GESTACIÓN Y CÁNCER GINECOLÓGICO

CÁNCER DE CERVIXDR. MARIO J. GAMARRA PAREDES

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINSLUNES CIENTÍFICO DEL DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍACURSO: EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

HNERM, 18 Noviembre 2013

CONSIDERACIONES

• Desafío médico, cada vez más frecuente.

• Retraso de maternidad, aumento de la incidenciade algunas neoplasias.

• Se plantean numerosos interrogantes:

– ¿Es necesaria o ventajosa la interrupción del embarazo?

– ¿Afectará al feto el proceso maligno o el tratamiento de dicho proceso?

– ¿Debe retrasarse el tratamiento y comenzarloal terminar el embarazo?

– ¿Debe advertirse a las pacientes sobre futurosembarazos?

Localización % Mujeres 15-44 años

Cuello uterino 35

Ovario 15

Todos los genitales 18

Linfomas 23

Tiroides 50

Huesos y articulaciones 27

Melanoma 27

Mama 15

Leucemia 10

Tejidos blandos 20

Localización/tipo Incidencia x 1000 emb.

Cuello uterino

No invasivo

Invasivo

1.3

1.0

Mama 0.33

Melanoma 0.14

Ovario 0.10

Tiroides ?

Leucemia 0.01

Linfoma 0.01

Colorrectal 0.02

• Incidencia global de 13/10000 embarazos.

• Asintomáticas 30%.• Edad: 19-46 años (33 años). No

influye en el pronóstico.• Promedio de paridad: 5.4 -----

Perú: 7• Los métodos de diagnóstico y

tratamiento son los mismos.• Cono frío sólo para descartar

invasión.

Algunos datos

• Frecuencia:

– Gustafsson: 239/7242 (3.3%)

– Creasman: 113/1307 (8%)

– Castellano: 373/26657 (1.4%)

• Edad: 19 – 49 años (35.6 años).

• Síntoma principal:

Ginecorragia (66.8%).

• Falta o inadecuado control prenatal.

Edad (años) Nº casos %

19 1 0

20-25 20 5.36

26-30 66 17.69

31-35 125 33.51

36-40 104 27.88

41-45 54 14.48

47 2 0

49 1 0

Síntomas Nº casos %

Ginecorragia 249 66.8

Leucorrea 67 17.9

Leucorrea

sanguinolenta

33 8.8

Ginecorragia

postcoital

8 2.2

Dolor pélvico 6 1.7

Asintomática 10 2.6

Total 373 100.0

• Estadío clínico.

• Edad gestacional.

• Deseo de la paciente.

Debemos considerar

• Las pacientes con cáncer evidente requieren biopsia con estadificación idénticas a las no embarazadas.

• Estadío Ia1 s/PLV (cáncer microinvasor):

– Vigilancia y parto vaginal.

– Histerectomía luego de 6 semanas del parto.

• Estadío Ia2:

– Seguimiento ……. Cesárea.

– Luego histerectomía radical III.

• Estadíos Ib1 y Ib2:

– Como en no gestantes.

– Depende de la etapa de la gestación y

deseo de la paciente.

– RN 28 semanas: sobrevida 75%.

RN 32 semanas: sobrevida 90%.

– Iniciar tratamiento en menos 4 semanas.

• Estadíos II-IV:

– Radioterapia.

– Quimioterapia.

Radioterapia:

– Feto viable: cesárea clásica, iniciar tratamiento inmediato en el postoperatorio.

– Primer trimestre: Iniciar RT externa ….. Aborto espontáneo antes de los 4000 cGy.

– Segundo trimestre: retrasar el tratamiento para mejorar la supervivencia del feto.

Braquiterapia

• Pronóstico:– Tamaño tumoral.

– Sobrevida global es ligeramente mejor, poque es más frecuente el estadío I.

– En enfermedad avanzada el pronóstico es peor.

• Cáncer en el postparto:– Estadío más avanzado.

– Disminución de la sobrevida.

Biopsias dirigidas por colposcopía

Microinvasor Cáncer invasorCarcinoma in situDisplasia

Tx en post parto Cono HR III ó RT

CONO FRIODE CERVIX:

Formas

CONO FRIO: complicaciones

• Hemorragia > 500 ml. 72 %

• Parto prematuro 13 %

• Laceraciones 7.2 %

• Aborto 4.4 %

• Estenosis 2.2 %

Averette, 1972 (180 pacientes)

• Buenos

resultados

• Malos

resultados

Estadíos iniciales

2 primeros trimestres

Estadíos avanzados

Tercer trimestre

• Cirugía

• Radioterapia

I a

I b

II a

II b

III

IV

Sobrevida 5 años

72 %

Sobrevida 5 años

28%

36 %

Factores que alterarían la sobrevida

• Estadío clínico

• Fase de la gestación

• Momento de tratamiento en relación con parto

• Tipo de parto ó aborto

• Viabilidad del feto

• Interrupción del embarazo

Sobrevida a 5 años según Estadío

Estadío Casos Sobrevida %

I b 474 348 73.5

II 449 214 47.8

III / IV 326 53 16.2

Hacker, 1981.

Sobrevida a 5 años según fase de gestación

Trimestre Casos Sobrevida %

Primero 137 94 68.6

Segundo 51 32 62.7

Tercero 87 45 51.7

Posparto 621 289 46.3

Hacker, 1981.

Sobrevida a 5 años según momento del parto

Tratamiento Casos Sobrevida %

Ante partum 138 62 45

Post partum 171 48 36

Castellano, 1996

Sobrevida a 5 años según tipo de parto

Autor Vaginal Cesárea

Shingletom (1983) 52.9 46.1

Id. ( I ) 80.5 71.6

Jones y col. 55.0 75.0

Castellano (1996) 30.9 33.6

Sobrevida a 5 años según viabilidad del feto

Viabilidad Casos Sobrevida %

No viable 114 54 47

Viable 24 8 33

Puerperio 171 48 36Castellano, 1996

Sobrevida a 5 años según interrupción de la gestación

Int. Gestación Casos Sobrevida %

Tto previo 80 49 61.2

Tto posterior 229 70 30.5

Castellano, 1996

Tratamiento: recomendaciones

Estadío Trimestre Tratamiento

Ia1 EV (-) 1° , 2° y 3° Observación. Cesárea. HR I ó RIC

Ia1 EV(+) 1° y 2° HR II-III ó RT

Ia2 EV(+)(-) 3° Cesárea. HR II-III ó RT

I b - I I a 1°, 2° HR III ó RT

3° Cesárea. HR III ó RT

Ib2, I I b,III,IV 1°, 2° RT

3° Cesárea. Radioterapia. H Rescate

Sobrevida a 5 años: gestantes/no gestantes

Estocolmo I.O.Varsovia INENCasos % Casos % Casos %

Gestantes 239 46.9 237 49 309 36

No gest. 7,192 45.5 7,886 50 981 32

TRATAMIENTO SUGERIDOHasta la 24 semanas de gestación

I - II a II b - III b

4500 r’

Aborto No aborto

HR

6000 B HR

Aborto No aborto

5000 B

5000 r’

HR LU+5000 B

TRATAMIENTO SUGERIDO

Más de 24 semana de gestación

I - II a II b - III b

Cesárea + RT Cesárea + HR

RT = Co 60 + RIC

Cesárea + RT

Radioterapia

• Dosis abortiva promedio 2997 r’

• Tiempo promedio 27 días

• Tipo de aborto Completo 79 %

Incompleto 21 %

… la historia se repetirá???

MUCHASGRACIAS

¡ Hasta la próxima !

Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDESServicio de Ginecología Oncológica – HNERM

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