UNIVERSIDAD SIMN BOLVAR DECANATO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO COORDINACIN DE POSTGRADO EN CIENCIA POLTICA DOCTORADO EN CIENCIA POLTICA

TESIS DOCTORAL

EVALUACIN DE LA CALIDAD TCNICA DE UN SERVICIO DE CARDIOLOGA: MTODOS, APLICACIN Y RECOMENDACIONES DE POLTICA

por

Rodrigo Jos Mijares Seminario

Octubre 2010

ii

UNIVERSIDAD SIMN BOLVAR DECANATO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO COORDINACIN DE POSTGRADO EN CIENCIA POLTICA DOCTORADO EN CIENCIA POLTICA

EVALUACIN DE LA CALIDAD TCNICA DE UN SERVICIO DE CARDIOLOGA: MTODOS, APLICACIN Y RECOMENDACIONES DE POLTICA

Tesis Doctoral presentada a la Universidad Simn Bolvar por Rodrigo Jos Mijares Seminario Como requisito parcial para optar al grado acadmico de Doctor en Ciencia Poltica

Realizado con la asesora del profesor Marino Jos Gonzlez Reyes Ph. D. Octubre 2010

iii

iv

DEDICATORIANo estoy de acuerdo con Aristteles quien pensaba que a la mujer le faltaba algo, que era un hombre incompleto. Lamento la valoracin de ese gran pensador, porque la mujer que conozco como mi mejor amiga, compaera de estudio, madre y esposa, es una de las criaturas ms completa que he conocido. Con el respeto, cario y amor de siempre a Elena Rincn Osorio. A mis hijos (as) Rodrigo, Alfredo, Rebeca y Raquel. Inspiracin y motivo de superacin, para ellos (as) todo mi amor. A mis padres Alfredo Mijares y Rosamara Seminario por inculcarme el amor a los estudios y a una vida tica.

v

AGRADECIMIENTOSAl Prof. Marino Gonzlez quien pacientemente fue dando vida a esta idea. Como docente ensea y orienta el camino a seguir (ms que suficiente), lo dems (el conocimiento) tiene que salir del interior de cada uno de sus estudiantes, as aprend!. Al Dr. Jos Antonio Condado, por su apoyo intelectual en el rea mdica cardiovascular. Mi gran agradecimiento tambin al Prof. Luis Lara Estrella por sus observaciones y slido apoyo profesional durante muchos aos. A mis compaeros de la Unidad de Gestin de Tecnologa en Salud de la USB por su estmulo. Al Dr. Simn Tovar, Jefe del Servicio de Cardiologa del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. Entiendo que en estos momentos de convulsin poltica, el ser evaluado requiere de una alta dosis de querer mejorar. Gracias por su apoyo y entereza. La Lic. Petra Mara Maneiro Rojas, Jefe del Departamento de Registros y Estadsticas de salud del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. Siempre mostr inters en la investigacin, contando con la informacin requerida.

vi

UNIVERSIDAD SIMN BOLVAR DECANATO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO COORDINACIN DE POSTGRADO EN CIENCIA POLTICA DOCTORADO EN CIENCIA POLTICAEVALUACIN DE LA CALIDAD TCNICA DE UN SERVICIO CARDIOLOGA: MTODOS, APLICACIN Y RECOMENDACIONES DE POLTICA

Por: Carnet No.: Tutor: Fecha: RESUMEN

Rodrigo Jos Mijares Seminario 9879949 Marino Jos Gonzlez Reyes Octubre 2010

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en el pas. Dentro del grupo de esas enfermedades, las isqumicas son las ms importantes y su manifestacin ms relevante es el Infarto Agudo de Miocardio (IAM). Razn por la cual, en la bsqueda por contribuir en la solucin de esta problemtica, esta investigacin propone e implemente una metodologa de evaluacin de servicios de atencin a pacientes con IAM basado en el anlisis de polticas pblicas. Para ello se evalu, mediante el diseo y aplicacin de tres instrumentos, el desempeo institucional del Servicio de Cardiologa (SC) del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. Esta evaluacin se realiz en funcin de la efectividad medida en la calidad tcnica de la atencin prestada al paciente con IAM (procesos mdicos, tecnologa y riesgo hospitalario) y con base en el Programa de Salud Cardiovascular (PSC) del Ministerio de Salud. El perodo estudiado fue 1998 al 2009. El diseo de evaluacin es retrospectivo de serie cronolgica. Los resultados evidencian que la calidad tcnica del SC ha disminuido de 68% en el ao 2002 a 50% en el 2009. Igualmente existen factores internos y externos al SC que afectan su desempeo. Finalmente se hacen algunas recomendaciones orientadas a mejorar su desempeo institucional, al sugerir una reforma en el sub sistema de salud del Ministerio del Poder Popular para la Defensa, en combinacin con procesos de cambio en sus instituciones de salud. Cumplida esa evaluacin se proponen alternativas para mejorar el desempeo institucional del SC para contribuir a la creacin de un marco de referencia y de metodologa, que sirva de gua en la evaluacin y seguimiento de instituciones de salud en el rea cardiovascular. Palabras claves: desempeo institucional, polticas pblicas, calidad tcnica, infarto agudo al miocardio.

vii

NDICE GENERAL

APROBACIN DEL JURADO ......................................................................................................................... III DEDICATORIA ...................................................................................................................................................IV AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................................................ V RESUMEN ............................................................................................................................................................VI NDICE GENERAL ........................................................................................................................................... VII NDICE DE FIGURAS ......................................................................................................................................... X LISTA DE SMBOLOS Y ABREVIATURAS...................................................................................................XI INTRODUCCIN .................................................................................................................................................. 1 ANTECEDENTES .................................................................................................................................................... 3 CAPTULO I LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ................................................................... 7 1.1. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN ........................................................................................................ 13

CAPITULO II MARCO TERICO................................................................................................................... 15 2.1 LA MEDICINA POR EVIDENCIA EN EL DESARROLLO DE LAS POLTICAS PBLICAS .......................................... 16 2.1.1 Toma de decisiones y conocimiento basado en evidencia. .................................................................. 20 2.2 PROCESO DE ESTRUCTURACIN DE PROBLEMAS PBLICOS. ...................................................................... 22 Definicin de Problemas Pblicos ................................................................................................. 23 Sistematizacin de los factores asociados a los Problemas Pblicos ............................................ 24 Desarrollo de los sistemas de seguimiento y evaluacin ................................................................ 24 LA CALIDAD TCNICA DE LA ATENCIN MDICA. ............................................................................... 28 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3.

2.3.1 Ciencia Mdica: ................................................................................................................................... 31 2.3.2. Riesgos hospitalarios: ......................................................................................................................... 32 2.3.3. Tecnologa Mdica: ............................................................................................................................ 34 2.3.4. La calidad asistencial en Venezuela ................................................................................................... 35 2.4. 2.4.1. 2.4.2. 2.4.3. 2.5. CARACTERIZACIN DEL SISTEMA DE SALUD EN VENEZUELA .............................................................. 36 Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS)..................................................................... 37 El subsector salud del Ministerio del Poder Popular para la Defensa .......................................... 41 Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. ........................................................................................... 44 PREMISAS CONCEPTUALES ................................................................................................................... 47

viii CAPTULO III DISEO Y METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN .................................................. 49 3.1. REVISIN SISTEMTICA DE LA LITERATURA ............................................................................................... 49 3.2. SERVICIO DE CARDIOLOGA DEL HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO ............................................ 54 3.3. PROGRAMA CARDIOVASCULAR. .................................................................................................................. 56 3.3.1. Programas cardiovasculares a nivel Internacional ............................................................................ 60 3.4. PREMISAS METODOLGICAS GENERALES.................................................................................................... 61 3.5. PREMISAS METODOLGICAS PARTICULARES (SERVICIO DE CARDIOLOGA) ................................................. 65 3.6. DISEO DE LA METODOLOGA ..................................................................................................................... 70 3.6.1. Factores Internos del Servicio de Cardiologa ................................................................................... 70 3.6.2. Factores Externos al Servicio de Cardiologa .................................................................................... 71 CAPTULO IV ANLISIS DE LOS RESULTADOS ...................................................................................... 76 4.1. FACTORES INTERNOS DEL SERVICIO DE CARDIOLOGA ........................................................................ 76

4.1.1 Sobre el proceso mdico. ..................................................................................................................... 76 4.1.2 Desechos hospitalarios ........................................................................................................................ 83 4.1.3. Tecnologa de un Servicio de Cardiologa segn el criterio de la Sociedad Venezolana de Cardiologa. .................................................................................................................................................. 93 4.1.4. Resultados de la Calidad Tcnica del Servicio de Cardiologa evaluado. ......................................... 95 4.2. FACTORES EXTERNOS AL SERVICIO DE CARDIOLOGA. ................................................................................ 97 4.2.1. Porcentaje de ocupacin y promedio de estancia del Hospital Militar .............................................. 97 4.2.3. Evaluacin del sistema de mantenimiento del Hospital Militar ....................................................... 103 CAPTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................................................... 107 5.1 CONCLUSIONES........................................................................................................................................... 107 5.2 RECOMENDACIONES ................................................................................................................................... 110 REFERENCIAS ................................................................................................................................................. 113 ANEXO 1 TRABAJOS DE INVESTIGACIN RELACIONADOS CON LA EVALUACIN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA A PACIENTES CON IAM. ....................................................... 136 ANEXO 2: INSTRUMENTO PARA MEDIR EL PROCESO MDICO POR EVIDENCIA, PARA PACIENTES CON IAM. ................................................................................................................................... 152 ANEXO 3: INSTRUMENTO DE EVALUACIN DE LA TECNOLOGA MDICA. .............................. 154 ANEXO 4: INSTRUMENTO PARA EVALUAR EL DECRETO 2.218 ....................................................... 164 ANEXO 5: RESULTADOS DE LA MEDICIN EN EL REA DE PROCESO MDICO. .................. 166

ix

NDICE DE TABLAS

Tablas 1.1. 1.2 1.3 1.4 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 Mortalidad por enfermedades del Sistema Circulatorio Mortalidad por enfermedades Isqumicas Mortalidad por IAM Proceso de envejecimiento de la poblacin Estrategia de bsqueda Criterios de seleccin de la literatura Metodologa de la investigacin Porcentaje de las historias mdicas evaluadas Muestreo irrestricto aleatorio de las historias mdicas Resultados en el rea del proceso mdico Incidencia de infeccin intrahospitalaria 2008 Incidencia de infeccin intrahospitalaria 2009 Estudios realizados en el HMDCA relacionados con los riesgos Anlisis de las observaciones al Decreto 2.218 Resultados del instrumento en la medicin de la tecnologa Resultados del instrumento en la medicin de la calidad tcnica Porcentaje de ocupacin y promedio de estancia del HMDCA Porcentaje de ocupacin y promedio de estancia del SC Presupuesto asignado al HMDCA Evaluacin del mantenimiento del HMDCA

