Cáncer de Próstata

Cáncer de Próstata

Dra. Laura Argelia Rosales SaraccoLilia Sarahí Villarreal NevárezOscar Ismael Orona Vazquez

EpidemiologíaIn

cide

ncia La incidencia del cáncer de próstata (CAP) aumentó

continuamente durante más de 20 años

1987: Superó la línea de los 100 casos por cada 100 0001992: La mayor incidencia de 191 casos por cada 100 000

Descendió desde 1992 hasta 1995 para luego estabilizarse

Mejor capacidad de detección

Estudio del antígeno prostático específico (PSA)

Ecografía transrectal (ETR)

Casciato, Dennis A y Territo, Mary C. Manual de Oncología Clínica. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2013.

Epidemiología• El riesgo de sufrir CAP aumenta rápidamente con la edad.• Un aumento de la mortalidad acompaña al aumento de la incidencia.• 1991 en E.U.A se registró una tasa máxima de mortalidad ajustada

por la edad de 27 por cada 100 000.

Incidencia de 1% a los 67 años (raza negra)

Incidencia de 1% a los 72 años (caucásicos)


Etiología• Se desconoce la causa del CAP, aunque son varios los

factores que se han asociado a un mayor riesgo:

Demografía

Antecedentes familiares de CAP

Hormonas

Otros factores


Demografía

• Taiwán• Japón*

Riesgo menor

• E.U.A• Europa

Riesgo intermedio • Suecia

Riesgo máximo


Los hombres de raza negra se afectan con una frecuencia de 30% mayor que los hombres caucásicos!!!

Los hombres de raza negra también pueden tener menores tasas de supervivencia!!!


Antecedentes Familiares de CAP• En padre o hermano aumentan el riesgo del paciente

7 veces por encima del de la población general, si se le diagnosticó a los 50 años.

Riesgo relativo ÷ 4

Diagnóstico a los 70

años

Familiar de primer grado


Hormonas y Otros Factores de Riesgo

Otr

os fa

ctor

es d

e rie

sgo

Aumento del aporte de vitamina A

Disminución del aporte de vitamina D

Exposición laboral al cadmio


Anatomía Patológica

Más frecuente

• Adenocarcinoma

Poco frecuentes

• CCT• Carcinoma microcítico• Carcinoma epidermoide• Sarcoma

Vesical

Colon

Pulmonar

Linfoma

Melanoma

Otras neoplasias


Localización• El CAP tiende a ser multifocal• Frecuentemente se origina en la zona periférica de la próstata

(cápsula quirúrgica) 75%• Resección transureteral (RTUP)


Mecanismo de Diseminación

• La biología de los ACPA depende del grado tumoral.

Tumores de bajo grado

Permanecen localizados

Invasión local a vainas nerviosas

Metástasis por cadenas linfáticas

Metástasis a distancia sin afectación ganglionar


Anatomía de la Próstata

Las metástasis óseas, sobre todo a nivel de la columna vertebral son las más frecuentes debido a la inervación de la próstata.

Localización de las Metástasis

Lesiones metastásicas osteoblásticas densas

Lesiones osteolíticas no características


Síndromes Paraneoplásicos Asociados

Fibrinólisis sistémica

Alteraciones neuromusculares


Diagnóstico

• CAP temprano es asintomático• Se detecta por tacto rectal (TR) y

concentración plasmática del PSA; rara vez en RTUP por hiperplasia

• Disuria, tenesmo, nicturia, oliguria, goteo posmiccional y hematuria

• Aparición súbita y progresión rápida de obstrucción urinaria

• Dolor lumbar o pélvico Metástasis• Alteraciones neurológicas como

paraplejía y la incontinencia Metástasis raquídeas extradurales

Signos y Síntomas


Diagnóstico

• Comprobar la presencia de induración o nódulos pétreos e indoloros

• Explorar surcos laterales y vesículas seminales palpables (anómalas)

