CAMBIO SOCIAL y POLÍTICA -...

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SALUD,

CAMBIO SOCIAL

POLÍTICAy

PERSPECTIVAS

DESDE

AMÉRICA LATINA

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Mario Bronfman y Roberto CastroCoordinadores

Comité editorial:

Lucille Atkin, Viviane Brachet, Manuel Angel Castillo, Orlandína de Oliveira,'OHéctor Guiscafre, David Halperin, Héctor Hernández, Graciela Hierro,

Felicia Knaul, Celia Leitao, Ana Luis Ligouri, Oliva López, Carlos Magis,Carolina Martínez, Joaquín Molina, Raúl Molina, Blanca Rico, Jorge Saavedra,Nel1y Salgado, Carlos Santos-Burgoa, Julio Sotelo, Carlos Zolla, Elena Zúñiga

Instituto Nacional de Salud Pública yForo Internacional de Ciencias Sociales,y Salud ''O

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Problemas no resueltos en la integración demétodos cualitativos y cuantitativosen la investigación social en salud

INTRODUCCIÓN

En este trabajo se discuten algunos de losproblemas centrales de la integración entremétodos cualitativos y cuantitativos en elcampo de las ciencias sociales aplicadas a lasalud. Con este objetivo en mente, ofrece-mos, en la primera parte, un "encuadre" sin-tético de una discusión más bien antigua; semuestra que el debate entre lo cualitativo ylo cuantitativo se viene dando desde la fun-

dación de las ciencias sociales, y se analizanalgunas de las posiciones contemporáneassobre este debate. En la segunda parte sediscuten, con mayor detalle, cuatro de losprincipales problemas en torno a la integra-ción de los métodos cualitativos y cuantita-tivos que, a nuestro juicio, aún carecen deuna solución satisfactoria. Se abordan así, enforma sucesiva, la cuestión del poder en lageneración de los datos y los problemas dela validez externa, de la confiabilidad y de lasmodalidades de iI!tegración entre ambos ti-pos de abordajes. El trabajo concluyeenfatizando la necesidad de vincular el de-

bate entre los abordajes cualitativos y cuan-titativos en el campo de las ciencias socialesaplicadas a la salud con los desarrollos de lateoría socioantropológica más general.

1 Centro Regional de Investigaciones Multidisciplina-rias, UNAM, México.

2Instituto Nacional de Salud Pública, México.

Roberto CastrolMario Bronfman2

LA DISCUSIÓN ENTRE LOS ABORDA]ESCUALITATIVOS y CUANTITATIVOS

La controversia respecto de las diferenciasentre los métodos cualitativos y los cuanti-tativos, y sobre las implicaciones epistemoló-gicas y empíricas de su integración, seremonta al origen mismo de las ciencias so-ciales. Los fundadores de la sociología, aldebatir sobre el objeto de estudio de esta dis-ciplina, no ignoraban el correlato metodoló-gico de sus propuestas. Durkheim advertíasobre el riesgo de confundir los hechos so-

\ ciales con las formas que éstos adoptan enlos casos particulares, y postulaba que "laestadística nos ofrece el medio apropiadopara aislarlos" (Durkheim, 1978:35); defen-día la posibilidad de abordar los fenómenossociales con la misma objetividad y el mis-mo distanciamiento respecto del objeto deestudio que los que se presume existen enlas ciencias naturales.

Weber, en cambio, señalaba que "mien-tras en la astronomía los cuerpos celestes nosinteresan sólo en sus relaciones cuantitativas,susceptibles de medición exacta; en las cien-cias sociales nos concierne la tonalidad cua-

litativa de los procesos... cuya comprensiónpor vía de la revivencia es... una tarea... espe-cíficamente distinta de aquella que puedeno pretenden resolver las fórmulas de las cien-cias naturales exactas en general" (Weber,1982:62. Cursivas en el original).3

3 Hay que advertir, sin embargo, que desde uncomienzo cada escuela sociológica ha dado cabida, demanera complementria, a conceptos que no formanparte de sunúcleoteórico,obligadasa dar cuentade

50 SALUD, CAMBIO SOCIAL Y POLfTICA: PERSPECTIVAS DESDE AMÉRICA LATINA

!tiA pesar de la propuesta concreta deDurkheim, el enfoque positivista en general,y los métodos cuantitativos en particular,devinieron la estrategia de análisis predo-minante en las ciencias sociales sólo hasta

mediados del siglo xx, con el desarrollo delfuncionalismo empírico (Merton) y de lastécnicas de análisis estadístico (Lazarsfeld).Estos desarrollos, a su vez, se alimentabantambién de una revisión de las formula-ciones del Círculo de Viena de los ai'i.osvein-

te, y de las formalizaciones de autores comoHempel (1949),Nagel (1961)y Popper (1959),entre otros (Baldus, 1990).

El debate contemporáneo, que ciertas"modas" hacen aparecer como novedoso,reitera una vieja discusión (Wiseman, 1972),si bien con una diferencia: la perspectivahegemónica era entonces la cualitativa y lacorriente que tenía que legitimar su existen-cia era la cuantitativa (Churchman, 1971).Alvolverse dominante esta última, continuó eldebate entre lo cuantitativo y lo cualitativo,sólo que han sido los defensores de\f:alpers-pectiva los que han debido escribir desdeuna posición de subaltemidad. A partir de ladécada de los sesenta, estos esfuerzos de rei-vindicación estuvieron acompai'i.ados por laaparición de textos, hoy clásicos, que seña-laban la importancia de vincular la historia(el nivel macro) con la biografía (el nivelmicro), y la subjetividad con la estructurasocial (Mills, 1979); en su momento, consti-tuyeron las expresiones métodológicas decorrientes sociológicas en formación, comola etnometodología (Cicourel, 1982) y elinteraccionismo simbólic04 (Glaser y Strauss,1967), y que señalaban la necesidad de traerde regreso al "actor" dentro de la teoría so-ciológica (Touraine, 1987).

las múJtiples dimensiones de la realidad (Alexander,1982, 1983). De este modo, mientras los enfoquesinterpretativos necesitan, de alguna manera, incluiralgunas referencias a la estructura social en tantorealidad que se impone desde fuera, los enfoquesestructurales suelen abrir un espacio para la subje-tividad humana, tal corno lo hizo eJ propio Marx consu concepto de alienación (Marx, 1961).