Pg. 7 8 9 11 50 51 65 68 69 79 85 86 87 90 94 96 98 98 102 103

x

NDICE DE FIGURASFiguras 2.1 2.2 2.3 2.4 3.1 4.1 4.2 Criterios para la evaluacin del desempeo institucional Factores que determinan el nivel de calidad Aspectos fundamentales de la calidad tcnica Clasificacin de los riesgos Esquema de la investigacin Proceso (calidad de la atencin mdica) Departamento de equipos mdicos Pg. 27 29 31 34 64 80 106

xi

LISTA DE SMBOLOS Y ABREVIATURASACC: American College of Cardiology (Colegio Americano de Cardiologa) AHA: American Herat Association (Sociedad Americana del Corazn) CI: Cardiopata Isqumica DIGEBYSS: Direccin General Sectorial de Bienestar y Seguridad Social DIGENSER: Direccin General de los Servicios DIRAMON: Direccin de Administracin del Ministerio de la Defensa DISAFA: Direccin de Sanidad de las Fuerza Armada Nacional EC: Enfermedades Cardiovasculares EIC: Enfermedades Isqumicas del Corazn FAN: Fuerza Armada Nacional FESP: Funciones Esenciales de Salud Pblica IAM: Infarto Agudo de Miocardio IIH: Infecciones intrahospitalarias IPSFA: Instituto Autnomo de Previsin Social de la Fuerza Armada Nacional IVIC: Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas IVSS: Instituto Venezolano de los Seguros Sociales JACC: Journal of the American College of Cardiology LOSESOFA: Ley Orgnica de Seguridad Social de la Fuerza Armada Nacional MBE: Medicina Basada por Evidencia MSAS: Ministerio de Salud y Asistencia Social MSDS: Ministerio de Salud y Desarrollo Social MPPS: Ministerio del Poder Popular para la Salud. OPS: Organizacin Panamericana de Salud SC: Servicio de Cardiologa SOPC: Sub-Oficiales Profesionales de Carrera SVC: Sociedad Venezolana de Cardiologa TEM: Tasa Especfica de Mortalidad UCC: Unidad de Cuidados Coronarios UTI: Unidad de Terapia Intensiva

1

INTRODUCCIN

La

complejidad de la intervencin pblica exige que los Estados empleen herramientas que

les permitan lograr el objetivo de alcanzar una mayor calidad de los bienes y servicios que prestan a la sociedad, haciendo que esa mejora de calidad no implique un aumento de los egresos del fisco.

Esa compleja realidad justifica el origen de la evaluacin de polticas pblicas. Es as, que esta rea de investigacin se propone medir los efectos de un programa, comparando las metas que se propuso alcanzar, a fin de contribuir a la toma de decisiones del programa y para mejorar la programacin futura (Weiss 1998).

La poltica pblica que se desea evaluar se enmarca en el rea de la salud. Los programas, normas o polticas de salud deben estar orientados a contribuir a elevar el nivel de salud de la poblacin (mejorar las condiciones de morbilidad y mortalidad) o la calidad de vida de sus ciudadanos (Frenk et al 1991, Bobadilla et al 1994, Ministerio de Salud de Brasil1 y Gonzlez 1998a)

La evaluacin se centra en el Desempeo Institucional (DI) del Programa denominado Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas. El DI se entiende como la capacidad del sistema de salud para brindar a la poblacin un conjunto de servicios requeridos a fin de disminuir los riesgos de enfermedad y muerte y aumentar su1

La informacin se detalla en la pgina electrnica del Ministerio de Salud de Brasil, visitada en agosto de 2008. http://intranet.saude.gov/intranet/maisgestao

2

capacidad para interactuar adecuadamente en la sociedad con base en su mximo biolgico (Gonzlez 1997). En este sentido Mascareo (2006) explica, que los gobiernos no son perfectos, y menos para resolver todos los problemas del Estado, sino para incrementar la capacidad de desempeo de ste, en medio de la contraposicin de intereses, la carencia de recursos, las posiciones ideolgicas y el constante incremento de demandas que la sociedad emite hacia el sistema poltico.

Por lo tanto, desde nuestra perspectiva entendemos que la evaluacin del desempeo institucional del Programa a evaluar, consiste en la valoracin de la capacidad de la accin emprendida por el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) para abordar la primera causa de morbilidad y muerte del venezolano, como son las enfermedades cardiovasculares. Dentro del grupo de las enfermedades cardiovasculares, las isqumicas son las ms importantes y su manifestacin ms relevante es el infarto agudo de miocardio. Para realizar la investigacin se elige el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo ubicado en Caracas, que cuenta con un Servicio de Cardiologa2

Para Browne y Wildavsky (1983), todos los tipos de evaluacin retrospectiva, intentan medir la efectividad de la poltica o del programa una vez implementado. Gonzlez (1977) expresa que los criterios utilizados para la evaluacin del desempeo institucional son la efectividad, la equidad y la eficiencia, entre otros. Igualmente Mascareo (2006) aconseja que el enfoque de polticas pblicas se implemente con apego a criterios de efectividad y eficiencia.

La efectividad, puede ser medida en funcin de: i) la cobertura (porcentaje de la poblacin beneficiada sobre el total de la poblacin) y ii) la Calidad de los Servicios de Salud (Gonzlez

2

La Universidad Simn Bolvar y el Ministerio de la Defensa (se incluye al Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo), tienen un Convenio Especfico de Cooperacin firmado en noviembre de 2005.

3

2001b, Ministerio de Salud de Brasil3). Es as como las polticas y programas de salud deben estar orientados al aumento de la cobertura y al mejoramiento de la calidad de los servicios prestados, o ambos.

La calidad de los servicios tiene dos grandes dimensiones: la calidad tcnica, y la calidad percibida por los usuarios (Ross et al 2000). Refirindose a la calidad tcnica, Donabedian (1991) afirma que consiste en la aplicacin de la ciencia y la tecnologa mdica de modo que rinda los mximos beneficios para la salud, sin aumentar de forma proporcional los riesgos. Por lo tanto, para medir la calidad tcnica debe tomarse en cuenta: a) el proceso mdico (medicina por evidencia); b) la tecnologa apropiada a ese proceso mdico; y c) el riesgo hospitalario.

Antecedentes

De la revisin de la literatura se evidencia que no hay ningn trabajo en la literatura especializada internacional que contenga la evaluacin del desempeo institucional expresado en la calidad tcnica de la atencin prestada al paciente con Infarto Agudo al Miocardio (IAM). Lo que se constat en esa revisin de la literatura es que las investigaciones existentes estn centradas nicamente en el proceso mdico. Los pases desarrollados que ms trabajos han realizado sobre la calidad de la atencin mdica a pacientes con IAM son EE.UU. (Texeira and Sharon 2008, Williams et al 2006, Fonarow et al 2001, Mehta et al 2002 y La Bresh et al 2004) y Espaa (Cabrera et al 2001, Ulecia et al 2007, Valle et al 2001 y Ars et al 1999). En cuanto a la Amrica Latina se encuentran los trabajos publicados en Brasil (Escoteguy et al 2005 y Melo et al 2004) y Venezuela (Mijares 2003 y Mijares et al 2004).

3

La informacin se detalla en la pgina electrnica del Ministerio de Salud de Brasil, visitada en agosto de 2008. http://intranet.saude.gov/intranet/maisgestao

4

La investigacin de Mijares (2003) consisti en la evaluacin de la atencin de los pacientes en funcin de la efectividad medida en la calidad, especficamente en el proceso mdico prestado a pacientes diagnosticados con IAM. En la revisin de la literatura de esa investigacin se localizaron dos trabajos que no eran de Amrica Latina (O Loughlin et al 1995 y Weinehall 1999).

Los resultados de la investigacin fueron: a) el Servicio de Cardiologa (SC) no cumple las pautas del Programa Cardiovascular (PC) del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS)4, b) el Desempeo Institucional (DI) del Servicio de Cardiologa (SC) no alcanza el 100% definido como norma, slo cumple con un 73% de los lineamientos del Programa Cardiovascular5, c) existen factores internos y externos al Servicio de Cardiologa que afectan su desempeo6.

Con base en la metodologa desarrollada en el trabajo de Mijares (2003) se present una propuesta de asistencia tcnica al Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) para el desarrollo y gestin de las tecnologas mdicas (Mijares et al 2004)7. En ella se determin que debe evaluarse simultneamente el proceso mdico (conocimiento cientfico por evidencia) y4

El Programa Cardiovascular era desconocido para las autoridades mdicas del Servicio de Cardiologa (SC) del momento. Una de las razones es que el Programa no era discutido y avalado por la Sociedad Venezolana de Cardiologa. Lo que si coincidan (el Programa y las autoridades del SC) era que el proceso mdico a cumplir era el del Colegio Americano de Cardiologa y la Sociedad Americana del Corazn (sus siglas en ingles ACC/AHA).5

El instrumento de medicin fue elaborado conjuntamente con la Sociedad Venezolana de Cardiologa, siguiendo los lineamientos de la ACC/AHA, exigidos por el Programa Cardiovascular.6

Los factores internos eran los siguientes: la disponibilidad de las historias clnicas; los procesos mdicos de la ACC/AHA que deban ser cumplidos; y los recursos del SC. En cuanto a los factores externos eran el porcentaje de ocupacin y el presupuesto asignado al Hospital.7

El trabajo se realiz en abril de 2003 para el Ministerio de Salud y Desarrollo Social (nivel estratgico de decisiones), por parte de FUNINDES de la Universidad Simn Bolvar de Venezuela. La investigacin (Mijares et al 2004) se centr en la siguiente premisa: las tecnologas mdicas deben ser adquiridas o mejoradas luego de una evaluacin del desempeo institucional de las instituciones prestadoras de salud. Se tom como ejemplo un Servicio de Cardiologa de un hospital pblico, en funcin de la efectividad, medida en la calidad del servicio prestado (proceso mdico) al paciente con IAM; y la evaluacin de la tecnologa que soporta dicho proceso.

5

la tecnologa que lo soporta. Se concluy que el Servicio de Cardiologa evaluado tena capacidad para realizar un diagnstico bsico para los pacientes con infarto agudo al miocardio (IAM); pero que el diagnstico especial y el tratamiento bsico y especial a esos pacientes eran irregulares8.

