Cancer de tiroides ok

CANCER DE TIROIDESDra. Edda Velásquez

Medicina Interna

Información General

• Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de la tiroides en los Estados Unidos en 2009

▫ Casos nuevos: 37.200.

▫ Defunciones: 1.630.

• El carcinoma tiroideo es un cáncer poco común pero es la neoplasia maligna más común del sistema endocrino


• Los tumores diferenciados (papilar o folicular) son sumamente tratables y, generalmente, curables.

• Los tumores poco diferenciados (medular o anaplásico) son mucho menos comunes, y de rápida evolución, hacen metástasis temprano y tienen un pronóstico mucho más precario

• El cáncer tiroideo afecta a la mujer con mayor frecuencia que al hombre y suele presentarse entre las personas de 25 a 65 años de edad.


• La incidencia global de cáncer en un nódulo fríoes de 12 a 15%, pero es más alta en las personasmenores de 40 años y en aquellas personas quepresentan calcificaciones en la ultrasonografíapreoperatoria

Factores de Riesgo

• Los pacientes que han recibido radiación durante la lactanciay la niñez para tratar afecciones benignas de la cabeza y elcuello, como dilatación del timo, acné o hipertrofiaamigdalina o adenoidea

• Las neoplasias malignas tiroideas comienzan a aparecer tanpronto como cinco años después de la radiación o puedensurgir hasta 20 años o más después de esta

• Antecedentes de bocio, antecedentes familiares deenfermedad tiroidea, género femenino y pertenecer a unaetnia asiática

• Dieta baja en yodo

Factores de Pronóstico

• El pronóstico del carcinoma diferenciado es mejor en lospacientes menores de 40 años sin extensión extracapsular oinvasión vascular

• La edad parece ser el factor de pronóstico más importante

• Estado ganglionar linfático

• Los pacientes considerados como de riesgo bajo, según loscriterios de riesgo de edad, metástasis, diseminación ytamaño (AMES) son las mujeres menores de 50 años de edady los hombres menores de 40 años de edad sin prueba demetástasis a distancia

Factores de Pronóstico

• La tasa de supervivencia relativa general de lospacientes en Estados Unidos a 10 años es de 93% enel cáncer papilar, 85% en el cáncer folicular, 75% enel cáncer medular, y 14% en el cáncer nodiferenciado anaplásico.

• Ocasionalmente, puede haber otros tumorestiroideos primarios como los sarcomas, linfomas,carcinomas epidermoides y teratomas, así comometástasis de otros cánceres, especialmente delpulmón, la mama y el riñón.

Clasificación Pronóstica (AMES o AGES)

Bajo riesgo Alto riesgo

Edad < 40 años > 40 años

Sexo Femenino Masculino

Extensión Ausencia de extensiónlocal, intratiroideo, sin invasión capsular

Invasión capsular,extensiónextratiroidea

Metástasis Ninguna Regionales a distancia

Tamaño < 2 cm > 4 cm

Grado Bien diferenciado Poco diferenciado

Clasificación Celular

• Carcinoma papilar. ▫ Carcinoma papilar y folicular.

• Carcinoma folicular. ▫ Carcinoma de células de Hürthle, es una variante del

carcinoma folicular con un pronóstico más precario.• Carcinoma medular. • Carcinoma anaplásico.

▫ Carcinoma de células pequeñas.▫ Carcinoma de células gigantes.

• Otros.▫ Linfoma. ▫ Sarcoma. ▫ Carcinosarcoma.

DEFINICION TNM

(Tumor Primario “T”)• TX: Tumor primario no puede ser evaluado • T0: No hay pruebas de tumor primario • T1: Tumor de 2 cm o menos en su dimensión mayor, limitado a la tiroidea• T2: Tumor mayor de 2 cm pero 4 cm o menos en su dimensión mayor y limitado a la

tiroidea • T3: Tumor mayor de 4 cm en su dimensión mayor o limitado a la tiroides o cualquier

tumor con extensión extratiroidea mínima (por ejemplo, extensión al músculo esternotiroideo o a los tejidos blandos peritiroideos)

• T4a: Tumor de cualquier tamaño que se extiende fuera de la cápsula tiroidea e invade los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recidivante

• T4b: Tumor invade la fascia prevertebral o envuelve la arteria carótida o los vasos mediastínicos

Todos los carcinomas anaplásicos se consideran tumores T4.

