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Arizeta AG, Portillo I, Ayestarn S

Rev Calidad Asistencial 2001;16:22-28

ORIGINALES Rev Calidad Asistencial 2001;16:22-28

Cambio Organizacional y Cultural en un Hospital:percepciones y discurso de sus impulsores

Aitor G. Arizeta*, Isabel Portillo**, Sabino Ayestarn****Dpto. Psicologa Social y Metodologa. Universidad del Pas Vasco, **Subdireccin Mdica, Hospital Arantzazu,***Dpto. Psicologa Social y Metodologa. Universidad del Pas Vasco

CorrespondenciaAitor G. ArizetaDpto Psicologa Social y MetodologaFacultad de Psicologa UPVAvda. de Tolosa, 7020018 San SebastinE-mail: [email protected]

Manuscrito recibido el 20 de abril de 2000 y aceptado el 20 de octubre de 2000Este trabajo ha contado con la ayuda de la una Beca para Formacin de Investigadores financiada por el Gobierno Vasco

Introduccin

El estudio del cambio cultural en las organizaciones esuno de los paradigmas ms importantes de los 90, tanto en lasempresas industriales1, como de servicios y sociosanitarias, siendofoco de inters diferentes disciplinas, desde la Psicologa So-cial, la Sociologa, la Economa y las Ciencias de la Salud.

Las organizaciones actuales estn inmersas en contextoscambiantes (cambios tecnolgicos, sociales, econmicos) querequieren de estructuras y procesos organizacionales flexibles yadaptativos. Son muchas las empresas que han apostado porun proceso de cambio organizacional. Cambiar desde formas defuncionamiento Tayloristas y burocrticas a estructuras ms des-centralizadas y ms centradas en las personas, significa centrar

ResumenHacer efectivas las estrategias de Cambio Organizacional y con elloel cambio cultural necesita de contextos innovadores y de personascomprometidas e impulsoras. A partir de metodologa cualitativa yentrevistas semiestructuradas, se propone identificar variables y conteni-dos del discurso de profesionales de la gestin del hospital sobreelementos de cambio organizacional y cultural. Estos cambios seiniciaron en 1992 con la puesta en marcha de planes de calidad,direccin por objetivos, grupos de trabajo y gestin de procesos.Objetivos: Analizar en qu medida existe una representacin com-partida de los elementos y valores que componen el proceso de cam-bio iniciado en la organizacin objeto de estudio. Tambin se preten-de observar qu tipos de relaciones se evocan en el contenido de lasentrevistas y como stas juegan un papel determinante para el impul-so del cambio.Metodologa: Entrevistas semiestructuradas grabadas a 18 sujetos(directivos y staff de apoyo). Codificacin por dos codificadores in-dependientes, ndices Kappa. Anlisis frecuencias, 2 y correlacionesTau-b de Kendal.Resultados: Obtencin de 33 variables. Alta sensibilidad de lossujetos hacia la insatisfaccin (77%) y la comunicacin eficaz(83,3%) valorado de forma autocrtica. Se obtuvieron 21 correla-ciones entre las distintas variables. Se obtuvieron 19 distribucionessignificativas (2).Conclusiones: Se reconstruye un discurso global en el que se identifi-can diferentes enfoques y experiencias en la puesta en marcha decambios organizacionales profundos, destacndose la compleji-dad de su implantacin, siendo los grupos, la distribucin del po-der y la innovacin organizacional aspectos a profundizar y debatirde forma terica y prctica para lograr una visin compartida encambio cultural.

Palabras clave: Cambio organizacional. Cultura organizacional.Mtodos cualitativos. Grupos/Equipos de Trabajo.Procesos. Calidad Total. Empowerment.

SummaryAppropriate innovative context and committed and pushing personsare need to make effective Organizational and Cultural Changes. Bythe use of qualitative methodology, based on semi-structured inter-views, we tried to identify variables and contents in Hospital mana-gers discourse on organizational and cultural change. These changeswere introduced in 1992 with the implementation of Quality Plans,Management by objectives, Work Groups and Process Management.Aims: To measure the representation level of share elements andvalues part of changing process started by the analyzed organization.To observe the relations of the contents evoked in the interviews andhow those relations play a fundamental role in the process of change.Methods: Semi-structured interviews recorded with 18 managers.Codification by two independent codifiers, Kappa indexes. Frequen-cies, 2 and Tau-b of Kendal correlations.Results: 33 identified variables. High sensitivity towards dissatisfac-tion (77%) and effective communication (83,3%) evaluated by self-criticism. Found 21 correlation between variables and 19 significativedistributions (2).Conclusions: A global discourse is reconstructed in which differentapproaches and experiences are identified when carrying out deeporganizational changes, coming to the fore the complexity of puttingthem into practice where the groups, power distribution and organi-zational innovation are aspects to be developed and discussed theo-retically and practically in order to achieve a shared vision of culturalchange.

