial

RolEmocional

SaludMental

84,783,2

79,0

68,3 66,9

90,1 88,6

73,3

56,1

39,4

42,945,8 47,1

69,2 70,460,7

Punt

uaci

ón


patología reumatológica es un claro ejem-plo en este sentido. Como se ha señalado,un porcentaje amplio de pacientes reu-matológicos no tienen un buen control desu sintomatología álgica lo que impactade forma evidente en su calidad de vida.La utilización de opioides, de una formaadecuadamente reglada, puede ayudar amejorara esta situación. Sin embargo,diversas causas han conducido al usorelativamente limitado de estos trata-mientos en reumatología. Entre estascausas se pueden citar: la asociación delos opioides con la patología oncológica, lafalta de experiencia en su utilización, eltemor a los efectos secundarios o a un usoinadecuado de los mismos, la ausencia deuna evidencia definitiva sobre su efectivi-dad o la propia decisión del paciente(2).

Se realizó una revisión bibliográficade cara a revisar la evidencia científicasobre la utilización de opioides en la pato-

logía reumatológica, centrándonos enensayos clínicos revisiones sistemáticas,metanálisis o guías de utilización. Dadolo genérico que resulta el hablar de pato-logía reumatológica, ceñimos la revisiónbibliográfica a tres escenarios clínicosmuy comunes en reumatología como esla lumbalgia crónica, la artrosis (cadera yrodilla) y las artritis inflamatorias (funda-mentalmente artritis reumatoide).

En el caso de la lumbalgia se revisa-ron 308 publicaciones siendo selecciona-das 26 para ser analizadas en profundi-dad. De forma general los ensayos clíni-cos mostraban un efecto positivo de losopioides en el control del dolor y tambiénejercían efectos beneficiosos en otrasdimensiones como el estado emocional,la capacidad funcional o los niveles deansiedad, que lógicamente mejoraban lacalidad de vida de estos pacientes. Losefectos secundarios eran frecuentes,


92

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Presencia de dolor Ausencia de dolor

Figura 3. SF-36 según presencia/ausencia de dolor musculoesquelético en la última semana.

FunciónFísica*

Rol Físico* DolorCorporal*

SaludGeneral*

Vitalidad* FunciónSocial*

RolEmocional*

SaludMental*

78,0

55,4

38,1 41,4 45,246,8

68,8 69,860,2

83,788,2

59,564,7

90,3

92,5

78,0

Punt

uaci

ón


aunque leves en su inmensa mayoría,siendo muy raros los efectos adversosgraves o los casos de utilización inade-cuada del fármaco. No obstante, se reco-gían abandonos del tratamiento entre un10 y un 38% de los pacientes incluídos enensayos clínicos. Es importante señalarque los estudios mostraban una granheterogeneidad metodológica con dife-rentes diseños, medidas de desenlace oinstrumentos de valoración de las mis-mas, lo que dificulta el hacer análisis deconjunto. Así mismo, la gran mayoría deestos trabajos tenían tiempos de segui-miento cortos sin que nos aporten infor-mación sobre la utilización de estos fár-macos a largo plazo. En una revisiónsobre el uso de opioides en la lumbalgiacrónica publicada recientemente, losautores no encontraban diferencias esta-dísticamente significativas sobre la efi-cacia de los opioides en este terreno. Sinembargo, la revisión incluía un númeroexcesivamente pequeño de ensayos clí-nicos debido a la exigencia de sus crite-rios de inclusión, además en varios deellos el opioide estudiado era la codeínaque actualmente resulta poco represen-tativo de la utilidad real de los opioidesen este campo y en cambio no incluía auna serie de ensayos publicados másrecientemente con otros compuestoscomo morfina de liberación retardada,oxicodona, hidromorfona o buprenorfinay fentanilo transdérmicos, que aportanimportantes datos a este respecto(3). Enotra revisión sobre los tratamientos far-macológicos de la lumbalgia crónica, losautores si objetivaban evidencias de efi-cacia de carácter moderado de los opioi-des en este problema sin que hubieradiferencias entre las formulaciones deliberación inmediata y retardada(4).

Por lo que respecta a la artrosis decadera y rodilla se revisaron 275 referen-cias bibliográficas siendo seleccionados18 artículos. Las conclusiones de los ensa-yos clínicos revisados eran de forma glo-bal similares a las señaladas con respectoa la lumbalgia. Los opioides se mostrabanefectivos en el control del dolor con mejo-ría hasta de un 88% de los pacientes y conrespuestas calificadas como buena oexcelente en un 75% de los mismos. Eltamaño del efecto resultaba similar al quese observaba con los AINEs, lo que per-mitía la reducción de la dosis de estos o susustitución cuando era necesario y seobservaban efectos positivos también enla capacidad funcional o en la calidad delsueño(5). De nuevo los efectos secundarioseran frecuentes, suspendiendo el trata-miento un cuarto de los pacientes; siendolos más frecuentes, las náuseas, los mare-os y el estreñimiento. Así mismo, pareci-das limitaciones metodológicas a lasseñaladas anteriormente podían ser apli-cadas a los estudios realizados en elcampo de la artrosis. Finalmente señalarque están publicadas tres guías interna-cionales sobre el manejo de la artrosis:las del ACR (American College of Rheu -ma tolo gy), las de la OARSI (Osteo ar -thritis Re search Society Internatio nal) ylas de EULAR (European League AgainstRheu matism). En todas se destaca elpapel positivo de los opioides en el mane-jo del dolor de estos pacientes posicionán-doles como 2ª opción tras el fallo o intole-rancia a paracetamol y/o AINEs(6-8).

Finalmente por lo que respecta a lasartropatías inflamatorias se revisaron659 referencias aunque únicamente seseleccionaron 8 artículos sin que en estecaso hubiera ningún ensayo clínico que


93


específicamente abordara el uso de opioi-des para el tratamiento del dolor en estetipo de pacientes. De acuerdo a los datosrevisados se vio que el uso de opioides enpatología inflamatoria era al menos tanfrecuente como en la patología mecánicay que en los últimos años estaba enaumento. Un estudio, que específicamen-te analizaba la calidad de vida en pacien-tes con artritis reumatoide con el uso defentanilo transdérmico, observaba mejo-rías en la intensidad del dolor, la capaci-dad funcional, la calidad del sueño y elestado general con una aceptable tolera-bilidad(9). Por último, resaltar que algunostrabajos experimentales han estudiadolas acciones anti-inflamatorias que tie-nen los opioides en el campo de la infla-mación articular, lo que puede abrir nue-vas puertas en la indicación de estoscompuestos en este tipo de artropatías.

CONCLUSIÓN

Subrayar que en cualquier caso elabordaje del dolor siempre debe sermultidimensional y multidisciplinardada las repercusiones emocionales queeste síntoma implica y la necesidad deabordar su tratamiento, en muchas oca-siones, desde diferentes puntos de vistay con distintas opciones terapéuticas.

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94


CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN EL PACIENTE CON DEMENCIA

95

CALIDAD DE VIDA Y DOLOREN EL PACIENTE CON DEMENCIA

Dra. Carmen Navarro CeballosServicio de Geriatría.

Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid.

La calidad de vida es un concepto sub-jetivo y dinámico a lo largo de la vida. Enedades jóvenes se suele asociar con gozarde buena salud, una casa cómoda, disfrutarde un trabajo estable que garantice a su vezuna estabilidad económica, así como unaseguridad personal y familiar. En el ancia-no la calidad de vida se centra más en as -pectos relacionados con la salud y el equili-brio y bienestar familiar. En encuestas rea-lizadas a personas mayores sobre calidadde vida se considera mucho más importan-te la presencia de dolor y la pérdida deindependencia, que el hecho en sí de pre-sentar enfermedades graves o de mal pro-nóstico. Podemos decir por tanto que la ca -lidad de vida está intrínsecamente aso-ciada a la salud, y se verá alterada antesituaciones que alteren el bienestar físicopsíquico y/o social. Y ¿qué decir del dolor?:El dolor se teme a veces más que la muer-te y va a ser causa habitual de consulta mé -dica y de visita a los servicios de urgencias.

