Cancer cervicouterino

Ginecología

Daniela Armida Valle Peña

2016

Cáncer Cervico-uterino

Hoffman.(2014)(2). Williams Ginecología. México: Mc Graw Hill

• En Estados Unidos, representa el 2do cáncer ginecológico más frecuente

• 11. neoplasia maligna sólida en las mujeres.

• Mujeres de raza negra

• Grupos socioeconómicos bajos mayores índices de mortalidad.

• Hispanas: > incidencia.

• Mediana edad al momento del dx. 48 años

• Primera causa de muerte en mujeres de 20-39 años

• Hoffman.(2014)(2). Williams Ginecología. México: Mc Graw Hill

Epidemiología

• Paridad, uso de anticonceptivosorales combinados

• Antecedente de 7 embarazos atérmino (riesgo casi cuatro vecesmás alto), aquellas con 1 o 2tienen un riesgo 2 veces mayor quelas nulíparas.

• El mayor riesgo para el cáncercervicouterino : falta de detecciónregular con frotis de Papanicolaou.


Etiología

• El virus 2 del herpes simple, contribuye a la causa.

• 99.7% de los cánceres cervicouterinos son causados por un subtipo oncógeno de HPV.

• 57% de los casos de cáncer cervicouterino invasor se atribuyó al serotipo 16 de HPV.

• El serotipo 18 se vinculó con 16% de los cánceres invasores.

• El HPV 16 se relaciona con más frecuencia con el carcinoma escamoso decuello uterino.

• HPV 18 constituye un factor de riesgo de adenocarcinoma de cuello uterino.


Lesión displásica preinvasora

Origen de cáncer epidermoide en la unión escamocolumnar

Infección persistente de VPH Fisiopatología


Las proteínas de replicación temprana delHPV oncógeno, E1 y E2:Permiten al virus replicarse dentro de lascélulas del cuello uterino.

Inducen cambios citológicos detectadas comolesiones intraepiteliales escamosas de bajamalignidad (LSIL) en las pruebas depapanicolaou.

Amplificación de la replicación vírica ytransformación subsiguiente de las célulasnormales a células tumorales.


Exofítico cáncer nace del ectocérvix 63%

Endofítico en el conducto endocervical

Es más probable que las lesiones en la parte más baja del conducto y sobre el ectocérvix sean visibles durante la exploración física.

Crecimiento infiltrativo: frecuentes lesionesulcerativas si se acompaña de necrosis.

Patrón de crecimiento local:

Exofítico

Endofítico


• Los ganglios linfáticos paracervicales drenan elcuello uterino y se localizan en el punto dondeel uréter cruza sobre la arteria uterina.

• El segmento uterino inferior y el fondo drenanhacia los ganglios parametriales. Grupo ganglionar obturador

Ganglios linfáticosde la a. iliaca interna, externa y

primitiva

ganglios linfáticos paraaórticos

Ganglios parametriales y paracervicales

Parte posterior del cuello:

pilares rectales

ligamentos uterosacros Ganglios rectales

Compromiso linfáticoHoffman.(2014)(2). Williams Ginecología. México: Mc Graw Hill

Compromiso del espacio vascular y

linfático

(el tumor invade planos más profundos del

estroma, entra a los

capilares sanguíneos y vasos linfáticos)

Mal pronóstico en etapas tempranas.


• obstrucción ureteral: por extensión de los parametrios hasta la pared lateral de la pelvis, resultando en hidronefrosis.

• Invasión vesical por extensión tumoral directa a través de los ligamentos vesicouterinos (soportes de la vejiga)

• Menos frecuente la invasión del recto al haber una separación anatómica con el cuello uterino por el fondo de saco posterior.

• La metástasis distante se produce por diseminación hematógena y los órganos afectados con mayor frecuencia son los pulmones, los ovarios, el hígado y el hueso.


subdivisión de los carcinomas escamosos:

Los dos subtipos más frecuentes de cáncer cervicouterino son:

Adenocarcinoma y el Epidermoide Mas predominante (75%)

Origen: ectocérvix

Queratinizantes No queratinizantes


Cáncer Epidermoide

• Queratinizantes: poseen perlas de queratina y nidos de epitelio escamoso neoplásico.

• No queratinizantes: tienen nidos redondos de células escamosas neoplásicas con queratinización individual, carecen de las perlas de queratina.

• Carcinoma escamoso papilar es una variedad rara que se asemeja al carcinoma vesical de células de transición.


