Cáncer De Esófago

Las neoplasias malignas del aparato digestivo constituyen el 19% de todas las neoplasias viscerales de nuevo diagnóstico y el 24 de los fallecimientos por cáncer en EE.UU.

Anatomía del Esófago

El esófago es un tubo muscular que se dirige de la faringe al estómago, conduciendo el bolo alimenticio, tiene su propio peristaltismo.

El esófago, se extiende del borde inferior del músculo cricofaríngeo o sea al nivel de la sexta vértebra cervical o del borde inferior del cartílago cricoides; al orificio superior del estómago, por lo tanto en la unión esofagogástrica a nivel de la 11a. vertebra torácica, Se distinguen tres porciones Cervical, Torácica, Abdominal

Es más o menos vertical, pues desciende casi paralelo a la columna vertebral, de la que se separa, a partir de la cuarta vertebra torácica.

Longitud del Esófago

En el recién nacido es de 10 cm. A los dos años es de 16 cm. En el adulto, la longitud del esófago es de 20 a 25

Forma

Tiene la forma de un cilindro cuando está distendido, y cuando está vacío, su luz es virtual y tiene la forma de una hendidura transversal.

Constitución Histológica El esófago, está constituido por:

1. La capa mucosa, con un epitelio  pavimentoso estratificado2. Muscularis mucosae 3. La submucosa 4. - La capa muscular: Su tercio superior son fibras estriadas. En sus dos tercios

inferiores, son fibras lisas tanto circular como longitudinal5. La adventicia

Epidemiologia

1. El CA de esófago de células escamosas o epidermoides es la principal neoplasia maligna entre los bantúes africanos. En Sudáfrica, Japón, China, Rusia, Escocia y la región iraní del Mar Caspio, la incidencia es, también, relativamente elevada.

2. La incidencia de carcinoma epidermoide esofágico puede variar de 100 a 200 veces entra poblaciones diferentes que sean geográficamente vecinas.

3. En muchos países occidentales y en algunas zonas de Asia, la incidencia del adenocarcinoma esofágico (Parte distal del esófago y unión gastroesofágica) esta aumentando rápidamente, el tiempo que disminuye la incidencia de los carcinomas epidermoides.

Etiología

Se han señalado diversos factores involucrados en la génesis del cáncer de esófago de ellos los más importantes son: 

1. Alcohol 2. Deficiencias dietéticas3. Las enfermedades que cursan con una irritación mantenida de la mucosa del

esófago 4. El consumo prolongado del cigarrillo5. Infección por el virus del papiloma humano6. Obesidad

A. Factores Genéticos 

La tilosis es un proceso autosómico dominante caracterizado por una hiperqueratosis palmo plantar. La incidencia del cáncer de esófago en las personas con la tilosis se sitúa próxima al 40%.

B. Factores Irritantes Crónicos 

La ingestión de lejía produce una estenosis crónica sobre la que a largo plazo se desarrolla un cáncer de esófago en el 5% de los enfermos. En la acalasia de larga duración puede aparecer el CA de esófago en el 7 a 10% de los casos, se cree que es inducida por la estasis crónica de los alimentos el tumor se localiza con frecuencia en el tercio medio

La esofagitis por reflujo produce con el tiempo la sustitución del epitelio normal por epitelio columnar (esófago de Barret) el 10% de los enfermos pueden desarrollar el cáncer de esófago

Los enfermos con divertículos de Zenker en un porcentaje que oscila entre el 0.3 y el 7% La ingesta habitual de bebidas calientes puede actuar como promotor, la costumbre de tomar té caliente se asocia a un riesgo tres veces mayor de desarrollar esta neoplasia.

C. Radiaciones Ionizantes

Entre los japoneses expuestos a la bomba atómica presentaban un riesgo mayor a padecer un cáncer de esófago, además los enfermos radiados por padecer una espondilitis anquilosante, también presenta una incidencia dos veces superior a la del resto.

D. Tabaco y Alcohol 

Representan los principales factores etiológicos en los países occidentales, el riesgo de padecer la neoplasia es 5 veces mayor entre los fumadores de cigarrillo y se duplica en los muy fumadores.