EPIDEMIOLOGÍA DE DOLOR EN EL ANCIANO

- El dolor crónico afecta en torno al25-40% de los ancianos que viven en

la comunidad y al 70-80% en resi-dencias.

- El dolor crónico y de origen mus-culoesquelético es el más frecuen-te, también es frecuente la cefaleay el dolor neuropático (neuralgiapostherpética) y con menor frecuen-cia el dolor de origen neoplásico.

- En torno al 45% ancianos que acu-den a un hospital expresa dolor (enun 20% de los casos se catalogacomo severo).

- Un dato relevante: 93% de los an -cia nos no están satisfechos con elcontrol del dolor.

La presencia de dolor es importantepor el sufrimiento agudo pero tambiénpor las consecuencias que acarrea,debemos destacar entre otras: depre -sión, alteración del sueño, aislamientosocial, alteración de la marcha y deterio-ro funcional, mayor consumo de recur-sos sanitarios (frecuentación de los ser-vicios de urgencias), repercusión impor-tante en las AVD y en la propia calidadde vida.


Muchos autores consideran que lavaloración del dolor debería serdefinida como el quinto signo vital, y registrarse en toda historia clíni-ca junto a la tensión arterial, frecuen-cia cardíaca y respiratoria y la tempe-ratura.

Para intentar mejorar el manejo deldolor en el anciano debiéramos reflexio-nar sobre las causas que habitualmen-te nos conducen al error:

- Varios estudios reportan como FRindependiente de mal control deldolor: edad superior a 70 años y laexistencia de deterioro cognitivo.

- Formación inadecuada de los pro-fesionales (en cuanto al manejo defármacos opioides, comorbilidad,polifarmacia excesiva).

- Dificultades en la comunicacióncon determinados pacientes (ictus,demencias).

- Es frecuente aún y pese al envejeci-miento de la población encontrarposturas ageístas, es decir discri-minación en función de la edad.

- Por parte del paciente y cuidadorestambién encontramos actitudes quedificultan el adecuado control deldolor, en la tabla 1 se reflejan situa-ciones muy frecuentes.

No hemos podido encontrar biblio-grafía que documente la siguiente argu-mentación, pero es habitual encontraren el entorno sanitario un cierto“rechazo”, quizás inconsciente, alpaciente con demencia por parte de losprofesionales. Y muy posiblemente este


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Tabla 1. Errores habituales entre ancianos, cuidadores y familiares.

Errores habituales entre el personal sanitario

Errores habituales entre pacientes yfamiliares

En los ancianos es normal tener dolor.La perecepción del dolor disminuye con la edad.Los que se quejan del dolor quieren llamar la atención.Los que no se quejan, no tienen dolor.Los analgésicos son peligrosos para los ancianos, especialmente los opioides.Si se tratan con opioides crearán adicción.

El dolor es inevitable en la vejez.El dolor es fruto de la edad.Para qué me voy a estar quejando todo el día,si ya saben lo que tengo.Si me quejo mucho me acabarán cogiendomanía.Miedo a iniciar exploraciones, consultas, desplazamientos…El dolor significa enfermedad grave.

Pacientes con demencia

No se puede valorar el dolor en los pacientes con demencia.Las alteraciones conductales se atribuyen a la demencia y no al dolor.


rechazo parte del desconocimiento dela enfermedad y las dificultades con fre-cuencia cambiantes a lo largo de la evo-lución que entorpecen notablemente elmanejo, y con unos resultados terapéu-ticos no siempre gratificantes para elprofesional.

Intentaremos a partir de aquí darrespuesta a cuatro interrogantes, con elobjetivo de acercarnos y clarificar elbinomio DOLOR Y DEMENCIA.

• ¿Entendemos la demencia y aldemente?

• ¿Cómo viven el dolor los pacientescon demencia?

• ¿Podemos medir la existencia eintensidad del dolor?

• ¿Son seguros los fármacos analgé-sicos habituales?

¿ENTENDEMOS LA DEMENCIA YAL DEMENTE?

La demencia es un síndrome quedebe entenderse como un deterioro delas funciones superiores, entre ellas lamemoria, en relación con el nivel previodel paciente; al que se suelen sumar alte-raciones psicológicas y del comporta-miento. Debe cumplir las siguientescaracterísticas: presentar un nivel deconciencia normal, ser adquirido y per-sistente en el tiempo, afectar a diferentesfunciones y tener repercusión en el fun-cionamiento personal, laboral o social.Puede ser causado por múltiples etiologí-as, que con frecuencia en el anciano seinterrelacionan. Las más frecuentes son:

- Enfermedad Alzheimer (demenciadegenerativa primaria predominiocortical).


97

Criterios DSM-IV

1. Deterioro de la memoria a corto y largo plazo: hechos, fechas, datos…

2. Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:

Afasia. Con alteraciones del lenguaje como comprender, denominar…Apraxia. Con deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras pesea que la función motora en sí misma esté conservada.Agnosia. Con fallos en el reconocimiento o la identificación de objetos pese a quela función sensorial está intacta.Alteración de la función ejecutiva, con fallos en la planificación, abstracción,organización…

3. Repercusión significativa de estos trastornos en la vida social y/o laboral del paciente.

4. Ha de suponer una merma o declive con respecto a la funcionalidad previa del paciente.

5. Los déficits no aparecen exclusivamente durante un estado de delirium, aunque éstepuede superponerse a la demencia.

6. Existe una relación etiológica con una causa orgánica, con los efectos persistentesde una sustancia tóxica, o con ambas cosas.


- Vasculares.

- Mixtas (Alzheimer y vascular).

- Demencia cuerpos Lewy (demen-cia degenerativa primaria predomi-nio subcortical).

- Fronto-temporales (EnfermedadPick) (demencia degenerativa pri-maria predominio cortical).

- Otras demencias.

La clasificación del DSM-IV, guía ela-borada por la Asociación Americana dePsiquiatría y la de la CIE-10, de la Orga -nización Mundial de la Salud, son dos delas más usadas internacionalmente parael diagnóstico de la demencia.

A las manifestaciones cognitivas quedefinen el diagnóstico de demencia,debemos añadir una serie de manifesta-ciones conductuales y psicológicas(SCPD), que con frecuencia serán lacau sa principal de distorsión y disrup-ción en la convivencia familiar, y factorprecipitante de institucionalización delpaciente. Destacaremos los siguientes:

• Ideas delirantes (10-73%).

• Alucinaciones visuales (30%).

• Errores de identificación (de perso-nas en el domicilio (huésped fantas-ma), del propio yo, de otras personasy/o acontecimientos de la televisión).

• Animo depresivo (40-50%), síndro-me depresivo (10-20%). Difícil diag-nóstico en estadíos avanzados.

• Apatía. Muy frecuente. Importantediferenciarlo de depresión.

• Ansiedad. Preocupación frecuentesobre su futuro, asuntos financie-ros,… temor a quedarse solos.

• Actividad motora aberrante. (3-53%).Gran sobrecarga al cuidador.Implica alto riesgo de fuga.

• Reacciones catastróficas. Respues -ta emocional o física excesiva y brus-ca. Agitación verbal y/o física.

• Otras: Quejas de forma continua eincluso con carácter acusadorhacia el cuidador. Desinhibiciónsexual, impulsividad,…

Es importante destacar que losSPCD pueden ser secundarias a otrascausas tratables, y por tanto debemoshacer un esfuerzo diagnóstico.

