Tiroides

Dr. Hugo Abel Pinto RamírezEspecialidad en Medicina familiar y

Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)

Anatomía tiroidea Color marrón, consistencia firme

Detrás de músculos esternotiroideo y esterohioideo

20 g.

Lóbulos tiroideos adyacentes al cartílago tiroides Istmo debajo del cartílago cricoides

Lóbulo piramidal

L. tiroideos junto a las vainas carotídeas, a los lados de m. esternocleidomastoideo.

Envuelta por fascia laxa Fascia cervical

Cápsula verdadera: Fibrosa, delgada muy adherente Tabiques

Irrigación Arterias tiroideas superiores

De carótidas externas ipsolaterales

Arterias tiroideas inferiores Tronco tirocervical

Arteria tiroidea ima Aorta o tronco braquiocefálico

Arteria tiroidea inferior relación estrecha con NLR

Drenaje venoso Venas tiroideas superiores

Yugular interna

Venas tiroideas medias Menos constante

Venas tiroideas inferiores Braquioceflálicas

Inervación NLR I.

Cayado aórtico Asciende por la parte medial en el cuello dentro de la

hendidura traqueoesofágca

NLR D. Arteria subclavia derecha Posterior Trayecto más oblicuo

Identificar los nervios: movilización del tubérculo de Zuckerkandl Lateral y posterior

NLS Se proyectan a lo largo de la

arteria carótida interna

Hioides - Interna - sensitiva para laringe

supraglótica - aspiración

Externa . Sobre el m. constrictor laríngeo inferior desciende con el vaso tiroideo superior

Cernea y cols.

Relación del NLS con el vaso tiroideo superior

Cruza por debajo del polo tiroideo superior, mayor riesgo de lesión

20%

Vasos del polo superior no deben ligarse en masa

Nervio de nota alta

De Amelita Galla Curci

Lesión = incapacidad para tensar cv ipsolateral

Tormenta Tiroidea

Hipertiroidismo

Fiebre

Agitación

Depresión del SNC

Disfunción cardiovascular

Infección

Intervención quirúrgica

Traumatismo

Amioradona

Betabloqueadores para disminuir conversión de T4 en T3

Oxígeno

Apoyo hemodinámico

Yodo lugol o ipodato de sodio IV Disminuir captación de yodo y secreción de hormona

tiroidea

Corticosteroides para prevenir agotamiento suprarrenal Bloquean conversión hepática de hormona tiroidea

Cáncer de tiroides

Introducción Más indiferenciados tienen curso indolente

y escasa morbimortalidad

< 1% muertes por cáncer

Nódulo tiroideo

Más prolongados de todos los cánceres

Definiciones generales Bocio: aumento de tamaño. Difuso -

nodular

Nódulo tiroideo: tumoración en el interior de la glándula

Superficie anterior > 1cm

Nódulos tiroideos Gammagrafía tiroidea

Hiperfuniconantes o calientes (B) Hipofuncionantes o fríos (10% M)

Ecografía Quísticos (B) Sólidos Mixtos

Epidemiología

Incidencia por cada 105 habitantes Hombres 1.2 - 2.6 Mujeres 2.0 - 3.8

Tasa de mortalidad Hombres .2 - 1.2 Mujeres .4 - 2.8

Incidencia de cáncer del .5% en bocios nodulares tóxicos

Menos del 5% de los nódulos tiroideos son malignos

Raros en los niños

Adultos jóvenes

La mayoría ocultos

2.4 veces más frecuentes en mujeres que en hombres

Carcinoma tiroideo raro en menores de 16

Excepcional antes de los 10

La incidencia aumenta con la edad

45 - 50 años

Tipo histológico depende de la ingesta de yodo

Papilar 60 - 80%

Papilar y folicular >80%

Etiología Radiación externa del tiroides en la

infancia

Latencia: 5 años

Riesgo máximo: 20 años

Principal factor de riesgo es la edad joven en el momento de la exposición. Después de los 15 20 años el riesgo no es

