Tasas de Incidencia y mortalidad para cncer de tiroides. Registro de cncer de Lima Metropolitana Centro de Investigacin en Cncer Maes Heller *Tasa estandarizada por edad*Tasa / 100,000

Cncer de TiroidesClula folicular

Cncer Diferenciado (Jvenes)98 99% SV (20 aos)**Cncer Anaplsico(Viejos)< 10% SV ** Cancer 2005;103:13301335.**Cancer. Surgery 1998;124:947957.

C. P.C. altas Poco dif. Anaplsico Inestabilidad Genmica Tamao, MD, EET, Mortalidad

Tratamiento del cncer de tiroides Ciruga: Lobectoma + istmectoma Tiroidectoma total Tiroidectoma casi total Diseccin para-traqueal Diseccin de cuello Yodo radioactivo Radioterapia externa Hormonoterapia

Tratamiento apropiadoCiruga y terapia adyuvanteDcada del 50*Diferencia en los resultados >45

Edad (aos) 45

Carcinoma Diferenciado de TiroidesImpacto de los grupos de riesgo en la sobrevida

N(%)MortalidadMemorialBajo RiesgoR. IntermedioAlto Riesgo364357210(40)(38)(22) 1% 15% 54%MayoBajo RiesgoAlto Riesgo277121(86)(14) 2% 46%LaheyBajo RiesgoAlto Riesgo277 33(89)(11) 1.8% 46%

Confianza en el tratamientoMedir la agresividad teraputica:

Reducir la morbilidad

Evitar sobre tratamientos (Situaciones favorables)

Evitar sub tratamientos (Alto riesgo)

Complicaciones de la tiroidectoma totalTiroidectomas/aoComplicaciones Mayor de 1004. 3 %Menor de 1017.2 %Experiencia del CirujanoSosa JA et al. Ann Surg. 228:320328

(5860 pacientes Maryland)

Sobrevida segn tipo de tiroidectoma en pacientes de bajo riesgo pareadosProportion surviving1

0.8

0.6

0.4

0.2

0

0 5 10 15 20Time (years)SHA J.

n =734p =0.1540

30

20

10

0 0 5 10 15 20 25 years initial surgeryMINIMAL RISK TUMORSAGES SCORES 0 - 3.99Cumulative percentage dying ofPapillary carcinomaBilateral resectionIpsilateral lobectomyMayo Clinic

Grupo de bajo riesgoLa sobrevida no guarda relacin con:

La metstasis linftica El tamao del tumor primario Uso del yodo radioactivoSupresin de TSHExtensin de la Ciruga

Tiroidectoma totalCompromiso de ambos lbulos

Pacientes de alto riesgo

Pacientes de riesgo intermedio con factor tumor de alto riesgo

Pacientes de bajo riesgo con metstasis cervical

Pacientes menores de 18 aos

Pacientes con antecedente de irradiacin

Hemi tiroidectomaPacientes de bajo riesgo sin metstasis ganglionar

Pacientes de riesgo intermedio con factor tumor de bajo riesgo sin metstasis ganglionar

Microcarcinoma asociado a patologa benigna

Multifocalidad30 87.5 % de tumores papilares intraglandulares ocurren en el lbulo opuestoRecurrencia contra lateral 7 10 %La mayora de los estudios muestran bajos ndices de recurrencia y algunos reportan mayor sobrevida si los pacientes son tratados mas agresivamente

Seleccin de la terapiaTERAPIA AGRESIVA EN LOS EXTREMOS DE LA VIDA

NIOS (60 aos) Ciruga agresiva apropiada seguida de yodo radiactivo y/o Radioterapia