• T4a: Carcinoma anaplásico intratiroideo—resecable quirúrgicamente• T4b: Carcinoma anaplásico extratiroideo—irresecable quirúrgicamente

DEFINICION TNM

(Ganglios Linfáticos Regionales “N”)Los ganglios linfáticos regionales son el compartimiento central, los ganglios cervicales laterales y los mediastínicos superiores.

• NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados

• N0: No hay metástasis ganglionar linfática regional

• N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales▫ N1a: metástasis hasta el nivel VI (ganglios linfáticos pretraqueales,

paratraqueales, prelaríngeos y de Delphian)

▫ N1b: metástasis a los ganglios linfáticos mediastínicos superiores o cervicales unilaterales o bilaterales

DEFINICION TNM

(Metástasis a Distancia “M”)• MX: No puede evaluarse metástasis a distancia

• M0: No hay metástasis a distancia

• M1: Metástasis a distancia

Cáncer Papilar o folicular de Tiroides

Menor de 45 años 45 años de edad o mayor

• Estadio I

▫ Cualquier T, cualquier N, M0

• Estadio II


• Estadio I

▫ T1, N0, M0

• Estadio II

▫ T2, N0, M0

• Estadio III

▫ T3, N0, M0

▫ T1, N1a, M0

▫ T2, N1a, M0

▫ T3, N1a, M0

• Estadio IVA

▫ T4a, N0, M0

▫ T4a, N1a, M0

▫ T1, N1b, M0

▫ T2, N1b, M0

▫ T3, N1b, M0

▫ T4a, N1b, M0

• Estadio IVB

▫ T4b, cualquier N, M0

• Estadio IVC


Cáncer Medular de Tiroides

• Estadio I

▫ T1, N0, M0

• Estadio II

▫ T2, N0, M0

• Estadio III

▫ T3, N0, M0

▫ T1, N1a, M0

▫ T2, N1a, M0

▫ T3, N1a, M0

• Estadio IVA

▫ T4a, N0, M0

▫ T4a, N1a, M0

▫ T1, N1b, M0

▫ T2, N1b, M0

▫ T3, N1b, M0

▫ T4a, N1b, M0

• Estadio IVB


• Estadio IVC


Cáncer anaplásico tiroideo

Todos los carcinomas anaplásicos se clasifican como estadio IV.

• Estadio IVA

▫ T4a, cualquier N, M0

• Estadio IVB


• Estadio IVC


PREVENCION

• Entre los 20 y 39 años, realizar un examen físico de la tiroides cada 3 años.

• Cuando se es mayor de 40 años, realizarse un examen físico de tiroides cada año.

• Exponerse a la radiación es un factor de mayor riesgo para el cáncer de la tiroides, por lo tanto:

▫ Evite la exposición innecesaria a la radiación.

▫ Si se ha estado expuesto a radiación en la cabeza, cuello o tronco, particularmente en la infancia, hacerse exámenes frecuentes para el cáncer de la tiroides.

Estudio diagnóstico de nódulo tiroideo

Detectados por palpación o visualización por imágenes

Características clínicas y ecográficas de los

nódulos tiroideos y Recomendaciones para la BAF

Carcinoma Papilar

Carcinoma Papilar

• Mas frecuente de las neoplasias malignas del tiroides 70 -80%

• Cuerpos de psammoma, es diagnóstica de carcinoma papilar

• Sobrevida de alrededor de 90% a los cinco años

• Es más común en mujeres de 30 a 50 años, pero puede presentarse en jóvenes y niños

• Tumor de crecimiento lento

Cáncer Papilar tiroideo

Estadio I• Se localiza en la glándula tiroidea

• Hasta 50% de los casos presentan sitios multifocales de adenocarcinomas papilares en toda la glándula

• La tasa de supervivencia a 10 años es un poco mejor en los pacientes menores de 40 años de edad que en los mayores de 40 años

• La mayoría de los cánceres papilares tienen algunos elementos foliculares que a veces, pueden ser más numerosos que las formaciones papilares, pero esto no cambia el pronóstico


Estadio II• Tumor que se ha diseminado a sitios distantes en los

pacientes menores de 45 años de edad

• Tumor mayor de 2 cm pero de 4 cm o menos y limitado a la glándula tiroidea en los pacientes mayores de 45 años de edad

• De 50 a 80% de los casos presentan sitios multifocales de adenocarcinomas papilares en toda la glándula

• La mayoría de los cánceres papilares tienen algunos elementos foliculares que a veces, pueden ser más numerosos que las formaciones papilares, pero esto no cambia el pronóstico


