Cancer de ovario
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CÁNCER DE OVARIO
UNIVERSIDAD VERACRUZANAFACULTAD DE MEDICINA
“MIGUEL ALEMAN VALDES”
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Introducción
• Neoplasia más común es la del epitelio, esta se presentan en etapas avanzadas (75%).
• Supervivencia a 5 años 40 %• Enfoques quirúrgicos radicales, mejor
apoyo perioperatoria y la identificación de esquemas basados en fármacos activos.
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Epidemiología
• Más frecuente en países industrializados.• Se desarrolla mas en mujeres
perimenopáusicas y posmenopáusicas.• En México representa el 5.3 % de los
diagnósticos de cáncer en todos los grupos y el 21% de los ginecológicos.
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Etiología • Factores físicos, químicos y dietéticos.
Factores de riesgo:1. Antecedentes de cáncer de ovario (5%)
2. Nuliparidad
3. Infecundidad
4. Uso de estimulantes de la fecundidad
5. Raza blanca
6. Dieta rica en grasas
7. Antecedentes personales de cáncer de mama, colon o endometrio
8. Exposición a radiación, asbesto o talco
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Factores preventivos
1. Más de un embarazo
2. Consumo de anticonceptivos orales
3. Alimentación al seno materno
4. Falta de ovulación
5. Ligadura tubárica
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MANIFESTACIONES CLINICAS
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Síntomas
• Son poco específicos o inexistentes
• Dispareunia, polaquiuria o estreñimiento y a veces, distensión abdominal
Etapas iniciales
• Dolor pélvico, dolor abdominal, urgencia urinaria, aumento del perímetro abdominal, dificultad para la ingesta de alimento y sensación de plenitud
Estadios avanzados
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Signos
• Presencia de una masa pélvica en el examen rectovaginal.
• Masa solida, irregular, fija, nodular, unilateral o bilateral.
• Adenopatías: supraclaviculares, inguinales e incluso axilares o un nódulo umbilical.
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DIAGNÓSTICO
• La histología es el estándar del diagnostico.
Se realiza mediante: la
biopsia a cielo abierto
o por vía laparoscópic
a
La biopsia por
aspiración mediante aguja fina (BAAF)
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• Tumor presente en mujer posmenopáusica.• Tumor mayor de 8 cm en mujer premenopáusica.• Tumor menor de 8 cm, sólido al ultrasonido, en
mujer menopáusica.• Tumor menor de 8 cm, quístico y persistente
después de 2 meses de observación y/o tratamiento con productos hormonales combinados, en mujer premenopáusica.
Toda mujer que presenta una masa anexial con las siguientes características se le debe practicar exploración quirúrgica:
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Marcadores tumorales
Uno de los marcadores tumorales de mayor utilidad es el CA-125
Se encuentra elevado hasta en 85% de los cánceres de ovarioEs de utilidad en la detección temprana de recurrenciasEspecificidad de 97 a 99%.
No es especifico (↑ en otras afecciones no oncológicas)Tasa falsa positiva (1 a 3%)Sensibilidad de 20 a 58%
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Índice de riesgo de malignidad (Jacobs)Sensibilidad (92%) Especificidad (86%)
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Estudios de Imagen
Tumor anexial con bordes irregulares, la presencia de
múltiples patrones ecogénicos y de septos densos múltiples e
irregulares.
US PÉLVICO
No es útil en etapas tempranasPero si en etapas avanzadas es de
gran ayuda para determinar la extensión de la neoplasia y la
planeación del tratamiento quirúrgico.
TAC
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Estudios de Imagen
• La resonancia magnética nuclear (RMN) permite diagnosticar el involucro de estructuras vasculares, pero su uso es ineficaz para predecir la resecabilidad del tumor.
• El PET-CT se usa cuando se sospecha recurrencia por elevación de CA- 125 sin enfermedad detectable con los recursos clínicos u otros estudios.
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¿Qué permiten los estudios de imagen?
• Planear la intervención quirúrgica o referir a la paciente a un centro de especialidad.
• Seleccionar a las pacientes que se consideren malas candidatas para resección optima y, en su caso, iniciar el tratamiento con quimioterapia.
• Realizar la toma de muestra de tejido en caso de carcinomatosis peritoneal con el fin de obtener un diagnostico histológico e iniciar el tratamiento oncológico.
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ESTADIFICACIÓN
• La cirugía es el estándar de oro• Se realiza mediante una laparotomia exploradora
y se conoce como “rutina de ovario”…
Incisión en línea mediaLavado peritoneal o muestreo de líquido de ascitisExploración sistemática de toda la cavidad abdominal y pélvica, incluyendo la cadena ganglionar retroperitoneal
Histerectomía con salpingooforectomía bilateralBiopsia de toda lesión sospechosaOmentectomía infracólica * Biopsia de ganglios retroperitoneales paraaórticoso pélvicos* Biopsia de peritoneo parietal en correderasparitocólicas y cúpulas diafragmáticas
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Clasificación FIGOEstadio Extensión Supervivencia
(%)
I Cáncer limitado a los ovarios 80
Ia Limitado a un ovario, cápsula intacta, sin tumor en superficie ovárica, sin ascitis
90
Ib Tumor en ambos ovarios, cápsula intacta, sin tumor en superficie ovárica, sin ascitis
82
Ic Ia o Ib con cualquiera de los siguientes: rotura capsular, tumor en superficie ovárica, células malignas en ascitis o lavado peritoneal.