• Evaluar ganglios inguinales metástasis• Buscar metástasis a distancia: palpar los

puntos dolorosos en huesos• Exploración neurológica para descartar

compresión medular

Exploración Física


Diagnóstico Diferencial del Aumento de Tamaño de Próstata


• >30 años• 80% a los 80 años• Obstrucción urinaria• Biopsia de nódulos

palpables

• Cálculos, amiloidosis, adenomas benignos e infarto de nódulo hiperplásico

• Obstrucción o masa

• Infección bacteriana, tb, micótica o protozoaria

• Masa similar al CAP• Se requiere biopsia

• Infección bacteriana• Disuria, dolor y fiebre• Dolor a la palpación• Próstata sin dureza• Urocultivo (+)

Prostatitis aguda

Prostatitis crónica y

granulomatosa

Hiperplasia nodular (HPB)

Otras posibilidades


Pruebas DiagnósticasHabituales

PSA

Fosfatasa ácida* Biopsia

Gammagrafía ósea

TC y RM


Pruebas habituales

Análisis de orina

Hemograma completo

PFH y renales

Fosfatasa alcalina

Calcio

Radiografías de tórax

Pruebas para el Diagnóstico


Antígeno Prostático Específico (PSA)

Serina proteasa y marcador característico de la próstata

Su determinación aumenta las biopsias y el diagnóstico

Incrementa el rendimiento del TR y de la afección limitada al órgano particular

Falsos positivos: 15% de pacientes con hiperplasia nodular, también en inflamación, cirugía o endoscopia prostática.La biopsia prostática eleva el PSA durante 6-8 semanas.Rara vez el cáncer de páncreas, parótidas o de mama.


PSA libre• Fracción del PSA que no está unida a las antiproteasas del plasma• Disminución del cociente entre el PSA libre y el PSA total se asocia a

probable CAP• Pacientes con PSA elevado y sin signos sospechosos en palpación se

recomienda observación tras una biopsia (-) si el cociente PSA libre: PSA total >25%

PSA específico para la edad• La concentración de PSA aumenta con la edad en los pacientes sin CAP, a

causa de la hipertrofia de la próstata.


Índices de Densidad del PSA• Son modificaciones matemáticas del PSA• La zona de transición (ZT) tiene una localización

central; es una de las partes productoras de PSA y suele aumentar de tamaño en la HPB

• Ajuste de [ ] plasmática de PSA por el volumen:– Densidad de PSA = PSA/volumen de glándula– PSA ZT = PSA/volumen de ZT

Valor predictivo positivo y negativo

PSA4-10 ng/ml

Estadificación, detección

sistemática y ahorro de biopsias


Utilidad Clínica del PSA

Detectar tumores primarios o recurrentes

No es método exclusivo de detección sistemática

PSA en combinación con biopsia guiada por ETR

Enfermedad metástasica

• Volumen muy pequeño• Dx y seguimiento

• Útil en combinación con TR

• 4-10 ng/ml (20%) • >10 ng/ml (60%)

• Previa elevación progresiva• Buscar recidiva local con EF o ETR• Asintomáticos con PSA <10 ng/ml


Técnicas de Biopsia

Biopsia con aguja gruesa guiada por ETR

6-12 biopsias de base, vértice y parte media, a lo largo de dos líneas laterales paralelas

Aspecto hipoecoico en la ERT (30% isoecoico)

PSA >4 ng/ml = 24%

PSA >4 ng/ml + TR sospechoso + lesion hipoecoica = 45%

RTUP Se puede encontrar CAP en aproximadamente 5% realizadas por hiperplasia benigna


Gammagrafía ósea• Positiva• Baja probabilidad• PSA <10 ng/ml• Asintomático

TC y RM• Extensión tumoral a

ganglios o pelvis• Pared lateral de pelvis en

TR• Puntuación de Gleason

elevada• PSA >20 ng/ml


Sistema de Estadificación TNM

Etapas Clínicas del Cáncer de Próstata

Estadificación del Riesgo

Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata CENETEC

Bajo riesgo: PSA <10 ng/ml, Gleason <=6, estadio clínico I-IIA

Riesgo intermedio: PSA 10-20 ng/ml, Gleason 7, estadio clínico IIB-IIC

Riesgo alto: PSA >20 ng/ml, Gleason 8-10, estadio clínico III-IV


Factores Pronósticos

Grado tumoral

Sistema de puntuación de Gleason

2-6 bien diferenciado

7 moderadamente diferenciado

Pronóstico

8-10 pobremente diferenciado


Afectaciónde glándulas seminales

Extensión más de la cápsula

prostática

Valores de PSA elevados y su cinética

Herramientas predictivas

Factores Pronósticos


Prevención y Detección Precoz

Detección precoz por PSA elevado (T1c), da lugar a la identificación de mas pacientes con la enfermedad limitada al órgano