Agitación psicomotriz: Con unaprevalencia según las series en torno al20%. Representa un estado de tensión yansiedad, con frecuencia secundario adolor físico, cansancio, ambiente que lerodea, medicamentos. Recientementese ha publicado en la revista Am JGeriatr Psychiatry 2009, un estudio lon-gitudinal durante 24 meses en 171pacientes diagnosticados de demencia ysin presentar trastornos conductuales.El objetivo del estudio era conocer elvalor predictivo de la presencia de doloren la aparición de alteraciones conduc-tuales en los siguientes 4 meses. Seencontró significación estadística encuanto a la aparición de agitación ydepresión.

¿CÓMO VIVEN EL DOLOR LOSPACIENTES CON DEMENCIA?

La prevalencia de dolor en la demen-cia es poco conocida, aunque se suponesimilar al anciano sin demencia.


98


En general está infradiagnosticado einfratratado:

• situaciones agudas, (situaciónfre cuente en hospitales, porejem plo la fractura de cadera).Varios estudios confirman este da -to: Estudio Morrison (J Pain Syn -tom Manage, 2000): tras Qx Frac -tura cadera, pacientes con demen-cia recibieron 1/3 de la dosis anal-gésica habitual y el 76% de ellos nose les prescribió analgesia postope-ratoria. Estudio Scherder. (Alzhei -mer Dis Assoc Disord, 97): sólo 33%pacientes Alzh recibieron apropia-da analgesia frente a 64% de pa -cientes no demencia.

• procesos crónicos, incluso onco-lógicos (situación más frecuenteen domicilio/residencias). Hay unestudio español publicado en Rev.Soc. Esp. Dolor, 2001: Participaronen el estudio 58 pacientes condemencia, de los que el 46,6% cum-plía criterios de terminalidad.22,4% de los pacientes aparecía elsíntoma dolor reflejado en la histo-ria clínica. 43,1% se detectó la pre-sencia de dolor mediante la explo-ración física, pero no se encontrabareferenciado en la historia clínica.En menos de la mitad de pacientescon dolor llevaban tratamientoanalgésico y sólo un pequeño por-centaje de éstos eran opiáceos.

LAS CAUSAS QUE DIFICULTAN LAVALORACIÓN DEL DOLOR EN LASDEMENCIAS podrían resumirse enlas siguientes:

1.Dificultades en la comunicación.

2.Diagnóstico más difícil:- manifestación atípica.- la presentación puede ser en for -

ma de trastornos conductuales.- la pérdida de memoria puede blo-

quear la experiencia de dolor.- las quejas del paciente son en re -

lación inversa con el grado de de -mencia.

3.La presencia de comorbilidad es ensí misma causa de dolor: - Trastorno de la marcha. Caídas.

Fracturas.- Desnutrición. Sarcopenia. Fragili -

dad.- Inmovilidad. Estreñimiento. Ulce -

ras.

4.Mayor dificultad en el tratamiento: - Pacientes en situación de fragili-

dad, fácil producir iatrogenia.- El dolor puede interferir en el tra-

tamiento de enfermedades inter-currentes.

A continuación haremos una breverevisión sobre las vías del dolor ycómo pueden verse afectadas en elpaciente con demencia:

Haz o tracto espinotalámico (STT): Esla vía que comunica la médula espinal conla corteza cerebral, implicada en la per-cepción y en las reacciones conscientesen respuesta a una sensación dolorosa. Anivel del tálamo, el STT contacta con elnúcleo ventral posterolateral (VPL) y elnúcleo ventral posteromedial (VPM).

En la percepción del dolor debemosdiferenciar dos aspectos:


99


• aspecto sensitivo-discriminativo.

• aspecto afectivo-motivacional.

El Sistema lateral medular (tálamolateral) controla la discriminación senso-rial algésica, y la intensidad del dolor. Serelaciona con dolor agudo. El Sis temamedial medular (giro angulado anteriore hipocampo) controla as pec tos motiva-cionales y afectivos (tolerancia). Se rela-ciona más con el dolor crónico.

EVIDENCIAS CLÍNICAS

• Dolor superficial: No hay cambiosnotables en la intensidad del dolor,especialmente en los episodiosagudos.

• Dolor referido o profundo: disminu-ción del dolor en enfermedadesagudas como el IAM o la Isquemiamesentérica, en procedimientosquirúrgicos e incluso en enferme-dad oncológica.

• Dolor crónico: aumenta con laedad sobre todo el ligado a enfer-medades osteoarticulares y vascu-lares.

En la demencia avanzada el siste-ma lateral suele estar más preservado,por tanto estos pacientes perciben eldolor pero les cuesta identificar la pro-cedencia.

En presencia de lesiones en la sus-tancia blanca puede producirse mayorpercepción del dolor por desaferentiza-ción (dolor central) esta situación es fre-cuente en demencias subcorticales,sobre todo la vascular, también Alzhei -mer, Frontotemporal y Demencia-Par -kin son. (Scherder, Pain 2009).

El componente placebo asociado a untratamiento analgésico está interrumpi-do en pacientes con deterioro de la fun-ción ejecutiva prefrontal, esto podría


100

Tabla 2. Correlación Neuropatológica en distintos tipos de Demencias. Modificado de Scherder et al (4).

Tipo deDemencia

Intensidad delDolor

HallazgosNeuropatológicos

ComponenteMotivacional-Afectivo

Tolerancia alDolor

Alzheimer Inalterada Degeneración N.Intralaminar talámico

Disminuido Aumentada

Fronto Temporal No estudiada DegeneraciónCortex prefrontal

Disminuido Aumentada

Vascular No estudiada LesionesSustancia BlancaDeasferentización

Aumentado Disminuida

Parkinson Poco afectada DegeneraciónNúcleos Basales

Aumentado Disminuida


suponer menor respuesta a los trata-mientos analgésicos. (Scherder, Pain2009). En la Tabla 2 se describen aspec-tos diferenciales en cuanto a la percep-ción del dolor según los subtipos dedemencia.

¿PODEMOS MEDIR LAEXISTENCIA E INTENSIDAD DEL DOLOR?

El paciente con demencia estadíomoderado es capaz de localizar el dolor.Según las conclusiones publicada en elJAGS 2002, tras la reunión en la AGS(American Geriatric Society) del Panelde Expertos sobre dolor persistente enel anciano, se concluyó con un Nivel deEvidencia IIA:

Estadios leves-moderados: - Tienen conservada la capacidad de

verbalización para expresar dolor. - Las escalas deben ser simples y

dirigidas a valorar la localización eintensidad del dolor.

- La valoración geriátrica integralnos permitirá conocer las repercu-siones del dolor en la situación fun-cional, mental y social.

Estadios moderados-severos:- Los pacientes tienen dificultades

para expresar el dolor o compren-der el uso de escalas.

- Es fundamental la opinión de fami-liares / cuidadores.

- La valoración del dolor implicaobservar gestos, posturas y valorarconductas relacionadas con el dolor(escalas observacionales).

ESCALAS AUTOADMINISTRADAS DEUTILIDAD EN LOS PACIENTES CONDEMENCIA LEVE-MODERADA:

- La Escala Analógica Visual (EVA).Consiste en una línea que represen-ta un continuum entre una posiciónque expresa la Ausencia de Dolor yla opuesta que representa el Máxi -mo Dolor. Sobre esta base se hanido introduciendo diferentes varia-ciones, intentando definir la intensi-dad del dolor en forma numérica,descriptiva y/o mixta. Esta escalaha sido empleada en pacientes condeterioro cognitivo, la dificultad deuso se ha estimado en el 53%. Seconsidera la escala que mayoresdificultades de uso conlleva en estegrupo de pacientes.

- Termómetro del dolor (IntensityPain Thermometer).

Es una escala vertical de adjetivos.Es una de las escalas recomenda-das en problemas con el pensamien-to abstracto y/o la comunicación.


101

Máximo dolor imaginable

Dolor Extremo

Dolor Intenso

Dolor Moderado

Dolor Ligero

Sin Dolor


- Escala de Caras de Wong-Baker.Escala observacional mixta quemide el dolor según la expresiónfacial. Escala validada y fiable, utili-zada en ancianos con demenciasleves y moderadas. Su uso es mássencillo que la numérica.