Desde mediados de los sesenta, con el.

surgimiento de las corrientes interpretativas,se han abierto nuevamente espacios para losmétodos cualitativos. Estos abordajes hanvisto incrementado significativa mente sugrado de sofisticación con la incorporaciónde las perspectivas constructivistas, que con-traponen al ideal positivista de "descubrir"la realidad la inevitabiLdad del carácter

"construído" de los conocimientos. Una opo-sición de concepciones tal es uno de los pro-blemas nodales en el debate contemporáneoentre los métodos cualitativos y los métodoscuantitativos, y se refleja no sólo en las cien-cias sociales en general, sino en la aplicaciónde éstas a los problemas de salud. A partirdel desarrollo del constructivismo social

(Berger y Luckman, 1982;Watzlawick y cols.,1994), la comparación entre los métodoscuantitativos y los cualitativos no puedeplantearse únicamente en términos de unadisputa en tomo al objeto. de la cienciasocial -patrones colectivos de conductamedibles numéricamente V5.los significadossubjetivos que los actores elaboran (Wilson,1990)- sino que deben, necesariamente,recuperar el problema de la generación deconocimientos como práctica socialmente de-terminada y mediada por el lenguaje (Clif-

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,'.,4 A estos debates no fueron ajenas las influencias delas agencias financiadoras internacionales. Así comoen ciertos períodos un protocolo de investigaciÓnsocial que no contemplara un uso extensivo demétodos cuantitativos simplemente no era financiable,la "moda" actual apunta en la djrección contraria, ylos estudios cualitativos están mereciendo especialconsideración (léase financiamjento) por parte dedichas agencias. Lo que no resulta del todo claro es lasecuencia de la relación: ¿las agencias recogen lo mejorde Ja discusión académica y financian lo que en cadamomento aparece como lo1I1ásadeclIado,o más bien ladiscusión renace como resultado de Ja decisión de las

agencias -y de los investigadores que en e]]astrabajan- y lasinvestigacionesson lasque seadeclÍan?Lo más probable es que ambas alternativas expliquenparcialmente la realidad; pero una indagación másrigurosa en este sentido contribuiría a deslindar el pesode ]a discusión académica y el de las decisionescorpoTé-.tivasen la modulación de Joque los científicossociales hacemos.

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ROBERTO CASTRO y MARIO BRONFMAN

ford, 1986). El auge del positivismo signifi-có el abandono de este tipo de reflexión; sudecaída actual sugiere la posibilidad dereformular la crítica del conocimiento de la

única manera en que es posible hacerlo:corno teoría de la sociedad (Habermas, 1988).y por el hecho de que estos debates consti-tuyen un fenómeno característico de, y .ge-neralizado en, las ciencias sociales en suconjunto, las ciencias sociales aplicadas a lasalud no pueden permanecer al margen detales desarrollos.

La literatura en torno a la posibilidad ylo deseable de la articulación entre los enfo-

ques cualitatitativos y cuantitativos en elárea de la salud empieza a ser muy abun-dante anulando cualquier pretensión deexhaustividad. Algunas publicaciones se handesarrollado específicamente para mostrarla utilidad de esta combinación Ganes, Stally Gifford, 1986); otras argumentan que elnivel de análisis de la investigación en sa-lud pública y ciencias sociales es equivalente(el nivel poblacional), por lo que la aplica-ción de los diversos métodos de las ciencias

sociales en la investigación en salud deberíaser casi natural (Inhorn, 1995); y otras más,por el contrario, postulan la imposibilidadde una combinación entre los métodos esta-

dísticos y los métodos cualitativos, a partirdel carácter socialmente construído de toda

actividad científica y de una consecuentefalta de objetividad -corno la que defiendeel positivismo- de sus datos (Smith, 1990;Bury, 1986).

Junto a la literatura que busca específi-'camente tornar una posición acerca de esteterna, existe otro conjunto de publicacionesque combinan metodos cualitativos y cuan-titativos en salud, pero sin un referente teó-rico de mayor envergadura en el cual aneJarlas propias posiciones. Esta superficialidadse manifiesta no sólo en el nivel conceptual,sino también en el nivel técnico: casi no hayejemplos de combinación de técnicas estadís-ticas complejas (regresión logística, análisisfactorial, y otras), con técnicas cualitativassofisticadas (historias de vida, entrevistas en

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profundidad, y demás) (Steckler y cols.,1992).

El cúmulo de bibliografía sobre este terna.provocó la aparición de intentos para clasi-ficada (Pedersen, 1992;Steckler y cols., 1992).Algunas de tales clasificaciones proponendividir a la literatura entre autores puristas(los que postulan la imposibilidad de arti-cular ambos abordajes), eclécticos (los queaceptan los dos enfoques corno válidos) ypragmáticos(los que arGculan ambas metodo-logías a partir del abordaje de su terna deestudio). A nuestro criterio, convendría su-perponerles otra clasificación, que agrupe alos diversos autores según el objetivo pre-dominante -explícito o implícito- que per-siguen con su investigación. Si lo que bus-can es enriquecer la teoría sociológica, estoes, si se hace sociología de la salud, enton-ces es fundamental apegarse a la tradiciónque se defiende, y dependiendo de cuál seaésta, será más o menos pertinente combinarambos abordajes. Por ejemplo, un análisisfuncionalista de la conducta del enfermotolera mucho más la combinación de méto-

dos que un análisis fenomenológico; perotambién puede resultar menos pertinente. Ala inversa, un análisis marxista de la refor-ma de los sistemas de salud es más permea-ble a la combinación de métodos cualitativos

y cuantitativos que un enfoque interaccio-nista-simbólico, y lo más probable es que re-sulte también más pertinente.