• Detección sistemática de PSA y TR a los 50 años

• Detección sistemática a los 40 años en hombres con antecedentes familiares o factor de riesgo racial

American Cancer Society

recomienda:


Tratamiento

El tratamiento de todos los estadios es

controvertido

Evolución prolongada :

sobrevivencia a 15 años desde el

diagnostico incluso sin

tratamiento

Enfermedad del adulto mayor (fallecen por

otras afecciones )

Médicos difieren en uso de RT, Cirugía, manipulación

hormonal.

Generalidades y Filosofía


• Se deben estudiar y contemplar todas las opciones terapéuticas adecuadas para el paciente

• No se disponen estudios prospectivos : Prostactectomía retropúbica radical (PRR) vs RT

• Espera vigilante • Vigilancia activa : control 2 veces al

año y evaluación histológica del tumor con biopsia prostática anual

Criterios para vigilancia activa

Ausencia de enfermedad extraprostática en el TR (≤T2)

Puntuación de Gleason ≤6

Tumor de volumen pequeño ( menos de 3 muestras de biopsia gruesa y afectación ≤50% en cualquiera de los cilindros de la biopsia

Densidad de PSA ≤ 0,15

PSA ≤ 10ng/ml


Cirugía

Estadio T1-T2

T1a y T1b: descubren de manera casual por histología de muestras de RTUP por hiperplasia sintomática

T1c: biopsia prostática por concentración anómala de PSA en paciente con exploración normal

T2: asocian a nódulo en exploración física, parece estar contenido dentro de la próstata

Opciones terapéuticas • Espera vigilante • Vigilancia activa • Prostactectomía

radical• RT


Estadio T3


Prostactectomía Radical

• Esperanza de vida mayor a 10 años

• Prostactectomía retropúbica (PRR) sustituida por Prostactectomía radical con asistencia robótica (PRAR)

• Control de cáncer similar con PRAR y PRR

• Menos hemorragia con PRAR


Prostactectomía

Retropúbica: El cirujano hará una incisión empezando justo debajo del ombligo que llegará al hueso púbico.Esta cirugía demora entre 90 minutos y 4 horas.

Perineal: Corte en la piel entre el ano y la base del escroto . Dicho corte es más pequeño que el que se realiza con la técnica retropúbica. Dura menos y ocasiona menos pérdida de sangre. Es más difícil para el cirujano preservar los nervios alrededor de la próstata o retirar nódulos linfáticos cercanos con esta técnica

Laparoscópica • Los métodos laparoscópicos conllevan realizar varias incisiones más

pequeñas y se usan instrumentos quirúrgicos especiales y largos para extraer la próstata

• Tiene sus ventajas sobre la Prostactectomía radica al abierta, incluyendo menos pérdida de sangre y dolor, estadías más breves en el hospital y períodos de recuperación más cortos.

Prostactectomía radical • Incontinencia leve

en 10 a 20%• Incontinencia grave

1 a 3 %• Potencia sexual 60 a

70 %

Linfadenectomía para la estadificación • Linfoceles • Embolia pulmonar • Infeccion de la herida • Linfedema

Enfermedad persistente/recurrente tras la extirpación • 10 a 40%• Radioterapia de

rescate • Riesgo elevado de

recidiva: radioterapia postoperatoria inicial

Contraindicaciones de Prostactectomía radical y Linfadenectomía • Edad fisiológica ≥ 70-75

años • Metástasis en los

ganglios pélvicos • Enfermedad diseminada

Complicaciones de la Prostactectomía

Radical y la Linfadenectomía


RT en Estadios Tempranos (T1 a T3)

Estadios T1 y T2

Tratamiento posquirúrgico de privación androgénica de un promedio de 6 meses a 3 años mejora la supervivencia

Técnica tridimensional conformal y la RT con modulación de la intensidad mejoran resultado

Estadios T3 a T4 : 2 a 3 años de tratamiento posquirúrgico de privación de andrógenos mejoran supervivencia