significativo

Etiología Dieta

Consumo de yodo

Peso corporal

Número de embarazos

Poliposis adenomatosa

Enfermedad de Codwen

Carcinoma indiferenciado (anaplásico) < 10%

Ancianos

Pérdida de diferenciación de un tumor tiroideo diferenciado

Zonas deficientes de yodo

Carcinoma medular de tiroides CMT 10%

Familiar 20 - 30%

Rasgo atosómico dominante

Aislado o como NEM-2 NEM 2ª: asociación: feocromocitoma,

hiperparatiroidismo

NEM 2b: CMT agresivo, feocromocitoma, hábito corporal marfanoide, ganglioneuromatosis, anomalías esqueléticas

Detección y diagnóstico > manifiestan como nódulos tiroideos

asintomáticos

Metástasis ganglionar

Disfonía, disfagia, tos y disnea avanzada

EF Único Consistencia elástica Mov. Libre a la deglución Indiferenciable de un nódulo benigno

Detección y diagnóstico Sospechar carcinoma

Nódulo tiroideo duro e irregular Adenopatías homolaterales Síntomas compresivos Historia de aumento progresivo del tamaño del

nódulo

Detección y diagnóstico Citología por aspiración con aguja fina

15-20% inadecuadas 70% benignas 4% malignas 10% indeterminadas o sospechosa

20% nódulos malignos

Detección y diagnóstico Ecografía tiroidea

Valorar tamaño y estructura Detectar otros nódulos Guiar biopsia

Gammagrafía tiroidea - nódulo hiperfuncionante

RM y TC en tumores grandes Sospecha afectación del esófago, tráquea o mediastino

Detección y diagnóstico Sospechar de CMT

Nódulo tiroideo localizado en el tercio superior del lóbulo tiroideo

Dolorosa Rubefacción Diarrea Antecedentes familiares de CMT Antecedentes familiares de Feocromocitoma

BAF y medición de calcitonina plasmática

Clasificación histológica

Carcinoma diferenciado

Carcinoma folicular 10-15

Carcinoma papilar 65-75

Carcinoma medular 5-9

Carcinoma indiferenciado (anaplásico) 2-15

Tipo de tumor Incidencia (%)

Carcinoma papilar Más frecuente

>50% adultos >80% infancia

Típico: No encapsulado Estructuras papilares y foliculares Alteraciones nucleares caracterísiticas Cuerpos de psammoma en 40-50%

Diseminación linfática a ganglios regionales

Carcinoma papilar Variedades histológicas

Carcinomas encapsulados

Folicular (sin papilas)

De células columnares

De células altas

De células claras

Carcinomas esclerosantes difusos

CARCINOMA FOLICULAR Encapsulados La invasión de la capsula y vasos los

distingue de los adenomas

Minimamente invasivo

Muy invasivo

Patrón de invasividad

CARCINOMA FOLICULAR

Patrón bien diferenciado

Estructuras macrofoliculares

Patrón pobremente diferenciado

Áreas de crecimiento sólido y trabecular.

Elevado grado de atipia.

MODELO DE CRECIMIENTO

Tumores de cel. De Hürthle 3- 10%

Masas solitarias en el tiroides

Compuestas por células de hürthle

Rodeadas por una capsula

Son Agresivos y Metastatizan con mas frecuencia que los diferenciados.

Menor predisposición a captar yodo radioactivo.

Metástasis a pulmon y hueso por diseminación hematogena.

CARCINOMA ANAPLASICO Agresivo Via final de la desdiferenciación de un

carcinoma folicular o papilar. Las células anaplasicas no producen

tiroglobulina No pueden trasportar yodo Carecen de receptores para la tirotropina.

Compuesto por células fusiformes, poligonales y gigantes.

células epidermoides y focos sarcomatoides.

El marcador epitelial útil es la queratina.

Curso progresivo

Metástasis a ganglios linfáticos y órganos adyacentes (traquea, esófago, vasos, músculo y piel).