No hay ninguna escala que seaunánimemente recomendada. El pa -nel de expertos AGS recomienda es -ca las descriptivas antes que las nu -mé ricas, inclinándose por el Termó -metro del Dolor y la Escala de Caras.

ESCALAS OBSERVACIONALES DEUTILIDAD EN LOS PACIENTES CONDEMENCIA LEVE-MODERADA, entreotras:

• PAINAD• DOLOPLUS• ABBEY PAIN SCALE• BEHAVIORAL• NOPPAIN

RESUMEN ASPECTOS A VALORAR:

• Expresiones faciales.

• Verbalizaciones - vocalizaciones.

• Movimientos corporales.

• Signos vegetativos.

• Cambios en la interacción personal.

• Cambios en los patrones de con-ducta rutinarios.

• Cambios en el estado mental (deli-rium).


102

Universal Pain Assessment Tool

This pain assessment tool is intended to help patient care providers assess pain accordingto individual patient needs. Explain and use 0-10 Scale for patient self-assessment. Use the

faces or behavioral observations to interpret expressed pain when patient cannotcommunicate his/her pain intensity.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NOPAIN

Verbal DescriptorScale

WONG-BAKERFACIAL GRIMACE

SCALE

ACTIVITYTOLERANCE

SCALE

MILDPAIN

MODERATEPAIN

MODERATEPAIN

SEVEREPAIN

WORSTPAIN

POSSIBLE

AlertSmiling

NOPAIN

No humorserious flat

CAN BEIGNORED

Parrowed browpursed lips breath

holding

INTERFERESWITH TASKS

Slow blink open mouth

INTERFERESWITH BASIC

NEEDS

Eyes closedmossingcrying

BEDRESTREQUIRED

Wrinkled noseraised upper lipsrapid breathing

INTERFERESWITH

CONCENTRATION


PRINCIPALES CRÍTICAS A LASESCALAS OBSERVACIONALES:

Ausencia de un patrón de compara-ción. Es precisa la opinión de cuidadoresexpertos, y está sujeto a importante sub-jetividad en la valoración. Pueden teneralta validez pero baja fiabilidad, se pue-den repetir errores sistemáticamente.

La utilidad principal de estas escalasreside en su capacidad para alertar a loscuidadores de la existencia de dolorpara saber cuándo iniciar tratamientoanalgésico.

La presencia de delirium en elpaciente con demencia moderada-seve-ra, constituye un reto para los profesio-nales por la dificultad que supone eldiagnóstico etiológico que garantice unadecuado manejo terapéutico. Es difícil

diferenciar entre agitación y dolor. Esimportante descartar otras causas depatología orgánica y siempre se deberí-an optimizar las medidas ambientales.

¿SON SEGUROS LOS FÁRMACOSANALGÉSICOS HABITUALES?

Respecto a la seguridad de los fár-macos, no debemos olvidar los cambiosen la farmacocinética del anciano que,unida a la frecuente presencia de comor-bilidad y polifarmacia, con frecuenciapodemos incurrir en yatrogenia. Porotra parte también hay que recordar quesi los ancianos se suelen ver excluidosde los ensayos clínicos, mucho más lasdemencias.

En el año 2002 se publicaron lasGuías de la American Geriatric Societysobre terapéutica en el anciano, que aún


103

Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale

Items* 0 1 2 Score

Breathingindependent ofvocalization

Normal Occasional laboredbreathing. Short periodof hyperventilation.

Noisy labored breathing. Longperiod of hyperventilation.Cheyne-Stokes respirations.

Negativevocalization

None Occasional moan orgroan. Low-levelspeech with a negativeor disapproving quality.

Repeated troubled calling you.Loud moaning or groaning.Crying.

Facialexpression

Smiling orinexpressive

Sad. Frightened.Frown.

Facial grimacing.

Body language

Relaxed Tense. Distressedpacing. Fidgeting.

Rigid. Fists cienched. Kneespulled up. Pulling or pushingaway. Striking out.

Consolability No need toconsole

Distracted or reassuredby voice or touch.

Unable to console, distract orreassure.

Total***


siguen vigentes en espera de su actuali-zación:

• Usar la vía menos invasiva.

• En lo posible elegir formulacionesde liberación sostenida.

• Introducir los fármacos uno a uno,dosis bajas, seguido de titulaciónlenta, y con un intervalo que permi-ta la evaluación de su efecto.

• Monitorizar efectos adversos defármacos (sobre todo opioides).

• Puede ser necesario rotar opioides.

Quisiera acabar esta revisión ha -ciendo mención a unas situaciones clíni-cas de manejo muy complejo que son lasque incluyen las situaciones de final devida, donde resulta crucial garantizarun adecuado control de síntomas (niencarnizamiento terapéutico ni ageís-mo) que dignifique al paciente y asegu-re calidad en los cuidados terapéuticosal final de su vida. Siempre será de granayuda planificar la toma de decisiones yanticipar situaciones de conflicto.

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AFECTACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN NIÑOS

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Francisco Reinoso Barbero y Ana Diez Rodríguez-LabajoUnidad de Dolor Infantil.

Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.

INTRODUCCIÓN

El dolor crónico provoca siempre ungrave deterioro de la calidad de vida delos pacientes que lo sufren(1) que es posi-ble recuperar con una analgesia eficazque es fundamental que sea valorada. Aeste respecto, y aunque se pueden apli-car con ciertas modificaciones las esca-las utilizadas en adultos como la escalade Karnofsky o la escala ECOG/ WHO, sehan desarrollado escalas específicamen-te pediátricas como el Cues tio nario deDiscapacidad Fun cio nal Pediá trico.Además, como indicadores tenemospatrones de conducta anormales quepueden asociarse a dolor crónico y quemiden de alguna manera la calidad devida que tiene el paciente. Entre ellosestán la alteración del descanso noctur-no, del patrón alimentario, del patrónpsicomotor, del patrón afectivo y delpatrón de sociabilización(2, 3, 4). En el casode la valoración del dolor crónico pediá-trico hay que tener en cuenta que la refe-rencia de los cambios conductuales esproporcionada por la familia, ya que sonellos los que conviven a diario con elpaciente y los que, por tanto, conocen e

incluso sufren las consecuencias deldolor crónico de sus hijos(5). Un estudiodemuestra que la valoración del dolorque se obtiene de los padres cuando secompara con la proporcionada por elpropio niño a través de los cuestionariosde dolor crónico tiene un buen índice decorrelación(6). Por lo tanto podríamosdeducir, que los cuestionarios o índicesde calidad de vida del niño referido porsus padres, también podrían tener unabuena correlación con lo que el propioniño nos transmitiera.

DEFINICIÓN DE CALIDAD DEVIDA PEDIÁTRICA

La calidad de vida, para poder serevaluada, debe reconocerse en su con-cepto multidimensional, que incluye elestilo de vida, la vivienda, la satisfacciónen el colegio y en el empleo, así como lasituación económica. Consiste en la sen-sación de bienestar experimentada, re -sultado de la suma de sensaciones sub -jetivas y personales de “sentirse bien”(7).Varios años atrás, la Orga niza ciónMundial de la Salud declaró que “la


salud no es meramente la ausencia deenfermedad, sino un estado de bienestarfísico, mental y social completo”, queincluye no solo un bienestar psíquico,sino una interacción positiva entre losindividuos y su entorno. La evaluaciónde la calidad de vida ha pasado a ser degran importancia en la interfase entre lapsiquiatría infantil y la pediatría, aunqueno haya hasta el momento una defini-ción conservadora y satisfactoria de lacalidad de vida en la niñez.