Otras indicaciones de RT

• Situación medica del paciente que impide cirugía• Afectación ganglionar (linfadenectomía )• Afectación pélvica maligna residual tras cirugía

prostática• Riesgo elevado de recidiva después de PRR


7000 cGY administrado en 7 a 8 semanas

Impotencia : 50 %

Proctitis con diarrea , heces con estriado hemático y tenesmo rectal : ≤5%

Disuria , tenesmo urinario y polaquiuria: ≤5%

Fistulas perineales: ≤1%

Incontinencia fecal y urinaria : 1 a 2 %

Estenosis uretral : 1 – 5%

Tumor persistente o enfermedad recurrente : 10 a 40 %

Complicaciones RT


Enfermedad Avanzada

Cirugía

• RTUP para aliviar la obstrucción de la salida de la vejiga,

• Orquiectomía sola también eficaz

RT

• Metástasis óseas dolorosas aisladas a pesar de tratamiento hormonal

• Síndrome de dolor pélvico , obstrucción de vías urinarias y hematuria macroscópica

• Metástasis a ganglios linfáticos retroperitoneales: dolor lumbar o escrotal y edema de extremidades inferiores

• Compresión medular por metástasis vertebrales y extradurales


Tratamiento de Privación Androgénica

Eje central del tratamiento del CAP avanzado y sintomático

La testosterona es el principal factor de crecimiento de esta neoplasia

La privación androgénico prolongada se asocia a: sofocos , aumentos de peso , disfunción eréctil , osteoporosis , y aumento de riesgo de diabetes

Orquiectomía , agonistas de la luliberina (LHRH) y los antiandrógenos

Mejoría en el 80% de los pacientes Casciato, Dennis A y Territo, Mary C. Manual de Oncología Clínica. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2013.

Orquiectomía

Rápido descenso de la concentración de testosterona

Irreversible

Tratamiento primario en caso de enfermedad avanzada

En pacientes que no cumplen bien con el bloqueo androgénico o que necesitan un bloqueo urgente a causa de compresión medular


Agonistas de LHRH

Como la leuprorelina y la goserelina

Se administran cada 3 meses

22,5 mg de leuprorelina

10.8 mg de goserelina

Costo mayor que la orquiectomia


Combinación de Antiandrógenos con Agonistas de la LHRH

Prolongación pequeña de la supervivencia por bloqueo androgénico total

Flutamida 250 mg v.o. 3 veces al día

Bicalutamida 50 mg por día v.o.


Otros Fármacos

Progestágenos: acetato de megestrol 40 mg v.o. 4 veces al día

Otros inhibidores de la síntesis de andrógenos: Ketoconazol

Corticoesteroides: prednisona y la dexametasona

Ácido zoledrónico: reducción del dolor óseo e incidencia de fracturas

Denosumab: menos episodios relacionados con los huesos

Estroncio-89: aliviar el dolor ósea en algunos pacientes que no responden a terapia hormonal

Inhibidores de la α₅.reductasa : finasterida se usan en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna


Quimioterapia


Tratamiento con la Vacuna Autóloga Contra Células Dendríticas Sipuleucel – T (Provenge)


Inhibidor de la liasa del CYP17

abiraterona

MDV3100 (Enzalutamida) inhibidor de la translocación

nuclear del receptor androgénico


Problemas Clínicos Especiales

Citopenias: afectación de la

medula ósea o por RT

Anemia: normocrómica normocítica

En el tejido prostático abundan: activadores

de la plasmina

Fibrinólisis sistémica y CID


Uropatía Obstructiva y Uremia

Privación de andrógenos puede aliviar la obstrucción urinaria

Endoprótesis ureteral en doble J y la nefrostomía para la obstrucción ureteral

RTUP obstrucción del tracto de la salida vesical


Esclerosis con Huesos Densos en la Radiografía

Es diagnóstico de CAP

Punciones blancas y daños de las agujas de biopsia

Aspecto radiológico de la enfermedad de paget: Aspecto algodonoso y esponjoso de las lesiones, engrosamiento de la cortical ósea y densa esclerosis del reborde pélvico


Extensión Extraósea


Gracias por su atención!!!

Cáncer de Próstata

Health & Medicine

Transcript of Cáncer de Próstata