Key words: Organizational Change. Organizational culture.Qualitative Methods. Work Groups. Processes.Total Quality Management. Empowerment.

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Cambio Organizacional y Cultural en un Hospital: percepciones y discurso de sus impulsores


la organizacin en la Calidad Total. Esto significa implantarEquipos de Mejora, Formacin Continua, y la potenciacin de laParticipacin y Motivacin de los trabajadores. Estos elementosse han convertido en referentes fundamentales, o nuevas deida-des1, sin los cuales todo intento de cambio organizacional estdestinado al fracaso.

La cultura, la comunicacin, la colaboracin entre profe-sionales a travs de grupos2, hace que cada vez ms los direc-tivos y gestores, lderes de este proceso de cambio, tengan unpapel ms comprometido e impulsor3. En este contexto, la in-novacin organizacional desde un punto de vista de liderazgotransformacional supone un nuevo paradigma basado en la con-fianza, como eje central de la organizacin frente al paradigmaimperante, neotaylorista, de control, sobre el que giran la ma-yora de los sistemas organizativos1.

La direccin crea, impulsa o frena los cambios en la orga-nizacin, dependiendo de la capacidad que tenga de dar el saltoal nuevo paradigma a travs de una estrategia clara, una ges-tin de valores compartidos y la creacin de significados que segeneren a todos los niveles de la organizacin, usando la discu-sin abierta y el anlisis de las discrepancias4.

Desde 1992 se han puesto en marcha en el Hospital deArantzazu, diferentes iniciativas de cambio organizacionalenmarcadas en un proceso de Gestin de la Calidad, que sepueden sintetizar en tres grandes grupos:

Un acercamiento de la Direccin a los diferentes Ser-vicios a partir de una negociacin peridica y estruc-turada de objetivos (adaptacin direccin por objeti-vos-DPO).

Introduccin de estrategias de descentralizacin yempowerment de las personas con la formacin degrupos de trabajo y mejora de procesos clnicos yorganizativos.

Autoevaluacin peridica de la organizacin realizadapor todo el equipo directivo, utilizando desde 1997 elModelo EFQM (European Foundation for the QualityManagement).

La trayectoria marcada, apoyada por los Servicios Centra-les de la Organizacin ha sido liderada por la direccin delCentro, que ha contado con estructuras tcnicas de apoyo paradesplegar su poltica y estrategia de gestin de la Calidad.

Durante este tiempo se han desarrollado diferentes estra-tegias cuyo fin primordial ha sido conseguir la implicacin delos profesionales en un proceso de cambio que permita hacer laorganizacin ms eficiente ofreciendo el mayor nivel de calidadposible, entendiendo sta desde un punto de vista global: cien-tfico tcnico, accesibilidad, trato, continuidad y satisfaccin,contemplando tanto la satisfaccin del cliente externo como elinterno como elementos fundamentales.

De acuerdo con la descripcin de organizaciones profesio-nales realizada por Minztberg5, la toma de decisiones se produ-ce a nivel del ncleo de operaciones, lo que hace imprescindi-ble un trabajo conjunto entre gestores y empleados de implicacinmutua para alcanzar el mayor grado de eficiencia. Para ello, elanlisis de los procesos tanto clnicos como organizativos, apartir de grupos de trabajo ha sido una de las mayores innova-ciones ensayadas en el hospital, siguiendo modelos del entornoindustrial, adems de haberse establecido foros de discusin

formales (elaboracin del Plan Estratgico en 1996) y partici-pacin en programas formativos en estos temas dirigidos tantoa directivos como a mandos intermedios. Se puede decir que laformacin y la sensibilizacin sobre calidad y los nuevos mode-los de gestin ha llegado al 100% de los directivos, tcnicos deapoyo y mandos intermedios.

Podemos hacer una sntesis de la evolucin de la partici-pacin en este tipo de innovaciones organizativas en el hospitaldesde 1994 a 1999:

1. Reorganizacin de las Comisiones Clnicas del Hos-pital con metodologa de grupo de mejora: 8 comi-siones con un total de 106 profesionales trabajandoen ellas.