Por tal motivo, esta tesis doctoral se enmarca en la lnea de investigacin del anlisis de polticas pblicas, especficamente en la evaluacin del Desempeo Institucional (DI) de Servicios de Cardiologa (SC) en la atencin a pacientes con Infarto Agudo al Miocardio (IAM), medida en la calidad tcnica en sus tres aspectos fundamentales: el protocolo mdico, la tecnologa y el riesgo hospitalario. Dicha atencin responde al Programa Cardiovascular (PC) del Ministerio de Salud (MS).

Las investigaciones se han realizado en el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo; sin embargo, ha existido siempre la inquietud por desarrollar dichas investigaciones en otras instituciones, lo deseable sera que se realizara simultneamente en clnicas y hospitales, sin embargo, hasta el momento no ha sido posible realizarlo9.

La investigacin se presenta en cinco captulos: En el captulo I se define la situacin de las enfermedades cardiovasculares en Venezuela, se justifica la investigacin a desarrollar y se plantean los objetivos y antecedentes del problema.

8

Es irregular ya que depende de la disponibilidad del momento del suministro de los insumos de los equipos mdicos, del Laboratorio y los frmacos por parte de la administracin del Hospital. En anteriores trabajos se establece que la tecnologa en los hospitales tipo III y IV del MPPS slo es operativa en 30% (Mijares y Lara 1997, Lara y Mijares 1998, Mijares et al. 2001). Una de las causas de la mala calidad de la atencin mdica hospitalaria es producto de la inoperatividad de la tecnologa de los hospitales.9

El investigador se ha reunido con varias juntas directivas de clnicas privadas para alentarlas a involucrarse en la presente investigacin. Una de las razones de peso para la negativa es que consideran que el ambiente poltico actual no le es propicio.

6

En el captulo II se desarrolla el marco conceptual que fundamenta la investigacin y se definen los conceptos bsicos. Tambin en este captulo se seala el proceso de estructuracin de los problemas pblicos y las caractersticas del sistema de salud venezolano, especificando el del Ministerio del Poder Popular de la Defensa.

El marco metodolgico se desarrolla en el captulo III, el cual hace referencia a la revisin de la literatura realizada, se caracteriza la institucin a evaluar y se describe la metodologa utilizada para evaluar el desempeo institucional del servicio seleccionado, la cual incluye el diseo terico de la investigacin. En el captulo IV se presenta el anlisis de los resultados que se recogieron en los instrumentos de evaluacin y que fueron sealados en el captulo III. El anlisis se centr en los factores internos y externos que influyen en el desempeo institucional del servicio.

Posteriormente, en el captulo V se presentan las conclusiones sobre los aspectos de las premisas generales y particulares (factores internos y externos al servicio evaluado) y finalmente se sealan algunas recomendaciones orientadas a mejorar su desempeo institucional.

7

CAPTULO I LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

En Venezuela, para el perodo 1940 44, las Enfermedades Cardiovasculares (EC) ocupaban el tercer lugar dentro de las diez primeras causas de mortalidad. En 1965 se constituyen en la primera causa de muerte con una tasa especfica de mortalidad de 100 x 100.000 habitantes (TEM). Para el 2006, la tasa especfica se encuentra en 136 x 100.000 habitantes (reseados en el Anuario del MPPS 2006)10. Realizando una comparacin de tasas en el tiempo, se observa que la TEM en Venezuela aument en estos 41 aos, es decir, entre 1965 y 2006 en 26,5 por ciento (Tabla 1.1).

Tabla 1.1 Mortalidad por enfermedades del Sistema Circulatorio Tasas x 100.000 habitantes

Ao 1965 1990 1994

Pob. Total 8.803.008 19.734.723 21.582.756

N muertes 8.803 23.484 31.079

Tasa Especfica de Mortalidad (EC) 100 119 144

10

Los primeros cuatro grupos de causas de mortalidad en Venezuela, expresados como Tasas Especficas de Mortalidad (TEM) por 100.000 habitantes, son: 1) las enfermedades del sistema circulatorio (136); 2) el cncer (69); 3) los suicidios y homicidios (36); y 4) los accidentes de todo tipo (35). Se afirma que el 30,23% de las muertes diagnosticadas en Venezuela es producto de las enfermedades del sistema circulatorio. El subregistro de mortalidad en el pas se encuentra entre 10% y 15% (Anuario del MPPS 2006).

8 1995 1996 1997 1998 2000 2004 2005 2006 21.844.496 22.311.094 22.777.152 23.242.435 24.169.744 26.127.351 26.577.423 27.030.656 30.980 31.093 30.419 31.290 32.038 35.010 35.455 36.752 142 139 134 135 133 134 133 136

Fuente: Clculos propios segn formula obtenida en Alan (1991) y datos obtenidos del MPPS (2006) y del Instituto Nacional de Estadstica. (INE 2008)

Las enfermedades cardiovasculares se clasifican en: enfermedades cerebrovasculares, cardiopata reumtica, enfermedad vascular perifrica y cardiopata isqumica (Martnez et al 1998). Esta ltima representa el 50% del total de las muertes con una tasa especfica de mortalidad en el ao 2006 de 68 x 100.000 habitantes. Al comparar las tasas en el tiempo, se observa que la TEM en Venezuela aumento en estos 26 aos, es decir, entre 1980 y 2006 en 41 por ciento (ver Tabla 1.2).

Tabla 1.2 Mortalidad por Enfermedades Isqumicas del Corazn Tasas x 100.000 habitantesAo 1980 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Pob. Total 15.091.222 19.501.849 19.972.039 20.441.298 20.909.727 21.377.426 21.844.496 22.311.094 22.777.152 23.242.435 N muertes 6.022 9.772 11.827 12.892 13.182 13.452 13.783 14.526 14.247 15.061 Tasa Especfica de Mortalidad (EIC) 40 50 59 63 63 63 63 65 63 65

9 1999 2000 2001 2002 2004 2006 23.706.711 24.169.744 24.765.581 25.219.910 26.127.351 27.030.656 15.162 15.722 16.543 16.317 17.504 18.392 64 65 67 65 67 68

Fuente: Clculos propios segn formula obtenida en Alan (1991) y datos obtenidos del MPPS (2006) y del Instituto Nacional de Estadstica. (INE 2008)

El Infarto Agudo de Miocardio (IAM), una de las manifestaciones de las Enfermedades Isqumicas del Corazn (EIC), constituye la primera causa de muerte en el pas con una TEM que ha aumentado de 40 x 100.000 habitantes en 1990 a 57 x 100.000 habitantes en el ao 2006 (Tabla 1.3). Quiere decir un aumento del 30% de la TEM en el perodo evaluado.

Tabla 1.3 Mortalidad por infarto agudo de miocardioTasas x 100.000 habitantes TASA ESPECFICA DE AO 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2004 2005 2006 POBLACIN TOTAL 19.501.849 19.972.039 20.441.298 20.909.727 21.377.426 21.844.496 22.311.094 22.777.152 23.242.435 23.706.711 24.169.744 26.127.351 26.577.423 27.030.656 N MUERTES 7.797 9.687 10.634 10.974 11.342 11.342 11.654 11.532 12.171 12.213 12.943 14.357 14.622 15.379 MORTALIDAD (IAM) 40 49 52 52 53 51 52 51 52 52 54 55 55 57

Fuente: Clculos propios segn formula obtenida en Alan (1991) y datos obtenidos del MPPS y del Instituto Nacional de Estadstica. (INE 2008).

10

En el mbito del continente americano, un estudio realizado por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS 2006) sobre las 10 principales causas de muerte, las enfermedades crnicas no transmisibles son la principal causa de muerte. En el caso de las cardiopatas isqumicas (principal causa de muerte en 13 pases de la regin), se observa que Venezuela presenta una tasa de mortalidad por EIC de 65 por cada 100.000 habitantes registrados para el 2000, cifra muy superior a la registrada en pases (estadsticas del ao 2000) como Mxico con 53, Brasil 61, el Cono Sur de Amrica 57, y la Regin Andina 54,9 x 100.000 habitantes (OPS 2006). Para el estudio de la OPS (2009), Venezuela aumenta su tasa de mortalidad por EIC en 75,8 por cada 100.000 habitantes. La media del rea Andina es de 56,3; para el Istmo Centroamericano con 42,8; pases del Cono Sur con 56,6. Pases que en su mayora cuentan con un producto interno similar al de Venezuela y en algunos casos inferiores.

En los pases desarrollados hay una gradual reduccin de la mortalidad por infarto, aunque esta tendencia no se establece de manera uniforme en todos los pases (Melo et al 2004). En Canad en los ltimos 40 aos las tasas de enfermedades cardiovasculares han disminuido constantemente: la tasa ha disminuido 25% en los ltimos 10 aos; El 50% en los ltimos 20 aos; y 70% entre 1956 y 2002 (Heart & Stroke Foundation of Canada11. Un estudio multicntrico mostr una mayor elevacin de la tasa de mortalidad en los Estados Unidos entre 1994 y 1998, alcanzando el 19,7% (Every et al 1999). La mejora en el acceso a los hospitales y la posibilidad de reducir el nmero de muertes asociadas con la disponibilidad de tratamientos ms modernos, se encuentran entre los factores que ayudan al cambio en el comportamiento de la mortalidad por IAM (Melo et al 2004, Lpez 2000).

11

Heart & Stroke Foundation of Canada: disponible en: http://www.heartandstroke.com/site/c.ikIQLcMWJtE/b.3483991/k.34A8/Statistics.htm

11

En 1959 las autoridades venezolanas reconocen el grave problema que representan este tipo de enfermedades para la salud y se desarrollan polticas de salud para disminuir su impacto en la poblacin. Es por ello que se funda la Divisin de Enfermedades Cardiovasculares del Ministerio de Salud y Asistencia Social (MSAS 1961) y se inicia el primer Programa de Lucha contra las Enfermedades Cardiovasculares.

A mediados de esta dcada, y como resultado de las modificaciones hechas al primer programa desarrollado para enfrentar el problema de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, se elabora la Normas para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares priorizadas del Ministerio de Salud (MS 2006).

A pesar de ello, las condiciones de salud de la poblacin venezolana continan siendo afectadas por estas patologas que se mantienen como la primera causa de muerte del venezolano y con un aumento paulatino en sus TEM. Dichas enfermedades tienen una gran relevancia ya que producen una elevada morbi-mortalidad, discapacidad y repercusin socioeconmica (Villar 2004).