E. Dieta 

Se ha observado que los habitantes de las zonas con alta incidencia de cáncer de esófago presentan algunas deficiencias dietéticas, su alimentación se basa en el trigo y el maíz con un consumo muy bajo de frutas y verduras, en estas regiones los habitantes presentan niveles bajos de vitamina A, B y C, magnesio, cinc, selenio estos alimentos actúan como protectores frente a los carcinógenos.

Además en algunas de estas regiones se ingieren alimentos ricos en tanino o en nitrosaminas que son potentes carcinógenos. Estos alimentos junto a las deficiencias señaladas explican la alta incidencia en estas regiones.

F. Síndrome de Plummer- Vinson

Disfagia por membrana esofágica y glositis). Se caracteriza por una carencia de hierro y otros nutrientes suele asociarse a un mayor riesgo de cáncer del tercio superior del esófago y de la hipofaringe.

G. Enfermedad Celiaca 

Los pacientes con enfermedad celiaca de larga evolución presentan una mayor incidencia de CA de esófago.

H. Virus 

Recientemente se ha identificado el virus del papiloma humano en algunos canceres de esófago y se ha sufrido su posible papel etiológico.

I. Asociación a otros Tumores 

Entre el 5 y el 12% de los enfermos con cáncer de esófago padecen otro tumor en el trayecto aerodigestivo. Habitualmente se localiza en la cavidad bucal, faringe, laringe o pulmón.

Anatomía Patológica 

Histología. Mientras que los tumores epidermoides o de células escamosas constituyeron hace tiempo la mayoría de las neoplasias esofágicas. Particularmente en la parte superior y media del esófago los adenocarcinomas son actualmente la forma predomínate del cáncer esofágico.

Localización del cáncer de esófago

1. Cervical 10%2. Torácica superior 40%3. Torácica inferior 50%

Clasificación Histológica de los Tumores Tumores Epiteliales

Neoplasia pre invasora Neoplasia intraepitelial del esófago Carcinoma precoz de esófago

Neoplasia Invasora

Carcinoma epidermoide (bien diferenciado, moderadamente diferenciadoEscasamente diferenciado)

Adenocarcinoma

Adenoacantoma Carcinoma epidermoide quístico Carcinoma mucoepidermoide

Tumores no Epiteliales

Leiomiosarcoma Melanoma maligno Rabdomiosarcoma y otros

Neoplasia Intraepitelial de Esófago 

Se define como la presencia de células neoclásicas por encima de la lamina basal esta entidad comprende diversos grados de displasia y el carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial.

El carcinoma in situ se diferencia de la displasia en que infiltra todo el espesor de la mucosa y en la total ausencia de maduración celular.

Carcinoma Precoz de Esófago

Se define como el carcinoma que no se extiende a más allá de la submucosa. En función de su aspecto morfológico se distinguen cuatro tipos: 

1. En placa 44% 2. Erosivo 36%3. Papilar 9%4. Oculto 11%

Con el tratamiento quirúrgico se obtiene una supervivencia libre de enfermedad a los 5 años del 90%.

Carcinoma Invasor de Esófago 

El tumor invasor más frecuente es el carcinoma epidermoide que representa entre el 92% y el 95% de los casos, seguido del adenocarcinoma con un 3-5%.

Carcinoma Epidermoide 

El 10% se localiza en el tercio superior del 50 al 65% en el tercio medio y del 25 al 35% en el tercio inferior macroscópicamente se distinguen 3 variantes cuya incidencia difiere en función de las series. 

1. Fungoide (11-60%)2. Ulcerado (25-60%)3. Con infiltración difusa (15-26%)4. Su tamaño en el 50% de los casos oscila entre 2 y 5 cm y en el 40% supera

los 5 cm

Se Conocen 3 Variedades Histológicas Del Carcinoma Epidermoide De Esófago: 

Carcinoma in situ que ha sido incluido dentro de la neoplasia intraepiteliales del esófago.Carcinoma escamoso El pronóstico de esta variedad histológica es más frecuente con una supervivencia del 50%El carcinoma verrucoso es una variedad poco frecuente del carcinoma epidermoide de esófago. 