En el área de la medicina, el enfoquede calidad de vida se limita a la salud(HRQL: Health Related Quality of Life),principalmente ligado a la propia enfer-medad o a los efectos del tratamiento yconsta de al menos dos aspectos: el holís-tico, o reportado por el médico, y el subje-tivo, o reportado por el paciente. Según laOrganización Mundial de la Salud (WHO),el aspecto holístico está representado porla disfunción secundaria a una alteraciónbiológica, la discapacidad o la conductasecundarias a dicha disfunción y por lacalidad de vida relacionada con la salud.La calidad de vida subjetiva mide esen-cialmente el estado de bienestar.

Los métodos de medición más repre-sentativos incluyen el PGWB (Psycho lo -gical Well-Being Scale) o sus subescalas,entre las cuales se encuentra el WHOWell-Being Index (con 5 apartados).Este mide cómo ha estado el paciente enlas últimas dos semanas, como porejemplo: contento y de buen humor(8).Según Bech, para poder cubrir losaspectos holísticos y subjetivos de cali-dad de vida de pacientes con dolor cró-nico, serían necesarias una serie debaterías de preguntas orientadas a los

síntomas asociados al desorden, la eva-luación del padecimiento, la medición dela respuesta al tratamiento y sus reac-ciones adversas, así como la medicióndel bienestar del paciente.

INSTRUMENTOS DE MEDICIÓNDE CALIDAD DE VIDA DESCRITOSEN PACIENTES PEDIÁTRICOS

La alternativa más considerada en laactualidad para la evaluación multidi-mensional de niños portadores de enti-dades clínicas de evolución crónica, hasido el abordaje de calidad de vida deesos individuos, siendo para algunosautores el factor central que la determi-na, la sensación subjetiva de bienestar.

Hay diversos estudios en la literaturamédica que evalúan la calidad de vida deniños crónicamente enfermos, aunquepartiendo de la suposición de una rela-ción directa con la competencia de larealización de pruebas de desempeño,como es el VABS(9), o que infieren en lacalidad de vida del niño, basándose eninformaciones que proviene de la opi-nión de los padres respecto a su funcio-namiento global (CGAS)(10). Si se aceptacomo entidad, debe reconocerse queexisten maneras de cuantificar la cali-dad de vida. Las medidas de desenlacevarían desde aquellas que son objetivasy fáciles de medir como la muerte, otrasque se basan en parámetros clínicos ode laboratorio (insuficiencia de un órga-no), hasta aquellos que se basan en jui-cios subjetivos.

Una aproximación válida para lamedición de la calidad de vida y para la


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cuantificación de los problemas de saludson los cuestionarios. Pero, puesto quela calidad de vida incluye la evaluaciónde elementos subjetivos, y componentesque no pueden ser observados directa-mente, se requiere un método consis-tente para recoger la información delniño. Los cuestionarios contienen ungrupo de preguntas y cada preguntarepresenta una variable que aporta unpeso específico a una calificación globalpara un factor o dominio. En teoría seasume un valor verdadero de la calidadde vida, que puede medirse indirecta-mente por medio de las escalas.

Existen múltiples herramientas, quehan sido diseñadas para evaluar lasdimensiones que integran las medicio-nes de salud y de calidad de vida comoson:

● PPS o Play-Performance Scale(11):supone una variación de la escala deKarnofsky, con la intención de medirla calidad de vida a través del juego.Esta escala es fácil de administrar,ha sido validada y ha demostradoser fiable para pacientes pediátricoscon cáncer. Sin embargo, no parecesensible para diferenciar el estadode aquellos pacientes que funcionanen un rango de “salud” más cercanoa la normalidad.

● SF-36 o the MOS 35-Item Short-Form Health Survey y sus versio-nes reducidas de SF-12 y SF-7:Study-Short Form Health Survey(12):desarrollado para el seguimientodel estado de salud en estudios deinvestigación de pacientes mayoresde 14 años de edad; mide la salud

mental y general de los componen-tes de calidad de vida. Esta es unade las medidas más validadas,capaz de definir cambios de funciónen niños con patología crónica. Esuna escala multi-item que evalúaocho conceptos de salud: limitaciónen las actividades físicas debido aproblemas de salud, limitación enlas actividades sociales debido aproblemas físicos o emocionales,limitaciones en el rol habitual debi-do a problemas de salud física,dolor, salud general mental, limita-ciones en el rol habitual por proble-mas emocionales, vitalidad y per-cepción general de salud. Midecambios conductuales ante unaenfermedad que interfiere con eldesarrollo de su función social y delas actividades habituales en treslugares (en casa, en el vecindario yen el colegio), durante los períodosde ocio, trabajo y descanso. Seconstruyó en base al método deLikert de sumación de rangos, ycon la intención de facilitar la inter-pretación y el seguimiento del per-fil de salud y de cómo uno sea en larutina de la práctica médica, asícomo en estudios de investigación.El origen del SF-36 es la formacorta de análisis de salud denomi-nada Medical Outco mes Study(MOS) 20–Item Short-FormGeneral Health Survey (SF-20)(13).Se creó para ampliar los conceptosde salud medidos y para mejorar laprecisión de medición de cada con-cepto obtenido en el SF-20. Lasmejoras evidentes supusieron lainclusión de ítems relacionados conla vitalidad, la mejor representa-


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ción del dominio de percepcióngeneral de la salud, la distinciónentre la limitación del rol habitualdebido a problemas físicos o men-tales, así como la mayor precisiónen la medida de las escalas físicas,de rol, sociales y de dolor físico. ElSF-12 es la forma acortada del Sf-36e incluye los ocho conceptos máscomúnmente utilizados para estu-dios de población: función física,limitación de rol debido a proble-mas de salud, dolor físico, saludgeneral, vitalidad (energía/fa ti ga),función social, limitaciones de roldebido a problemas emocionales ode salud mental (distress psicológi-co o bienestar psicológico). Hay dosversiones disponibles: la standardde 4 semanas y la aguda de unasemana. Todas ellas utilizadas enadultos y niños mayores de 14 añosbien por auto-evaluación, porentrevistador o vía telefónica.

● PSQI: Modified Pittsburgh SleepQuality(14): es un test de auto-eva-luación que mide la calidad delsueño en el último mes. Se analizansiete puntuaciones relacionadosentre el dolor máximo y la calidadde sueño general, la latencia delsueño, el sueño diurno/el dolormáximo y la calidad de vida. Entotal lo componen 19 items y final-mente se obtiene un índice de cali-dad de sueño global.

● CGAS: Children’s Global Assess -ment Scale(15): valora el nivel de fun-ción global del niño de 4 a 16 añosbasada en la información referidapor los padres. Su escala de pun-

tuación va del 0 al 100, siendo 1 unaincapacidad máxima, por encimade 75 una adaptación normal y 100un funcionamiento normal. El testha demostrado una adecuada fiabi-lidad (reliability o test-retest) y vali-dez (validity-discriminant).

● AQUEI o Autoquestionnaire Quali -té de Vie Enfant Imagé(16): es unaherramienta que busca evaluar lasensación subjetiva de bienestardel individuo partiendo de la premi-sa de que el individuo en desarrolloes capaz de expresarse en cuanto asu subjetividad.

Es una herramienta genérica quepermite la comparación entre pa -cientes afectados por alguna enfer-medad, e individuos con buenasalud. Es útil porque es capaz deidentificar los sentimientos del niñorespecto a su estado actual, y no enfunción de su desempeño o produc-tividad. El niño puntúa su calidadde vida en cuatro estados (muyfeliz, feliz, infeliz y muy infeliz),relacionado a 26 cuestiones queabarcan diversas situaciones coti-dianas. La puntuación va del 0 al 3y la auto-evaluación se apoya tam-bién en las cuatro caras de AQUEI.Es un cuestionario satisfactorio encuanto a su fiabilidad y sus cualida-des psicométricas hacen de él uninstrumento importante como he -rra mienta diagnóstica para niñosen tre los 4 y 12 años de edad.