Si, por el contrario, lo que se busca escontribuir a resolver problemas concretos desalud, entonces es fundamental abordar elproblema con estricto apego a ese fin y sermás flexible en cuanto a combinación de teo-

rías y métodos (Minayo y Sanches, 1995).Hay que advertir que tanto la genera-

ción de teoría corno la resolución de proble-mas constituyen dos momentos de un sóloproceso: el de la investigación científica. Eslegítimo privilegiar uno u otro, en funciónde los objetivos y del contexto del investiga-dor; esto es, en función del"interés cognos-citivo", en términos de Habermas (1989).Pero es indispensable que ambos sean rigu-

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52 SALUD, CAMBIO SOCIAL Y POLlTICA: PERSPECTIVAS DE..<;DEAMÉRICA LATINA

rosas teórica y metodológicamente, y con-gruentes con su propio fin. La opción porinvestigar para generar teoría exige a quie-nes la desarrollan fidelidad a los paradigmasde los que se proviene; la opción por trans-formar la realidad abre más espacios para lainterdisciplinariedad, y exige a sus practi-cantes la generación de conocimientos quecontribuyan de manera directa a mejorar lasalud de la población y a brindarle servicios.

A pesar de la abundante producciónbibliográfica sobre este tema, es posible ad-vertir la existencia de algunos problemascentrales de este debate que no han sido re-sueltos de forma satisfactoria hasta hoy. So-bre algunos de ellos quisiéramos abundar enel resto de este trabajo.

PROBLEMAS NO RESUELTOS EN LA DISCUSIÓN

CONTEMPORÁNEA

Problema 1. Elpoder C01110elementoconstitutivo de!\.dato

Una de las críticas que se suelen hacer a losabordajes cuantitativos desde la perspecti-va de los métodos cualitativos es su propen-sión a servirse de, más que a comunicarsecon, los sujetos de estudio (Ibáñez, 1994,Cornwell, 1984). El argumento es que lasencuestas utilizan a los individuos para ex-traer de ellos información que luego se pro-cesa (y eventualmente se publica), sin quemedie ningún tipo de "devolución" a quie-nes dieron origen a los datos (Oakley, 1981).Se argumenta que la situación de entrevistaes tan artificial -un individuo se limita a

preguntar y el otro a responder-, que esposible formular cuestionamientos muy só-lidos sobre la validez de los datos así obte-nidos (Cicourei, 1982).

Los métodos cualitativos, en cambio,parecerían encontrar una de sus fuentes delegitimación primarias en el hecho de quepermiten una comunicación más horizontal-más igualitaria- entre el investigador y

los sujetos investigados (Deegan y Hill,1987). Sin negar que, en efecto, algunos de .

los abordajes cualitativos -como la entre-vista en profundidad o la historia de vida-,permiten un acercamiento más "natural" alos sujetos, proponemos que es necesarioreflexionar con más detalle sobre las condi-

ciones que hacen posible este tipo de encuen-tros. En países como México -y probable-mente también en otros contextos nacionales,regionales o locales-la mayor parte de losestudios se hacen sobre/con sujetos socia-les que viven bajo alguna forma de subordi-nación, sea ésta económica (en el caso de losdesposeídos), de género (en el caso de lasmujeres), sexual (el}el caso de las minoríassexuales), o de algún otro tipo. En muchoscasos, es precisamente esa condición de sub-ordinación la que da origen a su "dispo-sición" a colaborar. El dato etnográfico semonta sobre estructuras de poder que fun-cionan en el nivel micra: en nuestro caso,hemos constatado que por más "democráti-cos" que 'seamos, el acceso a los grupossubordinados nos es dado por lo que nues-tro esta tus representa, porque. están acos-tumbrados a responder a solicitudes, por suorientación estructural parael otro (Derber,1979;Sennet y Cobb, 1979). Esas estructurasde poder en funcionamiento pueden ser devarios tipos: en los casos en los que se ofreceuna compensación económica a los sujetosque participan en un estudio, es posible ad-vertir que la investigación se monta sobre lanecesidad del otro: su necesidad económica

dificulta que se rehusen a participar. Pero elinvestigador está obligado a reflexionar: ¿setrata de individuos que aceptan participaren pleno uso de su libertad, o es más bienque la investigación se plantea en el marcode la lógica "contractual" que caracteriza anuestras sociedades? Estrechamente vincu-

lado a este tema aparece el consentimientoinformado. Para las grandes agencias finan-ciadoras y las universidades de países desa-rrollados, el consentimiento informado sig-nifica ofrecerabiertamente la posibilidad derechazar la participación en una investiga-


ción en sus inicios o durante su transcurso.Pero en contextos como el nuestro, en don-

de una forma de opresión predominante serefiere a la falta de "ciudadanización" de losindividuos, esto es, al desconocimiento'casiabsoluto de muchos de ellos no sólo de susderechos básicos, sino incluso del hecho mis-mo de que pueden tener derechos, la pre-sencia de un investigador que" ofrece" elderecho de aceptar o rehusar libremente laparticipación, suele ser visto por los infor-mantes con grandes dosis de reserva y sus-picacia por lo antinatural que el acto les re-sulta. De este modo, desembocamos en un

dilema ético que cuestiona de raíz el argu-mento esbozado al principio de esta sección,en el sentido de que la investigación cualita-tiva se reivindica a sí misma a partir de su"naturalismo", de su supuesta habilidadpara estudiar a los actores sociales en su es-cenario natural.

De ahí que sea fundamental profundi-zar la. reflexión en esta dirección si quere-mos saber mejor qué tipo de dato estamosproduciendo. La reflexión de Rosaldo (1986)sobre la etnografía de Le Roy Ladurie (1988)sobre Montaillou, puede resultar particular-mente esclarecedora, sobre todo porqueaborda un ejemplo extremo; se preguntaRosaldo: ¿cuál es el estatuto teórico y éticode una investigación magistral cuyos datosoriginarios fueron obtenidos mediante coer-ción, en la que los sujetos fueron forzados ahablar, sin alternativa, frente al inquisidor?Si bien estamos lejos de sugerir que esta.des-igualdad extrema (inquisidor-acusado) sereproduce en lainvestigación cualitativa en.países como México, proponemos que la re-flexión sobre casos extremos de este tipopueden ser muy útiles en un campo como elnuestro, en el que no se ha teorizado sufi-cientemente sobre las implicaciones episte-mológicas de las condiciones de generaciónde los datos.