CARCINOMA ANAPLASICO

Ca. ANAPLÁSICO

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

Tumor de células C

Células productoras de calcitonina

se localizan en la unión entre el tercio sup. Y los dos tercios inf. De los lóbulos tiroideos.

Lesion entre blanca, rojiza y dura.

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

Microscopia: laminas de células fusiformes o redondas.

Nucleos uniformes y mitosis escasa.

Anticuerpos anti-CT determina el diagnostico.

Se observa hiperplasia de células C

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

Diseminación metastásica

Ganglios linfáticos regionales

distancia•Hígado

•Pulmon

•Hueso

estadificación

CLASIF. ANATOMOCLINICA T- Tumor primario Tx- Tumor primario no diagnosticado T1- Tumor de 1cm ó menor limitado al tiroides T2- Tumor mayor de 1 cm pero no mayor de 4

cm limitado al tiroides T3- Tumor mayor de 4 cm limitado al tiroides T4- Tumor de cualquier tamaño extendido fuera

de la cápsula tiroidea

CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA

CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA

CLASIF. ANATOMOCLINICA N- Ganglios regionales Nx- Ganglio no diagnosticado No- No metástasis ganglionar N1- Ganglios metastásicos MO ausencia de Metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia

Principios del tratamiento

CIRUGIALOBECTOMIA.

cánceres de tiroides diferenciados que son pequeños y que no muestran ningún signo de propagación más allá de la glándula tiroidea. El lóbulo que contiene el cáncer se extirpa usualmente junto con el istmo

puede que no se requiere el uso de suplemento hormonal tiroideo después de la operación.

Sin embargo, dejar parte de la tiroides puede interferir con algunas pruebas para determinar si hay cáncer recurrente después del tratamiento, como por ejemplo gammagrafías con yodo radiactivo.

TIROIDECTOMIA.

Esta operación remueve toda (tiroidectomóa total), ò casi toda (tiroidectomóa casi total) o la mayor parte (tiroidectomóa subtotal) de la glándula tiroidea.

Ésta es la cirugía más común para el cáncer de tiroides

los cánceres de tiroides diferenciados

porque el cáncer papilar de tiroides tiende a estar presente en más de una parte de la glándula tiroidea

porque el cáncer folicular es más agresivo.

Carcinoma papilar y folicular

1. CIRUGIA

6. TRATAMIENTO CON YODO -131

12. RADIOTERAPIA EXTERNA

CIRUGIA

Extirpar todo el tejido tumoral del cuello.

Extirpación de toda la glándula tiroides

Ganglios linfáticos cervicales afectados.

Tiroidectomia total consigue menor porcentaje de recidivas.

La extirpacion total facilita la ablación total con yodo-131.

Riesgo de complicaciones: Lesión del nervio recurrente Hipotiroidismo.

CIRUGIA

CIRUGIA

Pacientes con bajo riesgo de recidiva puede ser adecuada la lobulectomía.

Si se detecta el microcarcinoma durante la cirugía se recomienda una tiroidectomia total.

Carcinoma papilarSe extirpan ganglios linfaticos

del compartimiento central.Áreas paratraqueal y esofagotraqueal.

• Zona clavicular homolateral

• Tercio inferior de la cadena yugulocarotidea.

• Se conservan :

4. Vena yugular

5. Musculo esternocleidomastoideo

6. Nervio espinal

85%

Carcinoma folicular

35% metástasis linfática

El vaciamiento ganglionar solo se lleva a cabo cuando se hace el diagnostico durante la intervención quirúrgica.

YODO 131

Destruye todo el tejido tiroideo residual, aumenta la sensibilidad de las gammagrafías con yodo 131 y la especificidad de las mediciones de tiroglobulina sérica.

Destruir el carcinoma microscópico oculto y disminuir el riesgo de recidiva a largo plazo.

Permite realizar una gammagrafía corporal posablativa.

YODO 131 los pacientes tienen que tener niveles altos de (TSH o

tirotropina) en la sangre.