76
II Tumor que compromete uno o ambos ovarios con extensión pélvica
63
IIa Extensión o implantes a útero o trompas, o ambos 66
IIb Extensión a otros órganos pélvicos 63
IIc IIa o IIb con células malignas en ascitis o lavado peritoneal
62
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Estadio Extensión Supervivencia (%)
III Tumor que afecta uno o ambos ovarios con confirmación microscópica de metástasis peritoneal fuera de la pelvis o metástasis en ganglios linfáticos regionales, o ambas.
30
IIIa Metástasis microscópicas en peritoneo extrapélvico
50
IIIb Metástasis microscópicas en peritoneo extrapélvico < de 2 cm
25
IIIc Metástasis en peritoneo extrapélvico > 2 cm o metástasis en ganglios linfáticos regionales, o ambas.
15
IV Metástasis a distancia; si hay derrame pleural, se debe confirmar por histología; las metástasis en hígado deben ser parenquimatosas.
5
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PATOLOGIA
• LOS TIPOS HISTOLOGICOS SON:
1.- SEROSOS: 40% 2.- MUCINOSOS: 20% 3.- ENDOMETRIOIDES: 15% 4.- CEL. CLARAS: 6% 5.- INDIFERENCIADOS: 17% 6.- CEL. PEQUEÑAS, TUMOR DE
BRENER: 2%
HEMATOLOGIC ONCOLOGY CLINICS OF NORTH AMERICA. 2006
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PATOLOGIA• PATRONES DE DISEMINACION.-
1.- EXTENSION DIRECTA
2.- VIA TRANSCELOMICA
3.- DISEMINACION LINFATICA
DISEMINACION HEMATOGENA
CLINICAL GYNECOLOGIC ONCOLOGY 6ª ED. 2002
SURGICAL ONCOLOGY CLINICS OF NORTH AMERICA 2000
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PATOLOGIA
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
OBJETIVOS
DIAGNOSTICO
ETAPIFICACION
CITORREDUCCION
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
Laparotomía exploradora diagnóstica
Laparotomía estadificadora y citorreductora primaria
Laparotomía para citorreducción primaria de intervalo
Laparotomía para citorreducción secundaria de intervalo
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QUIMIOTERAPIA SISTEMICA
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QUIMIOTERAPIA SISTEMICA
Pacientes en etapas avanzadas (IIb-IV)
Cirugía citorreductora óptima (radical) + 6 ciclos de quimioterapia combinada
Paclitaxel + carboplatino
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QUIMIOTERAPIA SISTEMICA
Pacientes en etapa clínica III y operación inicial óptima (tumor
residual < 1cm)
Ventaja farmacocinética
entre la concentración
intraperitoneal y la plasmática
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Seguimiento
• Después de procedimiento quirúrgico y quimioterapia coadyuvante, se recomienda seguimiento:
Cada 3 meses los 2
primeros años
Cada 6 meses
los siguientes 3 años
Cada años
después de 3 años
Interrogatorio dirigido
Exploración física con
examen pélvico
Determinación de niveles de
CA-125
Los controles deben incluir
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Enfermedad recurrente
• A pesar de tratamiento, la mayoría de los pacientes recae y fallece por enfermedad
• Criterios de recaída:Síntomas
sugestivos de enfermedad
•Dolor abdominal•Distensión•Otros
Evidencia clínica o radiológica de enfermedad
Elevación progresiva de CA-125 en dos
ocasiones
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Cirugía en el tratamiento de recurrencia
• Consiste en mejorar la calidad de vida del paciente
• Uso de citorreducción secundaria (CS)• El objetivo es obtener una citorreducción
completa óptima (menor a 5mm) para obtener un mayor periodo de sobrevida
Criterios para CS
-Periodo libre de enfermedad (PLE):Mejores resultados en pacientes con PLE
>12 meses.
-Enfermedad resecable:Determinar la resecabilidad de la enfermedad,
evaluando-Estado funcional, números de sitios con
metástasis, ascitis y si es candidata a cirugía
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Complicaciones de CS
• Presencia de íleo
• Infecciones en sitio quirúrgico
• Tasa de complicación de 30%
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Quimioterapia en la recurrencia• La probabilidad de respuesta a una segunda línea
depende de la respuesta al tratamiento inicial con platino y del PLE
Sensibilidad al platino
•Respuesta a un tratamiento con platino•Recaída después de 6 meses tras finalizar el tratamiento con platino
Resistencia al platino
•Progresión tras un tratamiento con platino•Enfermedad estable como la mejor respuesta a platino•Recaída o progresión antes de 6 meses luego de finalizar la terapia con platino
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Sensibilidad a platino
• Pacientes sensibles a platino son susceptibles de un tratamiento a base de platino
• Puede aparecer sensibilidad (25% de pacientes, carboplatino es más probable)
• Reacciones alérgicas como exantema hasta choque anafiláctico
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Resistencia a platino
• Suelen tener peor estado general
• Expectativa de supervivencia es <10 meses
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Bibliografía
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• Medina Villaseñor E, Martínez Macías R, Fundamentos de Oncología. UNAM, México, D.F 1° Ed. 2009. págs. 367 – 372
• Chabner B.A, Lynch T.J, Longo D.L, Harrison. Manual de Oncología. Trad. 1° Ed. México: McGraw-Hill; 2009. págs.485 - 496
• Rivas CLM, González GM, Hernández HRJ. Perfil epidemiológico del cáncer de ovario. Ginecol Obstet Mex 2011; 79(9):558-564.
• Castro MB, Ortega SI, Santiago GJ, Hernández AG. Cáncer sincrónico: neoplasias ginecológicas concurrentes de cuello, ovario y trompa. Caso clínico. Rev Chil Obstet Ginecol 2011; 76(6): 417–419