Adenocarcinoma 

Representa entre el 2 y el 5% de los tumores originados en el esófago, aunque algunos tumores sugieren un aumento de su incidencia.En el 60-80% de los casos se desarrolla a partir de una metaplasia de barret. Sin embargo también puede originarse a partir de las glándulas submucosas o del epitelio columnar ectópico.

Se localiza en el 50% de los casos en el tercio superior, es un tumor que invade localmente de forma que en el momento del diagnostico el 80% presenta invasión de la mucosa propia. 

Además los linfáticos se encuentran invadidos en el 37-71% de los enfermos. El pronóstico está desfavorable como en el carcinoma epidermoide invasor.

Evolución Clínica

El índice de mortalidad del cáncer esofágico es muy elevado; más del 80% de los pacientes afectados fallese a causa de la enfermedad. 

Alrededor de un 75% acude inicialmente con afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos o con metástasis a distancia, la muerte suele deberse a la enfermedad local que causa desnutrición o neumonía por aspiración.

El grado de diseminación se ha relacionado con el tamaño del tumor 

La diseminación del cáncer de esófago se realiza por 3 vías diferentes por contigüidad, por la vía linfática y por vía hematógena.

La vía hematógena en vida se detectan en el 40% de los enfermos y se localizan habitualmente en hígado y pulmón. Con menos frecuencia se detectan en riñón, peritoneo y suprarrenales.

Clínica 

El cáncer de esófago se caracteriza por un curso insidioso por lo que habitualmente se diagnostica en etapas muy avanzadas se calcula que desde que se origina el cáncer de esófago hasta que produce síntomas, pueden pasar entre 4 y 6 años.

Los síntomas más frecuentes que se producen son la disfagia, la pérdida de peso, el dolor y diversos problemas de origen respiratorio.

Disfagia 

Habitualmente es el primer síntoma que presenta el enfermo y se encuentra en el 96% de ellos, sin embargo solo aparece cuando se estenosan 2/3 o más de la luz del esófago, indica que el tumor se encuentra localmente avanzado.

Inicialmente se relaciona con la ingestión de carne, vegetales y con los líquidos, la obstrucción completa solo se encuentra en la minoría de los pacientes.

Pérdida De Peso 

Se observa casi en la mitad de los pacientes en el momento del diagnostico, es un signo de mal pronóstico y suele asociarse a diseminación del tumor.

Dolor 

Hasta el 20% de los enfermos refieren dolor retroesternal, sin embargo en el 50% puede encontrarse odinofagia.

Síntomas Respiratorios

En un reducido número de enfermos (2-4%) puede observarse tos y expectoración, son más frecuentes en los tumores del tercio superior, a veces se produce el paso del contenido del esófago hacia el árbol bronquial, lo que se manifiesta como tos persistente tras la deglución, en estas circunstancias debe sospecharse la existencia de una fistula entre el esófago y las vías respiratorias.

La Fistula Se Localiza En:

1. La tráquea en el 50% de los casos 2. En bronquio en el 40% y 3. En la periferia del parénquima pulmonar en el 10%

Otros síntomas 

Con menos frecuencia pueden observarse: Hematemesis 

Hemoptisis Anemia Halitosis por descomposición de los alimentos acumulados  Disfonía por invasión del nervio recurrente

Diagnostico

El diagnostico del cáncer de esófago debe establecerse lo más precozmente posible, si se efectúa antes de que infiltre la mucosa las posibilidades de curación se incrementan hasta el 90%. 

En las regiones con una incidencia elevada se realizan programas de detección precoz en personas asintomáticas mediante el empleo de la citología exfoliativa esofágica.Esta técnica consiste en la introducción en el esófago de cepillos, tubos de succión o de balones abrasivos, que permiten obtener células para su examen citológico. 

