Cáncer Colo rrectal

Cáncer de colon es una enfermedad Cáncer de colon es una enfermedad

altamente tratable y, a menudo, curable altamente tratable y, a menudo, curable

cuando se localiza en el intestinocuando se localiza en el intestino La cirugía es la forma primaria de La cirugía es la forma primaria de

tratamiento y resulta en la curación de tratamiento y resulta en la curación de

aproximadamente aproximadamente 50%50% de los pacientes de los pacientesLa recidiva después de la cirugía es un La recidiva después de la cirugía es un

problema serio y, con frecuencia, la causa problema serio y, con frecuencia, la causa

definitiva de muerte.definitiva de muerte.

Cáncer Colon Cáncer Colon 2ª causa de muerte2ª causa de muerte, con más de , con más de 130.000 casos anuales, en EEUU. 130.000 casos anuales, en EEUU. Cifras en disminución en los últimos años.Cifras en disminución en los últimos años.

Argentina y Uruguay símil a país desarrollado. Argentina y Uruguay símil a país desarrollado. 20 por 100.000 habitantes20 por 100.000 habitantes

Chile unos 1000 casos por año, en aumentoChile unos 1000 casos por año, en aumento

Se estima que la carga mundial de CCR CCR

♂ ♂ 550.000550.000 nuevos casos incidentales y 278.000278.000 muertes

♀ ♀ 473.000473.000 nuevos casos incidentales y 255.000255.000 muertes

Datos Globocan 2002 de la Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer (IARC)

Criterios de Ámsterdam II para cáncer Criterios de Ámsterdam II para cáncer colorrectal no polipósico hereditario (HNPCC)colorrectal no polipósico hereditario (HNPCC)

Debe haber por lo menos tres parientes con cáncer Debe haber por lo menos tres parientes con cáncer colorrectal o con otros cánceres vinculados a: colorrectal o con otros cánceres vinculados a: endometrio, estómago, renal, uréter, biliar, intestino endometrio, estómago, renal, uréter, biliar, intestino delgado, uno de los cuales es un pariente de primer delgado, uno de los cuales es un pariente de primer grado en relación a los otros dosgrado en relación a los otros dos

Están afectadas por lo menos dos generaciones Están afectadas por lo menos dos generaciones sucesivassucesivas

El cáncer colorrectal ha sido detectado antes de la El cáncer colorrectal ha sido detectado antes de la edad de edad de 50 años50 años en uno de los parientes en uno de los parientes

En los adenomas como en los En los adenomas como en los carcinomas se han carcinomas se han

detectado las mismas mutaciones detectado las mismas mutaciones genéticasgenéticas

Mutación del gen APC:Mutación del gen APC: el gen se sitúa en el brazo corto del cromosoma 5. Se trata de un gen de supresión tumoral. La mutación produce poliposis adenomatosa familiarMutación de K-ras:Mutación de K-ras: se trata de un oncogén que frena la proliferación celular. Si se muta, las células proliferan sin controlMutación de p53:Mutación de p53: la mutación se produce en sujetos que tienen displasia grave

ESTADESTADOO

HALLAZGO HALLAZGO PATOLOGICOPATOLOGICO

SobrevidSobrevida a (%)(%) 5 5 añosaños

AA Cáncer limitada a la muscular Cáncer limitada a la muscular de la mucosa y submucosade la mucosa y submucosa

90%90%

BB 60 60 a a 75%75%

11

Cáncer extendido de la Cáncer extendido de la muscular mucosamuscular mucosa

22

Cáncer extendido a la capa Cáncer extendido a la capa muscular, pero sin gangliosmuscular, pero sin ganglios

GRADOS DE DUKES GRADOS DE DUKES Pronóstico del CCRPronóstico del CCR

ESTADESTADOO

HALLAZGO HALLAZGO PATOLOGICOPATOLOGICO

SobrevidSobrevida a (%)(%) 5 5 añosaños

CC 11

Cáncer dentro de la pared Cáncer dentro de la pared intestinal, con gangliosintestinal, con ganglios

22

Cáncer más allá de de la pared Cáncer más allá de de la pared intestinal, con gangliosintestinal, con ganglios