Esas muertes ocurren en la etapa ms productiva de la vida, en un grupo de poblacin que es responsable del bienestar de los menores y de una creciente proporcin de ancianos 12. Se prev que la tendencia al aumento proporcional de las EC seguir manifestndose, debido a incrementos en la prevalencia de factores de riesgo, envejecimiento de las poblaciones, disminucin de la fecundidad y control eficiente de las enfermedades contagiosas (Villar 2004). En el caso de Venezuela, el envejecimiento de la poblacin se puede detallar en la Tabla 1.4, por lo que se augura que siga el incremento de las EC en los prximos aos.Tabla 1.4 Proceso de envejecimiento de la poblacin en Venezuela

12

Al detallar el Anuario Epidemiolgico del ao 2006, en el caso de IAM, la mortalidad entre 15 y 64 aos es del 36% del total.

12

Ao 1950 1970 1980 2000 2010 2020

Poblacin 5.009.006 10.604.070 15.023.878 24.169.744 28.715.887 32.910.788

Poblacin 65 aos 92.092 305.537 480.432 1.075.386 1.576.693 2.534.791

% de 65 aos 1,84 % 2,88% 3,20% 4,45% 5,49% 7,70%

Fuente: Estimaciones y proyecciones de poblacin 1950-2020. INE (2008)

Con base en el problema pblico antes expuesto, la presente investigacin plantea la evaluacin del desempeo institucional de un servicio pblico de cardiologa que se rige por la normativa establecida en el MPPS.

Dada esta situacin, planteamos la siguiente interrogante:

Si se realiza un seguimiento y evaluacin del Programa Cardiovascular, se podra disminuir las muertes en edad productiva de venezolanos y venezolanas (15 y 64 aos) por enfermedades cardiovasculares?

Con base en los anteriores argumentos, las principales razones que justifican esta investigacin son las siguientes:

Las enfermedades cardiovasculares constituyen un problema pblico que afecta las condiciones de salud de la poblacin venezolana, ya que son la primera causa de muerte y representan una TEM de 136 x 100.000 habitantes en el ao 2006 (no

13

estandarizada). Realizando una comparacin de tasas en el tiempo, se observa que la TEM en Venezuela aument, en el perodo 1965 2006, 26,5 por ciento. La inexistencia de evaluaciones que midan la calidad tcnica del servicio al paciente con IAM. Proporcionar una evaluacin seria y profunda, informacin fidedigna al MPPS para la implantacin de un efectivo programa para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.

1.1. Objetivos de la investigacin

El objetivo general de la investigacin es evaluar el desempeo institucional del Servicio de Cardiologa del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, medida en la calidad tcnica de acuerdo con los criterios del Programa Cardiovascular del Ministerio de Salud (2006) durante el perodo 1998 2009.

En cuanto a los objetivos especficos se mencionan:

Elaborar un marco de referencia y una metodologa que sirva de gua para la evaluacin del desempeo de otras instituciones de salud, especficamente las que atienden enfermedades cardiovasculares.

Determinar si el Servicio de Cardiologa cumple con la Norma Oficial del Programa Cardiovascular del MPPS, en cuanto a la calidad tcnica de la atencin prestada al paciente con infarto agudo de miocardio.

14

La hiptesis de la investigacin: todos los servicios de cardiologa (pblico o privado) sern de calidad tcnica siempre que cumpla en un 100% con los lineamientos establecidos por el Programa Cardiovascular del Ministerio de Salud (2006), en el manejo del paciente con IAM.

Como parte de esta hiptesis consideramos que no ha existido cultura de seguimiento y evaluacin de las polticas y programas pblicos, especialmente en el rea que nos ocupa (Gonzlez 1997, Gonzlez 200813). En otra rea de la salud las pocas evaluaciones han estado orientadas a los resultados intermedios ms que a los resultados finales medidos por los indicadores de salud (Curcio 200314)

13

El trabajo de Gonzlez (2008) denominado Propuestas para mejorar la salud en el Municipio Sucre, Edo. Miranda. En el trabajo se afirma que las ltimas encuestas de hogares para la medicin de las condiciones de salud la realiz la OCEI en 1998. En estos momentos el pas no cuenta con mecanismos de monitoreo de los cambios en los problemas y servicios de salud. Puede consultarse en: http://www.ildis.org.ve/website/administrador/uploads/MarinoGonzalez2008PolicyPaperSucreVersionfinal.pdf14

Curcio (2003) expres que la evaluacin del programa de Control de Enfermedades Diarreicas implementado por el MSDS en 1991 (realizada por la coordinacin de este programa), se limit a revisar cuntos sobres de rehidratacin oral fueron suministrados y cuntas charlas acerca de la preparacin de este tratamiento fueron dictadas, sin considerar el impacto sobre las condiciones de salud medidas por indicadores de morbi-mortalidad por enfermedades diarreicas.

15

CAPITULO II MARCO TERICO

Para Dunn (2007), el anlisis de polticas pblicas es un proceso multidisciplinario de investigacin diseado para crear, evaluar crticamente y comunicar informacin que sea til en la comprensin y la mejora de las polticas15. Quiere decir mejorar el tratamiento de los asuntos pblicos, con la finalidad de conseguir el impacto que se quiere.

Como se observa en el concepto de Dunn (2007), la evaluacin es considerada un aspecto fundamental en el anlisis de polticas pblicas. Bajo esta premisa inicial y una vez formulado el problema se plantea el marco conceptual. Para ello se presentan cinco (5) aspectos para el desarrollo de la investigacin: a) la medicina por evidencia en el desarrollo de las polticas pblicas; b) el proceso de estructuracin de problemas pblicos, donde uno de sus aspectos es el desarrollo de sistemas de seguimiento y evaluacin; c) la calidad tcnica de atencin mdica; d) la caracterizacin del sistema de salud de Venezuela; y e) las premisas conceptuales del trabajo.

15

Analizando el concepto de anlisis de poltica de Dunn en su libro de 1994 y posteriormente en el 2003 y 2007 (es el mismo para ambas ediciones), se observa lo siguiente: Dunn no escribe sobre la ciencia social en el 2007. En este sentido el autor deja al lector en una posicin de entender que el anlisis puede servir para todas las ciencias. Cambia la palabra mtodo por la de investigacin, conservando la multidiciplinariedad. Y por ltimo, cambia que el anlisis va a crear un relevante conocimiento, por el de comprender y mejorar las polticas. Al parecer Dunn baja un poco las expectativas del anlisis de las polticas pblicas.

16

2.1 La medicina por evidencia en el desarrollo de las polticas pblicas

En el mbito de las polticas pblicas, el conocimiento comenz nutrindose de la investigacin social (Weiss 1980, Dunn and Holzner 1988). Es en el siglo XX cuando se instuticionalizan, la ciencia social y la ciencia del comportamiento como profesiones sociales (Dunn 2003), dando origen a determinadas disciplinas polticas, las cuales iniciaron el camino de la investigacin en polticas. Estas investigaciones estaban dirigidas a estudiar problemas de polticas pblicas y sus posibles soluciones, desde una perspectiva analtica.

En 1951 Lerner and Lasswel inician esfuerzos por desarrollar una orientacin poltica explcita dentro de la ciencia social y de comportamiento y definen la ciencia de la poltica, la cual no est confinada, segn ellos, a objetivos tericos de la ciencia, sino que tambin tiene una orientacin prctica fundamental. Su propuesta no slo estaba centrada en proveer bases para la toma de decisiones eficientes, sino tambin, proveer conocimiento necesario para mejorar la prctica de la democracia. En una palabra, el nfasis especial es sobre la ciencia de la poltica de la democracia, cuya meta final es alcanzar la dignidad humana en la teora y la prctica. La visin que se tena de la ciencia de la poltica era normativa y multidisciplinara, que permitiera la seleccin de alternativas polticas.

A partir de los aos 70, producto del panorama frustrante que mostraban los estudios sobre el uso del conocimiento y su contribucin en la toma de decisin (Caplan et al 1976, Weiss 1977, y Scott and Shore 1979), surgen en la arena poltica nuevos actores, los analistas polticos.

17

Los analistas polticos son clasificados por Mac Rae (1991) como short term-policy analysts, quienes responden a los requerimientos de los funcionarios y reportan resultados rpidamente; usan los resultados de investigaciones, pero ellos no investigan, su trabajo es creativo, estructuran problemas y usan la investigacin como un ingrediente para tratar dichos problemas (enlightenment); y los long-term analysts, trabajan en organizaciones de investigacin independientes (Think Tanks16) o policy shops gubernamentales (grupos analticos en unidades gubernamentales particulares) quienes tambin ayudan en las decisiones polticas, pero no responden rpidamente porque hacen investigacin.

Meltsner (1976) describe a las personas que demandan este tipo de conocimiento como decisores, aquellos quienes desean consejos acertados sobre una determinada eleccin poltica.

Dentro de esta clasificacin se encuentran tambin los acadmicos, cientficos universitarios que segn Dery (1984) tpicamente preguntan que contribucin pueden hacer sus trabajos en la prctica, ubicando la responsabilidad de la aplicacin de los mismos en los usuarios o decisores, ms que en los suplidores de conocimiento o investigadores. Mac Rae (1991) responde, nuestra responsabilidad es satisfacer las demandas con investigacin terminada, y nosotros trabajamos independientemente de cualquier contexto incluyendo los usuarios organizacionales. Dery (1984) agrega, que usar es un proceso organizacional.

Quiere decir, que las polticas pblicas son una disciplina para resolver problemas que se fundamenta en teoras, mtodos y hallazgos sustantivos del comportamiento, ciencias sociales, profesiones sociales y filosofa poltica y social. Por su parte, desde la perspectiva del decisor, el conocimiento es un medio y lo que le interesa de la investigacin son sus resultados. Esta

16

Si se quiere ahondar sobre el tema de los Think Tanks se recomienda leer el libro de Smith James (1991). The Idea Brokers. The Free Press. New York.

18

visin simplista y quizs equivocada de reducir el conocimiento a un mero medio para lograr determinados objetivos del Estado tiene sus antecedentes. Segn Albornoz (1999), en el documento titulado Ciencia, la frontera infinita17, considerado como el inicio de la poltica cientfica, por cuanto a partir de l, los gobiernos comenzaron a articular polticas pblicas en relacin con la ciencia. Planteamiento claramente utilitario de: cmo servirse de la ciencia.

Para Lomas (2000), a diferencia del investigador, el decisor debe tomar decisiones sensibles (amparadas algunas veces en la irracionalidad) para minimizar conflictos y situaciones complejas. En ocasiones, el decisor acude al investigador pensando que ste tiene un estante repleto de estudios relevantes y que ante un requerimiento urgente suyo, alguno le ser de utilidad. Esta visin del conocimiento se asemeja a una tienda al detal, no reconoce la amplitud de estudios que podran hacerse, ni las numerosas etapas que ste envuelve, y radica en las diferencias culturas existentes entre los que hacen investigacin y quienes estaran en capacidad de usarla (Lomas 2000).