Lamentablemente esta estrategia solo es rentable en poblaciones con un riesgo elevado. En los países occidentales debido a su menor incidencia y a su alto costo, no se realizan habitualmente.

Sin embargo se ha recomendado su empleo en algunas circunstancias.

1. Tilosis 2. Acalasia 3. Estenosis por cáusticos 4. El síndrome de plummer- Vinson 5. Enfermedad celiaca6. Esofago de barret7. Neoplasia de cabeza y cuello

En nuestro medio lo habitual es que el enfermo acuda por presentar disfagia con un tiempo de evolución variable.En estos casos además de la correcta historia clínica y un meticuloso examen físico, la primera prueba que se debe realizar es la radiografía de tórax. Esta exploración ayuda a descartar otras enfermedades.Posteriormente se realizara un tránsito esofágico que permitirá diagnosticar en el 80% de los casos la neoplasia, finalmente el diagnostico de certeza se obtendrá mediante esofagoscopia técnica con la que se consigue la confirmación histológica.

Diagnóstico De Extensión

Su finalidad es determinar el grado de invasión local del tumor, definir si existe afectación ganglionar e identificar metástasis a distancia.

Este comprende los siguientes apartados:

Historia Clínica 

Debe precisarse el grado de pérdida de peso y de disfagia a si como de síntomas que sugieran un tumor avanzado

1. Como dolor irradiado a la espalda al deglutir 2. Disfonía (parálisis del recurrente)3. Tos al deglutir (fistula)4. Dolor óseo o abdominal 

Examen Físico

Con atención especial a la presencia de adenopatías cervicales o supraclaviculares, derrame pleural, ascitis o visceromegalias.

Análisis Debe incluir pruebas de función hepática, renal, calcio, albumina y un estudio de coagulación.

Radiografía De TóraxLa mitad de los enfermos presentan algún tipo de anomalía en la radiografía de

tórax.1. Puede observarse un nivel hidroaereo en el espacio pre vertebral sugestivo

de obstrucción esofágica2. Infiltrados pulmonares secundarios a la aspiración de alimentos 3. A si como derrames pleurales. 4. Otras veces se detecta una gran masa de partes blandas, adenopatías

mediastinicas que desplazan la tráquea o metástasis pulmonares.

Sin embargo una radiografía de tórax normal no descarta que haya invasión linfática.

Esofagograma

Es el único medio no cruento que permite tener una confirmación histológica del tumor primitivo. Además nos informa sobre la distancia a la que se encuentra el tumor de la arcada dental.

Recientemente se ha introducido en algunos centros la ecografía mediante endoscopia, esta técnica es útil para reconocer el grado de invasión de los tejidos vecinos y la presencia de adenopatías mediastinicas de tamaño entre 3 y 5 mm.

Fibrobroncoscopia

Debe realizarse cuando el tumor se localiza en el tercio medio y superior del esófago. El árbol traqueo bronquial se encuentra invadido en el 25% de las neoplasias localizadas en el tercio superior y en 20% de las del tercio medio.

Tomografía Computarizada De Tórax Y Abdomen

La pared normal del esófago tiene un grosor máximo de 5mm y en las dos terceras partes de los enfermos presentan en la TAC engrosamientos irregulares y superiores a los 5 mm. La TAC es el medio no cruento más eficaz para valorar la invasión mediastinica en el CA de esófago. Se considera que los ganglios están afectados cuando su diámetro es mayor de 1,5cm.

Aunque hay que tener en cuenta que diversos procesos inflamatorios pueden producir adenopatías de este tamaño, lo que dificulta la interpretación. Finalmente esta técnica radiológica permite detectar la presencia de metástasis en hígado, suprarrenales y ganglios linfáticos distales.

Resonancia Magnética Nuclear

La información que suministra no parece superar a la que se obtiene con la TAC. De hecho con esta técnica resulta difícil el examen del tercio medio del esófago. Sin embargo es más útil que la TAC para visualizar la luz de los vasos y los derrames pericardicos. Además resulta especialmente eficaz en aquellos casos en los que la TAC detecta una masa mediastinica o hiliar y no puede precisar su origen vascular o ganglionar.