(20 a 25%) de los cánceres de cuello uterino

Se originan: en las células glandulares endocervicales productoras democo (endocérvix).

Por su origen a menudo permanecen ocultos, es posible que estén avanzadosantes de que haya signos de su presencia.

Durante la exploración física: a menudo confieren al cuello uterino formade barril palpable.

Adenocarcinomas


• Los más frecuentes:

son los adenocarcinomas mucinosos

desviación mínima o

velloso-glandular

Endocervical Intestinal

• La variedad mucinosa endocervical seasemeja al tejido endocervical normal,mientras que el tipo intestinal se asemejaa las células intestinales y algunas vecescomprende células caliciformes.

• Adenocarcinoma con desviaciónmínima, o adenoma maligno:

• Se caracteriza por la presencia deglándulas lisas con forma y tamañoanormales.

• Estos tumores contienen un mayornúmero de glándulas colocadas a mayorprofundidad que las glándulasendocervicales normales.


• Los adenocarcinomas vellosos-glandulares están formados por:

• Papilas superficiales.

• La porción superficial a menudo se asemeja a un adenoma velloso, mientrasque la porción más profunda está formada por glándulas ramificadas yausencia de desmoplasia.


• Los adenocarcinomas endometrioides son:

• los segundos más frecuentes; exhiben glándulas que se asemejan alendometrio.

• El carcinoma seroso es idéntico al carcinoma seroso de ovarios o útero yes bastante raro.

• Los adenocarcinomas de células claras corresponden a < de 5% de losadenocarcinomas cervicouterinos (reciben su nombre por su citoplasmaclaro).


• La evidencia sugiere que los adenocarcinomas avanzados ( IIB a IVA) tienen un pronóstico más sombrío que los carcinomas escamosos del mismo estadio.

• En conclusión, el adenocarcinoma cervicouterino es una variedad de alto riesgo.

• Carcinomas cervicales mixtos

• Los adenocarcinomas adenoescamosos.

• Carcinoma de células vidriosas

Neoplasias neuroendocrinas

• Melanomas

• Se presentan como ganglios ulcerados de color azul o negro.


• Asintomáticas

• Sintomáticas en etapa temprana:

• Secreción vaginal acuosa teñida con sangre.

• Hemorragia vaginal intermitente después del coito o duchas

• En etapas mas avanzadas

• la hemorragia casi siempre se intensifica y en ocasiones la paciente se presenta en urgencias con hemorragia incontrolable en el lecho tumoral.

Signos y síntomas


• Con la invasión parametrial y la extensión a la pared lateral de la pelvis, eltumor comprime órganos adyacentes y causa síntomas:

• El edema en las extremidades inferiores, dolor lumbar, que a menudo seirradia por la cara posterior de la pierna, es reflejo de la compresión de laraíz del nervio ciático, vasos linfáticos, venas o el uréter por el tumor encrecimiento.

• Cuando hay obstrucción ureteral, puede haber hidronefrosis y uremia, queen ocasiones pueden ser los síntomas de presentación.

• En caso de invasion tumoral de la vejiga o el recto puede observarsehematuria y/o síntomas de una fístula vesicovaginal o rectovaginal.


Tratamiento hemorrágico vaginal

• La hemorragía se contiene con una combinación de solución de Monsel y taponamiento vaginal.

• Se introduce una sonda Foley para vaciar la vejiga puesto que el taponamiento interfiere con la micción normal.

• Si la hemorragía persiste, se suministra radioterapia de urgencia.

• Otra opción es la embolización o ligadura de la arteria hipogástrica ante una hemorragía rebelde


Exploración física• Resultados normales

• En caso de enfermedad avanzada, el crecimiento de ganglios supraclaviculares o inguinales, edema de extremidades inferiores, ascitis o disminución de ruidos respiratorios en la auscultación pulmonar podrían indicar metástasis.


Exploración vaginal con espejo• Hallazgos:

• Crecimientos exofítico o endofítico

• Masa polipoide, tejido papilar o que el cuello uterino tenga forma de barril;

• Ulceración cervical o una masa glandular (tejido necrótico.)


Frotis de Papanicolau

• En etapa I, sólo 30 a 50% de los frotis citológicosindividuales obtenidos se leen positivos paracáncer.

• Las lesiones deben someterse a biopsia dirigida conpinzas para biopsia de Tischler o una cureta deKevorkian

• Se deben obtener biopsias de la periferia del tumorincluido el estroma subyacente para poderdiagnosticar invasión en caso de que exista.