Carcinoma papilar localmente invasivo

Carcinoma papilar localmente invasivo

Tumor Primario

TXTumor no evaluadoT0Tumor no evidenteT1Tumor < 2 cm limitado a la tiroidesT2Tumor >2 cm 4 cm limitado a la tiroidesTumor de cualquier tamao con mnima extensin extratiroidea (Ej. Tejido blando peritiroideo, msculo esternotiroideoT4aTumor de cualquier tamao con extensin extratiroidea a subcutaneo, laringe, traquea, esfago o nervio recurrenteT4bTumor que invade la fascia pre vertebral, Cartida o vasos del mediastinoCncer bien diferenciado de tiroidesClasificacin TNM (AJCC UICC)

Ganglios Regionales

NXGanglios no evaluables

N0Ausencia de metstasis ganglionar

N1Presencia de metstasis ganglionarN1aMetstasis en ganglios del nivel VIN1bMetstasis en ganglios cervical unilateral, bilateral, contralateral o mediastino superiorCncer bien diferenciado de tiroidesClasificacin TNM (AJCC UICC)

Cncer bien diferenciado de tiroidesClasificacin TNM (AJCC UICC)IIIIIIIV AIV BIV CCualquier T, N, M0Cualquier T, N, M1T1 N0 M0T2 N0 M0T3 N0 M0T1,2,3 N1 a M0T4a N0 M0T4a N1a M0T1,2,3,4a N1b M0T4b N0,1 M0Cualquier T, N M1 EstadoEdad > 45 aosEdad < 45 aos

Metstasis GanglionarClnicamente evidentes*15 50 %Metstasis oculta40 90 %

*Shaha Am J Surg 1996; 172:692-694

Manejo de la Metstasis Ganglionar

Consenso Compartimiento lateral Diseccin teraputica del cuello si es N+ No diseccin electiva

Compartimiento central Diseccin teraputica si hay ganglios metastticos Diseccin electiva? - controversial

Diseccin del compartimiento central

Indicaciones

Presencia ganglios positivos o sospechososTumores T3, T4Tumores histolgicamente agresivosPacientes mayores de 45 aos Shindo M, Wu JC,Park EE, Tanzella F. ArchOtolaryngolHead Neck Surg. 2006;132:650-654

Metstasis Ganglionar 1.- Compartimiento central Tipos de diseccin:

Diseccin de mediastino antero-superiorDiseccin para traquealUnilateralBilateral

Tipos de diseccin:Diseccin limitada de cuello antero lateral Diseccin Radical modificada (tipo I, II o III) Diseccin Radical clsica Metstasis Ganglionar 2.- Compartimiento lateral

Cadena Yugular (Grupos II III IV)

Tringulo Posterior(Grupo V)

Diseccin modificada de cuello tipo III

Indicaciones:

Ablacin de tejido tiroideo remanente despus de tiroidectoma total

Enfermedad residual grosera o microscpica despus de reseccin quirrgica

Tratamiento de metstasis a distancia, especialmente enfermedad pulmonar

Manejo de pacientes clnicamente aparentes de presentar metstasis a distanciaTerapia adyuvante Yodo radioactivo

Yodo radioactivo INENTumores de bajo riesgoTumores de Alto riesgoTiroidectoma totalRastreoNegativoPositivo SupresinDosis Teraputica *

Terapia adyuvanteSupresin de TSH

Hipertiroidismosubclnico 0.01 0.1

HipotiroidismosubclnicoDespusAntes dede remisinremisin completacompleta

0.5 1.0 2.5TSH (mU/l) Nivel de estmulo hormonal tiroideoAlto riesgoBajo riesgoBiondi et al. Nature Clinical Practice

Consideraciones para su indicacin:Enfermedad residual groseraPacientes viejos con enfermedad residual microscpicaEnfermedad recurrente no controlada por I131Metstasis seasMetstasis cerebralNancy Lee and Michael Tuttle. Endocrine-Related Cancer (2006) 13 971-977Terapia adyuvante Radioterapia externa

Cncer de tiroides en el INEN1991-1995335 (68.6%)90 (18.4%)36(7.4%)27 (5.6%)FrecuenciaHistologa n=488Cncer bien diferenciado n=425 (87.0%)

Estados (AJCC 6th)n= 425Cncer de tiroides en el INEN1991-1995

(36.94%)