Otras Técnicas

Tales como gammagrafía con galio, la gammagrafía ósea que solo debe realizarse cuando hay dolor óseo, ya que las metástasis Oseas constituyen el único sitio de diseminación tumoral en el 4% de los enfermos.

Clasificación TNM de la AJCCS (American Joint committe on Cancer Staging) para los tumores de esófago.

T Tumor Primario

T0 Tumor No Demostrable

Tis Carcinoma In Situ

T1 Tumor Que Afecta A 5 Cm O Menos De La Longitud Del Esófago, Sin Obstrucción Ni Infiltración Circunferencial Completa Ni Extensión Extraesofágica.

T2 Tumor Que Afecta A Más De 5cm De Longitud Del Esófago, Obstruye O Infiltra Toda La Circunferencia Pero Sin Extensión Extraesofágica.

T3Tumor Con Extensión Extraesofágica Que Afecta A Estructuras Mediáticas.

N Adenopatías Regionales

Esófago CervicalN0 Sin Afectación Ganglionar

N1 Adenopatías Unilaterales Móviles

N2 Adenopatías Bilaterales Móviles

N3 Adenopatías Fijas

Esófago TorácicoN0 Sin Afectación Ganglionar

N1 Adenopatías Unilaterales Móviles

M: Metástasis A Distancia

M0 Sin Metástasis

M1:Metástasis A Distancia

Estadios:Estadio I: T1 N0 M0Estadio II: Esófago cervical: T1 N1 M0; T1 N2 M0; T2; N0; M0M T2 N1

M3’ T2 N2 M0Esófago torácico: T2 N0 M0

Estadio III: Cualquier M1, cualquier T3, cualquier N3 y cualquier N1 en el caso de esófago torácico.

Clasificación Por Estadios

El sistema de estadiaje más usado es la clasificación TNM de la AJCC (American Joint committe on Cancer Staging), basada en el tamaño del tumor, presencia de adenopatías y metástasis a distancia.

El esófago se divide en 3 regiones: el tercio superior o esófago cervical, que corresponde al segmento que se extiende desde el esfínter cricofaríngeo (a nivel de la 6ª vértebra cervical) hasta la entrada del esófago en el tórax, entre los 15 y los 20 cm de los incisivos. El tercio medio o esófago torácico superior se extiende desde la entrada del esófago en el tórax hasta el borde inferior del hilio pulmonar, a unos 30 cm de los incisivos vertebra dorsal. El tercio inferior o esófago torácico inferior ocupa los 10 cm siguientes, estando su límite inferior en la unión esofagogástrica, que se sitúa a 40 cm de los incisivos. Incluyen como adenopatías regionales del esófago cervical las localizadas en la región supraclavicular y cervical.

El principal inconveniente que presenta este sistema de estadiaje es que se basa en algunos aspectos que no han demostrado tener valor pronóstico, como la longitud de la neoplasia o el grado de afectación de la circunferencia. Además no clasifica adecuadamente los tumores del tercio inferior.

Tratamiento

En la actualidad no se dispone de un tratamiento adecuado para el cáncer de esófago. Habitualmente sólo el 5-15% de los enfermos alcanzan supervivencias iguales o superiores a los 5 años, salvo en aquellas regiones en que se llevan a cabo programas de detección precoz, donde la tasa de curación oscila entre el 80 y el 90%.

Antes de decir el tratamiento que se debe aplicar debe conocerse el tamaño del tumor, el grado de invasión local y si existe diseminación distancia. Además debe valorarse el estado del enfermo. Por lo general se trata de personas cuya edad oscila entre 50 y 70 años, con antecedentes de alcoholismos, insuficiencia hepática, desnutrición, cardiopatía isquémica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Todas estas circunstancias no obligarán a plantearnos dudas sobre su capacidad para resistir una posible intervención quirúrgica.