● WHOQOL-100 o World Health Or -ga ni zation Quality of Life instru-ment(17). El desarrollo de un instru-


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mento de medición de calidad devida fué un proyecto iniciado en1991 por la Organización Mundialde la Salud con la colaboración de15 países. El objetivo fué el des-arrollo de un instrumento genéricopara su uso en pacientes con distin-to tipo de enfermedades, de diversaseveridad, multicultural, para dife-rentes niveles socioculturales yedades. La escala WHOQOL deautovaloración consiste de 100items con 24 subescalas dentro deseis dominios: físico, psicológico,independencia, social, entorno yespiritual. Una cualidad única endicha escala es la evaluación balan-ceada del bienestar o de la calidadde vida de los individuos y de lasociedad más allá de las medicio-nes habituales de morbilidad ymor tandad. Hace una evaluaciónsubjetiva de indicadores tanto posi-tivos (capacidad de concentración,satisfacción con las relaciones)como negativos (depresión, incapa-cidad de sentirse cómodo en elhogar). Aborda mediciones deeventos observables (restriccióndel tiempo para disfrutar con ami-gos o familia) e indicadores negati-vos relacionados con condicionesespecíficas de salud (incapacidadde andar una determinada distan-cia). Además aborda áreas de cali-dad de vida no cubiertas hasta elmomento, y que sin embargo sonimportantes en los diversos estra-tos sociales por todo el mundo. To -do esto, su rapidez de realización yadaptación a múltiples idiomashacen del WHOQOL-100 un instru-mento ideal para estudios multina-

cionales. Tiene buenas propieda-des psicométricas además de serfiable y válido en diferentes cultu-ras y puede ser cumplimentado porlos adultos en 15 minutos de media.

● BAPQ o Bath Adolescent PainQues tionnaire(18): desarrollado parala evaluación multidimensional deniños adolescentes que experimen-tan dolor. Consiste en un test de 61items evaluados en una escala depuntuación de 5. Los 61 items sedistribuyen en 7 subescalas: fun-ción social, función física, depre-sión, ansiedad general, ansiedadespecífica asociada al dolor, funcio-namiento familiar y desarrollo.Cumple criterios de validación deescala, aunque necesita más inves-tigación relacionada con la validezpredictiva de las escalas. Es portanto una escala fiable, que evalúael impacto del dolor en niños ado-lescentes.

● DUKE o Duke Health Profile(19):cuestionario que consiste en 17items genéricos que miden el esta-do de salud funcional y la calidad devida relacionada con la salud en laúltima semana, en adultos mayoresde 18 años. Es sencillo y rápido decontestar, autoevaluación en me -nos de 5 minutos y con solo tres op -ciones. Seis escalas miden la fun-ción de la salud: física, mental, so -cial, general, salud percibida yauto estima. Cinco escalas miden laafectación de la salud: ansiedad,de presión, ansiedad-depresión, do -lor e incapacidad. Autoevaluaciónen menos de 5 minutos.


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● QWB Scale o Quality of WellbeingScale(20): cuestionario realizado porun entrevistador que mide el bien-estar del individuo basado en laspreferencias sociales, que la socie-dad habitualmente asocia con elgrado de funcionamiento de unapersona en un momento dado. Midela calidad de vida asociada a la saluden niños con cáncer. La puntuaciónse valora en tres grados de funcio-namiento: movilidad, actividad físi-ca, actividad social y síntomas quepueden ir asociados a la inhibiciónde la función. Se asigna un nivel defunción único a cada uno de los cua-tro dominios con un peso, basado enreferencias poblacionales. Se anali-za el estado presente de función yen los últimos 6 días. Puede ser útilpara la medición de calidad de vidade niños pediátricos oncológicosjunto con otras herramientas quemidan la función psicológica y elimpacto del tratamiento. Se utilizahabitualmente en niños, adolescen-tes y adultos.

● CHAQ o Childhood Health Ques -tionnaire(21): cuestionario de calidadde vida para niños orientado a lavertiente de funcionalidad motora yarticular, validado en español.

EL “ESTÁNDAR DE ORO” DE LAMEDICIÓN DE LA CALIDAD DEVIDA PEDIÁTRICA: ELCUESTIONARIO CHQ.

El CHQ o Children Health Ques tion -naire(22): incluye 14 conceptos de salud ybienestar. Mide las áreas relacionadas con

la salud general, la función, las limitacio-nes en el colegio y las actividades con ami-gos, el comportamiento, la salud mental,la cohesión familiar, las emociones enrelación con sus padres, los cambios desalud, el dolor corporal o disconfort, laautoestima y las limitaciones en las activi-dades familiares. Es un cuestionario vali-dado y utilizado en Australia, Irlanda, UKy en su versión castellana en España.Cum plimentada exclusivamente por lospacientes adultos de los niños enfermos.

El test de Children Health Question -naire en su versión de 50 items: CHQ-PF50. El CHQ-PF50 es un test de 50 pre-guntas de reconocido prestigio científico,que se ha usado como “gold standard” dela calidad de vida pediátrica y es el únicovalidado en español europeo(23).

El CHQ permite medir en una seriede subapartados diferentes y muy con-cretos aspectos de la afectación de lacalidad de vida. Esto significa, que estaescala puede tener utilidad clínica tansolo para identificar en una poblacióngeneral los pacientes cuyo dolor crónicoles provoca afectación de su calidad devida. Los subapartados de esta escalason expresados en forma de z-scores.Una puntuación de cero para un sub-apartado significa, que este pacientecoincide con la puntuación media de lapoblación general, mientras que unapuntuación de uno significa que el pa -ciente se halla en una desviación están-dar del valor medio de la población gene-ral. En los subapartados o items del testCHQ-PF50 se incluye la medición de:

● la función física (physical functio-ning= PF), que mide la capacidad


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de realizar actividades físicas enrelación a la salud, incluyendo elautocuidado.

● el rol social-físico (role/social physi-cal=RP), que mide la capacidad derealización de las actividades esco-lares y con amigos en base a su es -tado de salud.

● la salud general (general health=GH), que valora la salud global delniño, desde pobre y con posibilida-des de ir a peor hasta el otro extre-mo de salud, que sería excelente ycon tendencia a mantenerse.

● el dolor corporal (bodily pain=BP),que mide la intensidad y frecuenciadel dolor.

● las actividades familiares (Familyactivities=FA), que miden la fre-cuencia con la cual la salud del hijolimita o interrumpe las actividadesfamiliares y es fuente de tensionesen la familia.

● la conducta o “papel socio-emocio-nal” (Role social-emotional=REB),que refleja el grado de limitación enlas actividades diarias y escolaresdel niño en base a problemas emo-cionales o de comportamiento.

● el impacto en el tiempo familiar(Parenteral impact time=PI), quevalora el tiempo en que se limita eltiempo personal de los padres, debi-do a la salud física y psicosocial delhijo.

● el impacto parental emocional (Pa -renteral impact-emotional=PE),que refleja el grado de estrés emo-cional y de preocupación que su -fren los padres debido a la saludfísica y psicosocial de su hijo.

● la autoestima (self esteem=SE),que refleja el grado se satisfaccióno insatisfacción que tiene el niñocon su aspecto, con sus relacionesfamiliares y con su vida en general.

● la salud mental (mental health=MH), que mide el grado de ansie-dad o depresión del niño o de locon trario, el grado de felicidad ybienestar del mismo.

● la conducta (behaviour=BE), querefleja el grado de agresividad, in -madurez o comportamiento delicti-vo del niño.

● la cohesión familiar (family cohe-sión=FC), que valora las relacio-nes internas de la familia.

● el cambio en la salud (change inhealth=CH), que refleja si ha em -peorado o mejorado su salud en elúltimo año.

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CALIDAD DE VIDA Y DOLOR EN EL PACIENTE ODONTOLÓGICO

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Dr. Javier Montero MartínDepartamenteo de Cirugía. Universidad de Salamanca.