A pesar de que el decisor, debido a la naturaleza de su actividad, es ms proclive a la bsqueda de informacin proporcionada por los short term-policy analysts, cuando necesita conocimiento relevante (usable knowledge segn Lindblom and Cohen 1979), sobre polticas acude a los investigadores.

17

El libro Ciencia, la frontera infinita es una respuesta del Director de la Oficina de Investigacin Cientfica y Desarrollo de los Estados Unidos (OSRD), Vannevar Bush, a las preguntas formuladas por el presidente Roosevelt, hace ms de sesenta aos (1944), en el marco de los acontecimientos blicos que se venan sucediendo en el mundo: Cmo aprovechar el stock de conocimientos disponibles en beneficio del bienestar de los ciudadanos? Cmo orientar las futuras investigaciones para el logro de nuevos conocimientos tiles? Con qu instrumentos puede actuar el estado en materia tan delicada? Cmo descubrir los jvenes talentos y alentar las futuras vocaciones cientficas?. Estas preguntas generaron dos premisas bsicas de Bush: la primera, que la comunidad cientfica es capaz de regularse a s misma; la segunda, que si se le permite hacerlo, la ciencia retribuye con grandes beneficios econmicos y tecnolgicos a la sociedad. La ltima premisa constituye el propsito de la poltica, lo primero demarca la naturaleza misma de la ciencia.

19

Ahora bien, la toma de decisin por parte de los decisores, es un proceso que involucra la escogencia entre diferentes alternativas, y se caracteriza porque los efectos de dicha eleccin tienen efectos futuros. Dicho proceso involucra una serie de etapas que se inician con la identificacin y diagnstico del problema, hasta la seleccin e implementacin de la decisin (toma de decisin racional), pero tambin coexisten otros tipos de decisin como la incremental (cambio gradual multifactorial) y la de redes (producto de la interaccin con grupos de inters) (Buxton y Hanney 2003).

La toma de decisin racional, fundamentada en la Teora con su mismo nombre, es uno de los enfoques ms difundidos en la literatura especializada (Curzio 1998), sin embargo, sus fundamentos han sido cuestionados proveyndose nuevos modelos de eleccin (Herne and Setal. 2004). En el caso de las polticas pblicas, estas son reconocidas como post-racionales (White 1994), para diferenciarlos de ese enfoque racional. El enfoque post-racional se basa en el multiplismo crtico (Dunn 2007), ya que se caracteriza por asumir la multiplicidad desde sus diferentes manifestaciones. Estos enfoques promueven mltiples definiciones y mtodos de investigacin.

Uno de esos enfoques es la tomad decisiones basada en la evidencia o proceso de homogeneizacin de la poltica con pautas normalizadas (Albornoz 2007).

Para Albornoz (2007), la mayor parte de los pases tiende a adoptar criterios similares sobre poltica pblica, debido a que existen procesos subyacentes que llevan a coincidencias en el diagnstico de problemas y enfoques. Eso tiene que ver con el dominio, desde lo econmico, de las tecnologas cientficas; la globalizacin de la creacin y difusin de conocimientos; y el incremento de los costos de tecnologas de investigacin.

20

Uno de los sectores que adopta criterios similares para desarrollar sus polticas pblicas es el de salud. A continuacin la explicacin sobre este aspecto fundamental del trabajo de investigacin.

2.1.1 Toma de decisiones y conocimiento basado en evidencia.

La toma de decisiones basada en evidencia tiene sus orgenes en la medicina. A mediados del siglo XIX, en Pars se produca un interesante debate cultural entre los defensores de la medicina como arte y la medicina como ciencia.

El mdico francs Risueo dAmador entenda al mdico como un artista, que deba confiar en su intuicin y en su sentimiento mdico al atender al paciente (Bedregal y Cornejo 2005 y Biagini 2005). Por el contrario, los propulsores de la medicina como ciencia rechazaban esa idea y defendan la necesidad de practicar la medicina en funcin de hechos. Los hechos aparecen despus de realizadas observaciones exactas de los tratamientos, definir las enfermedades, conocer su historia natural y los efectos de los tratamientos (Luis Pasteur. Recherche sur les effets de la Signe 1935).

El mtodo defendido era el de las llamadas ciencias empricas fundado en la observacin y descripcin de un objeto de conocimiento. Por lo tanto, se sostena que el mdico deba ser un cientfico neutral con habilidades clnicas. Estos presupuestos quedaron en la base de la formacin mdica, incorporndose formalmente las ciencias bsicas al currculo mdico en la primera mitad del siglo XX.

21

El concepto de Medicina Basada en Evidencia (MBE) comenz a desarrollarse a mediados de la dcada de 1980 en Canad. Se inicio un nuevo tipo de prctica de la medicina, caracterizada por el uso sistemtico de la evidencia cientfica en el proceso de toma de decisiones clnicas (Biagini 2005). Este nuevo tipo de prctica tom fuerza y se consolid en la Universidad de McMaster (Canad), y a comienzos de la dcada 1990-99 (Working Group 1992), muchos de sus cultores no vacilaron en calificarla como un cambio de paradigma en la prctica de la medicina. Sackett et al (1996) define la MBE como el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia actual, para hacer decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales.

Aos antes, Cochrane (1971) public un ensayo en el que seala que el sistema de salud ingls se encontraba en una encrucijada debido al incremento en los gastos para mnimos resultados sanitarios. Cochrane sugiri que la variabilidad de la prctica clnica y la inflacin, podran ser controladas por la ciencia, en particular por el uso de los ensayos clnicos controlados.

En poltica pblica, el movimiento de MBE fue recogido en el Reino Unido a raz de un informe del House of Lords Select Committe on Science and Technology (1988), que plante la necesidad de readecuar el sistema de salud ingls. As se gener en 1991 la estrategia nacional inglesa de investigacin y desarrollo, cuyo objetivo es obtener de la investigacin una informacin relevante para las polticas de salud, la prctica clnica y la toma de decisiones para la gestin de servicios (Word et al 1998), obtenindose resultados positivos. Sin embargo, existe evidencia sobre las consecuencias negativas que ha producido trasladar este modelo a otras reas, especialmente la de educacin (Martn 2005)

En Amrica Latina el modelo empez a tomar fuerza en Chile a fines de 1990 y principios de 2000, cuando comenz a generarse un debate sobre lo que se entenda por evidencia, la pertinencia de que esta evidencia ocupo un lugar central en la prctica de la medicina por

22

sobre la experiencia clnica y otros tipos de conocimiento, y los peligros que podran estar involucrados en la prctica de la MBE (Biagini 2005).

Con este primer aspecto terico estamos considerando el proceso de conceptualizacin y valoracin emprica necesaria para enfrentar sistemticamente el problema pblico. Por lo tanto, la presente investigacin se genera a travs del anlisis de polticas pblicas, especialmente en el campo de la salud, sobre una poltica normalizada como medicina por evidencia.

Como se explic anteriormente, las polticas pblicas estn determinadas por mltiples factores que las afectan, discriminando los aspectos donde deben incidir. Por tal motivo, se debe realizar la estructuracin de problemas pblicos para generar integracin de factores que deben ser modificados. A continuacin la estructuracin de problemas pblicos.

2.2

Proceso de estructuracin de problemas pblicos.

El proceso de integrar el anlisis de polticas pblicas pasa por su eje central que es el proceso de estructuracin (Dunn 2007). Ese proceso debe ser visto de manera multivariada (Dunn 2007, MacRae 1985), basada en la multiplicidad de actores, mtodos, perspectivas y factores.

Igualmente se aprecia una connotacin pragmtica al expresar Dunn (2007), que la metodologa de anlisis de polticas es un proceso de investigacin que conduce al descubrimiento de la solucin a los problemas prcticos. Igualmente el anlisis de polticas es en parte descriptiva, porque se basa en las ciencias y el comportamiento social para realizar y justificar las afirmaciones sobre las causas y consecuencias de las polticas.

23

En cuanto a que el proceso es multivariado, se entiende que el conocimiento de mltiples disciplinas y profesiones suele ser ms efectivo para responder a los problemas del mundo real. Agrega Dunn (2007), que los problemas del mundo real vienen en paquetes complejos (contienen aspectos polticos, sociales, econmicos, administrativos, legales y otros). Lo cual caracteriza un anlisis de polticas pblicas como complejo, el mismo hecho puede ser interpretado de diferentes maneras por los diversos actores.

Considerando estos aspectos, Gonzlez (2001a), expresa que el proceso de estructuracin pasa por considerar tres aspectos esenciales 1) la definicin de problemas pblicos; 2) la sistematizacin de los factores asociados a los problemas pblicos; y 3) el desarrollo de los sistemas de seguimiento y evaluacin.

2.2.1 Definicin de Problemas Pblicos

Son los que expresan de manera directa los intereses colectivos y que favorecen los consensos sociales (MacRae 1985). Una caracterstica que se debe tener presente en la definicin del problema pblico es su condicin de valor especfico final o general final (MacRae 1985). En opinin de Curcio (2007), en el rea de la salud, esos valores finales deben ser consistentes con problemas asociados con las enfermedades, las muertes, las necesidades de calidad de vida, que afectan a un colectivo o al individuo. Quiere decir que el objetivo ltimo o final es disminuir, prevenir o erradicar las enfermedades, segn sea el problema, o disminuir y evitar las muertes.

Por tal motivo, disminuir la mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares (EC) y contribuir as al mejoramiento de las condiciones de salud de la poblacin es un problema pblico y por lo tanto constituye una meta que toda sociedad desea alcanzar.

24

2.2.2 Sistematizacin de los factores asociados a los Problemas Pblicos

Son mltiples los factores asociados a los Problemas Pblicos por lo cual se debe realizar un esfuerzo analtico de ordenacin (MacRae 1985). Gonzlez (1998a) seala su importancia en la construccin de modelos de polticas pblicas, as como en el seguimiento y evaluacin de polticas y programas pblicos. Tambin considera que deben ser ordenados en sistemas de polticas para facilitar la visin multi-dimensional.

En ese sentido, hay autores como Elder (1998), Wamala-Sarah (1999), Brunner et al. (1999), Diez-Rouux et al. (1999) y Sarah et al. (2000) han aportado evidencia emprica que relacionan a las enfermedades cardiovasculares con algunas condiciones socioeconmicas, como son el producto interno bruto (PIB), la pobreza y el desempleo. En relacin con el sistema educativo se identific el nivel de escolaridad femenino como un factor influyente en las enfermedades cardiovasculares, as lo afirman Davey et al. (1998), Albrecht (1998) y Ayanian et al. (1999). Otros autores como Poredos et al. (1999), y Sahai et al. (2000) han aportado evidencia emprica en relacin con la influencia de factores ambientales, al identificar el tabaquismo como un factor determinante en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Por tal motivo las EC deben ser analizadas como un proceso multivariado en el cual el sistema de salud, es apenas un componente que en algunas ocasiones no es el ms significativo.