(40,23%) (16,23%)

(6.58%)Frecuencian = 425Extensin de la TiroidectomaCncer de tiroides en el INEN1991-1995Total

(25.17%)

(61.64%) (11.76%)

(1.41%)Frecuencian = 425 Cncer de tiroides en el INEN1991-1995Terapia adyuvante

(12.09%)

(82.87%) (2.77%)

(4.78%)FrecuenciaTotal 397* = 100%Cncer de tiroides en el INEN1991-1995Recurrencia

IIIIIIVICncer de tiroides en el INEN 1991-1995

Curvas estimadas de sobrevida por grupo de riesgoCncer de tiroides en el INEN 1991-1995

Sobrevida estimada segn enfermedad residual en cncer invasivo Cncer de tiroides en el INEN 1991-1995n=120

Neoplasia unicaExcelente sobrevida globalLa edad es el mas importante factor pronostico (TNM)Alto ndice de multi centricidad sin o con pequea implicancia clnicaLas metstasis ganglionares tienes pequea implicancia en los resultados globales, no altera la sobrevida en pacientes jvenes, pero la recurrencia en pacientes mayores puede ser funestaHistolgicamente es un espectro de enfermedades

Evaluacin de ResultadosCuando todos los casos de cncer de tiroides son analizados juntos para describir el manejo y resultados, sin considerar las categoras de riesgo, se puede incurrir en resultados equivocados y conclusiones no apropiadas.Kouvaraki MA, Lee JE, Shapiro SE, et al.: Preventable reoperations for persistent and recurrent papillary thyroid carcinoma. Surgery 2004;136:11831191.

Frustracin en los resultadosPrdida de apreciacin o reconocimiento del estadiamiento o asignacin de grupos de riesgoActitudes fijas de tiroidectoma total rutinaria*Uso rutinario de yodo radioactivo**Hipertiroidismo iatrognico**Reportes sin tomar en cuenta los grupos de riesgo**** Cancer 1998;83:844847.** Thyroid 2006;16:433. *** J Surg Oncol 2005;89:114121; Cancer 2005;103:22692273 ; Surgery 2005;138:10721077.

Objetivos contemporneosEliminar o minimizar las complicaciones y morbilidad

Desde que la administracin de yodo radiactivo no es til en grupos de bajo riesgo, la tiroidectoma total puede no ser considerada

La Hemi tiroidectoma puede prescindir de hormona tiroidea exgena

Una bien documentada, pero no reconocida imposicin de la prctica mdica es la medicacin de por vida

Definir el comportamiento por anlisis genticoCady B, Journal of Surgical Oncology 2006;94:646648

024487296120144Follow-up in monthsMUC1 over-expression:Singh B.

Cncer de tiroides en el INEN 1991-1995Curvas estimadas de Sobrevida por invasin

Curva estimada de sobrevida por clasificacin TCncer de tiroides en el INEN 1991-1995

Log-rank = 37,97 (p< 0,001)Log-rank = 24,41 (p< 0,001)No invasivosInvasivosImpacto de las metstasis ganglionares y a distancia en la sobrevidaCncer de tiroides en el INEN 1991-1995

Cncer de tiroides ControversiasExtensin de la tiroidectomaUso rutinario del yodo radioactivoPorque?Las decisiones estn basadas en la filosofa personal mas que en medicina basada en evidenciaPorque?No hay ensayos prospectivosTales ensayos necesitaran un numero grande de pacientesLos resultados globales reportados son excelentes a pesar de las diferentes modalidades de tratamiento empleadasNo existe mtodo estadstico para establecer las diferencias

COMMENTSPresence of metastatic metastatic lymph nodes in the central compartment will up-stage patients with T1 and T2 tumors T1 and T2 tumors 11% in this series. Incidence of nodal metastasis to ipsilateral central compartment is significant, especially in patients over 45 years of age Accurate staging has therapeutic implicaitons May reduce recurrence in central compartment