Esta sustancia estimula el tejido de la tiroides para absorber el yodo radiactivo.

Después de la cirugía, los niveles de TSH pueden aumentar mediante la suspensión de las pastillas de hormona tiroidea por varias semanas.

Los efectos secundarios a corto plazo del tratamiento con RAI pueden incluir:

•Molestia en el cuello.

•Náuseas e irritación estomacal.

•Hinchazón y molestia en las glándulas salivales.

•Resequedad en la boca.

•Cambios en el gusto.

•Dolor .

Radioterapia externa En cuello y mediastino (50 Gy en 25

fracciones durante 5 semanas) Solo esta indicada en mayores de 45 años Extirpacion quirúrgica completa es

imposible. Tejido tumoral no capta yodo- 131.

Carcinoma anaplásicoTRATAMIENTO

COMBINADOMejora la tasa supervivencia

•Extirpación quirúrgica

•Quimioterapia sistémica

•Radioterapia externa.

Tercera parte de los pacientes presentan Intoxicación grave

Carcinoma medular de tiroides (CMT) CIRUGIA

Se realiza después de descartar feocromocitoma.

Tiroidectomia total

Vaciamiento cervical funcional bilateral.

20- 30 % curación bioquimica

Carcinoma medular de tiroides (CMT) Pacientes con niveles residuales

detectables de calcitonina:

Buscar metastásis regional y a distancia.

TC de cuello, torax y abdomen, ecografía de higado y gammagrafía ósea.

En Niveles de calcitonina elevados tras la cirugia esta indicada radioterapia externa

Tratamiento con tiroxina

Carcinoma papilar y folicular

Otras neoplasias de tiroides

•Reestablecer una función tiroidea normal

•Suprimir TSH ( < 0,1 MU/ml

• dosis inicial 2,5 Mg/kg adultos

•3,0 Mg/kg en niños

Dosis diaria de 1,8 Mg/kg

SEGUIMIENTO

Carcinoma papilar y folicular Mantener un tratamiento con tiroxina.

Detectar la persistencia o recidiva del carcinoma tiroideo.

Es necesario un seguimiento de por vida

La detección de recidiva es esencial para el pronostico

Tiroglobulina serica y gammagrafia corporal con yodo-131.

Metodos rutinarios

Se palpa el lecho tiroideo y las areas ganglionares.

La ecografía se realiza siempre que hay sospecha de recidiva.

Medición de tiroglobulina La tiroglobulina serica es una

glucoproteina

solo se produce en las células foliculares normales o neoplasicas del tiroides.

No deben detectarse en pacientes que han sufrido una ablación tiroidea total.

Medición de tiroglobulina Analisis de Tg pueden detectar

concentraciones de solo 1 ng/ml.

Los resultados pueden afectarse por anticuerpos sericos de Tg.

RIA Y AIRM

Cualquier nivel indica presencia de tejido tiroideo.

Gammagrafía corporal con yodo-131 Los resultados dependen de la capacidaddel tejido

tiroideo canceroso para captar yodo-131.

En presencia de elevadas concentraciones sericasde TSH

Se consigue suspendiendo la tiroxina po 4-6 semanas.

Dos tercios de los pacientes con enfermedad metastásica muestra captación.

Gammagrafía corporal con yodo-131 La captacion es mas frecuente en

pacientes jovenes con metastasis pequeñas y un tumor tiroideo diferenciado.

Se realiza la gammagrafia Se mide la captación 3 dias de administrar

la dosis. Se administran 100 mCi

Otros procedimientos Diagnósticos

Gammagrafía corporal con yodo -131 - no demuestra foco de captación. TC. RM. Gammagrafía ósea. Gammagrafía inespecífica. Tomografía por emisión de positrones.

TC y RM:

- Localizar depósitos tumorales en el cuello , tórax y huesos.

- Apreciar anomalías ya detectadas en las gammagrafías.