2.2.3 Desarrollo de los sistemas de seguimiento y evaluacin

Un aspecto importante de la evaluacin es su carcter retrospectivo (Weiss 1992, Gonzlez 1998b), debido a que su objetivo es la de comunicar informacin relevante sobre los resultados de una poltica en un tiempo determinado, relacionadas con el pasado. Sobre este aspecto Dunn (2007) aprecia que el anlisis de poltica lo hace en forma prospectiva, como es

25

la de comunicar informacin til para las decisiones que deban tomarse, estn relacionadas con acciones a futuro.

La premisa fundamental del desarrollo de los sistemas de seguimiento y evaluacin es medir los efectos de un programa por comparacin con las metas que se propuso alcanzar (desempeo institucional), a fin de contribuir a la toma de decisiones subsiguientes acerca del programa y para mejorar la programacin futura (Weiss 1992).

Esos efectos (los de la evaluacin) nos dan a conocer las brechas (o acercamientos) de esa poltica, apareciendo una tensin entre los analistas acerca del porqu de esas brechas y de, sobre todo y en el fondo del asunto, las insistentes fallas de los gobiernos. Por tales razones, la evaluacin ha sido un aspecto central en el proceso de las polticas pblicas, tanto por necesidad prctica en la toma de decisiones como por las exigencias de responsabilidad democrtica (Mascareo 2006).

Esa necesidad prctica se evidencia en los recursos limitados de los gobiernos, por lo que deben ser concentrados en un reducido nmero de mejoras, capaces de lograr una diferencia real. As es que los gobiernos de alguna manera pueden disminuir la incapacidad de lograr un mejor desempeo (Dror 1994).

Para Francia (Viveret 1989) esa necesidad se tuvo que asumir (la evaluacin) para repensar y refundar los modos de razonamiento para guiar, analizar e informar ms objetivamente la accin pblica. Enunciando, que la evaluacin de una poltica, es la de formar juicios acerca de su valor (traduccin del autor).

Esto nos lleva a otra consideracin fundamental (Gonzlez 1997): la relacin entre el sistema de salud y las condiciones de salud slo es posible evidenciarla a travs del estudio del desempeo institucional (DI).

26

2.2.3.1 Desempeo institucional del servicio de salud

El enfoque centrado en la evaluacin del desempeo del sistema de salud debe obtener el mayor nivel posible de rendimiento, independientemente de la accin de otros sectores. Esto significa que el sistema debe hacer todo lo posible por cumplir los objetivos para las cuales fue creado.

Si el sistema de salud est formado por las instituciones prestadoras de salud, se desprende que el buen o mal desempeo institucional de ese sistema sera la suma del desempeo de cada una de ellas (Gonzlez 1998a).

Igualmente Gonzlez (1997), expresa que los determinantes del desempeo institucional corresponden a dos grandes grupos: externos e internos. Los determinantes externos se refieren al modelo fiscal y al modelo institucional prevaleciente en el conjunto del sector pblico, mientras que los determinantes internos corresponden a los siguientes factores:

La magnitud de la institucin pblica. Esta discriminacin toma en cuenta la proporcin de recursos de la entidad pblica como parte del gasto per cpita nacional. Las polticas desarrolladas por la institucin. Los recursos disponibles: humanos y/o financieros. Los procesos institucionales, especialmente los relacionados con la organizacin y el funcionamiento. Esos procesos son la planificacin, el monitoreo y la evaluacin. (Gonzlez 1997, p. 39). A juicio del autor, se debe aadir a los procesos institucionales el sistema de informacin18.

18

Si la institucin no posee un buen sistema de informacin esta no puede realizar una buena planificacin, y al no planificar no puede distribuir eficientemente sus recursos.

27

Para la Asociacin Financiera-Gestin-Evaluacin de las Colectividades Territoriales de Francia (AFIGESE-CT 2001) explica que la evaluacin del desempeo institucional es el enfoque que consiste es construir un juicio de valor sobre una intervencin pblica, a partir de varios criterios de aproximacin (ver Figura 2.1). Esos criterios nos van a dar una manera de conocer la brecha que nos separa del anhelo de mejorar un problema social, mediante el conocimiento de los objetivos de la intervencin pblica, los recursos y los resultados o efectos propuestos por la poltica (lo que se espera con la intervencin).

Ahora bien, el proceso institucional de la evaluacin contribuir a la adecuacin de los objetivos a la demanda social por mejorar sus condiciones de salud (pertinencia); en los cambios de la morbimortalidad y calidad de vida de la poblacin, al conseguir que los objetivos puedan generar los efectos deseados en la intervencin pblica (efectividad); en una mejor utilizacin de los recursos disponibles (eficiencia); y conocer si los recursos son idneos para generar los objetivos planteados en una poltica (coherencia).

Gonzlez (2001b) y Mascareo (2006) coinciden en afirmar que el desempeo institucional debe evaluar la efectividad, y la eficiencia de los servicios como un primer paso, para luego evaluar otras caractersticas del sistema.

Figura 2.1: Criterios para la evaluacin del desempeo institucional.

28 Demanda, problema social, necesidades

Pertinencia Coherencia Objetivos de la intervencin pblica Recursos Eficiencia Resultados o efectos propuestos

Efectividad

Fuente: Asociacin Financiera-Gestin-Evaluacin de las Colectividades Territoriales de Francia (AFIGESE-CT 2001). LAssociation Finances-Gestion-Evaluation des Collectivits Territoriales. valuation des politiques publiques. Les ditions de Lpargne. Francia. Traduccin del autor.

Bajo este esquema, esta investigacin evala el desempeo institucional de un Servicio de Cardiologa mediante el criterio de la efectividad.

La efectividad, es medida en funcin de la cobertura y la calidad de los servicios de Salud (Ministerio de Salud de Brasil 2008). Es as como las polticas y programas de salud deben estar orientados al aumento de la cobertura y al mejoramiento de la calidad de los servicios prestados, o ambos. El trabajo mide la evaluacin en cuanto a la calidad de los servicios mdicos.

A continuacin se determina que se entiende por calidad de la atencin mdica, especialmente una de sus partes fundamentales, como es la calidad tcnica.

2.3.

La Calidad Tcnica de la Atencin Mdica.

29

Los primeros informes de calidad en medicina se originaron a finales del siglo XIX. El registro ms importante fue la disminucin de la mortalidad lograda por Florence Nightingale. En ese reporte, se logr la disminucin de un 40 a un cuatro (4) por ciento en la mortalidad en los hospitales al mejorar el saneamiento en cinco puntos esenciales: aire puro, agua pura, desages eficaces, limpieza y luz.. (Cohen 1984). Estamos determinado los elementos esenciales para disminuir los riesgos hospitalarios.

Posteriormente, en los aos treinta, R. I. Lee y L. W. Jones enfatizan lo que ellos sealan como artculos de fe para la buena atencin mdica. As se establecen las bases de las normas y estndares estructurales del proceso de la "buena atencin mdica" (Errasti 1997). Parte fundamental del trabajo tiene que ver con la tecnologa mdica. Con base en esas normas, en 1951, se crea en Estados Unidos, un ao despus que en Canad, la Comisin Conjunta para la Acreditacin de Hospitales, conocida por sus siglas JCAHO19 (Roberts et al 1987).

En 1966 Avedis Donabedian propuso una clarificacin de la tcnica para evaluar la calidad a travs de los anlisis de estructura, proceso y resultado (ver Figura 2.2).

Figura 2.2: Factores que determinan el nivel de Calidad en el Sector SaludProcesos

Estructura

Resultados

25%

75%

Fuente: Donabedian A (1966). Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem, Fund Quart 44, 166-206. Los porcentajes mostrados en la figura, determinan el nivel de contribucin de cada factor.

19

JCAHO: Joint Commission on the Accreditation of Hospitals. EE.UU.

30

Dentro de la estructura se mencionan los recursos (humanos, fsicos y financieros) y su organizacin. Dentro de stos se encuentra la tecnologa y la organizacin para disminuir los riesgos hospitalarios. En el proceso lgicamente se encuentra el proceso mdico o medicina por evidencia. En cuanto a los resultados de la atencin en el sector salud, es difcil de valorar y especialmente de atribuir en exclusiva a una sola poltica (los problemas pblicos deben ser abordados desde una perspectiva multifactorial).

En cuanto al continente americano, en la I Cumbre de las Amricas (1994), se reafirma el compromiso de incorporar en los procesos de reforma del sector salud, mecanismos para garantizar, no slo el acceso equitativo a determinados servicios bsicos de salud, sino tambin para mejorar la Calidad de los Servicios de Salud (CSS) (Ross et al 2000)20.

En Europa, las polticas relacionadas con el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, se han concretado en: a) Inglaterra: El Sistema Nacional de Salud Britnico (conocido por las siglas NHS), experiment una reorganizacin en procura de su modernizacin y algunos autores solicitaron introducir tres factores fundamentales: eleccin, competencia y calidad (Bradshaw 2003); b) Francia: la pgina electrnica21 del Primer Ministro Francs refleja lo fundamental de la calidad en la poltica de salud de ese pas; y c) Alemania: se reconoce que la plena integracin de la gestin de la calidad requiere compromiso a largo plazo en el desarrollo de mtodos, instrumentos y procedimientos de comunicacin (Breckenkamp et al 2007).

Como puede observarse, los sistemas de salud de esos pases desarrollados tienden a una mayor equidad y cobertura pero con calidad, ya que garantizan un conjunto de servicios a toda

20

Al ao siguiente, otras agencias internacionales, establecieron los criterios rectores de los procesos de reforma, basados en los principios de equidad, eficiencia, sostenibilidad, participacin social, efectividad y calidad (Muoz et al 2000).21

Pgina

electrnica

del

primer

Ministro

de

Francia,

http://www.archives.premier-

ministre.gouv.fr/jospin_version3/es/ie4/contenu/29516.htm.

31

la poblacin, independientemente de la capacidad de pago que se tenga y fundamentalmente, para controlar el inmenso costo financiero de esos sistemas de salud.

Para Lohr (1990:4), la Calidad de los Servicios de Salud (CSS) se entiende como: El grado en el cual los servicios de salud para individuos y poblaciones mejoran la posibilidad de lograr los resultados deseados en salud y son congruentes con los conocimientos profesionales actuales.