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Problema 2. Las posibilidades de generalización

de los hallazgos

Una vez generado, ¿cuán generalizable es eldato? El problema de la generalización delos datos -o validez externa, según Camp-belJ y Stanley (1982)-, se ha resuelto tradi-cionalmente de una manera simplista. Suelehaber acuerdo entre los diversos autores en

el sentido d<>que los métodos cuantitativosson débiles en términos de validez interna

-<:asi nunca sabemos si miden lo que quie-ren medir-, pero fuertes en validez externa-lo que encuentran es generalizable alconjunto de la población-. Lo inverso sepresume para los métodos cualitativos: seafirma que se trata de métodos de muchamayor validez interna, si bien son débiles entérminos de su posibilidad de generalización.A mediados de este siglo, bajo el dominiode los métodos positivistas, la solución quese proponía a este problema se planteaba tra-tando de no sustraerse a la ~ógica de los mé-todos cuantitativos y sugiriendo el uso deprocedimientos" cuasi-estadísticos" (Becker,1958).Años más tarde, el problema de la ge-neralización se ha abordado en términos del

principo de "incertidumbre sociológica"(Burawoy, 1991), que sostiene que mientrasmás profunda es la observación sociológicamenos generalizables son los hallazgos y vi-ceversa.

Sin embargo, al plantearse de esta ma-nera se excluyen de la discusión algunosproblemas centrales que quisiéramos hacerevidentes. En primer lugar, para los que ha-cen ciencia social privilegiando el momentode generación de teoría, en el ideal de la ge-neralización estadística se refleja el postuladodurkheimiano de que los hechos sociales,losque interesan a la sociología, son, por defi-nición, colectivos; es decir, son comunes aun grupo de individuos en la sociedad, aun-que olvidan lo central de la argumentación:


los fenómenos son generales si son colecti- tulado que los hechos que más interesan avos; pero" de ningún modo puede afirmarse la sociología son, justamente, lo contrario deque es colectivo a causa de su carácter gene- cualquier generalización. Weber señalaba:ral" (Durkheim, 1978:35). Los fenómenos "...la ciencia social que queremos promoverque interesan a la sociología pueden ser de- es una ciencia de realidad. Queremos com-finidos de antemano como colectivos, in- prender la realidad de la vida que nos cir-teresando verificar su generalidad sólo para cunda, y en la cual estamos inmersos, en suprobar que lo son, y no como base para especificidad... queremos comprender... laspresumirlo. No se trata de que sean genera- razones por las cuáles [un fenómeno] halizables y que por eso tengan carácter colecti- llegado históricamente a ser así-y-no-de-va; la dirección analítica correcta es la otro-modo"; esto es, se busca comprender elcontraria: son hechos colectivos, por tanto, desarrollo y características de los procesosestudiables estadística mente. Sin embargo, sociales (Weber, 1982:61. Cursivas en el ori-

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tiende a tomar como equivalentes ambas arriba: si los fenómenos que interesan sondirecciones analíticas. Un debate sobre el aquéllos mediados por la interpretación deproblema de la generalización de los datos, los individuos, entonces son las interpreta-debidamente anclado en la teoría sociológi- ciones locales, históricamente circunscritas,ca, debería dar más espacio a los procedi- las que interesan. Entendidas las cosas des-mientas analíticos mediante los cuáles se de este punto de vista, la pregunta relevan-presume el carácter de "hechos colectivos" te a formular ante quien presuma contar con(ergo estudiables estadísticamente) de los nuevos hallazgos sociológicos en el campofenómenos de interés, más que centrar el de la salud es más bien: "¿cuán particula-peso de toda la argumentación en la necesi- rizables son tus hallazgos?". Desde la ópti-dad de extrapolar los hallazgos a la pobla- ca de esta corriente sociológica, un hallazgoción general. sociológico general es aún un dato que re-

En cambio, en el caso de quienes privi- quiere de un trabajo de "particularización"legian la investigación aplicada a los proble- y "especificación" para poder considerarlomas de salud, es mucho más claramente como realmente sociológico. En este casoentendible la necesidad de contar con hallaz- también se cuenta con una justificación prag-gas cuyo grado de validez externa sea de- mática en el terreno de las ciencias socialesterminable, porque se pretende que de esta aplicadas a la salud: si la investigación va ainvestigación se deriven políticas y progra- servir de base para la formulación de políti-mas de intervención concretos. Aquí se ad.- cas y programas de intervención, entoncesvierte un sesgo similar al anterior: la pre- ésta debe ser lo suficientemente acotada, es-noción, presente en muchos evaluadores, de pecífica y particular como para garantizarque un criterio para atribuir calidada la cien- la formulación de una intervención pertinen-cia social aplicada a la salud es que sea te y adecuada a las particularidades del gru-generalizable en sus hallazgos; es decir, la po al que va dirigida.presuposición de que sólo los fenómenos de Entonces, desde esta perspectiva, amboscarácter general o mayoritario interesan a las enfoques están en igualdad de circunstan-disciplinas sociales. De alguna manera, los cias. Aceptar superficialmente que una limi-enfoques cuantitativos siempre preguntan, tación de los métodos cualitativos es supor lo general explícitamente, a los cualita- dificu1tad para generalizar, es aceptar de an-tivos: "¿cuán generalizables son tus hallaz- temano que el ideal de la ciencia social es lagos?" No obstante, desde sus orígenes la generalización y es, por ende, suscribir loscorriente sociológica interpretativa ha pos-postulados básicos de la sociología positivis-

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ta. Igualmente legítimo es adscribirse a lanecesidad de hacer ciencia social que ilumi-ne las particularidades y especificidades delos diversos y múltiples grupos sociales. Enel ámbito de las ciencias sociales aplicadas ala salud, la reflexión debe incorporar ambasposturas simultáneamente. Dos preguntasdeben ser contestadas -ambas necesaria-

mente- si se quiere mejorar el aporte prác-tico de la ciencias sociales a la salud: ¿Cuángeneralizables son tus hallazgos? y ¿cuánparticularizables son tus generalidades? Pro-ponemos que la zona de equilibrio entre unatendencia totalmente generalizadora, y otratotalmente particularizadora, estaría defini-da por una fórmula dialéctica que legitimeambas posturas en la medida en que cadauna dialoguecon la otra: una fórmula que in-dague cuánto se generaliza en lo particulary cuánto se particulariza en lo general.