Un ganglio positivoUn ganglio positivo 6969%%

Seis o más ganglios positivoSeis o más ganglios positivo 2727%%

DD Cáncer metastásicoCáncer metastásico 5%5%

GRADOS DE DUKES GRADOS DE DUKES Pronóstico del CCRPronóstico del CCR

Factores pronósticosFactores pronósticos El pronóstico para los pacientes con El pronóstico para los pacientes con CCRCCR está está

claramente relacionado con el grado de penetración claramente relacionado con el grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal, la presencia del tumor a través de la pared intestinal, la presencia o ausencia de compromiso ganglionar y la presencia o ausencia de compromiso ganglionar y la presencia o ausencia de metástasis a distancia. o ausencia de metástasis a distancia.

La obstrucción intestinal y la perforación intestinal La obstrucción intestinal y la perforación intestinal son indicadores de un pronóstico precario son indicadores de un pronóstico precario

Factores pronósticosFactores pronósticos

Las concentraciones séricas elevadas del Las concentraciones séricas elevadas del antígeno carcinoembrionario antígeno carcinoembrionario (CEA)(CEA) antes del antes del tratamiento tienen un significado pronóstico tratamiento tienen un significado pronóstico negativonegativo

Factores de riesgoFactores de riesgo

La detección del La detección del CCRCCR debe formar parte de la debe formar parte de la

atención médica rutinaria de todos los adultos atención médica rutinaria de todos los adultos

de de 50 años o más de edad 50 años o más de edad

“ “ EEspecialmente de aquellos con parientes de specialmente de aquellos con parientes de

primer grado con primer grado con CCRCCR” ”


Los grupos que tienen incidencia alta de Los grupos que tienen incidencia alta de CCR CCR incluyen aquellos con afecciones hereditarias, incluyen aquellos con afecciones hereditarias, como la como la poliposis familiarpoliposis familiar, el , el CCNPHCCNPH o las o las variantes I y II del variantes I y II del síndrome de Lynchsíndrome de Lynch y aquellos y aquellos con antecedentes personales de colitis ulcerosa o con antecedentes personales de colitis ulcerosa o colitis de Crohn colitis de Crohn

Todos estas afecciones juntas representan entre Todos estas afecciones juntas representan entre 10 y 15%10 y 15% de de CCRCCR


Dieta Dieta Rica en grasas, carnes rojas y carnes Rica en grasas, carnes rojas y carnes procesadas procesadas

Sobrepeso Sobrepeso Riesgo la incidencia y muerte Riesgo la incidencia y muerte

FumarFumarEntre Entre 3030 y y 40%40% más de probabilidades de más de probabilidades de

morir de cáncer colorrectal morir de cáncer colorrectal


Alcohol Alcohol Consumo excesivo de alcohol Consumo excesivo de alcohol riesgo riesgo

DiabetesDiabetes 30%30% riesgo de incidencia y mortalidad riesgo de incidencia y mortalidad


Síndromes hereditarios Síndromes hereditarios Familiares: Familiares:

Poliposis heredo familiarPoliposis heredo familiar

Poliposis juvenilPoliposis juvenil

Sindrome de LynchSindrome de Lynch

EdadEdad 99 de cada de cada 1010 casos son mayores de casos son mayores de

5050 años de edad años de edad

Historia de Historia de poliposispoliposis

Riesgo en pólipos Riesgo en pólipos de gran tamañode gran tamaño

Enfermedad Enfermedad intestinalintestinal CUI ó Enf. de Crohn CUI ó Enf. de Crohn riesgoriesgo

Raza Raza Afroamericanos tienen Afroamericanos tienen riesgoriesgo



Otras afecciones comunes que representan un Otras afecciones comunes que representan un

aumento de riesgo incluyen los antecedentes aumento de riesgo incluyen los antecedentes

personales depersonales de CCR CCR o o adenomasadenomas, antecedentes de , antecedentes de

CCRCCR o o adenomas adenomas de parientes de primer grado y de parientes de primer grado y

antecedentes de antecedentes de cáncer de mama, endometrio cáncer de mama, endometrio u u ovarioovario