Segn Ross et al (2000) la CSS tiene dos grandes dimensiones: la calidad tcnica, y la calidad percibida por los usuarios. Refirindose a la calidad tcnica, Donabedian (1991) afirma que consiste en la aplicacin de la ciencia y la tecnologa mdica de modo que rinda los mximos beneficios para la salud, sin aumentar de forma proporcional los riesgos (ver Figura 2.3). Figura 2.3: Aspectos fundamentales de la calidad tcnicaCiencia mdica

Calidad Tcnica Riesgos Tecnologa

Fuente: elaboracin propia siguiendo los preceptos de Donabedian 1991

2.3.1 Ciencia Mdica:

La evaluacin de la ciencia mdica: segn Morehead (1967) y Donabedian (1982), para evaluar la efectivamente en la aplicacin de los conocimientos cientficos, llamados criterios normativos o estndares, se utiliza la auditoria mdica. Estos criterios se cumplen debidamente

32

dentro de un proceso. Ese proceso es definido (Starfield 1992) como un conjunto de actividades que ocurren entre profesionales de salud y pacientes, como sera un examen y el cumplimiento de normas de prcticas por evidencia.

2.3.2. Riesgos hospitalarios:

Los riesgos en las instituciones de salud, que afectan no slo a los pacientes sino tambin a todos los actores que hacen vida en esas instituciones, se clasifican y definen como aquellos de carcter fsico, qumico, biolgico, ergonmico y psicosocial que, de modo abierto o encubierto, los afectan (OPS 2007). Lara, Mijares y Silva 2001, le agregan a la lista de la OPS, el riesgo electromecnico. Para delimitar el trabajo de investigacin, se elige para su estudio el riesgo biolgico.

El riesgo biolgico es producido por infecciones causadas por diversos agentes, especialmente virus y bacterias, convirtindose en una amenaza para los pacientes y trabajadores de la salud22. Esas infecciones se denominan infecciones hospitalarias, intrahospitalarias o nosocomiales23. Para Ajenjo (2006) las infecciones intrahospitalarias son consideradas como uno de los mejores indicadores de calidad de la atencin debido a su frecuencia, la gravedad que conllevan, el aumento significativo de los costos que implica su ocurrencia y porque reflejan el resultado de acciones del equipo de salud, susceptibles de ser modificadas de acuerdo con los estndares vigentes.

22

Especialmente, si se considera el nmero creciente de infecciones emergentes y reemergentes (por ejemplo, el clera y la tuberculosis), el VIH/SIDA y otras infecciones transmitidas por va sangunea (como la hepatitis B y C)23

Se define la infeccin intrahospitalaria como aquellos procesos infecciosos que ocurren durante la hospitalizacin de un paciente (48-72 horas postingreso) o despus del egreso, que no se encontraban presentes ni en incubacin en el momento de la admisin, cualquiera sea la causa que motiv la hospitalizacin. Ese perodo incluye 30 das en caso de ciruga limpia, o hasta un ao en caso de prtesis valvular u ortopdica siempre y cuando el agente causal sea compatible (Ajenjo 2006).

33

Sobre este aspecto en Francia se estima que hay entre 500.000 a 800.000 pacientes al ao que contraen una infeccin intrahospitalaria y se producen 10.000 decesos por esa causa (Tabuteau 2002).

Por tal motivo, el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela (1984), expone la obligatoriedad de que, en cada uno de las instituciones de salud, debe funcionar la Comisin Tcnica para la Prevencin y Control de Infecciones Hospitalarias. Dicha Comisin deber evaluar la incidencia y prevalencia de infecciones, as como tambin registrar y analizar los datos obtenidos. Igualmente la Norma Venezolana Covenin No. 2339-87, solicita a las instituciones de salud privadas un informe mensual de infecciones hospitalarias24.

Numerosos aspectos fundamentales de la vigilancia y el control de las infecciones hospitalarias tienen tambin contenido normativo; por ejemplo, el manejo de los desechos hospitalarios, la esterilizacin, la bioseguridad y el manejo de residuos sanitarios (Ponce de Len et al 1996). Igualmente, para la delimitacin del trabajo, se elige el estudio de los desechos hospitalarios.

En el caso de los desechos hospitalarios, estos tienen un potencial patognico y la ineficiencia en su manejo, incluida la generacin, manipulacin, inadecuada segregacin y la carencia de tecnologas para su tratamiento y disposicin final, hacen que estos constituyan un riesgo para la salud (Villena et al 1994, Monge 1997, Acurio et al 1998). Estos pueden provocar daos fsicos serios e infecciones graves a los pacientes y el personal hospitalario (Zabala 1998). Igualmente facilitan las infecciones hospitalarias, causando un aumento en el nmero de das de hospitalizacin, en los costos de tratamiento y en la mortalidad intrahospitalaria (Nercelles et al 1999). En Venezuela la regulacin de los desechos

24

En converascin con la coordinadora de Infecciones Intrahospitalaria del Hospital Universitario de Caracas, Dra. Marisela Silva, afirm que el Ministerio de Salud solicita los datos de las patologas a cada hospital, estas son enviadas y son generalmente los diagnosticos de egreso de las historias de los pacientes. Hay un detalle importante y es que no se mencionan las infecciones hospitalarias, es decir, se coloca neumonia pero no neumonia nosocomial.

34

hospitalarios est contenida en el Decreto No. 2.218, publicada en la Gaceta de la Repblica de Venezuela (1992). Para una mejor comprensin ver la Figura 2.4

2.3.3. Tecnologa Mdica:

En un trabajo realizado por Mijares et al (2004), afirman que deba existir coherencia entra la poltica pblica de salud diseada por un Ministerio de Salud y la posterior gestin de las tecnologas25. Es decir, los elementos polticos para mejorar las condiciones de salud deberan estar en capacidad de articular los elementos tcnicos. En ese sentido, todo paciente con diagnstico de IAM debe ser sometido a las normas de manejo y tratamiento de la ACC/AHA y de la SVC (Ministerio de Salud 2004), y todos los esfuerzos tecnolgicos deben estar dirigidos a cumplir estrictamente esos protocolos (medicina por evidencia). Esta afirmacin coincide con el concepto de estructura de Donabedian (1966), quien hace una consideracin sobre las instalaciones y equipamiento necesarias que requiere una institucin de salud.

Figura 2.4: Clasificacin de los Riesgos en las Instituciones de Salud.

25

El concepto de Tecnologa Mdica de acuerdo a la Office of Technology Assessment de los EE.UU.(1995), las tecnologas mdicas son los medicamentos, los aparatos, los procedimientos mdicos y quirrgicos usados en la atencin mdica, y los sistemas organizativos con los que se presta atencin sanitaria. Para Emergency Care Research Institute (2008) establece que las tecnologas mdicas incluyen los dispositivos, equipos, sistemas, programas de computacin, insumos, productos farmacuticos, biotecnologas, procedimientos mdicos y quirrgicos utilizados en la prevencin, diagnstico, y tratamiento de enfermedades, con fines de rehabilitacin o para fines asistenciales.

35 Riesgos

Fsico

Qumico

Biolgico

Ergonmico

Psicosocial

Electromecnico

Infecciones intrahospitalarias: reguladas por el Decreto No. G-371 (1984). Se crea la Comisin Tcnica para la Prevencin y Control de las Infecciones Intrahospitalarias (IIH).

Esterilizacin

Desechos hospitalarios

Bioseguridad

Decreto 2.218 de 1983 Fuente: elaboracin propia siguiendo los preceptos de la Organizacin Panamericana (2007), Lara et al 2001 y Ponce de Len et al 1996.

2.3.4. La calidad asistencial en Venezuela

La calidad de los servicios de salud se encuentra consagrada en diferentes instrumentos legales del pas. La Constitucin Nacional (2000) en sus artculos 83 y 84. De igual forma, la Ley Orgnica del Sistema de Seguridad Social en su art. 18 (2000) y La Ley Orgnica del Sistema Venezolano para la Calidad (2002).

Sin embargo, en una investigacin desarrollada por la OPS al MSDS, mediante una metodologa desarrollada por la OPS, se evalu, basado en las Funciones Esenciales de Salud

36

Pblica (FESP), el desempeo de las autoridades sanitarias del MSDS (Mijares et al 2002). El propsito de dicha evaluacin, era la de permitir al Ministerio (nivel de las autoridades sanitarias del pas) identificar las fortalezas y debilidades de la prctica de la salud pblica para desarrollar planes o estrategias de fortalecimiento de la estructura de salud pblica.

Los resultados se expresaron desde un valor de uno (1) como excelente ya que se cumplen todos los preceptos, a un valor de cero (0) como deficiente. El instrumento abarc once (11) FESP, de las cuales la Garanta y mejoramiento de la calidad de servicios de salud individuales y colectivos obtuvo el menor puntaje (0,06). La media para la Regin de las Amricas en la garanta y mejoramiento de la calidad fue de 0,21 siendo igualmente la menor de todas las 11 FESP (Ministerio de Salud del Per 2005). Sin embargo, la media de la Regin de las Amricas est muy por encima del valor calculado para Venezuela.

2.4.

Caracterizacin del Sistema de Salud en Venezuela

Para el desarrollo de la investigacin es fundamental analizar en este captulo tres organizaciones: el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), incluyendo las Misiones de Barrio Adentro, el sector salud del Ministerio del Poder Popular para la Defensa (MPPD) y el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo.

El componente pblico de la salud en Venezuela tiene dos instituciones principales: el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) y el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS). La cobertura del MPPS desde el punto de vista prctico, brinda servicios a toda la poblacin, especialmente a aquella que no cuenta con ningn otro sistema de previsin de servicios de salud (Gonzlez, 2001b). El IVSS cubre el 33% de la poblacin total (DEla, 2002). El sector privado es extremadamente heterogneo.

37

El financiamiento pblico proviene de los recursos fiscales de las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y de cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El privado es dirigido por innumerables organizaciones independientes y su financiamiento proviene de fuentes privadas.