INTRODUCCIÓN

Actualmente en los países industriali-zados, gracias al progresivo avance cien-tífico en la prevención, diagnóstico y tra-tamiento de las enfermedades, se ha con-seguido disminuir la morbilidad y morta-lidad de muchas patologías, au men tandola esperanza de vida, pero incrementán-dose concomitantemente las situacionescrónicas degenerativas no letales, queconstituyen hoy en día el principal proble-ma de salud en estos países.

En una población longeva aparecendolencias que antes no se detectabanporque su incidencia era mínima a eda-des más tempranas. Además los diferen-tes tipos de dolencias crónicas degene-rativas se acompañan de cierta disfun-ción orgánica que puede discapacitar alindividuo para realizar una vida autóno-ma y plena dentro de la sociedad a la quepertenece, sufriendo, en ese caso, ciertogrado de minusvalía o handicap.

En este contexto, resulta obsoletovalorar la salud poblacional en términosde supervivencia como se realizaba en

nuestra sociedad hasta hace poco ycomo se sigue haciendo actualmente enlos países en vías de desarrollo donde lascifras de mortalidad infantil y de espe-ranza de vida continúan siendo medidasútiles del estado de salud. Sin embargoen las sociedades industrializadas estosvalores se consideran groseros porquenada nos dicen acerca de la capacidaddel individuo para realizar las activida-des básicas en su vida diaria, ni del bien-estar físico, psíquico, social, emocional...en definitiva de la calidad de vida, que esdonde difiere la salud poblacional de lospaíses que han conseguido prevenir,diagnosticar y tratar eficazmente unadeterminada enfermedad. Uno de losprincipales agentes que alteran el bien-estar físico, psíquico y social es el dolor.Según la Real Academia Española de laLengua, el dolor es aquella sensaciónmolesta y aflictiva de una parte del cuer-po por causa interior o exterior y siendola calidad de vida concebida como elgrado de disfrute percibido por cadasujeto con respecto a su vida, pareceaxiomático considerar al dolor como unode los potenciales moduladores de lacalidad de vida.


Según el Nuprin Pain Report(1), lamayoría de los americanos sufrían unamedia de 3 ó 4 episodios dolorosos cadaaño. Crook et al(2) manifestaron que lapoblación general presentaba una inci-dencia de dolor del 16% en las últimasdos semanas a la encuesta. Brattberg(3)

en contró en una muestra aleatoria depoblación general que el 66% referíadolor o disconfort en distintas partesdel cuerpo, siendo la región orofacial laafectada en un 10% aproximadamente.Von Korff(4) publicó la topografía de losdolores más prevalentes en los 6 mesesprecedentes, encontrando que el másfrecuente era el dolor en la región de laespalda (41%), seguido de dolor decabeza (26%), dolor abdominal (17%),dolor torácico (12%) y dolor oro-facial(12%). Además un 40% de los encuesta-dos habían perdido días laborales acausa de dicho dolor.

Lipton(5) exploró población generalame ricana (n= 45.711) encontrandoque un 22% refirió dolor en la regiónestomatológica en los 6 meses previos.Los do lores estomatológicos más pre-valentes en esta amplia muestra depoblación fue ron sobre todo dolor den-tal (12.2%) seguido del dolor articularen la región temporomandibular (5.3%).Estas prevalencias de dolor estomatoló-gico se triplican en población juvenil(6, 7) yen países en vías de desarrollo(8).

El dolor dental tiene fundamental-mente origen en la caries dental o en laenfermedad periodontal (encías), sien-do estas enfermedades muy prevalen-tes en el ser humano aunque su inci-dencia está siendo gradualmente mini-mizada en los países desarrollados a

edades tempranas aunque muy preva-lente en los más ancianos. Y es que elenvejecimiento de la po bla ción tiene sureflejo también a nivel odon tológico,porque al ser la patología oral de tipoacumulativo, encontramos una preva-lencia cada vez más emergente depacientes ancianos con gran acumula-ción de patología oral no tratada.Además la filosofía asistencial queimperaba has ta hace poco en nuestrasociedad estaba basada en el alivio deldolor mediante la extracción dentaria, yesta praxis ha contribuido a elevar laprevalencia de edentulismos crónicosen la población adulta-anciana, quepueden acompañarse de cierto gradode disfunción oral(9).

Por estas razones los primeros estu-dios de calidad de vida oral iban desti-nados a medir el impacto que la patolo-gía oral acumulada producía en la vidadiaria de los sujetos más prevalente-mente afectados (ancianos). Aunque seha postulado que el dolor dental consti-tuye un problema de salud pública, porsu prevalencia, por su impacto laboral ypersonal, son escasos los estudios epi-demiológicos que abordan este tema(10).Además son ne ce sarios más estudiosque evalúen y cuan tifiquen la relaciónentre el dolor odon tológico y la calidadde vida oral.

OBJETIVOS

Presentar de forma crítica loshallazgos más relevantes relacionadoscon la calidad de vida y el dolor estoma-tológico, en base a la documentaciónbibliográfica actualizada y de la expe-riencia propia en los últimos 10 años.


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MATERIAL Y MÉTODOS

Búsqueda en septiembre de 2009 através de Pub-med con las palabras cla -ve: “pain” AND ”oral health-related qua-lity of life”; y síntesis de las experienciasde investigación acumuladas en Españarespecto al tema.

RESULTADOS

Utilizando la estrategia de búsquedaen los campos del título y sin acotarfechas se obtuvieron sólo 3 artículos(11, 12, 13).Ampliando los campos de búsqueda acualquier campo se encontraron 71 artí-culos de los cuales sólo fueron válidos 21artículos. En estos artículos válidos, losautores se centraron en valorar el dolorpatognomónico de distintas entidadesclínicas bien diferenciadas y/o su trata-miento paliativo. Así, 6 artículos se foca-lizaron en el dolor-disfunción de la arti-culación temporomandibular, 4 al impac-to doloroso de los problemas periodonta-les, 4 sobre el dolor de los cordales, 3sobre cánceres de cabeza-cuello y otros3 sobre el impacto del dolor dental enpoblación general. En todos estos estu-

dios se concluye que el impacto en cali-dad de vida de los pacientes que sufrencualquiera de estas dolencias, es lo sufi-cientemente preocupante para justificarla necesidad de mejorar las estrategiasterapéuticas del control del dolor. En nin-guno de los trabajos evaluados se hancomparado en términos de calidad devida las distintas entidades clínicas quecursan con dolor-disconfort.

Los estudios realizados en poblaciónno demandante de tratamiento odonto-lógico ponen de manifiesto la alta preva-lencia del dolor oral en la poblacióngeneral española. La última encuestanacional(14) encuentra que el dolor dentalocurrió, al menos, alguna vez en el últi-mo año, en más de un tercio de los adul-tos y ancianos (Figura 1).

Estos datos son similares a los obte-nidos en población adulta británica enla que la prevalencia del dolor oral fuedel 40%(15) utilizando el mismo periodode referencia. Adulyanon describió queel dolor dental es la única entidad esto-matológica con capacidad para alterarel rendimiento de la vida diaria (comer,pro nunciar, social, laboral..)(16). Monte ro


115

Figura 1. Resultados ofrecidos por la última encuesta nacional de salud oral 2005.

Impactos ocurridos al menos una vez en el último año

Grupo etario DOLOR/MOLESTIAS PROBLEMAS MASTICATORIOS

ADULTOS 32,2% 17,9%

ANCIANOS 36,7% 26,8%


et al(17). encuentran que el dolor den tarioes la principal causa de impacto en cali-dad de vida oral en población generalgranadina, afectando al 28% de los suje-tos explorados y siendo el modulador deimpacto en múltiples dimensiones delbienestar oral (Figura 2). También eneste estudio se constata que un 63% delos sujetos consideran que la boca puedeafectar al rendimiento laboral, mayorita-riamente por dolor dental. Son varios losautores que consideran que tanto la pre-valencia como la severidad de dolor den-tal son superiores en mujeres que enhombres(18, 19), poniendo esto de manifies-to el trasfondo psicológico de la percep-ción del dolor y su impacto en las dimen-siones de calidad de vida ya que, desde

el punto de vista clínico, no puede esta-blecerse una mayor prevalencia decaries y enfermedad periodontal enmujeres; incluso, según algunos auto-res, el mayor nivel de higiene de la muje-res condiciona mejores niveles de saludoral en población adulta y anciana(20).