Si se obtienen resultados anormales en el frotis de Papanicolaou, se realiza una colposcopia.

Lo ideal es identificar la zona de transición completa y obtener biopsias adecuadas del cuello uterino y endocérvix.

Pacientes con una colposcopia poco satisfactoria y una enfermedad de alta malignidad, se realiza:

Conización con criobisturí.

• Las biopsias cervicouterinas por sacabocado o las piezas de conización son las más adecuadas en caso de invasión.


Lesiones premalignas


Normal Displasia leve


Displasia moderada Displasia severa


Cáncer

Hoffman.(2014)(2). Williams Ginecología.México: Mc Graw Hill

Clasificación Hoffman.(2014)(2). Williams Ginecología. México: Mc Graw Hill

Pronóstico


Tratamiento


Complicaciones quirurgicas y de radioterapia• Las complicaciones de la intervención quirúrgica para cáncer cervicouterino

en etapa temprana incluyen:

• Estrechamiento ureteral, fístula uterovaginal, disfunción vesical,estreñimiento, dehiscencia de herida, linfoquiste y linfedema.

• El riesgo de tromboembolias venosas obliga a administrar quimioprofilaxisy/o colocar algún dispositivo compresivo secuencial,


Riesgo de recurrencia• Riesgo intermedio describe a las que en promedio tendrían un riesgo

• de 30% de recurrencia cancerosa en tres años.

• Los factores de riesgo incluidos son: la profundidad de invasión tumoral, diámetro tumoral e invasión del espacio linfático y vascular.

• Se encontró un riesgo casi 50% menor de recurrencia en el grupo que recibió radioterapia posoperatoria adyuvante


Enfermedad Secundaria

• La recurrencia de la enfermedad se define como una lesión nueva después de completar el tratamiento primario.

• El tratamiento de la enfermedad persistente o recurrente depende de su localización y extensión aunque en su mayoría consiste en tratamiento paliativo.

• Radioterapia

• Las pacientes con recurrencias centrales o periféricas limitadas que no hanrecibido radiación son elegibles para quimiorradioterapia con intencióncurativa.


Frotis de Papanicolau

• Antes de realizar la toma de la prueba se debe colocar elespeculo para una mejor visualización de la zona.

• La paciente no debe estar menstruando y debe evitar elcoito, las duchas vaginales, los tampones, las espumas ocremas anticonceptivas y los supositorios vaginales,durante 48 hrs antes de la exploración.

• La toma de la muestra debe realizarse en el fondo de sacovaginal posterior, de la union escamocolumnar con spatulade madera como la de Ayre y del endocérvix con hisopo dealgodon o un cepillo citologico.

• (endocérvix y ectocérvix)

• Bates.(2013)(11). Guía de exploración física e historia clínica. España: Lippincott Williams & Wilkins

• Se utiliza un cepillo de plástico con un extremo como una escobilla para larecogida de una sola muestra que contenga células epiteliales tantoescamosas como cilíndricas.

• Procedimiento:

• Gire la punta del cepillo dentro del orificio cervical, con un movimientohorario completo, y luego introduzca directamente la muestra en unconservante (citología liquida).

• Otra posibilidad:

• Frotar a cada lado del cepillo sobre el portaobjetos de vidrio. Coloqueenseguida el porta en una solución o utilice un spray fijador.


Cepillo Cervical

• Procedimiento:

• Coloque el extremo largo de la espátula en el orificio del cuello uterino,presione, gire y raspe un circulo complete, asegurándose de incluir la zonade transición y la unión escamocilíndrica.

• Extienda la muestra sobre un portaobjeto de vidrio.

• **Si obtiene el raspado cervical como primer muestra, se reduce laocultación de las células por sangre.

• Esta técnica esta siendo desplazada por la del cepillo endocervical.


Raspado del cuello uterinoy cepillado endocervical

• Procedimiento:

• Tome el cepillo endocervical y colóquelo en el orificio del cuello uterino.

• Gírelo entre el pulgar y el índice, en sentido horario y antihorario; retire elcepillo y tome el portaobjetos que haya dejado a un lado.

• Extienda la muestra con el cepillo, aplicando un movimiento suave, como sipintara, para no destruir ninguna célula.

• Ponga de inmediato el portaobjetos en una solución de éter-etanol o utiliceun spray fijador.

• **Si la mujer esta embarazada: se aconseja utilizar un aplicador con la punta de algodón humedecido con solución salina.


Cepillo endocervical

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