En segundo lugar, es superficial, y porello errónea, la postura que sostiene que losmétodos cualitativos no pueden generalizar.Por" generalización" entendemos aquí lacapacidad de teorizar -de explicar cosas-fundadamente sobre elementos que estánmás allá de aquéllos que sirvieron directa-mente para la indagación. Sostenemos quees posible identificar por lo menos cuatroestrategias de generalización válidas para losmétodos cualitativos que, naturalmente, nopasan por la estadística. La primera de ellasse refiere al grado de adecuación (jit) entrela situación estudiada y otras similares a lasque cabría aplicar los mismos conceptos yhallazgos del estudio origina1. Se trata de unprocedimiento relativamente simple, quepostula que al seleccionar un escenario "tí-pico" para la investigación los resultadospueden ser aplicables al conjunto de esce-narios (comunidades, grupos o institucio-nes) que constituyen el "tipo" del cuál el casoen cuestión forma parte (Schofield, 1990;Cuba y Lincon, 1982).

La segunda estrategia se refiere a la ge-:oeralización conceptual o analítica, ya identi-ficada por Znaniecki (1934), quien señalabaque mientras los métodos estadísticos abs-

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traen por generaJización, los métodos cuali-tativos generalizan por abstracción. Al estu-diar procesos sociales en un reducido grupode casos, se busca obtener información quenos permita teorizar sobre el proceso que in-teresa. La generalización que se logra aquíes de carácter conceptual: al final se tienendatos sobre los "procesos" que interesan alinvestigador; por ejemplo, el proceso de con-vertirse en enfermo crónico (Bury, 1982), oel proceso de estigmatización de las per-sonas enfermas (Coffman, 1986); o bien el

. proceso de adscripción de significados a unevento de enfermedad dado (Herzlich,1973),entre otros. La generalización no es en tér-minos numéricos (no podemos afirmar quétan frecuente es en la sociedad talo cual pro-

. ceso), sino en términos analíticos: podemosgeneralizar sobre las características concep-tuales del proceso bajo estudio.

La tercera estrategia deriva de la escue-la fenomenológica: la validez externa de unainvestigación puede sostenerse a partir dela exploración sistemática de lo que los in-dividuos dan por sentado. En consecuencia,la generabilidad de los hallazgos puedepresumirse toda vez que el análisis descan-sa en aquellos recursos del sentido común queindexan la normalidadque prevalece entre lossujetos estudiados. Esta información suelepresentarse de manera inesperada en lasentrevistas en profundidad, y a menudo re-sulta de una elaboración o detallamiento de

la persona entrevistada, más que de la res-puesta a una pregunta específica. Se trata deexpresiones que hacen referencia a un ordenestablecido; esto es, a un conjunto de cosasque se dan por sentadas y que constituyenla realidad cotidiana de los individuos. Al

explorar en profundidad los testimonios delos entrevistados, es posible localizar aque-llos elementos que por estar tan incrustadosen la estructura social los individuos senci-

~lamente los dan por sentados. En otras pala-bras, es en el lenguaje mismo de los entrevis-tados en donde es posible advertir las clavesque permiten p.resumir la generabilidad delos hallazgos, por lo menos para las comu-


nidades que participan de las mismas carac-terísticas socioeconómicas y culturales quelos de la estudiada (Castro, 1995). Como se-ñalaba Schutz (1962), cada grupo "tipifica"su experiencia sobre un fenómeno dado alcrear las palabras y expresiones específicaspara referirse a él. Consecuentemente, laidentificación como "tipificaciones" de cier-tas expresiones cotidianas en el lenguaje d~los entrevistados permite presumir que ellasrepresentan la experiencia colectiva del gru-po en relación a los temas de interés. La ló-gica de este razonamiento es comparable ala que subyace a la gramática. Un especia-lista en esta disciplina no requiere necesa-riamente trabajar con una muestra estadísti-camente representativa de testimoniosverbales para poder caracterizar la estruc-tura -y generalidad- de una lenguadeterminada. De hecho, el análisis de la es-tructura del discurso de un sólo individuo

es suficiente para identificar, con un alto gra-do de precisión, la lógica que subyace a di-cha lengua, tal como la usan todos los que lahablan. Esto es posible, precisamente, por-que el supuesto principal del gramático esque el lenguaje es un producto social. Cadaindividuo puede desplegar cierto grado decreatividad en el uso del lenguaje; pero di-cha creatividad siempre tiene lugar dentrode los límites impuestos por ]a estructurapropia de esa misma lengua. Esta analogíapermite aclarar nuestro argumento: cadasujeto de] grupo estudiado puede interpre-tar su experiencia sobre el tema de interésen términos relativamente creativos. Pero

esta interpretación permanece siempre den-tro de los patrones generales de expresióndefinidos por el grupo a] que dicho sujetopertenece. Esos patrones generales sonidentificables mediante el análisis cuidado-

so del lenguaje de los grupos. En consecuen-cia, puede argu-mentarse que los hallazgosasí obtenidos son válidos no sólo para loscasos que los proporcionaron, sino tambiénpara ]a población de ]a que dichos casos pro-vienen.

La cuarta estrategia, cercana a la ante-rior, es la de los casos únicos como expre-sión de contraste de ]0 general en un grupodeterminado. Casos únicos o singulares sonaquéllos que presentan características pococomunes respecto de] conjunto de ]a pob]a-ción. Estos casos son expresión de los lími-tes de 10 posible dentro de un orden socialdado. Su estudio supone una exploración delas fronteras de un sistema cuyas generali-dades están implicadas en los propios ras-gos de singularidad de] caso estudiado. Eltrabajo de Ginzburg (1994) es paradigmáti-co: al estudiar el comportamiento de unindividuo poco común del medioevo (Me-nocchio), el autor es capaz de reconstruirmuchos de los rasgos centrales de esa épo-ca. El principio en funcionamiento es claro:la singularidad, dice el autor, tiene límitesprecisos. También un caso límite "puede serrepresentativo: tanto en sentido negativo-:-porque ayuda a precisar: qué es 10 que debeentenderse en una determinada situacióncomo estadísticamente más frecuente-,como en sentido positivo al permitir circuns-cribir las posibilidades ]atentes..." de]a cul-tura popular o de 10 común en un grupodado (Ginzburg, 1994:18). Sostenemos queésta es una estrategia analítica prometedoraque hasta ahora ha sido poco utilizada en elcampo de las ciencias sociales aplicadas a ]asalud.