GAMMAGRAFÍA INESPECÍFICA:

- Talio -201.- Tecnecio -99m tetrofosmin.- Tecnecio -99m MIBI.- Pentetreótido de indio-111.

- No se recomiendan de forma rutinaria.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES:

- prometedora.- Aumento del metabolismo de la glucosa.

signo inespecífico de células tumorales.

- + empleo de fluorodesoxiglucosa.- Captación de FDG:

- carcinomas de tiroides poco diferenciados.

- Captación por ganglios cervicales. (-1cm.).- No detecto metástasis pulmonares.

Realizarse:

- Gran probabilidad de enfermedad persistente o recidivante.

- Resultado de GCT con elevadas dosis de yodo -131 es negativo.

Estrategia del seguimiento GCT con yodo -131 obtenida tras administrar

yodo -131 no muestra ninguna captación.

Concentraciones de :- TSH.- Tg.

Durante el tratamiento con tiroxina 3 meses después.

Retirada de la tiroxina.6 -12 meses después del tratamiento con

yodo -131.

Obtener GCT diagnostica con 2-5 mCi.

- Comprobar la ablación es total.- focos de captación fuera del lecho tiroideo.

Detecta cualquier captación:

Administrar 100 mCi de yodo - 131.

No captación

Factores pronósticos. Concentración sérica de

Tg.

Rendimiento del control rutinario de la GCT con yodo-131:

-Escaso.-Ablación después de una tiroidectomía total – 90%.-Raro focos de captación no demostrados en la GCT con yodo -131 realizada tras ablación.

Pacientes con focos de captación fuera del lecho tiroideo:

- Concentraciones detectables de Tg.- Después de la retirada de la hormona tiroidea o

de la estimulación con TSH humana recombinante.

Pacientes con bajo riesgo de recidiva y en los que se cree están curados.

Disminuye dosis de tiroxina.- Mantener concentración sérica baja de TSH pero

detectable (0.1 – o.5 mg/ml.

Pacientes con bajo riesgo son la mayoría.

Pacientes con alto riesgo de recidiva , incluso los que se consideran curados.

Siguen administrando dosis altas de tiroxina. Lograr : TSH de 0.1 mU/ml.

Concentración sérica de Tg detectable en paciente que esta recibiendo Tiroxina:

- Suspender tiroxina.- GCT con yodo- 131.

- Medir Tg sérica.

Captación:- 100 mCi de yodo

-131.

No captación:- Concentración detectable de

Tg.- presencia de tejido tiroideo.

- +10ng/ml – grandes dosis 100 de yodo -131 para conseguir una GCT con yodo-131 muy

sensible.

Pacientes con bajo riesgo de recidiva sometidos a tiroidectomía total.

- No han recibido yodo -131 después de la cirugía.- Realiza GCT con yodo -131 6-12 meses después

de la cirugía.

Pacientes con elevado riesgo de recidiva en los que se ha hecho lobulectomía:

- Exploración cervical anual.- Medición de Tg sérica durante el tratamiento con

tiroxina. - Ecografía. - Lesiones pequeñas.

CÁNCER MEDULAR DE TIROIDES

Detectar recidivas. Lesiones asociadas en los pacientes con

antecedentes familiares.

Enfermedad recidivante:- Medición de marcadores tumorales sanguíneos.

- Técnicas de imagen:- Ecografía de cuello y el abdomen.- Gammagrafía ósea.- TC de cuello , tórax y abdomen.

Nivel basal de calcitonina indetectable prueba de pentagastrina:- 3 meses.- y de nuevo 1 año después del tratamiento inicial. Ausencia --- curación.

- Revisados cada año.- Mediciones de calcitonina basal y antígeno

carcinoembrionario.

Nivel detectable de calcitonina

- Revisados cada 6 meses.

Cateterización venosa -- localizar in CMT persistente o recidivante.

Metástasis a distancia conocidas:- Revisados a intervalos regulares.- Progresión -- Quimioterapia sistémica.

