Cancer de tiroides

• Neoplasias malignas tiroideas• Entre el 90 – 95% de los casos de cancer de

tiroides se clasifican como tumores bien diferenciados originados en las celulas foliculares.

• A este grupo pertenecen • Carcinoma papilar• Carcinoma folicular• Carcinoma de celulas de Hurtle

• El carcinoma Medular de tiroides (CMT) representa alrededor del 6% de los ca de tiroides .

• El carcinoma anaplasico es un tumor muy agresivo, representa menos del 1%.

• Afecta con mayor frecuencia a la mujer de 25-65 anos, se presenta en gral. Como un nodulo frio en el cual su incidiencia global de cancer es de 12-15%, pero es mas alta en las personas menores de 40 y en aquellas personas que representas calcificaciones en la ecografia preoperatoria.

• Factores de riesgo:• Los pacientes que ecibieron radiacion durante

la infacia y la ninez, para tratar afecciones benignas de cabeza y cuello, como dilatacion del timo,acne o hipertrofia amigdalina o adenoidea, corren un riesgo mas elevado de sufrir cancer y otras anomalias tiroideas, empiezan aparecer tan pronto como 5 anos despues de la radiacion hasta 20 anos despues de esta.

• Otros factores:• Tener antecedentes de bocio• Antecedentes familiares de enfermedad

tiroidea.• Genero femenino• Pertenecer a una etnia asiatica.

• Carcinoma papilar• Es el mas frecuente de las neoplasias malignas

tiroideas y suele tener un pronostico excelente esoecialemente en mujeres menores de 40.

• Entre el 70-80% de los pacientes diagnosticados de ca de tiroides presentan un carcinoma papilar.

• Presentacion clinica:• Las masas solitarias indoloras y firmes son las

mas sospechosas.• En ocasiones puede aparecer una masa

indolora en la zona lateral del cuello y la biopsia por CAAF confirma una metastasis de ca de tiroides, incluso con exploracion tiroidea normal.

• Supervivencia del 95% a los 10 anos en los estadios mas favorables.

• La edad en el momento del diagnostico es el factor pronostico mas importante, a una edad menor de 40 anos.

• La ausencia de mets a distancia en el momento del tx. Inicial y tamano menor de 4cm. Son factores predictivos importantes.

• La aparicion de una masa solitaria palpable 1-2cm. Debe hacer sosp. Un Dx de cancer el cual puede confirmarse con ecografia la cual permite comprobar la presencia de multinodularidad y si es solido oquistico.

• El siguiente paso es CAAF de la lesion palpable• Pueden existir mets en los ganglios linfaticos

cervicales esto no influye significativamente sobre la mortalidad.

• Si el estudio anatomopatologico final demuestra extension del ca papilar primario a traves de la capsula tiroidea, el pronostico es peor y la fx de mets ganglionares tambien.

• Tratamiento:• Cancer de tiroides papilar y folicular estadios I

y II:• Tiroidectomia total• Lobectomia• Estadio III:• Tiroidectomia total mas extirpacion de

ganglios linfaticos • Abalcion con I-131 desp. De la tiroidectomia

total

• Radioterapia con haz externo si la absorcion de I-131 es minima.

• Cancer de tiroides papilar y folicular en estadio IV: sitios mas comunes de mets son los ganglios linfaticos pulmones y huesos.

• I-131 la mets que muestra absorcion de este isotopo puede ser extirpada con dosis terapeuticas de I-131.

• Radioterapia con haz externo• Tomar en consideracion la reseccion de las mets

limitadas en especial las sintomaticas cuando el tumor no absorbe el I-131.

• Carcinoma folicular:• Es el segundo tipo de cancer de tiroides

diferenciado.• Todos los tipos de carcinomas papilares,

foliculares y mixtos representan alrededor del 90% de las neopolasias maligans tiroideas.

• El ca folicular puro representa el 10% de las neoplasias tiroideas.