Estadio III• Pacientes mayores de 45 años de edad que es

mayor de 4 cm y está limitado a la tiroides o que presenta extensión extratiroidea mínima o ganglios linfáticos positivos limitados a los ganglios pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos y de Delphian

• El carcinoma papilar que ha invadido el tejido cervical adyacente tiene un pronóstico peor que los tumores limitados a la tiroidea


Estadio IV• Pacientes mayores de 45 años de edad que presenta extensión

más allá de la cápsula tiroidea hasta los tejidos blandos del cuello, metástasis a los ganglios linfáticos cervicales o metástasis a distancia

• Metástasis más frecuentemente a los ganglios linfáticos regionales que a sitios distantes

• Los pulmones y los huesos son los sitios distales más frecuentes de propagación, aunque la propagación distal es poco común en este tipo de cáncer tiroideo

• El pronóstico de los pacientes con metástasis a distancia es precario

Carcinoma Papilar y Folicular E. I y II

Tratamiento1. Tiroidectomía total:

▫ El hipoparatiroidismo, se puede reducir cuando queda una pequeña porción de tejido en el lado contralateral.

I131: Reduce la tasa de recidiva.

1. Lobectomía:

▫ Aproximadamente entre 5 y 10% de los pacientes presentan recidiva.

▫ Debe realizarse la biopsia de los ganglios linfáticos regionales anormales al momento de la cirugía.

▫ Después del procedimiento quirúrgico, los pacientes deben recibir tratamiento postoperatorio con hormona exógena tiroidea en dosis suficientes para suprimir la hormona estimulante tiroidea (TSH);

I131: Reduce la tasa de recidiva.

Carcinoma Papilar y Folicular E. III

Tratamiento1. Tiroidectomía total más extirpación de ganglios

linfáticos afectados o de otros sitios de enfermedad extratiroidea.

▫ I131: Ablación después de la tiroidectomía total si el tumor muestra absorción de este isótopo.

▫ Radioterapia: con haz externo si la absorción de I131 es mínima.

Carcinoma Papilar y Folicular E. IV

Tratamiento2. I131: La metástasis que muestra absorción de este isótopo

puede ser extirpada con dosis terapéuticas de I131.

3. Radioterapia: de haz externo para los pacientes con lesiones localizadas que no responden al I131.

4. La resección de las metástasis limitadas, especialmente las metástasis sintomáticas, debe tomarse en consideración cuando el tumor no absorbe el I131.

5. La supresión de la TSH con tiroxina también es eficaz en muchas de las lesiones que no son sensibles al I131.

Carcinoma Folicular

Carcinoma Folicular

• El segundo tipo de cáncer de tiroides diferenciado (10%)

• Es más frecuente en mujeres y se presenta a edades más avanzadas que el carcinoma papilar

• Se encuentra con mayor frecuencia en áreas geográficas de bocio endémico

• Sobrevida de 40% a los cinco años

• Con invasión focal microscópica en un pequeño sector de la cápsula tienen una sobrevida similar a la del carcinoma papilar

Cáncer Folicular tiroideo

Estadio I• Se localiza en la glándula tiroidea

• Distinguir de los adenomas foliculares, que se caracterizan porque no invaden a través de la cápsula a los tejidos circundantes a la tiroidea

• Menos favorable que el del carcinoma papilar

• La supervivencia a 10 años es mejor en los pacientes con carcinoma folicular sin invasión vascular que los pacientes con invasión vascular


Estadio II• Tumor que se ha diseminado a sitios distantes en los pacientes

menores de 45 años de edad o como tumor mayor de 2 cm pero de 4 cm o menos y limitado a la glándula tiroidea en los pacientes mayores de 45 años de edad

• Metástasis a los ganglios linfáticos no empeora el pronóstico

• Distinguir de los adenomas foliculares, que se caracterizan porqueno invaden a través de la cápsula a los tejidos circundantes a la tiroidea

• Menos favorable que el del carcinoma papilar

• La supervivencia a 10 años es mejor en los pacientes con carcinoma folicular sin invasión vascular que los pacientes con invasión vascular


Estadio III• Pacientes mayores de 45 años de edad mayor de 4

cm y limitado a la tiroidea o con extensión extratiroidea mínima, o con ganglios linfáticos positivos limitados a los ganglios pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos y de Delphian

• El carcinoma folicular que invade el tejido cervical tiene un pronóstico más precario que el de los tumores limitados a la glándula tiroidea