Problema 3. El problema de la cOl1fiabilidad

(o replicabilidad)

Un tercer problema se refiere a ]a confiabi]i-dad o posibilidad de replicar los hallazgoscualitativos en observaciones subsiguientes.Este problema es particularmente relevanteen e] terreno de ]a aplicación de las cienciassociales a ]a salud debido a dos supuestosrelacionados: la confiabilidad es una forma

de asegurar]a validez de los datos, y ésta escrucia] para fundamentar políticas y progra-


mas de intervención concretos. La nociónconvencional de confiabilidad descansa en

la visión positivista del conocimiento, quepresupone que la realidad se encuentra "másallá" de cualquier individuo, y que la bús-queda sistemática de la misma por parte dediversos investigadores, o por el mismo endiversos momentos, debe dar siempre losmismos resultados. A esta postura se haopuesto la corriente del constructivismo so-cial, que postula que la realidad que pod<::.mas conocer es sólo aquélla que podemosconstruir. Al mirar el problema desde estaperspectiva, es posible cuestionar el supuestode objetividad en el que se monta el criteriode confiabilidad. Los métodos cuantitativos

permiten replicar los hallazgos con ciertaregularidad si se siguen los mismos méto-dos y técnicas. En el caso de los métodoscualitativos, la imposibilidad de hacer algosimilar es consUstancial al marco teórico mis-

mo que les da origen: si la interpretaciónsociológica se da reviviendo los hechos -se-gún la cita de Weber que se presentó antes-, necesariamente se da paso a un elementode subjetividad que no sólo no es disfrazablesino que debe ser explicitado. En el caso delos métodos cuantitativos, los datos son bá-sicamente un producto del instrumento es-tandarizado que se utiliza. En el caso de losmétodos cualitativos, en cambio, los datosson básicamente el producto de la interpre-tación del investigador. En el primer caso, laproducción de datos está determinada porrecursos externos al investigador; en el se-gundo caso, el instrumento esencial es la ca-pacidad interpretativa (recurso interno) delinvestigador mismo (Taylor y Bodgan, 1996).Sin embargo, ninguno de los dos logra esca-par al carácter "construído" de los conoci-mientos, y en ninguno se está en condicionesde asegurar que el conocimiento producidoes, esencialmente, producto de un contacto"exitoso" con "la realidad". La confiabilidad,entonces, no debe verse como un criterio deverdad del conocimiento, sino corno un efec-to del método científico que se utiliza.

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En consecuencia, se puede no sólo ad-mitir, sino también explicar, por qué laconfiabilidad no es posible dentro de los mé-todos cualitativos a la manera de los abor-

dajes cuantitativos. Geertz (1989) habla dela necesidad de aceptar que los fenómenosculturales son cognoscibles sólo medianteactos de interpretación que varían de uno aotro, como en el caso de una obra musical.Este ejemplo, sin embargo, es imperfecto,porque si bien es verdad que las partiturasadmiten alguna variación en su interpreta-ción, también 10es que todas ellas se basanen una codificación externa de la obra, enun documento escrito, interpretable sólo bajociertas reglas y procedimientos específicos.¿Existe algo similar para el caso de los estu-dios en profundidad y las etnografías? Larespuesta es, sencillamente, negativa.

Si ésta es una realidad con la que debe-mos convivir, por 10menos debería ser posi-ble formalizar ciertos estándares de evalua-

ción que nos permitan distinguir, con unamplio grado de consenso, una buena etno-grafía de una que no 10es; y una buena in-terpretación analística -pertinente y congran poder explicativo- de una que no loes. Esto ocurre porque pese a su enormecomponente intuitivo, la investigación cua-litativa debe mantenerse más próxima alámbito de la actividad que llamamos cien-cia que al de la poesía.. En realidad, una buena parte de la lite-ratura contemporánea sobre la pertinenciade la investigación cualitativa tiene relacióndirecta con sus formas y criterios de evalua-ción. No deja de llamar la atención, sin em-bargo,la dificultad que reportan los diversosautores para formalizar esos criterios. Unode los mayores obstáculos para lograr lo an-terior deriva de la diversidad misma de pers-pectivas teóricas que nutren la investigacióncualitativa, cada una de las cuales puedeproponer criterios congruentes con sus pro-pios postulados (Koch, 1996). En principio,hay por 10menos dos criterios cuya existenciase presume indispensable en todo estudio

58 SALUD, CAMBIO SOCIAL Y POLlTICA: PERSPECTIVAS DESDE AMÉRICA LATINA

cualitativo de calidad: el primero, una in-terpretación del sentido subjetivo de los ac-tores; y el segundo, una descripción de sucontexto social (Rogers y cols., 1996). Pero,¿cómo evaluar el "rigor" o la credibilidadcon que esta reconstrucción ha sido hechapor el investigador? Es interesante sei1alarque las propuestas de solución a este pro-blema tampoco pueden escapar al carácterinterpretativo del conocimiento que se bus-ca evaluar: para algunos autores, puedepresumirse la existencia de rigor en el desa-rrollo de una etnografía si los lectores espe-cializados "reconocen" o se identifican con

los hallazgos reportados (Cuba y Lincon,1989), o si aprenden en ella las reglas básicaspara funcionar adecuadamente en el contex-to social que se describe (Mays y Pope, 1995);otros, en cambio, enfatizan la necesidad deexplicitar el proceso de construcción de lainterpretación que se presenta: se presumerigor si los lectores son capaces de valorar(o "auditar") los eventos, las influencias so-bre, y los actos del investigador que resulta-ron relevantes en el proceso de produccióndel reporte en cuestión (Koch, 1994).En con-secuencia, la reflexividad del conocimientose presenta no sólo en el momento de su pro-ducción, sino también en el momento de suevaluación (Altheide y Johnson, 1994).

En síntesis, el problema de la confiabili- 'dad de la investigación cualitativa no pue-de ser tratado en los mismos términos quela investigación cuantitativa. Ante la impo-sibilidad de replicar los hallazgos de este tipode investigación, es necesario trasladar elterna al problema de su "evaluación": ¿comosabemos que un estudio cualitativo es bue-no o no? Hemos visto que las alternativasde respuestas a esta pregunta tienden más aenfatizar que a resolver el problema de lasubjetividad y la consecuente irreplicabili-dad del conocimiento cualitativo. Sostene-

mos que se trata de un problema que ameritauna reflexión aún mas profunda, y que elladebe procurar soluciones en un terrenoigualmente distante de la rigidez positivistay del relativismo sin fin del postmodernismocontemporáneo.