• Afecta a un poblacion > 50• Mas frecuente en mujeres proporcion de 3:1

• El subtipo formado por celulas oxifilias se conoce como carcinoma de celulas de Hurtle y tiende a aparecer en pxs de edad mas avanzada entre 60-75.

• Presentacion clinica:• Se suele manifestar por una sola masa tiroidea

indolora.• En la mayoria de los pxs. Estas masas son

benignas hasta el 10% de los bocios multinodulares pueden albergar un CFT.

• La presencia de ronquera y masa fija en la presentacion inicial indican enfermedad avanzada y mal pronostico.

• Las neoplasias malignas tiroideas casi nunca se asocian a tejido hiperfuncionante o hipofuncionante, la incidencia descrita de hipertiroidismo asociado a carcinoma de tirides, incluido el CFT, es menor del 2%.

• La ecografia puede determinar el tamano y la multicentricidad. Aunque el CFT aparece como una masa solitaria.

• La gammagrafia puede determinar si una masa es funcionante o fria aunque una minoria de nodulos frios resultan malignos.

• CAAF para establecer el dx citologico. Sin embargo su utilidad es limitada para dx CFT es imprescindible demostrar invasion celular de la capsula o de los vasos sanguineos, esto no es posible con la CAAF preoperatoria.

• Carcinoma de celulas de Hurtle:

• Es un subtipo de carcinoma folicular muy parecido al CFT tanto macroscopicamente como microscopico.

• Contiene gran cantidad de celulas oxifilas u oncocitos.

• Presenta una mayor tasa de recidivas, sobre todo en los ganglios linfaticos regionales.

• Pronostico y tratamiento:

• La presentacion es muy similar a la de las neoplasias de celulas foliculares, la CAAF preoperatoria puede generar las misma dudas, ya que el hallazgo de cels. De hurtle no aclara si existe invasividad y malignidad, el tx es quirurgico y sigue los mismos principios que el de carcinoma folicular.

• Carcinoma medular:

• Representa entre el 5-10% de todas las neoplasias ,malignas tiroideas.

• Deriva de las cels. Parafoliculares o cels. C • Secreta un marcador biologico, calcitonina.• El exceso de calcitonina no se acompana de

hipocalcemia.

• Presentacion:• El carcinoma medular esporadico puede tener

2 presentaciones: • Hallazgo de una masa palpable que se

diagnostica mediante CAAF • Hallazgo de una concentracion elevada de

calcitonina• En el esporadico: masa unica y unilateral.• Parte de un sindrome MEN tipo 2A o 2B

• Al estudiar a estos pacientes es necesario realizar una anamnesis familiar detallada relativa a manifestaciones de MEN tipo 2.

• En cualquier paciente con una masa tiroidea sospechosa de CMT es obligado descartar un feocromocitoma mediante la determinacion de catecolaminas en orina de 24 horas.

• Tratamiento:• Tiroidectomia total con o sin deseccion de

ganglios linfaticos centrales.• La diseccion del compartimiento ganglionar

central permite la estadificacion de la enfermedad. En caso de palpar adenopatias palpables en zonas laterales se realiza una diseccion cervical radical modificada.

• Radioterapia externa• Quimioterapia paliativa

• El pronostico de la operacion es muy bueno cuando las masas son pequenas y la concentraccion de calcitonina es indetectable.

• El tejido tiroideo residual se puede eliminar con isotopos radioactivos.

• Cancer de tiroides anaplasico• Representa menos del 1% de todas las

neoplasias mlignas tiroideas.• Es el tipo mas agresivo de ca de tiroides• La presentacion tipica es disfagia y una masa

cervical dolorosa en un paciente anciano.• El sindrome de la vena cava superior puede

formaar parte de la presentacion.

• El estado clinico se deteriora rapidamente y evoluciona hacia la obstruccion traqueal y la invasion local rapida de estructuras vecinas.

• Tratamiento• Los resultados de cualquier tratamiento

quirurgico del carcinoma anaplasico de tiroides seven empañados por el curso clinico progresivo.

• Ni la radioterapia externa postoperatoria ni la quimioterapia mejoran significativamente el pronostico.