Todo lo anterior está referido a pobla-ción general no demandante de trata-miento odontológico pero el dolor y lacalidad de vida también se ha evaluadoen pacientes dentales y, en consonanciacon otros autores(21, 22), hemos observadoque los pacientes dentales de Salamancacapital presentan el dolor dental comoprincipal motivo de consulta (54% de lasconsultas dentales generales)(23).


116

Figura 2. Porcenjate de sujetos con impacto en las dimensiones de la calidad de vida oral (n=814 sujetosno demandantes de tratamiento dental).

Causas de impacto oral

Comer

Pronunciar

Higiene

Ocupacional

Social

Dormir

Relax

Sonreir

Emocional

0% 50% 100%

Aftas

Dolor dental

ATM


Aparte de que el dolor dental consti-tuya un factor esencial en la calidad devida oral, a juicio de los expertos quediseñaron los indicadores de bienestaroral(24), ya que está presente en todos loscuestionarios validados internacional-mente (Tabla 1), este hallazgo ha sidotambién confirmado estadísticamentemediante un análisis factorial confirma-torio sobre dos de los indicadores decalidad de vida oral recomendados parasu internacionalización a nivel euro-peo(25) (el OIDP y el OHIP-14) aplicadosen población española. En este estudioambos indicadores comparten una

estructura factorial tridimensional for-mada por los factores dolor-disconfort,limitación funcional e impacto psicoso-cial), demostrando que el factor dolor esel más prevalentemente afectado ennuestra población(26) (Figura 3).

CONCLUSIONES

• El dolor dental es la principal causade impacto en el bienestar oral:

–Es muy prevalente en poblacióngeneral.


117

Tabla 1. Principales indicadores de calidad de vida oral.

Indicadores de calidad de vida oral

Cuestionarios Dimensiones Items

Social impact of Dental DeseaseSIDD

Cushing & Sheiham, 1986Masticación social, dolor, disconfort y estética. 14

General Oral Health Assessment IndexGOHAI

Atchinson & Dolan, 1990

Masticación, deglución, social, estética, dolor ypreocupación. 12

Oral Health Impact ProfileOHIP

Slade & Spencer, 1994

Limitación funcional, dolor, disconfort psíquico,discapacidad física, psíquica, social y handicap. 49/14

Dental Impact on Daily LivingDIDI

Leao & Sheiham, 1995

Confort, estética, dolor, social y restricciónalimentaria. 36

Oral Impactson Daily PerformancesOIDP

Adulyanon & Sheiham, 1997

Comer, pronunciar, higiene, ocupacional, social,dormir, relax, sonreir y emocional 8

Escala de Satisfacción OralESO 0-10

Allen & Locker, 2002Satisfacción oral. 1


–Es el principal motivo de consultaodontológica.

–Forma parte del constructo decalidad de vida oral, tanto el con-cebido por expertos como confir-mado estadísticamente medianteanálisis factorial.

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100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0Psychosocial Pain discomfort Functional limitation

OIDP

OHIP

Figura 3. Impacto en las tres dimensiones del constructo de calidad de vida oral según los indicadoresOIDP y OHI.

Porcentaje de sujetos con impacto en las dimensiones


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120


CONCLUSIONES

121

CONCLUSIONES

intención última de mejorar la calidad devida de los pacientes con cáncer.

7. La incorporación de cuestionarios decalidad de vida en la práctica clínica dia-ria de los Cuidados Paliativos puede ayu-dar al clínico a obtener una informaciónestandarizada sobre el impacto que pro-voca la enfermedad y el tratamiento en lapercepción de salud del enfermo.Permite al médico y a otros profesionalesidentificar y priorizar cuales son los pro-blemas más importantes para el enfer-mo, detectar problemas ocultos, valorar ymonitorizar la respuesta a los tratamien-tos y los cambios clínicos. Facilita la tomade decisiones, mejora la comunicación ypor tanto la relación médico-paciente yposiblemente la calidad de la asistencia.Sería importante disponer de instrumen-tos breves y adecuados a estos fines, quepudieran ser usados sin alterar la formade trabajar habitual en la clínica diaria.

8. Las personas que consultan por pro-cesos dolorosos tienen su calidad de vidamás deteriorada que las que consultanpor otro tipo de procesos. El dolor cróni-co menoscaba la calidad de vida de unamanera significativa.

El aparato más comúnmente afectadopor procesos dolorosos es el músculo-esquelético. Podríamos considerar comoindicadores predictivos de la calidad de

1. La valoración de la CVRS en lospacientes con dolor crónico es un ele-mento necesario para mejorar el conoci-miento del efecto de la enfermedad desdela perspectiva del propio enfermo.

2. En la historia del desarrollo del serhumano el hombre se ha enfrentado auna lucha por conseguir mejorar su cali-dad de subsistencia. Esto ha supuesto unesfuerzo continuado no exento de dolor,de enfermedad, de males.

3. La CVRS es un concepto multidimen-sional, que se debe CONTEMPLAR comouna serie de medidas para su valoración.

4. La orientación diagnóstico-terapéuti-ca del dolor corresponde a profesionalesadecuadamente preparados guiados pordos conceptos básicos: la evidencia cien-tífica y la anamnesis. Ambos conceptosson instrumentos rigurosos de evalua-ción de la calidad de vida .

5. La no interferencia del dolor en la cali-dad de vida del paciente oncológico serácada vez una exigencia mayor por partede la sociedad.

6. Es necesario establecer protocolos deactuación ante el dolor en el que se valo-re inicialmente la intensidad del mismo yel tratamiento a emplear según la situa-ción especial de cada paciente, con la


vida física y mental, los obtenidos en rela-ción con el sexo (femenino sería negativoy masculino positivo), edad (mayoresnegativo), peso (sobrepeso negativo, nor-mopeso positivo), localización y tipo dedolor (osteoporosis y artrosis negativo).

9. El control del dolor es todavía unacuestión no satisfactoriamente resueltaen un porcentaje relevante de pacientesreumatológicos, lo cual tiene un evidenteimpacto negativo en su calidad de vida.

Es obvio que las soluciones para esta pro-blemática, dada la heterogeneidad de laspatologías que se incluyen, serán de muyvariado tipo, pero de forma genérica sepuede establecer que se necesita unaoptimización de la terapia analgésica. Enese sentido parece que la utilización razo-nable de opioides en la patología reuma-tológica puede ayudar a mejorar la sinto-matología de estos pacientes.

10. El tratamiento del dolor en el ancianodebe buscar dos objetivos fundamenta-

les: el adecuado control del dolor que dis-minuya el sufrimiento en sí mismo yminimice la incapacidad, evitando eldeterioro funcional, afectivo y social quesupone la presencia de dolor crónico, ypor tanto todo ello repercuta positiva-mente en su calidad de vida.

11. La falta de reconocimiento de loimportante que es realizar un tratamien-to de dolor crónico eficaz en el niño, laincapacidad del niño de comunicar sudolor y la falta de adiestramiento del per-sonal en la identificación del mismo, hantenido como consecuencia el escasonúmero de ensayos clínicos respecto anuevos medicamentos con el consecuen-te bajo desarrollo de técnicas analgésicasnuevas y herramientas de medición delmismo. Sin embargo, evitar el dolor y cal-marlo con medidas de intensidad adecua-da al estímulo doloroso, deben formarparte de los objetivos de la calidad asis-tencial infantil, y la medición del dolor esnecesaria para saber si se alcanzan o nolos criterios de calidad.


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