CANCER DE TIROIDES.

EPIDEMIOLOGIA

• 1 % de todas las causas de muerte.• 25:100000• 1-5 % de todas las cirugias de tiroides.• Bocio multinodular 4-10 % • Bocio unico 5-20%• Grupo sanguineo A.

ETIOLOGIA

• Genetica: aunque no hay datos cocluyentes.• Radiacion de tiroides.• Yodo radioactivo.• Carencia de yodo.

TUMORES MALIGNOS.- DIAGNOSTICO.

• Se sospechará su presencia:• Ante un nódulo único, duro, irregular y fijo. • Cuando existan adenopatías • Ante un nódulo de crecimiento rápido

CLASIFICACION

Papilar Medular

Bien diferenciados Mal diferenciados

Folicular Anaplasico

CARCINOMA PAPILAR

• El más frecuente representa el 80%• Principal cáncer tiroideo en niños y personas

expuestas a radiación.• Relación mujer/hombre 2:1• Edad Promedio de aparición 30 a 40 años.• Suele vincularse con excelente pronóstico.

CARCINOMA PAPILAR

• Variante Encapsulada buen pronostico.• Variante Folicular pronostico menos favorable• Variante de células Altas peor pronostico.

PAPILAR EN ETAPA I

• Se localiza en la glándula tiroides.

• Hasta 50% de los casos presentan sitios multifocales de adenocarcinomas papilares en toda la glándula.

• tienen algunos elementos foliculares que, a veces, pueden ser más numerosos que las formaciones papilares

• La tasa de supervivencia a los 10 años es un poco mejor para los pacientes menores de 40 años de edad que para los mayores de 40 años.

PAPILAR EN ETAPA II

• 1) tumor que se ha diseminado a sitios distantes en los pacientes menores de 45 años de edad

• 2) tumor de más de 1 centímetro de tamaño y limitado a la glándula tiroides en los pacientes mayores de 45 años de edad.

• De 50% a 80% de los casos presentan sitios multifocales de adenocarcinomas papilares en toda la glándula.

• La mayoría de los cánceres papilares tienen elementos foliculares que, a veces, pueden ser más numerosos que las formaciones papilares, pero esto no parece cambiar el pronóstico.

PAPILAR EN ETAPA III

• Pacientes mayores de 45 años de edad con invasión cervical local o ganglios linfáticos positivos.

• El carcinoma papilar que ha invadido tejido cervical adyacente tiene peor pronóstico que los tumores limitados a la tiroides.

PAPILAR EN ETAPA IV

• Pacientes mayores de 45 años de edad con metástasis distantes.

• Los pulmones y los huesos son los sitios distales más frecuentes de propagación, aunque la propagación distal es rara en este tipo de cáncer tiroideo.

• El carcinoma papilar se metastatiza más frecuentemente a los ganglios linfáticos regionales que a sitios distantes.

• El pronóstico de los pacientes con metástasis distantes es precario.

CLINICA

• Masa indolora de crecimiento lento.• Disfagia, ronquera, disnea.• Crecimiento de ganglios linfaticos ipsilaterales.

DIAGNOSTICO.

• Examen fisico• Interrogatorio.• CAAF• TAC• RM

TRATAMIENTO.

• Lobectomia + istmectomia.• Lobectomia total.• Tiroidectomia total.

CARCINOMA FOLICULAR

• 10% de todas las neoplasia maliganas tiroideas.• Frecuencia m/h 3:1• Frecuente en personas mayores 50 años.• Frecuente en regiones con deficiencia de yodo.

PATOLOGÍA

• Solitario con capsula.• Invasión hematógena a hueso, pulmón e hígado.• Metástasis a linfáticos < de 10%• Tipos:• Tumores de invasividad mínima.• Tumores francamente invasivos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Nódulo solitario de rápido crecimiento y bocio de larga evolución.• 1% son hiperfuncionales.• Indoloros.• CAAF muestra 20% de células foliculares y 80% son

adenomas.