Estos grupos de riesgo alto representan solo Estos grupos de riesgo alto representan solo

23%23% de todos los de todos los CCR CCR

Síntomas y signosSíntomas y signos

Cambio de hábitos de intestinoCambio de hábitos de intestino (diarrea, estreñimiento)(diarrea, estreñimiento) Urgencia constante de evacuación Urgencia constante de evacuación intestinal intestinal Sangrando rectal Sangrando rectal Debilidad Debilidad Fatiga Fatiga Anemia Anemia Pérdida de peso inexplicadaPérdida de peso inexplicada

HemorragiaHemorragiaHematoquezia y rectorragiaHematoquezia y rectorragia (colon descendente y recto) (colon descendente y recto)

Síntomas más frecuentes Síntomas más frecuentes Mejor pronóstico, Mejor pronóstico, Dukes ADukes A ( (mortalidad 17 v/s mortalidad 17 v/s

83%83% con otros síntomas) con otros síntomas) Melena (colon transverso y ascendente)Melena (colon transverso y ascendente)

Etapa más tardía Etapa más tardía Dukes B o CDukes B o C, mal pronóstico, mal pronóstico Anemia similar melenaAnemia similar melena Rectorragia y HemorroidesRectorragia y Hemorroides

Atención en mayores de 40 años, sin constipación o Atención en mayores de 40 años, sin constipación o sin sangrado previosin sangrado previo


Cambio del hábito intestinal (4 semanas)Cambio del hábito intestinal (4 semanas)Constipación o diarrea, mal pronóstico,Constipación o diarrea, mal pronóstico, generalmente generalmente

Dukes CDukes C, peor que cualquier hemorragia, peor que cualquier hemorragiaHeces acintadas o delgadasHeces acintadas o delgadas

Compromiso del estado general (tiene el peor Compromiso del estado general (tiene el peor pronóstico), símil anemiapronóstico), símil anemiaMetástasis hepática y Hepatomegalia Metástasis hepática y Hepatomegalia Dukes D Dukes D (Sobrevida 5 años <5%)(Sobrevida 5 años <5%)Masa palpableMasa palpable

Es excepcional, menos delEs excepcional, menos del 15 %.15 %. Mal pronósticoMal pronóstico


Dolor abdominalDolor abdominal

Cualquier dolor sostenido en el tiempo (semanas), Cualquier dolor sostenido en el tiempo (semanas), iniciado posterior a los 40 a 45 añosiniciado posterior a los 40 a 45 años

Meteorismo, flatulenciaMeteorismo, flatulencia

Dolor asociado a cualquiera de los siguientes Dolor asociado a cualquiera de los siguientes (hemorragia, anemia, cambio del hábito (hemorragia, anemia, cambio del hábito intestinal)intestinal)


SeguimientoSeguimiento

CEA CEA es una glicoproteína sérica que se utiliza es una glicoproteína sérica que se utiliza

con frecuencia para la atención de pacientes de con frecuencia para la atención de pacientes de

cáncer de coloncáncer de colon

Un estudio sobre el uso de este marcador tumoral Un estudio sobre el uso de este marcador tumoral

indica lo siguiente indica lo siguiente

SeguimientoSeguimiento El análisis de la concentración del El análisis de la concentración del CEA CEA no no

es una prueba valiosa para la detección es una prueba valiosa para la detección selectiva del cáncer colorrectal debido a que selectiva del cáncer colorrectal debido a que arroja un gran número de resultados falsos arroja un gran número de resultados falsos positivos y falsos negativospositivos y falsos negativos

La puesta a prueba posoperatoria del La puesta a prueba posoperatoria del CEACEA se debe restringir a los pacientes que serían se debe restringir a los pacientes que serían aptos para someterlos a la resección de aptos para someterlos a la resección de metástasis en el hígado o el pulmónmetástasis en el hígado o el pulmón

No se debería recomendar el uso rutinario No se debería recomendar el uso rutinario de la concentración del de la concentración del CEA CEA solamente para solamente para observar la respuesta al tratamiento observar la respuesta al tratamiento