2. Realizacin de grupos de mejora organizativos: 17 gru-pos en el que han participado/estn participando 110profesionales.

3. Procesos clnicos: se han analizado y desarrollado 95procesos clnicos con diferente grado de implementa-cin, pero con documentacin e indicadores consensua-dos, en el que han participado/participan en total 262profesionales.

4. Proyectos de autoevaluacin y mejora: participacinen investigaciones multicntricas en el que han partici-pado/participan 49 profesionales.

Aunque la participacin ha sido variable segn los proyec-tos, cabe destacar que durante 1999 se contaba con una parti-cipacin global en este tipo de estrategias de 473 profesiona-les, lo que supone un 21,5% respecto al total de personas quetrabajan actualmente en la organizacin. De stos ms del 90%son mdicos y enfermeras, aunque cabe destacar la participa-cin de personal administrativo y celadores con un alto nivel deimplicacin en los proyectos evaluados.

Hiptesis

Hiptesis 1Los directivos y el equipo staff de calidad y formacin ten-

drn una representacin compartida y positiva sobre cuestionescomo el empowerment, mejora de los procesos, innovacin ygrupos de trabajo.

Hiptesis 2Los directivos y el equipo staff de calidad y formacin rela-

cionarn positivamente la satisfaccin de los empleados con laparticipacin y comunicacin6 de los mismos. Es decir, que seentender que la participacin de los trabajadores en la tomade decisiones y una comunicacin efectiva con ellos tendr unefecto significativo sobre su satisfaccin.

Hipotsis 3Dada la concepcin tan extendida sobre la innovacin como

elemento de cambio cultural en las organizaciones a travs delos equipos, participacin, pertenencia7; se espera que los di-rectivos tengan una representacin compartida sobre la innova-cin. Es decir, que estn de acuerdo en considerar que existeuna relacin positiva entre la innovacin y los grupos de trabajoy la gestin por procesos.

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Objetivos

1. Analizar en qu medida existe una representacin com-partida de los elementos y valores que componen elproceso de cambio iniciado en la organizacin.

2. Identificar relaciones en los contenidos del discursopara valorar la percepcin global de los cambios rea-lizados.

Sujetos y mtodo

Sujetos

El estudio se realiz entre abril y mayo de 1999. Se obtu-vo una muestra de 18 de los 19 directivos y staff de apoyo encalidad y formacin del Hospital. El 27,7% hombres y el 72,2%mujeres. La media de edad fue de 43 aos, siendo la media deestancia en el puesto de 5,6 aos, (rango 0,7-11) y la mediade tiempo de trabajo en el Hospital de 13,1 aos (rango 0,7-28 aos).

Mtodo

La entrevista como tcnica cualitativa nos permite encon-trar variables y significados a travs de las percepciones y opi-niones de los directivos8.

Por otro lado, y dado que la triangulacin de los datos enlas ciencias sociales est adquiriendo una gran importancia9

(tanto a nivel de tcnicas como de tipo de anlisis), la entrevis-ta abierta, como tcnica de estudio10 nos aportaba una pers-pectiva de anlisis no explorada hasta ese momento en dichoHospital. Para llevar a cabo las entrevistas se concert una citapor un investigador externo a la organizacin con cada uno delos 19 sujetos seleccionados, explicando en ella el objetivo dela entrevista. Se disearon previamente, por el equipo investi-gador, seis preguntas abiertas: a) opinin sobre la percepcinque los empleados tienen de la direccin; b) promocin deldebate de los problemas; c) percepcin sobre la satisfaccin delos empleados; d) opinin sobre la propiedad de los procesos detrabajo; e) promocin de equipos de trabajo y f) inters de laorganizacin por la innovacin.

La entrevista se realiz en el despacho del entrevistado ygrabada con su consentimiento, siendo la extensin de la mis-ma variable (15-45 minutos, con una media de 35 minutos),con un tiempo de inicio y final de las respuestas a las preguntasmarcado por el propio sujeto.

Se transcribieron literalmente todas las preguntas y res-puestas. El entrevistador aclar cuestiones en 6 entrevistas(33,3%), por falta de entendimiento del objetivo de las pregun-tas o sus significados, no encontrndose en el anlisis opinionespersonales o juicios de valor por parte del entrevistador.