• La mortalidad a los 6 meses es del 50% y a los 3 años es del 11%.

• El hallazgo de metastasis a distancia o invasion local de estructuras irresecables, como la traquea o los vasos del mediastino anterior, obliga a plantear una estrategia quirurgica mas conservadora, como la traqueostomia.

• No responde al tratamiento con I-131, se ha informado que el tx con farmacos anticancerosos individualizados prodece remision parcial en algunos pacientes, aprox. El 30% de los pacientes logra remision parcial con la doxorrubicina y es mas activa con la combinacion con cisplatino dado resultados mas completos.

• Estadio I• En el estadio I del cáncer de tiroides papilar y folicular, el cáncer se encuentra

solo en la tiroides y el tumor mide 2 centímetros o menos.

• Estadio II• En el estadio II del cáncer de tiroides papilar y folicular, el cáncer está solo en

la tiroides y el tumor mide más de 2 centímetros, pero no más de 4 centímetros.

• Estadio III• En el estadio III del cáncer de tiroides papilar y folicular, se presenta una de

las siguientes:• el tumor mide más de 4 centímetros y está solo en la tiroides, o el tumor

tiene cualquier tamaño y el cáncer se diseminó solo hasta los tejidos exteriores de la tiroides, pero no hasta los ganglios linfáticos; o

• el tumor tiene cualquier tamaño y el cáncer se pudo haber diseminado solo hasta los tejidos exteriores de la tiroides y se diseminó hasta los ganglios linfáticos cerca de la tráquea o de la laringe (cuerdas vocales).

• Estadio IV• El estadio IV del cáncer de tiroides papilar y folicular se subdivide en los estadios

IVA, IVB y IVC.

• En el estadio IVA, se presenta una de las siguientes:– el tumor tiene cualquier tamaño y el cáncer se diseminó afuera de la tiroides hasta los

tejidos debajo de la piel, la tráquea, el esófago, la laringe (cuerdas vocales) o el nervio laríngeo recurrente (un nervio con dos ramas que llega hasta la laringe); el cáncer se pudo haber diseminado hasta los ganglios linfáticos cercanos; o el tumor tiene cualquier tamaño y el cáncer se pudo haber diseminado solo hasta los tejidos exteriores de la tiroides.

– El cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos de uno o ambos lados del cuello, o entre los pulmones

• En el estadio IVB, el cáncer se diseminó hasta el tejido frente a la columna vertebral o rodeó la arteria carótida o los vasos sanguíneos del área entre los pulmones; el cáncer se pudo haber diseminado hasta los ganglios linfáticos

• En el estadio IVC, el tumor es de cualquier tamaño y el cáncer se diseminó hasta otras partes del cuerpo como, por ejemplo, los pulmones y los huesos y se pudo haber diseminado hasta los ganglios linfáticos.

• Para clasificar el cáncer de tiroides medular se utilizan los siguientes estadios:• Estadio 0• El cáncer de tiroides medular en estadio 0, solo se encuentra con una prueba

de detección especial. No se puede encontrar un tumor en la tiroides• Estadio I• En el estadio I, el cáncer de tiroides medular se encuentra solo en la tiroides y

mide 2 centímetros o menos.• Estadio II• En el estadio II del cáncer de tiroides medular, se encuentra alguna de las

siguientes:• El tumor mide más de 2 centímetros y está solo en la tiroides; o• el tumor es de cualquier tamaño y se diseminó hasta los tejidos justo afuera de

la tiroides, pero no hasta los ganglios linfáticos.• Estadio III• En el estadio III del cáncer de tiroides medular, el tumor es de cualquier

tamaño, se diseminó hasta los ganglios linfáticos cerca de la tráquea y la laringe (cuerdas vocales), y se pudo haber diseminado hasta los tejidos justo afuera de la tiroides.

• El cáncer de tiroides anaplásico se considera cáncer de tiroides en estadio IV.