• La metástasis a los ganglios linfáticos no empeora el pronóstico de los pacientes menores de 45 años


Estadio IV• Pacientes mayores de 45 años de edad con extensión más allá

de la cápsula tiroidea hasta los tejidos blandos del cuello, metástasis a los ganglios linfáticos cervicales o metástasis a distancia

• Los pulmones y los huesos son los sitios de propagación más frecuente

• Generalmente invaden los vasos sanguíneos y tienden a hacer metástasis hematógena a los pulmones y los huesos en vez de propagarse por el sistema linfático

• El pronóstico de los pacientes con metástasis a distancia es precario

Carcinoma Medular

Carcinoma Medular

• El tercer tipo de cáncer de tiroides (5 – 10%)

• Deriva de las células parafoliculares, o células C

• Secreta Calcitonina en abundante cantidad

• Levemente más frecuente en mujeres

• La sobrevida a los 5 años es de cerca de 40%

Carcinoma Medular

• Cáncer medular tiroideo estadio 0▫ Enfermedad oculta clínicamente detectada

mediante análisis bioquímicos reactivos de detección selectiva

• Cáncer medular tiroideo estadio I▫ Tumor menor de 2 cm.

• Cáncer medular tiroideo estadio II▫ Tumor mayor de 2 cm pero menor de 4 cm

Carcinoma Medular

• Cáncer medular tiroideo estadio III▫ Tumor mayor de 4 cm con extensión extratiroidea mínima o

cualquier tumor primario menor de 4 cm con metástasis limitada a los ganglios pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos y de Delphian.

• Cáncer medular tiroideo estadio IV▫ Estadio IVA (potencialmente resecable, con metástasis de los

ganglios linfáticos o sin ella [para el T4a] pero sin metástasis a distancia).

▫ Estadio IVB (no resecable localmente, con metástasis a los ganglios linfáticos o sin ella pero sin metástasis a distancia).

▫ Estadio IVC (metástasis a distancia).

Carcinoma Medular

Tratamiento• Tiroidectomía:

▫ tiroidectomía total, a no ser que haya prueba de metástasis a distancia. ▫ Cuando el carcinoma medular es clínicamente palpable, se recomienda de forma

rutinaria, la realización de disecciones modificadas, central y bilateral, del cuello. Cuando el cáncer está limitado a la glándula tiroidea, el pronóstico es excelente.

• Radioterapia externa: Se ha utilizado en la paliación de tumores de recidiva local, sin que haya prueba de que ofrezca ninguna ventaja de supervivencia. El yodo radiactivo no tiene cabida en el tratamiento del MTC.

• Quimioterapia paliativa: Produce respuestas ocasionales en los pacientes con enfermedad metastásica. Ningún régimen monofármacopuede considerarse estándar. Algunos pacientes con metástasis a distancia obtienen una supervivencia prolongada y hay que estar a la expectativa hasta que tengan síntomas.

Carcinoma Anaplásico


• Menos del 1% de todas las neoplasias malignas del tiroides

• Es el tipo más agresivo del cáncer de tiroides

• Presentación típica es con disfagia y una masa cervical dolorosa

• El estado clínico se deteriora rápidamente y evoluciona hacia la obstrucción traqueal y la invasión local rápida de las estructuras vecinas

• Mortalidad a los 6 meses del 50% y a los 3 años del 11%


• No hay un sistema de clasificación de aceptación generalizada disponible para el cáncer anaplásico tiroideo.

• Se considera que todos los pacientes tienen enfermedad en estadio IV.

• Los carcinomas indiferenciados (anaplásicos) son cánceres tiroideos sumamente malignos


Tratamiento• Cirugía: con frecuencia es necesario efectuar una traqueotomía. Si

la enfermedad está limitada a un área local, lo cual es poco común, se justifica la realización de una tiroidectomía total para reducir los síntomas que causa la masa tumoral.

• Radioterapia: Se puede usar la irradiación de haz externo en los pacientes que no son idóneos para la cirugía o cuyo tumor no puede extirparse quirúrgicamente.

• Quimioterapia: No responde al tratamiento con I131; se observa que el tratamiento con monofármacos anticancerosos produce remisiones parciales en algunos pacientes. Aproximadamente 30% de los pacientes logran una remisión parcial con la doxorrubicina. La combinación de doxorrubicina y cisplatino parece ser más activa que la doxorrubicina sola y se ha observado que produce más respuestas completas.

Gracias

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