La metodologa utilizada para analizar los contenidos delas entrevistas fue de carcter cualitativo y cuantitativo, adop-tando una postura propositiva en trminos de Iguez11, aunqueno se podra enmarcar en ninguna de las cuatro categoras cua-litativas bsicas de anlisis discursivas que el autor describe ensu disertacin. Sin embargo, si es posible enmarcarlo en untipo de anlisis denominado de contenido donde se parte de unahiptesis previa y en funcin de la misma el investigador

categoriza el lenguaje con un propsito de cuantificacin. Estatcnica, si bien cuenta con ciertas limitaciones, tiene la venta-ja de poder operacionalizar los contenidos y contar con anlisisfiables aplicando frmulas provenientes de la metodologaobservacional12.

De entre las diversas formas de entender la fiabilidad delos datos observacionales se utiliza el coeficiente Kappa13.

En el mbito del anlisis del contenido hay referentesampliamente establecidos, claro ejemplo de ello son los Mode-los de Categorizacin del lenguaje en los estudios del sesgolingstico14 cuyas investigaciones han permitido obtener datosvlidos, fiables que garantizan su replicabilidad.

Se realiz un primer anlisis con dos jueces ciegos quehicieron una categorizacin del contenido de las 18 entrevis-tas. Dicha categorizacin sirvi para observar los contenidosms relevantes que se nombraban en cada dimensin de an-lisis. Posteriormente se acord la eliminacin de aquellas ca-tegoras que por su baja frecuencia no aparecan como ele-mentos compartidos en el discurso de los sujetos. Se realiz elanlisis del contenido de las entrevistas con un total de 33categoras divididas en las 6 dimensiones. Se hallaron los ndi-ces Kappa descartndose aquellas que no obtuvieron un Kappasuperior a 0,70 por considerarse ste el ndice mnimo deacuerdo necesario en el mbito de estudio en el que nos en-contramos12. Con ello el total de variables susceptibles de an-lisis se redujeron a 27.

Resultados

Segn se observa en la Tabla 1, ms del 80% de las fre-cuencias encontradas en el discurso de los sujetos entrevistadosse refieren a la falta de comunicacin por parte de la direccin(83,3%), una cultura abierta al debate pero falta de habilida-des (88,9%), la experiencia de que se han formado grupos detrabajo enmarcados en la poltica de calidad (83,3%) y la vo-luntad y trayectoria de innovacin de la organizacin (83,3%).Si bien se reconoce la existencia de un alto grado de insatisfac-cin de los empleados, estos datos se contrarrestan con la per-cepcin del 44% de los sujetos cuando argumentan la falta dejustificacin de dicha insatisfaccin. A pesar de reconocerse eldesarrollo de grupos de mejora en el hospital, se observ queun 44% de los entrevistados no conoca a fondo la metodologay los objetivos de estos grupos. Un 50% identific elementos dela cultura organizacional a los que se refera la innovacin, esdecir, un cambio asociado a una transformacin cultural. Asi-mismo, un 44,4% de los entrevistados expres ideas poco defi-nidas sobre los grupos de mejora. Sin embargo un 38,9% mos-tr un convencimiento de la necesidad de dar poder y autoridada las personas.

En la Figura 1 se pueden observar las categoras ms fre-cuentes encontradas en cada dimensin de anlisis.

Desde una perspectiva correlacional se observaron un to-tal de 21 correlaciones significativas (Tau-b de Kendall) de lascuales se muestran los datos ms relevantes en la Tabla 2.Encontrndose una correlacin negativa (t= -0,57; p

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Tabla 1. Frecuencias de variables encontradas en el discurso

Variables agrupadas segn preguntas realizadas Nmero %

1. Percepcin de la direccin por empleados Poca comunicacin 15 83,3 Falta de transparencia 3 16,7 Falta de coordinacin 5 27,8 Percepcin de alta exigencia,

cumplimiento de objetivos 6 33,3 Incompetencia profesional 3 16,7

2. Debate de los problemas en la organizacin Cultura abierta al debate pero falta

de habilidades 16 88,9 Evolucin positiva hacia la participacin

dentro de poltica calidad 6 33,3 Dificultad de funcionamiento

en base a objetivos 3 16,7 Los grupos como instrumento

para comunicarse 8 44,4

3. Percepcin sobre la satisfaccin de los empleados Alto nivel de insatisfaccin 14 77,8 Insatisfaccin no justificada 8 44,4 Insatisfaccin por falta de participacin 5 27,8 Insatisfaccin por sistema de incentivos injusto 6 33,3 Insatisfaccin por malas condiciones laborales 8 44,4