• El cáncer de tiroides anaplásico crece rápido y habitualmente se disemina hasta adentro del cuello, donde se lo encuentra. El estadio IV del cáncer de tiroides anaplásico se subdivide en los estadios IVA, IVB y IVC.

• En el estadio IVA, el cáncer se encuentra en la tiroides y se pudo haber diseminado hasta los ganglios linfáticos.

• En el estadio IVB, el cáncer se diseminó hasta el tejido justo afuera de la tiroides y se pudo haber diseminado hasta los ganglios linfáticos.

• En el estadio IVC, el cáncer se diseminó hasta otras partes del cuerpo como, por ejemplo, los pulmones y los huesos, y se pudo haber diseminado hasta los ganglios linfáticos.

• Estadio IV• El estadio IV, el cáncer de tiroides medular se subdivide en los estadios IVA, IVB

y IVC.

• En el estadio IVA, se encuentra una de las siguientes:– el tumor es de cualquier tamaño y el cáncer se diseminó afuera de la tiroides hasta los

tejidos debajo de la piel, la tráquea, el esófago, la laringe (cuerdas vocales) o el nervio laríngeo recurrente (un nervio con dos ramas que va hasta la laringe); el cáncer se pudo haber diseminado hasta los ganglios linfáticos cerca de la tráquea o la laringe; o

– el tumor es de cualquier tamaño y el cáncer se pudo haber diseminado solo hasta los tejidos fuera de la tiroides. El cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos de uno o ambos lados del cuello, o hasta el área entre los pulmones.

• En el estadio IVB, el cáncer se ha diseminó hasta el tejido del frente de la columna espinal o rodeó la arteria carótida o los vasos sanguíneos del área entre los pulmones. El cáncer se pudo haber diseminado hasta los ganglios linfáticos

• En el estadio IVC, el tumor tiene cualquier tamaño y el cáncer se diseminó hasta otras partes del cuerpo como, por ejemplo, los pulmones y los huesos, y se pudo haber diseminado hasta los ganglios linfáticos

• Cuadro 1. Tumor primario (T)a,b

• TX No se puede evaluar un tumor primario.• T0 No hay prueba de tumor primario.• T1 El tumor mide ≤2 cm en su dimensión mayor y se limita a

la tiroides• T1a El tumor mide ≤1 cm y se limita a la tiroides.• T1b El tumor mide >1 cm, pero ≤2 cm en su dimensión mayor

y se limita a la tiroides.• T2 El tumor mide >2 cm, pero ≤4 cm en su dimensión mayor y

se limita a la tiroides.• T3 El tumor mide >4 cm en su dimensión mayor o cualquier

tumor con diseminación mínima fuera de la tiroides (por ejemplo, diseminación hasta el músculo esternotiroideo o los tejidos blandos alrededor de la tiroidea).

• T4a Enfermedad moderadamente avanzada.El tumor es de cualquier tamaño y se extiende más allá de la cápsula tiroidea hasta invadir los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente.

• T4b Enfermedad muy avanzada .El tumor invade la fascia prevertebral o envuelve la arteria carótida o los vasos mediastínicos.c

• cT4a Carcinoma anaplásico intratiroideo• cT4b Carcinoma anaplásico con diseminación

extratiroidea macroscópica.

• Ganglios linfáticos regionales (N)a,b

• NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.• N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.• N1 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.• N1a Metástasis hasta Nivel IV (ganglios linfáticos pretraqueales,

paratraqueales, y prelaríngeos o delfianos)• N1b Metástasis en los ganglios cervicales unilaterales, bilaterales o

contralaterales (niveles I, II, III, IV o V) o en los ganglios linfáticos retrofaríngeos o mediastínicos superiores (Nivel VII).

• aReproducido con permiso del AJCC: Thyroid. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 87–96. bLos ganglios linfáticos regionales son los del compartimiento central, los cervicales laterales y los mediastínicos superiores.

• Metástasis a distancia (M)• aReproducido con permiso del AJCC: Thyroid.

En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 87–96.

• M0 No hay metástasis a distancia.• M1 Hay metástasis a distancia.