Problema 4. Las posibilidades de la integración

En este trabajo hemos esbozado algunas pro-puestas acerca de las posibilidades, y de lapertinencia misma, de la combinación demétodos. Hemos propuesto para la discu-sión la existencia de espacios en los que laintegración es deseable, y otros en los queconviene defender un "sectarismo" episte-mológico. Pero la existencia de una abun-dante literatura que reflexiona sobre esteproblema no culmina, y difícilmente podríahacerlo, en una propuesta unívoca. En el otroextremo, existen piezas de investigación quese convierten más en un ejemplo de ]0 queno debe hacerse que en un modelo a seguir.En un artículo que ya hemos citado (Stecklery cols., 1992) y que introduce un número es-pecialde la revistaHealthEducationQuarterly,estos autores hacen referencia a un intento

frustrado: comisionaron a varios investiga-dores que pretendían "integrar" métodos yles pidieron presentar sus trabajos para quesirvieran corno ejemplo de 10 que "se hacebien" en este campo. La conclusión a la quellegan los autores es que los trabajos no lo-gran su cometido y se convierten en mode-los de una yuxtaposición superficial de lasherramientas más simples, tanto de losmétodos cuantitativos como de los cualita-tivos. Los mismos autores de esa introducción

ofrecen ahí una propuesta de "modelos deintegración" que también resulta discutible.

Otras propuestas de integración queexisten en la literatura tienden a enfatizar la

posibilidad de "complementación" de am-bos abordajes (Pope y Mays, 1995; Holman,1993); aunque, en general, no se hace unadiscusión crítica de esas posibilidades y laspropuestas suelen desembocar en la alterna-tiva de la simple yuxtaposiciór. de métodos.

Por nuestra parte, en lugar de intentarsumar una nueva clasificación a las que yaexisten, queremos presentar de manera bre-ve algunos ejemplos concretos de nuestrotrabajo de investigación con estrategias deintegración que ilustran diferentes proble-mas. Creemos que una etapa posterior de

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esta reflexión consistirá en una sistematiza-

ción que permita concluir en una clasifica-ción más sustantiva.

En primer lugar, la investigación sobremortalidad infantil ha desembocado desde

hace tiempo en un callejón sin aperturas: altiempo que mejoran sensiblemente las téc-nicas para medir el fenómeno, existen po-cos trabajos que trasciendan las explicacio-nes más simplistas y triviales. Abundan laspublicaciones en las que se vuelve a consta-tar ad nauseam la relación entre algunas va-riables socioeconómicas y sociodemográ-ficas y el riesgo de muerte infantil. Estasconstataciones, que cuidan con esmero elprincipio de la generalización tal y como fuepresentado anteriormente, dejan a las polí-ticas de salud carente s de información espe-cífica acerca de los procesos que conducen aque, frente a situaciones similares, algunasfamilias logren que sus hijos sobrevivan,mientras otras fracasan reiteradamente ydeben soportar la muerte de varios de ellos.Algunos trabajos (Bronfman 1990, 1992) re-velan, incluso, que las relaciones entre va-riables demográficas -tales como la edadde la madre-, o las de naturaleza socioeco-nómica -como pudiera ser la educación dela madre-, con la mortalidad infantil no sontan universales como parecen. Las hipótesisde explicaciones alternativas no podían serpuestas a prueba a partir de la informaciónque producen las encuestas en las que se re-gistra el fenómeno. Se diseñó una estrategiacualitativa para poner a prueba la hipótesisde que las características de la estructura yel funcionamiento familiar, 10mismo que losprocesos familiares, podían dar cuenta de lasdiferencias y permitirían identificar los con-textos en los que se producen las muertes,alimentando así el diseño de políticas condatos que permitieran ser específicos, y nogenerales, en torno a acciones de salud. Eneste caso, técnicas sofisticadas de análisisestadístico -análisis de regresión- permi-tieron refinar el problema, en tanto que técru-cas cualitativas complejas -entrevistasfamiliares en profundidad- permitieronconstruir los datos para poner a prueba las

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hipótesis (Bronfman, 1993). A más de eso,durante el proceso de la investigación seaprovechó una de las principales virtudesde los métodos cualitativos: la plasticidad enla recolección de la información. Las hipóte-sis que sugirieron los datos cualitativos sepusieron a prueba con datos cuantitativos yllevaron a la modificación de los que se bus-caban. Y a la inversa, en las entrevistas fa-miliares se examinaron hipótesis derivadasde los datos de encuesta que muestran co-nexiones, pero no procesos. De este modo,lejos de la controversia que alternativamen-te coloca a los métodos cualitativos al inicio

o al final del proceso de investigación(Steckler y cols., 1992),pudimos testimoniarla riqueza de un juego real entre ambas es-trategias.

En segundo lugar, las intervencioneseducativas para solucionar problemas desalud son un campo de interacción privile-giado en las ciencias sociales y en las de lasalud. Pero el modelo que habitualmente sesigue parte de una definición del problemadesde la "biología", acudiendo al auxilio delas técnicas sociológicas para preparar la in-tervención y realizar una combinación entredisciplinas a la hora de evaluar el impacto.En otro momento podrá juzgarse el intermi-nable número de intervenciones que se reali-zan para modificar conductas de la poblaciónen torno a la salud; por ahora, intentamossuperar ese modelo simplista a través de unacombinación de métodos cualitativos y cuan-titativos con el objeto de construir una in-tervención más pertinente a partir de unainvestigación más sólida.