4. Responsabilidad y autoridad de los procesos Complejidad y variabilidad en el proceso 8 44,4 El mdico es el mximo propietario 6 33,3 Hay otros propietarios adems del mdico 6 33,3 No hay propietarios 3 16,7 Necesidad de dar poder y autoridad

a las personas 7 38,9

5. Potenciacin de grupos de trabajo Muchos equipos de mejora dentro

de poltica de calidad 15 83,3 Dificultades de diseo y de seguimiento

de grupos 5 27,8 Resultados variables 9 50,0 Ideas poco definidas sobre grupos de mejora 8 44,4

6. Inters en la innovacin de la Organizacin Voluntad y trayectoria de innovacin 15 83,3 Innovacin exige implicacin 6 33,3 Innovacin ligada a la participacin 9 50,0 Innovacin no relacionada

con cambio cultural 9 50,0

100

90

0

10

Culturaabierta

al debate

Trayectoriay voluntad

de innovacin

Muchosequipos

dentro dela polticade calidad

Pocacomunicacin

Altainsatisfaccin

20

30

40

50

60

70

80

Figura 1. Porcentajes de categoras ms seleccionadas por dimensin

Tabla 2. Correlaciones Tau-b de Kendall

Variable 1 Variable 2 Tau-b de Kendall Sig.

Necesidad de dar poder y autoridad a las personas(generalizar el empowerment) Resultados variables -0,570 0,019Poca comunicacin Alto nivel de insatisfaccin 0,478 0,049Evolucin positiva hacia ms participacin Insatisfaccin por falta de participacin 0,614 0,011Resultados variables con los grupos Innovacin no relacionada al cambio cultural -0,556 0,022Dificultades con los equipos Innovacin no relacionada al cambio cultural -0,620 0.011Resultados variables con los grupos Innovacin ligada a participacin 0,556 0,022

sultados variables de los grupos de trabajo y la innovacin noligada a cambio cultural (t= -0,556; p

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tenido del discurso y posteriormente un ndice de acuerdointerjueces (Kappa) aseguramos que los contenidos son suscep-tibles de ser interpretados de forma similar por ms de unapersona y dotndolos de replicabilidad y representabilidad de larealidad al cual hacen referencia14.

La correlacin negativa entre la necesidad de dar poder alas personas y la existencia de resultados variables en los equi-pos se refiere a la primera de las hiptesis. Los datos hanmostrado que aquellos directivos que estn inmersos en elterreno de la calidad total, la gestin participativa, los equi-pos, el empowerment, etc., tienden a mostrar una inseguri-dad sobre lo beneficioso de dar poder a las personas. Estopuede ser debido a las experiencias infructuosas trabajandocon los equipos o los problemas derivados de dar poder a lostrabajadores en tiempos de recortes presupuestarios, donde sepueden producir disonancias17. Si bien otros autores18 han en-contrado dificultades de interpretacin del empowerment,los datos obtenidos parecen mostrar bastante coherencia enla dificultad de hacerlo efectivo y de llevarlo a cabo. Por otrolado, se observa como el reconocimiento de la existencia dedificultades con los equipos, cuestin que denota un gradoimportante de implicacin con los mismos, se correlacionanegativamente con la innovacin organizacional no ligada alcambio cultural. Es decir, aquellos sujetos que tienen una ex-periencia prctica de aspectos muy teorizados actualmente,encuentran que gestionar una transformacin organizacionales una tarea compleja en una organizaciones con una tradi-cin taylorista, pero a su vez, muestran una concepcin cla-ra sobre la estrategia a desarrollar (los grupos, procesos, par-ticipacin). Por lo tanto, a la luz de los datos, podra afirmarseque los sujetos que tienen conocimiento ms tctico sobre elmbito de la calidad y los grupos, muestran cierta precaucina la hora de dar poder a las personas, lo que sucede conmenor frecuencia en aquellos que tienen un conocimiento msterico. Por otra parte, la innovacin aparece claramente rela-cionada con el cambio cultural a travs de los procesos, deequipos y del empowerment. No se encontraron datos signi-ficativos referidos a los procesos, aunque la dificultad de sea-lar propietarios de procesos y de depositar su autoridad en losmdicos puede estar indicando que la organizacin se sigueapoyando en la estructura jerrquica tradicional lo que puedecrear discrepancias con la horizontalidad que se pretende alformar grupos de trabajo y puede explicar algunos de los pro-blemas que se apuntan en el discurso sobre la distribucin delpoder en su formacin y seguimiento. Las experiencias en eldespliegue de la calidad son habitualmente pilotadas sobre losmandos intermedios en las organizaciones, encontrndose si-milares dificultades en su implantacin19.