FOLICULAR EN ETAPA I

• Se localiza en la glándula tiroides.

• El carcinoma folicular de la tiroides se debe distinguir de los adenomas foliculares, que se caracterizan porque no invaden a través de la cápsula a los tejidos circundantes a la tiroides.

• Aunque los cánceres foliculares tienen un buen pronóstico, es menos favorable que el del carcinoma papilar.

• La supervivencia a los 10 años de los pacientes con carcinoma folicular sin invasión vascular es mejor que la de los pacientes con invasión vascular.

FOLICULAR EN ETAPA II

• Se ha diseminado a sitios distantes en los pacientes menores de 45 años de edad

• tumor de más de 1 centímetro de tamaño, limitado a la glándula tiroides en los pacientes mayores de 45 años de edad.

• La presencia de metástasis a los ganglios linfáticos no empeora el pronóstico.

• El carcinoma tiroideo folicular debe distinguirse de los adenomas foliculares, que se caracterizan porque no invaden a través de la cápsula a los tejidos circundantes a la tiroides.

• Tienen un buen pronóstico, • La supervivencia a los 10 años de los pacientes con

carcinoma folicular sin invasión vascular es mejor que la de los pacientes con invasión vascular.

FOLICULAR EN ETAPA III

• pacientes mayores de 45 años de edad con invasión cervical local o con ganglios linfáticos positivos. • El carcinoma folicular que invade tejido

cervical tiene peor pronóstico que el de los tumores limitados a la glándula tiroides. • La presencia de invasión vascular es otro

factor más de pronóstico desfavorable. • La metástasis a los ganglios linfáticos no

empeora el pronóstico.

FOLICULAR EN ETAPA IV

• pacientes de más de 45 años de edad con metástasis distantes. • Los pulmones y los huesos son los sitios más

frecuentes de propagación. • Los carcinomas foliculares generalmente

invaden los vasos sanguíneos y tienden a hacer metástasis hematógena a los pulmones y los huesos en vez de propagarse por el sistema linfático. • El pronóstico para los pacientes con

metástasis distantes es precario.

TRATAMIENTO.

• Lobectomia, istmectomia, lobulo piramidal.• Tiroidectomia total ( neoplasia mayor de 4 cm.,

apariencia macroscopica de cancer )• 15% 10 años• 30% despues de los 20 años

FACTORES QUE AGRAVAN EL PRONOSTICO

• Edad mayor de 50 años• Tumor mayor de 4 cm..• Neoplasia de grado alto.• Invasion vascular importante.• Invasion extratiroidea.• Metastasis distante al momento del diagnostico.

CARCINOMA MEDULAR

• Constituye el 5-10% de los cánceres tiroideos.

• El proceso incluye a las celulas parafoliculares o C provenientes de la cresta neural.

• Se vincula con la secreción de un marcador biologico LA CALCITONINA.

CARCINOMA MEDULAR

• Medular en etapa I

• Tumor de menos de 1 cm de tamaño o enfermedad clínicamente oculta detectada por análisis bioquímicos reactivos de detección selectiva

• Medular en etapa II • Tumor mayor de 1 cm pero menor de 4 cm

• Medular en etapa III • Metástasis a los ganglios linfáticos

• Medular en etapa IV

• Metástasis distante (cualquier T, cualquier N, M1)

CARCINOMA ANAPLASICO

• Representa menos del 1% de los canceres tiroideos.

• Se considera que todos los pacientes tienen enfermedad en etapa IV es la forma más agresiva.

• Pueden subclasificarse como carcinomas de células pequeñas o de células grandes.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. Erradicar la enfermedad primaria.2. Reducir la incidencia de recurrencia local o

distante.3. Facilitar el tratamiento de la metástasis.4. Curar al número máximo de pacientes.5. Lograr todo lo anterior con morbilidad mínima.