En la actualidad se dispone de tres técnicas terapéuticas parciamente eficaces: la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. De ellas el tratamiento más establecido sigue siendo la cirugía pero cada vez existen más datos que sugieren que el empleo combinado de estos tres procedimientos terapéuticos permite mejorar los resultados.

Los resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago están relacionados directamente con la precocidad del diagnostico. Si el tumor mide menos de 3cm, debe realizarse una resección amplia. Si no es curable y el paciente no tiene disfagia, no debemos intervenir quirúrgicamente. Si tienes disfagia se debe intentar resecar el tumor aunque sea con carácter paliativo.

Cirugía Del Cáncer Del Esófago Cervical

Los enfermos tratados con radioterapia tienen un índice mayor de recidivas locales, mientras que los tratados con cirugía presentan una proporción mayor de metátasis a distancia. A pesar de ello si la lesión no está adherida a la columna cervical, no invade los troncos venosos y arteriales del cuello y no afecta los ganglios linfáticos regionales, debe indicarse la resección de la tumoración. Cuando el tumor es irresecable se indicará la radioterapia.

La cirugía consistirá en la disección bilateral en bloque de la lesión, con esofagectomía sin toracotomía y posterior gastropatía asociada a laringotomía. En estas condiciones es imprescindible la traqueotomía.

Cirugía Del Cáncer Del Esófago Torácico El tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago torácico puede concebirse de varias formas. Los cirujanos más radicales proscriben la gastropatía para evitar la conservación del tejido gástrico como fuente de recidiva tumoral, y por otra parte la esofagectomía, además de asegurar la extirpación de todo foco submucoso metastásico.

En primer lugar hace una laparotomía y explora el tumor esofágico a través del hiato. Si el tumor esta fijo a las estructuras adyacentes se considera irresecable. Si no es así practica una gastrectomía total o 34, con linfadenectomía izquierda gástrica de la arteria hepática, resección del epiplón mayor, bazo y arteria esplénica.

El primer tiempo es la laparotomía, que permite realizar la linfadenectomía gástrica, la gastrólisis y la gastroplastia, la plastia gástrica debe excluir, en la curvadura menor, las cuatro primeras ramas de la arteria gástrica izquierda para evitar que la plastia ascienda con tejido ganglionar tumoral.

Esta intervención está indicada en los canceres supraaórticos y paraaórticos. Permite realizar cómodamente la anastomosis esófago-gástrica en el vértice del tórax.

Resultados De La Cirugía

Con la cirugía se logra que a los 5 años estén vivos el 2-215 de los enfermos, con una supervivencia media situada entre los 7 y los 28 meses. No obstante, estos resultados vienen determinados por la extensión de la enfermedad. Se han comunicado supervivencias a los 5 años del 65% para enfermos sin afectación ganglionar, del 18% para aquellos con adenopatías regionales positivas y del 0% para los que presentaban invasión de los ganglios a distancia.

La baja de curación del cáncer del esófago es en definitiva, el resultado de diversos factores que concurren en estos enfermos. Existe un considerable número de enfermos inoperables por razón de su edad, función cardiopulmonar o diseminación de la neoplasia.

Radioterapia

Esta técnica terapéutica se ha empleado durante muchos años en el tratamiento del cáncer de esófago con la intensión de sustituir a la cirugía y evitar su mortalidad.

El campo del tratamiento debe diseñarse de forma que incluya todo el tumo con un margen de seguridad. Habitualmente ese margen se sitúa a 5-6 cm por encima y por debajo de la imagen radiológica y su anchura suela ser de 7-8 cm con objeto de abarcar el esófago, los tejidos periesofágicos y los ganglios. En las lesiones del tercio medio deben incluirse los ganglios mediastínicos supraclaviculares y en los tumores del tercio inferior, los de tronco celiaco.

Las dosis que se administran habitualmente oscilan entre 5.000 y 6.00 cGy en fracciones de 180-200 cGy diarios, durante 5 días por semana.

Debe evitarse que el pulmón y la médula espinal reciban dosis cumulativas superiores a 46 Gy en 5 semanas, por lo que se suelen emplear campos oblicuos. Otras complicaciones que pueden surgir son: pericarditis, lesiones cardiacas y fibrosis. Se producen fistulas o hemorragias en el 10-20% de los casos.