Antecedentes familiares:- Valorar cada año la existencia de un

feocromocitoma.- Mediciones de metanefrinas en orina de 24 Hrs.- Ecografía suprarrenal.

Carcinoma Papilar y FolicularCOMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD:

- 5-20% recidivas locales y regionales.- 10-15% metástasis a distancia --- pulmones y

huesos.Carcinomas papilares:- metástasis pulmonares en jóvenes.- Niños único lugar de diseminación a distancia.

Carcinomas foliculares:- Metástasis óseas.- Mayor edad.

Otras localizaciones:- Cerebro.- Hígado.- Piel.

80% metástasis óseas – dolor, hinchazón , fracturas.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO:

Cirugía:- Parálisis del nervio recurrente.- Hipoparatiroidismo.

Tratamiento con yodo -131.

Efectos secundarios agudos:

- Nauseas y sialoadenitis.- Tiroiditis.- Dosis elevadas de yodo -131 en intervalos cortos

aparecer fibrosis por la radiación -- mortal.

Defectos genéticos y de esterilidad:

- NO yodo -131 a embarazada.- Disminución transitoria de la espermatogénesis .- Insuficiencia ovárica pasajera.

Carcinogénesis y leucemogénesis:- pancitopenia.- Carcinoma secundario y leucemia.

SUPERVICENCIA Y PRONÓSTICO:

- 10 años en adultos – 80-95%.- Indicadores pronósticos de enfermedad

recidivante y muerte:V. Edad en el momento del diagnostico.VI.Subtipo histológico.VII.Extensión del tumor.

Pacientes con mayor riesgo de recidiva:- jóvenes.- Mayor edad.- Subtipos histológicos.- Tumores grandes.- Extensión del tumor por fuera de la capsula

tiroidea.- Metástasis ganglionares grandes y bilaterales.

Pacientes + 45 años – agresivos.

TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS: Locales y regionales:

- extirpar.- 100 mCi y una GCT 4-7 días.- Cirugía 1 día después de la gammagrafía.- Comprobar 1-2 días después de la cirugía con

otra gammagrafía.- 92%.

- Radioterapia externa de cuello.

Metástasis a distancia:

- Cirugía paliativa – metástasis óseas y grandes masas tumorales.

- Captan yodo-131 tratados con 100-150mCi cada 4-6 meses.

- No limites a la dosis acumuladas de yodo-131.

- Quimioterapia no eficaz solo en caso de metástasis progresivas que no capten yodo-131.

Supervivencia global a los 10 años – 40%.

Pronostico favorable:- jóvenes.- Carcinomas bien diferenciados de tiroides que

captan yodo -131.- Metástasis pequeñas.

Mal pronostico de los pacientes con metástasis óseas esta relacionado con el volumen de las

lesiones.

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

SUPERVIVENCIA Y PRONOSTICO:

- Pacientes con niveles postoperatorios de calcitonina normales -- expectativa de vida normal.

- Enfermedad residual , factores de valor pronostico:

Dotación genética. Edad en el momento del tratamiento inicial. Extensión de la enfermedad. Hallazgos histopatológicos.

Pacientes con MEN 2b – agresivas. Pronostico empeora a medida que aumenta la

edad.

Mal pronostico:- Gran tamaño del tumor.- Extensión fuera de la capsula tiroidea.- Metástasis ganglionares.- Metástasis a distancia.

Inmunotinción de calcitonina – factor pronostico.

Perdida de esta diferenciación endocrina –crecimiento del tumor y metástasis.

Aumento de antígeno carcinoembrionario – progresión tumoral.

TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS:

Locorregional:- Qx.- Radioterapia externa del cuello y del mediastino.

Metástasis a distancia:- Estables durante años.- Crecen con lentitud.- Múltiples.- Hígado, pulmones y huesos.

- Progresión – quimioterapia sistémica. dacarbacina y el 5 –fluoruracilo , ciclofosfamida y

vincristina.

- 30 %.- Diarrea y rubefacción -- tratarse medicamente.

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