SeguimientoSeguimiento

Hay nuevos métodos de vigilancia, como la Hay nuevos métodos de vigilancia, como la inmunocentellografía delinmunocentellografía del CEACEA y lay la Tomografía por emisión de positronesTomografía por emisión de positrones que que se encuentran bajo evaluación se encuentran bajo evaluación clínicaclínica

Clasificación celular del Clasificación celular del CCRCCR

Adenocarcinoma (la mayoría de los Adenocarcinoma (la mayoría de los cánceres de colon)cánceres de colon) Adenocarcinoma mucinoso (coloide)Adenocarcinoma mucinoso (coloide) Adenocarcinoma de células en anillo Adenocarcinoma de células en anillo

de sellode selloTumores escirrososTumores escirrosos

Neuroendócrino: los tumores con Neuroendócrino: los tumores con diferenciación neuroendócrina tienen diferenciación neuroendócrina tienen característicamente un pronóstico más característicamente un pronóstico más precario que las variantes de precario que las variantes de adenocarcinoma puroadenocarcinoma puro

Pruebas de sangre ocultaPruebas de sangre oculta

La prueba de frotis de guayaco es la prueba más común para detectar la presencia de sangre oculta en materias fecales

S= 50 - 60%,S= 50 - 60%, cuando se lo utiliza una vez, pero puede ascender a 90%90% cuando se la utiliza cada 1–2 años en un período de tiempo prolongado

““Frente a sospecha clínica deFrente a sospecha clínica de CCR CCR estudiar al paciente conestudiar al paciente con

enema baritado, colonoscopia o enema baritado, colonoscopia o colonoscopia virtual”colonoscopia virtual”

Definiciones TNMDefiniciones TNM

AJCC designó la estadificación mediante la AJCC designó la estadificación mediante la clasificación TNM para definir el clasificación TNM para definir el CCRCCR

La misma clasificación se usa tanto para la La misma clasificación se usa tanto para la estadificación clínica como patológicaestadificación clínica como patológica

TXTX No se puede evaluar el tumor primarioNo se puede evaluar el tumor primario

T0T0 No hay prueba de tumor primarioNo hay prueba de tumor primario

TisTis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia lámina propia

T1T1 El tumor invade la submucosaEl tumor invade la submucosa

T2T2 El tumor invade la muscularis propiaEl tumor invade la muscularis propia

T3T3 El tumor invade a través de la muscularis El tumor invade a través de la muscularis propia hacia los tejidos pericolorrectales propia hacia los tejidos pericolorrectales

T4aT4a El tumor penetra la superficie del peritoneo El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral visceral

T4bT4b El tumor invade directamente o se adhiere a El tumor invade directamente o se adhiere a otros órganos o estructurasotros órganos o estructuras

Estadio 0 (carcinoma in Estadio 0 (carcinoma in situ)situ)

El tratamiento puede incluir los siguientes tipos de El tratamiento puede incluir los siguientes tipos de cirugía:cirugía:

Escisión Escisión local olocal o polipectomíapolipectomía simplesimpleResección y anastomosisResección y anastomosis: : Esto se lleva a cabo Esto se lleva a cabo

cuando el cuando el tumor tumor es demasiado grande para es demasiado grande para extirparse por escisión localextirparse por escisión local

TX No se puede evaluar el tumor primario

T0 No hay prueba de tumor primario

Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia

T1T1 El tumor invade la submucosaEl tumor invade la submucosa

T2 El tumor invade la muscularis propia

T3 El tumor invade a través de la muscularis propia hacia los tejidos pericolorrectales

T4a El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral

T4b El tumor invade directamente o se adhiere a otros órganos o estructuras

Estadio IEstadio I

El tratamiento generalmente comprendeEl tratamiento generalmente comprende resección resección yy anastomosisanastomosis




T1 El tumor invade la submucosa

T2T2 El tumor invade la muscularis propiaEl tumor invade la muscularis propia




Estadio IIEstadio II

El tratamiento generalmente comprende los El tratamiento generalmente comprende los siguientes procedimientos:siguientes procedimientos:

Resección y anastomosisResección y anastomosis

Participación enParticipación en ensayos clínicosensayos clínicos de de quimioterapiaquimioterapia o terapia biológica después de o terapia biológica después de lala cirugíacirugía






T3T3 El tumor invade a través de la muscularis El tumor invade a través de la muscularis propia hacia los tejidos pericolorrectalespropia hacia los tejidos pericolorrectales



Estadio IIIEstadio III

El tratamiento puede incluir los siguientes El tratamiento puede incluir los siguientes procedimientos:procedimientos:

ResecciónResección y y anastomosis anastomosis seguida de seguida de quimioterapiaquimioterapia

Participación en Participación en ensayos clínicosensayos clínicos de de quimioterapia después de la quimioterapia después de la cirugíacirugía







T4aT4a El tumor penetra la superficie del peritoneo El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral visceral

T4bT4b El tumor invade directamente o se adhiere a El tumor invade directamente o se adhiere a otros órganos o estructurasotros órganos o estructuras

Estadio IV y recidivanteEstadio IV y recidivante El tratamiento puede incluir los siguientes El tratamiento puede incluir los siguientes

procedimientos:procedimientos: ResecciónResección, con, con anastomosis anastomosis o sin ellao sin ella

Cirugía para extirpar partes de otrosCirugía para extirpar partes de otros órganos órganos como como elel hígado hígado loslos pulmones pulmones y losy los ovariosovarios a los que el a los que el cáncercáncer se puede haber diseminado se puede haber diseminado

Se puede ofrecerSe puede ofrecer radioterapiaradioterapia o o quimioterapiaquimioterapia a a algunos pacientes comoalgunos pacientes como terapia paliativaterapia paliativa para para aliviar losaliviar los síntomas síntomas y mejorar la y mejorar la calidad de vidacalidad de vida

Estadio IV y recidivanteEstadio IV y recidivante Quimioterapia y Quimioterapia y terapia dirigidaterapia dirigida con un con un

anticuerpo monoclonalanticuerpo monoclonal

Participación en Participación en ensayos clínicosensayos clínicos de de quimioterapia o terapia dirigida con un quimioterapia o terapia dirigida con un anticuerpo monoclonalanticuerpo monoclonal

Los tratamientos especiales para el cáncer que se Los tratamientos especiales para el cáncer que se

ha diseminado o regresado al ha diseminado o regresado al hígadohígado pueden pueden

incluir los siguientes procedimientos:incluir los siguientes procedimientos:

QuimioterapiaQuimioterapia seguida de seguida de resecciónresección

Ablación por radiofrecuenciaAblación por radiofrecuencia o o criocirugíacriocirugía

Participación en ensayos clínicos de Participación en ensayos clínicos de

quimioembolización hepática quimioembolización hepática con radioterapiacon radioterapia

Colegio Americano de Gastroenterología Colegio Americano de Gastroenterología recomienda la siguiente periodicidad, en el control recomienda la siguiente periodicidad, en el control de pacientes que han presentado o presentan de pacientes que han presentado o presentan pólipos adenomatosos de colonpólipos adenomatosos de colon: :

Adenoma tubular único: colonoscopía en unAdenoma tubular único: colonoscopía en un periodo periodo dede 3 años3 años y luego caday luego cada 5 años5 años

Múltiples adenomas: colonoscopía cadaMúltiples adenomas: colonoscopía cada 2 años 2 años

Adenoma grande, sésil: colonoscopía aAdenoma grande, sésil: colonoscopía a 3 ó 6 meses3 ó 6 meses para determinar si la resección fue completapara determinar si la resección fue completa

TUMORES NEUROENDÓCRINOSTUMORES NEUROENDÓCRINOS

Se originan en tejidos derivados de la cresta Se originan en tejidos derivados de la cresta

neural, el neuroectodermo y el endodermo, neural, el neuroectodermo y el endodermo,

y afectan con más frecuencia el páncreas y y afectan con más frecuencia el páncreas y

el tracto gastrointestinal. el tracto gastrointestinal.

TNE: clasificación según origen TNE: clasificación según origen embriológicoembriológico

TNE: pancreáticos TNE: pancreáticos funcionantesfuncionantes

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