Se consideran contraindicaciones relativas de las radioterapias las siguientes situaciones: comunicaciones del esófago con tráquea o bronquios, debido a su escasa supervivencia, la afección de tráquea o bronquios sin fistula porque a menudo se fistulizan; las mediastinitis y las hemorragias.

Radioterapia Radical

Los resultados de la radioterapia, cuando se indica con intención curativa, son inferiores a los de la cirugía. Estos resultados mejorar cuando se empela en tumores que no infiltra la pared del esófago y que miden menos de 5 cm.

La radioterapia radical se emplea actualmente en las localizaciones de esófago cervical y cuando existan contraindicaciones médicas para la cirugía o en lesiones extensas loco-regionales.

Radioterapia Preoperatoria

La aplicación de la radioterapia precediendo a la cirugía se realiza con los siguientes objetivos:

Reducir el tamaño del tumor, lo que facilitaría su resección. Disminuir el riesgo de diseminación durante el acto quirúrgico Tratar el tumor que se encuentra más allá de los márgenes quirúrgicos. El

cirujano extirparía la parte central de tumo que sería radiorresistente.

Se emplean una gran variedad de esquemas pero en la mayor parte se administran dosis de 3.000 y 6.000 cGy en 3-6 semanas y la cirugía se realiza entre 4 y 6 semanas después de completar la radioterapia.

En el 40% de los enfermos sometidos a cirugía se observa que la radioterapia previa produjo una regresión parcial de la neoplasia y en el 8-20% no se encuentra tumor viable.

Radioterapia Postoperatoria

Su objetivo es eliminar la enfermedad residual micro o macroscópica que pueda localizarse en los ganglios regionales o en los márgenes de la resección. Con este procedimiento no se logra mejorar la supervivencia pero se reduce la tasa de recidivas locales. Se suelen administrar 50-60 Gy en 5-6 semanas.

Radioterapia Paliativa

La radioterapia alivia significativamente la disfagia y puede ser útil en enfermos inoperables y sin fistula tráqueo-esofágica. Se emplean dosis moderadas, con 46-50 Gy en 5 semanas. La radioterapia tarda varias semanas en actuar y debido al edema que produce, inicialmente pueden empeorar os síntomas. La disfagia suele remitir en el 50% de los pacientes.

Quimioterapias

Cuando se emplean en monoterapias se observa una tasa de respuestas del 15-25% para los citostáticos más eficaces como la bleomicina, la mitomicina C, la vindesina, el cisplatino, el 5-fluorouracilo o metotrexato.

La quimioterapia en los enfermos con tumores diseminados consigue pocas respuestas y duración suele ser escasa, por ello actualmente se suele utilizar con carácter neoadyuvante, precediendo al tratamiento local.

La quimioterapia neoadyuvante ofrece las siguientes ventajas.

1. Permite atacar simultáneamente al tumor primitivo y a sus metástasis2. Puede reducir el tamaño de la neoplasia y facilitar la cirugía3. Existe una relación entre el tamaño del tumor la posibilidad de desarrollar

resistencias a los citostácos. Por ello cuando más pequeño sea el tumor mejor responderá a la quimioterapia.

4. Finalmente permite comprobar in vivo la eficacia del tratamiento citotóxico.

Quimioterapias Preoperatoria

Aunque se han ensayado numerosos esquemas terapéuticos de poliquimioterapia, la mayor parte tienen en común la inclusión del citoplatino en su composición. Los dos más utilizados son la asociación de cisplatino-bleomicina-vindesina y la de ciplastino-5fluorouracilo. Con ellos se alcanzaron el 40-60 de respuestas con un porcentaje de resecciones de 60-90% y una proporción de respuestas histológicas del 10-20%.