TRATAMIENTO

• CANCER PAPILAR DE LA TIROIDES ETAPA I

• La cirugía es la terapia preferida para todas las lesiones primarias. • Las opciones quirúrgicas incluyen

tiroidectomía total y lobectomía. • La selección del tratamiento depende

principalmente de la edad del paciente y del tamaño del ganglio. • La supervivencia puede ser similar para

ambas opciones; la diferencia entre ellos reside en las tasas de complicaciones quirúrgicas y de recurrencias locales.[

CARCINOMA PAPILAR

• Si limitado a un lóbulo (bajo riesgo, < 45 años, T1,T2,No.Mo) se indica hemitiroidectomía más istmectomía o tiroidectomía casi total (hemitiroidectomía más subtotal contralateral ) o tiroidectomía total.

2. Si multifocal, pobremente diferenciado y paciente de alto riesgo (Estadio II, III, IV) se indica tiroidectomía total.

3. Si metástasis ganglionares: Tiroidectomía total más cirugía radical modificada de cuello

LOBECTOMIA:

• Menor incidencia de complicaciones

• 5% y 10% de los pacientes tendrán una recurrencia en la tiroides después de la lobectomía.

• Los pacientes menores de 45 años de edad tienen el período de seguimiento más largo y la mayor oportunidad de padecer recurrencias.

LOBECTOMIA:

• Debe hacerse la biopsia de los ganglios linfáticos regionales anormales al momento de la cirugía.

• Debe eliminarse la complicación ganglionar cierta durante la cirugía inicial, extirpándose los ganglios selectivamente sin necesidad de efectuar la disección radical del cuello

• Tratamiento postoperatorio con hormona exógeno de la tiroides en dosis suficientes para suprimir la hormona estimulante de la tiroides.

I-131

• I-131: reduce la tasa de recurrencia de los carcinomas papilares y foliculares.• Puede administrarse además de la hormona

tiroidea exógena• Los pacientes que se presentan con

microcarcinoma papilar tiroideo (tumores <10 mm) tienen un pronóstico excelente cuando reciben tratamiento quirúrgico.

TITOIDECTOMIA TOTAL:

• Esta operación se recomienda a causa de la alta incidencia de complicación multifocal de ambos lóbulos glandulares y porque no se diferencia el tumor residual del tipo de células anaplásicas.• La operación se asocia con mayor incidencia de

hipoparatiroidismo.

1. Encapsulado y bajo riesgo (< 45 años T1T2NoMo), previa palpación del lóbulo contralateral, se indica hemitiroidectomía más ismectomía más subtotal contralateral ó tiroidectomía total.

• Invasivo (alto riesgo estadios II, III y IV): tiroidectomía total con cirugía radical

OPCIONES DE TRATAMIENTO ESTÁNDAR:

• 1. Tiroidectomía total:• Se recomienda esta operación a causa de la alta

incidencia de complicación multicéntrica de ambos lóbulos glandulares. Sin embargo, está relaionada con una incidencia mayor de hipoparatiroidismo.

CARCINOMA MEDULAR

1. Tiroidectomía total con linfadenectomía central del cuello (cartílago tiroides y mediastino superior), si ganglios cervicales positivos hacer cirugía radical moficada ó clásica según evaluación.

2. Seguimiento a base de exámen físico, buscar relación familiar, determinaciones de calcitonina en sangre, proto-oncogen RET (estudio del DNA), Rx de tórax, US de hígado y gammagrafía ósea.

CARCINOMA MEDULAR

3. Tratamiento con tiroides a dosis sustitutivas. La radioterapia se usa como tratamiento paliativo ó en el manejo de la enfermedad recurrente.

4. La quimioterapia (doxorrubicina) tiene valor limitado y una regresión parcial.

CARCINOMA ANAPLASICO

1. Tiroidectomía total en pocos casos que se pueda realizar

2. -Cirugía paliativa (Ismectomía para descomprimir tráquea)

3. -Radioterapia (mejor tratamiento paliativo)

4. -Quimioterapia (Doxorrubicina) poco eficáz, remisión parcial (30%), se le puede añadir el Cisplatino.