. En ciertas zonas de México, la cisticer-cosis es un mal endémico que tiene una altaprevalencia. Aunque existen medicamentosde reconocida eficacia para combatido, suprevención sólo puede construirse a partirde la comprensión del conrexto económicoy cultural que tome en cuenta la racionali-dad que subyace a prácticas sociales queexponen a los que las practican a riesgos im-portantes para su salud. En su conjunto, elproyecto pretendía evaluar en el medianoplazo el impacto diferencial que sobre el con-

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60 SALUD, CAMBIO SOCIAL Y POLÍTICA: PERSPECTIVAS DESDE AMÉRICA LATINA

trol y la prevención de la cisticercosis teníandiferentes estrategias -la educativa, la me-dicamentosa y una combinación de ambas-.En un principio, las técnicas cuantitativassirvieron para diagnosticar el problema y,al final, para evaluar las diferentes interven-ciones. A su vez, las técnicas cuali ta tivas ali-mentaron el diseño de la estrategia de la in-tervención -quiénes la l1evarÍ<ma cabo, enqué lugares, a través de qué medios, en quémomento, y demás-, y permitieron definircon" sensibilidad cul tural" los contenidos de

la intervención (Bronfman y coIs., 1996). Adiferencia del ejemplo anterior, en donde laintegración sirvió para poner a prueba hi-pótesis más complejas, en el caso que nosocupa la integración estuvo" al servicio" delobjeto a modificar: las prácticas de la comu-nidad. También en este caso las técnicas quese combinaron fueron relativamente sofisti-

cadas: desde análisis multiva-riados para eldiagnóstico y la evaluación, hasta trabajoetnográfico, mapas y asambleas comunita-rias para diseñar la estrategia, e indagacióndel valor social de las prácticas. La interven-ción educativa resultó ser la alternativa más

eficaz en el corto plazo; no obstante, lo queimporta destacar más alla del resultado, es .

que la forma en que se construyó el procesoinvestigación-intervención combinando mé-todos cuantitativos y cualitativos permitióconstatar, en una evaluación hecha dos añosdespués, la permanencia de los efectos, la re-ducción sensible del problema y la conser-vación en la comunidad de uh "ambiente

preventivista" .En tercer y último lugar, la investigación

sobre las concepciones populares de salud,enfermedad y reproducción, suele partir deuna exploración cualitativa encaminada aidentificar las principales nociones y creen-cias que existen sobre estos temas, para luegoalimentar el diseño de encuestas que bus-can generar correlaciones entre dichas creen-cias y ciertas variables socioeconómicas. Losestudios de conocimientos, actitudes y prác-ticas (CAP), tan en boga hace algunos años,respondían a esta lógica. En una investiga-

ción que realizamos en una comunidad ru.-ral del centro de México (Castro, Bronfmany Loya, 1991; Castro y Bronfman, 1995) laintegración de métodos cualitativos y cuan-titativos procedió a la inversa. Mediante uncenso general de población pudimos carac-terizar sociodemográficamente a la localidady construir una clasificación tipológica de loshabitantes a partir de variables socialmenterelevantes para cada sexo. En el caso de lasmujeres, la clasificación se basó en la pari-dad, el estado civi! y la edad al primer par-to, e incluyó ocho opciones posibles. En elcaso de los hombres, la clasificación se basóen la escolaridad y la ocupación, e incluyónueve opciones posibles. A su vez, esta tipo-logía sirvió de base para orientar nuestradecisión de entrevistar en profundidad a nomás de tres informantes por cada tipo, bajoel supuesto de que lo que interesaba era de-terminar no la representatividad estadís-tica, sino la tipológica de la .información asígenerada. Por su parte, la investigación cua-litativa procedió con un nivel de profundi-dad tal que nos fué posible presumir la vali-dez externa de los hallazgos' a partir de latercera estrategia de generalización señala-da más arriba, es decir, mediante la identifi-cación de los supuestos en los que descansael discurso de los entrevistados, que a su vezreflejan la "normalidad" que cada uno deellos indexa en su narrativa (Castro, 1995;Castro y Eroza, 1998).En este caso, el uso demétodos cuantitativos permitió contextua-lizar un fenómeno que sólo es interpretableen términos cualitativos -los significadosasociados a la salud y la reproducción-, yla integración de ambos tipos de métodosestuvo al servicio de la construcción propia-mente sociológica del objeto de estudio: nosha permitido teorizar sobre la vinculaciónmacro-micro en el tema de la experienciasubjetiva de la salud.

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CONCLUSIÓN

El debate entre los abordajes cualitativos ycuantitativos no es W1desarrollo novedoso ni

ROBERro CASTRO y MARIO BRONFMAN

exclusivo del campo de las ciencias socialesaplicadas a la salud. En consecuencia, paraapreciar mejor sus alcances e implicacioneses necesario vincularlo con la discusión más

general que tiene lugar en la teoría socio-antropológica.

En la actualidad, los científicos socialesen salud que utilizan abordajes cualitativosenfrentan problemas epistemológicos ymetodológicos que tienen que ver con elpapel del poder y la ética en la generaciónde los datos, la dificultad de la validez ex-terna, la cuestión de la replicabilidad y eVa-luación de la investigación cualitativa, y elproblema de las alternativas de integraciónentre métodos cualitativos y cuantitativos.No es posible ofrecer una solución definiti-va a estas cuestiones; pero creemos que esimpostergable una reflexión sistemáticaacerca de ellas, que parta del objeto de estu-dio que nos compete -la salud-, pero quese nutra del cuerpo teórico más general denuestras disciplinas. La intención de este tra-bajo es sumamos a este debate en curso.

Finalmente, la interrelación entre losmétodos cualitativos y los cuantitativos noadmite soluciones unívocas, sino que depen-de de dos factores cuando menos: el momen-

to que al investigador le interesa privilegiar(generación de teoría o transformación de larealidad) y el tema que se elige. Hemos in-tentado mostrar que existen variadas formasde integrar ambos abordajes. Esas formasconducen por diferentes caminos, producendistintos resultados y tienen implicacionesvariadas. En este punto consideramos cen-trar volver a recordar a Mills (1979): la in-vestigación social es un proceso de artesaníaintelectual en el que debe dosificarse conecuanimidad el rigor y la imaginación. Suconsejo sigue vigente: "sabed que los pro-blemas de la ciencia social, cuando se for-

mulan adecuadamente, deben comprenderinquietudes personales y cuestiones públi-cas, biografía e historia, y el ámbito de susintrincadas relaciones. Dentro de ese ámbito

ocurren la vida del individuo y la actividadde las sOciedades¡ y dentro de ese ámbito tie-

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ne la imaginación sociológica su oportuni-dad para diferenciar la calidad de la vida hu-mana en nuestro tiempo" (p. 236). .

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