Quimio-Radioterapia Preoperatoria

Permite sumar a los beneficios anteriormente comentados la quimioterapia neoadyuvante el efecto de la radioterapia sobre el tumor. Además el tratamiento citostáticos actúa habitualmente como radiosensibilizante. Los esquemas de poliquimioterapia más utilizados son la combinación de cisplatino con 5 fluorouracilo y la de mitomicina C con 5 fluorouracilo. La dosis de radioterapia suele ser de 20-30 Gy administrados en 2-3 semanas.

Con esta estrategia se consigue una tasa de respuestas del 60-70% con una resecabilidad del 60-80% y un porcentaje de remisiones histológicas que asciende al 30%. La mortalidad quirúrgica oscila entre 10% y el 300%. El porcentaje de enfermos que siguen vivos a los 2 años es del 30%.

Quimioterapia Radioterapia Sin Cirugía

Este planteamiento terapéutico se base en los siguientes hechos clínicos-biológicos:

1. El cáncer de esófago es un tumor que suele encontrarse diseminado en el momento del diagnostico.

2. La cirugía sólo es útil para erradicar la enfermedad local, por lo que difícilmente es capaz de curar por si misma esta neoplasia.

3. La radioterapia puede ser eficaz como la cirugía para eliminar la enfermedad local y no conlleva su elevada morbilidad y mortalidad

4. Finalmente en los ensayos realizados con la asociación de quimio-radioterapia prequirurgica se ha observado que habitualmente los enfermos con supervivencia prolongada suelen ser aquellos que habían alcanzado una remisión completa histológica.

Los esquemas de quimioterapia que se suelen emplear son la asociación de 5 fluorouracilo-cisplatino y la de 5 fluorouracilo-mitomicina. La dosis de radioterapia oscila entre 50 y 60 Gy repartidos en 5-6 semanas.

Tratamientos Paliativos

La finalidad del tratamiento paliativo es aliviar la disfagia y mejorar la nutrición. Estos objetivos se lograr con la quimioterapia, la radioterapia o la cirugía, pero en ciertas ocasiones la situación del enfermo no permite aplicar estos procedimientos.

Cirugía Paliativa

La cirugía puede indicarse de forma paliativa. Pero también puede recurrirse a ella para establecer un bypass esofagogástrica sin resección tumoral, para realizar un intubación e incluso para efectuar una gastronomía o una yeyunostomía.

Se pueden realizar por vía anterógrada o retrógrada. Las dilataciones por vía anterógrada se efectúan con bujías de goma rellenas de mercurio, bujías metálicas con la punta en forma de aceituna. Se considera que se consigue una deglución aceptable cuando la apertura de la estenosis alcanza los 12,5 mm de diámetro. No obstante, habitualmente se sigue dilatando hasta conseguir los 15-16mm de diámetro. La vía retrograda se ha utilizado en pocas ocasiones y consiste en la introducción del dilatador por el orificio de una gastrostomía.

Mediante las dilataciones se puede mejorar la disfagia hasta en el 90% de los casos, sin embargo el beneficio es muy transitorio, y si no se tienen una adecuada experiencia, existe el riesgo de perforación y hemorragia.

Intubación Intraluminal

La colocación de un tubo de endoprótesis está indicado cuando las dilataciones deben realizarse con demasiada frecuencia, son dificultosas o resultan ineficaces, así como en el caso de las fistulas broncoesofágicas.

Está contraindicada en las lesiones del esófago cervical, ya que puede desplazarse y taponar la vía respiratoria.

Tratamiento Endoscópico Con Láser

Esta técnica permite reducir la disfagia y la hemorragia secundaria al cáncer de esófago sin la morbilidad de los procedimientos que hemos descrito previamente. Consiste en aplicar el rayo láser a través del tubo de endoscopía sobre el tumor. La energía liberada es absorbida por el tejido elevando su temperatura. Cuando esta se sitúa entre 60 y 100°C se coagula el tejido y por encima de los 100°C se produce su evaporación.

Con esta técnica se consigue mejorar la disfagia en el 90% de los enfermos tras 3-4 sesiones. Sus efectos duran entre 3 y 6 meses aunque, cuando se produce la estenosis, se puede volver a aplicar.