En relacin a la segunda hiptesis se puede decir, quetanto la comunicacin como la participacin, se encontraronaltamente relacionadas con la satisfaccin de los empleados.La aceptacin por parte de los sujetos de la existencia de pocacomunicacin y dificultad en la misma, la distancia de la direc-cin sobre los empleados y la falta de accesibilidad muestranuna correlacin significativa con la percepcin de la existenciade una alta insatisfaccin. Por otro lado, la evolucin positiva auna mayor participacin dentro de la poltica de calidad se rela-ciona con la percepcin de insatisfaccin de los empleados por

Tabla 3. Relacin entre dificultades con los equipos y cambio cultural

Innovacinno relacionada

con cambiocultural

Ausencia Presencia

Dificultades Ausencia 4 9 13 (72,2%)con los Presencia 5 0 5 (27,8%)equipos Total 9 (50%) 9(50%) 18

(2= 6,92); p

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falta de participacin. Todo ello hace suponer que existe unreconocimiento de una transicin en la organizacin a partir deuna poltica de calidad, en la que se realiza una poltica depuertas abiertas y se organizan grupos y comisiones de traba-jo, percibindose la falta de participacin como uno de los ele-mentos clave que pueden producir insatisfaccin. Cuestionescomo la participacin y la comunicacin se muestran comoelementos de mejora para incidir sobre la satisfaccin de lostrabajadores. Estos resultados se relacionan con los encontra-dos por Lok y Crawford20 sobre la satisfaccin de los empleadosen un hospital relacionada con la comunicacin efectiva, tantode arriba hacia abajo como de abajo hacia arriba y de formahorizontal21.

Finalmente retomando la ltima de las hiptesis, se ob-serva cmo la mayora de los sujetos no tiene un concepto deinnovacin organizacional asociado a formacin de equipos demejora y grupos, aunque si hay una tendencia a identificar losequipos como los hitos de la innovacin organizacional (t=0,63;p

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12. Anguera A. Metodologa Observacional en la Investigacin Psi-colgica. M.T. (ed). Barcelona: PPU, 1993;2.

13. Cohen J. A Coefficient of Agreement for Nominal Scales.Educational and psychological measurements 1960;20:37-46.

14. Semin GR. The linguistic category model and personality language.En: Siegfried J, ed. The status of common sense in psychology.Norwood NJ, USA: Ablex Publishing Corp, 1994: 305-21.

15. iguez L, Antaki C. El anlisis del discurso en Psicologa Social.Boletn de Psicologa 1994;44:57-75.

16. Denzin NK, Lincoln YS, (eds). Handbook of Qualitative Research.London: Sage, 1994.

17. Rondeau K, Wagar T. Hospital choices in times of cutback: therole of organizational culture. International Journal of HealthCare Quality Assurance 1999;12(3):XIV-XXII.

18. Pickard J. El verdadero significado del Empowerment. CapitalHumano 1994;65:59-67.

19. Dailey R, Young F. Emprowering middle managers in hospitalswith team-based problem solving. Health Care Manage Rev1991;16(2):55-63.

20. Lok P, Crawford J. The relationship between commitment andorganizational culture, subculture, leadership style and job

satisfaction in organizational change and development.Leadership & Organization Development 1999;20:84-98.

21. Williams M, Valcrcel JM. El Feedback de 360 y el liderazgoefectivo. Capital Humano 1997;105:12-5.

22. Luna FJ, Casado JM. El papel del lder en los procesos de cam-bio. Capital Humano 1997;100:66-74.

23. Lammers J, et al. Total Quality Management in Hospitals. Thecontribution of Commitment, Quality Councils, Teams,Budgets, and Training to Perceived Improvement at VeteransHealth Administration Hospitals. Medical Care 1996;34(5):463-78.

24. Halper J. The measurement of Quality of Care in the VeteransHealth Administration. Medical Care 1996;34(5):MS55-MS68.

25. Ayestarn S. Formacin de Equipos de trabajo, conductas demanejo de conflicto y cambio cultural en las organizaciones.Revista de Psicologa Social 1999;52:203-17.

26. Katzenbach JR, Smith D. Equipos en la cumbre. Harvard DeustoBusiness Review 1995,67:34-41.

27. Merkens B, Spencer J. A successful and necessary evolution toshared leadership: a hospitals story. International Journal ofHealth Care Quality Assurance 1998;11(1):I-IV.

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