El artculo 84 de la Constitucin Bolivariana de Venezuela, consagra y deja en manos del Estado el sistema pblico nacional de salud, el cual ser regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad y solidaridad. Para el cumplimiento de ste precepto se encuentra el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS):

2.4.1. Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS)

El MPPS ejerce la rectora y gestiona el sistema pblico nacional de salud. El Ministerio fue creado en 1936 con el nombre de Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) bajo cuatro principios esenciales segn el Dr. Arnoldo Gabaldn (discurso en la sesin inaugural del VII Congreso Venezolano de Salud Pblica, MSAS 1986): 1. La permanencia del personal en sus cargos con la confianza que da la tranquilidad de espritu al comprobar que quienes se preparan bien y rinden tienen garantizada su estabilidad. La preparacin adecuada del personal como nica manera de poder atender eficientemente los problemas a cargo del Despacho. El conocimiento por medio del estudio preciso de los problemas y de las medidas para mitigarlos o eliminarlos a travs de servicios especiales responsabilizados de su cuidado a nivel nacional. La atencin primordial a la profilaxia con el fin de reducir al mximo el nmero de enfermos a cuidar, valindose no slo de medidas especficas y directas dadas por las actividades de medicina preventiva y de saneamiento ambiental, sino tambin por medidas indirectas con acciones de asistencia social para tratar de disminuir la indigencia que favorece las enfermedades y la suciedad. (MSAS 1986, p 82)

2. 3.

4.

38

En 1999, al fusionarse el anterior MSAS y el Ministerio de la Familia, surge el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, actual MPPS. El MPPS se rige por el Reglamento Orgnico del Ministerio de Salud, Decreto No. 5.077 del 22/12/2006, publicado en la Gaceta Oficial N 38.591 del 26-12-2006.

La organizacin del MPPS contempla tres (3) Viceministerios (Redes de Servicios de Salud, Salud Colectiva y Recursos para la Salud).

En el artculo 25 del Reglamento el Viceministro de Redes de Salud Colectiva tendr a su cargo el desarrollo y conduccin de la salud colectiva del Sistema Pblico Nacional de Salud, la definicin, planificacin, formulacin, coordinacin, seguimiento y evaluacin de las polticas, estrategias, planes generales, programas y proyectos en el mbito nacional, dirigidos a preservar la salud pblica, .(MS 2006, p. 9)

El Viceministerio de Redes de Salud Colectiva cuenta con tres Direcciones de Salud, siendo una de ellas la Direccin General de Programas de Salud 26. Esta Direccin tiene a su cargo la coordinacin general de los once (11) programas de salud, uno de los cuales es la Norma para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares27 . Esta Norma es la que se evala en la presente investigacin.

26

En su artculo 29 del Reglamento (MS 2006), la Direccin General de Programas de Salud le corresponden once disposiciones, de las cuales las ms importantes son: a) disear y coordinar las polticas de planificacin, seguimiento y evaluacin de los programas de salud, considerando ciclo de vida, gnero, territorios sociales y enfoque de etnias; b) Formular y desarrollar programas nacionales para la prevencin y control de los problemas de salud, bajo enfoques de integralidad, universalidad, equidad y calidad; y c) Establecer estndares bsicos de normas para la atencin en salud.27

El portal del MPPS tiene a disposicin la Norma para el manejo y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. http://www.mpps.gob.ve/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=153

39

Otro aspecto que es fundamental analizar es la Fundacin Misin Barrio Adentro (as es denominada en el Organigrama del MPPS, ver la pgina ). web La http://www.mpps.gob.ve/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=3 Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, institucin que es parte de la investigacin.

importancia para la investigacin es que una de las fases de esa Misin es que involucr al

Para el actual gobierno del Pdte. Hugo Chvez Fras, la Misin Barrio Adentro surge debido al deterioro al que lleg el sector salud luego de 40 aos de indolencia oficial, desmejorando la calidad de los servicios mdicos, generando insatisfaccin de la poblacin 28.

Es as como en abril de 2003 nace, la Misin Barrio Adentro cuya orientacin es la de ir a los lugares ms recnditos de las comunidades para ofrecer asistencia mdica gratuita. Sus diferentes fases son las siguientes:

Barrio Adentro I (abril 2003): es la concrecin de la Atencin Primaria como prioridad, para dar respuestas a las necesidades sociales de la poblacin. Barrio Adentro II (junio de 2005): es el segundo nivel de atencin que brinda servicio integral gratuito a todos los ciudadanos a travs de los Centros de Alta Tecnologa (CAT), Centros de Diagnstico Integral (CDI) y las Salas de Rehabilitacin Integral (CRI). El gobierno aspira recuperar 229 hospitales tipo I y tipo II que son de menor complejidad y que se pueden equiparar con los Centros de Diagnstico Integral.

28

Pgina electrnica del Ministerio del Poder Popular para Relaciones Exteriores: http://ceims.mre.gob.ve/index.php?option=com_content&view=article&catid=23&id=39:mision-barrio-adentroi-ii-iii-iv

40

Barrio Adentro III: (agosto 2005) durante el programa Alo Presidente N 232, trasmitido desde el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, el Presidente Chvez Fras, anunci la Misin Barrio Adentro III. La Misin contempla dos frentes: el primero la dotacin de 79 hospitales, comprendiendo los hospitales tipo IV, los cuales tienen una mayor complejidad, ms cobertura, un mayor nmero de camas para atender pacientes y su ubicacin geogrfica es clave. Especialmente se refiri al Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo. Barrio Adentro IV (agosto 2006): el objetivo fundamental es edificar centros asistenciales en reas especiales de atencin en las cuales hay dficit. Esta fase del programa de salud naci con la puesta en servicio del Hospital Cardiolgico Infantil Gilberto Rodrguez Ochoa.

Con la Misin Barrio Adentro IIII se quiere establecer articuladamente una red hospitalaria de calidad centralizada. Agreg que el Ejecutivo Nacional dar prioridad a cinco reas estratgicas de salud que son: cncer, ciruga electiva, enfermedades renales, afecciones cardiovasculares y enfermedades crnicas como el sida29.

En Venezuela, explic el Mandatario Nacional, existen 299 hospitales pblicos de los cuales 218 pertenecen al MPPS, 29 de INAGER, 33 del IVSS, tres (3) de Petrleos de Venezuela (PDVSA), 13 militares y tres (3) de otra categora. Igualmente afirmo que el nmero de camas pblicas es de 3 mil 519, es decir, 1,3 camas por cada mil habitantes, por debajo de la mitad de lo recomendado por la Organizacin Mundial de Salud (OMS), que es entre tres y cuatro (Alo Presidente N 232, 2005)

Con este anuncio se evidencian tres aspectos fundamentales para la investigacin: a) se concreta la centralizacin del sistema de salud y los hospitales militares pasan a prestar

29

La informacin puede ser ampliada en la pgina web de la Comunicacin Popular para la Construccin del Socialismo del Siglo XXI (Aporrea): http://www.aporrea.org/actualidad/n65200.html

41

servicio mdico a toda la poblacin; b) la calidad como prioridad en la asistencia mdica; y c) como rea prioritaria estn las afecciones cardiovasculares. Estos aspectos estn involucrados en la investigacin.

Para Walter (2009) la Misin Barrio Adentro es un sistema paralelo al del MPPS, que es gerenciado por la Misin Mdica Cubana en Venezuela, fuera de la rectora del MPPS. Igualmente acota que los ltimos Ministros de Salud que han sido militares de carrera y que no tienen especialidad dentro del sector salud, estaran plegados a los designios de esa Misin Cubana.

2.4.2. El subsector salud del Ministerio del Poder Popular para la Defensa

De acuerdo con la Constitucin, la seguridad social de la Fuerza Armada es expresada de la siguiente manera:

La Fuerza Armada Nacional est integrada por el Ejrcito, la Armada, la Aviacin, y la Guardia Nacional, que funcionan de manera integral dentro del marco de su competencia para el cumplimiento de su misin, con un rgimen de seguridad social propio, segn lo establezca su respectiva ley orgnica. (Constitucin de la Republica Bolivariana de Venezuela, Captulo III, art. 328)

Esta autonoma del rgimen de seguridad social de la FAN se basa no slo en su rango constitucional, sino tambin en la existencia de sus propias leyes y reglamentos, as como de los organismos que la regulan. Dicha independencia comienza en 1949 cuando se firm el Decreto-Ley No. 300 (Ley Orgnica de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas 1982). Sin embargo, las instituciones de salud del MPPD se rigen por las polticas en cuanto a salud se refiere por parte del MPPS. El MPPD cre una oficina de enlace en el MPPS a fin de permitir

42

la coordinacin de las actividades para el cumplimiento de los programas establecidos en materia de Salud y Defensa (MPPD 1999).

El subsector salud del MPPD tiene su fundamento en el Reglamento de la Ley Orgnica de Seguridad Social de la Fuerza Armada Nacional sobre el Cuidado Integral de la Salud para el personal militar y familiares (LOSESOFA). Este Reglamento est en concordancia con lo establecido en los artculos 7 y 8 de la Ley Orgnica de Seguridad Social de la FAN (Gaceta Oficial N 35.752 de fecha, 3 de julio de 1995).

En el mencionado Reglamento se establecen las normas para la administracin, mantenimiento y prestacin de los servicios de asistencia mdica integral al personal de la FAN y sus familiares inmediatos. En su artculo 2 seala que:

El cuidado integral de la salud comprende la prestacin de los servicios que tengan como fin su conservacin y fomento; la prevencin, el diagnstico, el tratamiento precoz de las enfermedades y la rehabilitacin de los beneficiarios del presente Reglamento (LOSESOFA art. 2, p. 18).

El artculo 10 del Reglamento expresa que el MPPD, a travs de la Direccin General Sectorial de Bienestar y Seguridad Social de la FAN (DIGEBYSS), coordinar y asesorar todo lo relativo al cuidado de la salud del personal militar y sus familiares inmediatos. En el artculo 11 expresa que la proteccin integral de la salud ser prestada al personal militar y a sus familiares, a travs de la Direccin de Sanidad de la FAN (DISAFA) y del Instituto Autnomo de Previsin Social de la FAN (IPSFA).

Sin embargo, en la prctica, el subsector de salud del MPPD est segmentado en mltiples entes financiadores y en algunos casos, prestadores del servicio de salud. Estos entes son la

43

Direccin General de Salud, la Direccin de Sanidad de la FAN (DISAFA), Sanidad Militar de las cuatro fuerzas (Ejrcito, Marina, Aviacin, y Guardia Nacional), Seguros Horizonte, la Direccin de Administracin del MPPD, la Direccin General de los Servicios (DIGENSER) y el Instituto Autnomo de Previsin Social de la FAN (IPSFA).

DISAFA es una de las direcciones adscrita a DIGEBYSS, tiene como misin proporcionar la proteccin integral de la salud al personal militar en los hospitales militares, o a travs de organismos civiles mediante la contratacin de plizas de seguros (LOSESOFA, art. 13). La misin del IPSFA es proporcionar la proteccin integral de la salud a los familiares inmediatos del personal de Oficiales y Suboficiales Profesionales de Carrera (SOPC), en los hospitales militares o en organismos civiles similares existentes en el pas, o mediante la contratacin de plizas de seguro o mdicos especialistas (LOSESOFA, art. 14).

Recursos institucionales d