Cáncer de TiroidesClasificación

Manifestaciones clínicasDiagnósticoPronóstico

TratamientoSeguimientoBruno M. Strangio 103951

PTQMA 2013/14

situación

Tiroides

Glàndula endocrinaForma de mariposaPor debajo laringeDos lobulos: Izquierdo y derecho, conectados por istmo,

a los lados de traqueaFormada por foliculos tiroideos constituidos por : Celulas foliculares, producen Tiroxina (T3) y

Triyodotironina (T4) Celulas parafoliculares, producen Calcitonina

Acción y regulación de la función tiroidea

H. Tiroideas:

1. Aumentan metabolismo basal2. Mantenimento Tª corporal3. Metabolismo celular4. Potencian acción

catecolaminas5. Aceleran crecimiento

corporal

principal regulador es la TSH: estimula todos los pasos en síntesis y liberación de las hormonas

La tiroides participa junto con hipotálamo y hipófisis en

mecanismo de retroalimentación negativa que regula su función

Carcinoma de tiroidesINCIDENCIA1% tumores malignosEndocrino más frecuente

♂ 0,8-5,0/100.000 hab.

♀ 1,9-19,4/100.000 hab.

ETIOPATOGENIAIrradiación externaYododeficienciaDeterminados oncogenes

CLASIFICACIÓNC.PapilarC.FolicularC.Indiferenciado

(anaplasico)C.Medular

OMS, 2004

Carcinoma papilarDiferenciación folicularRasgos nucleares distintivosCelulas Tg y TTF-1 positivas Neoplasia tiroidea más

frecuenteMayor incidencia mujeresBaja malignidadAlta supervivencia (98% a los

5 años) CLINICANodulo palpable o adenopatia cervical

Metastasis: via linfaticaVia hematogena

Variantes difusa esclerosante, columnares y de células altas tienen comportamieno clinico más agresivo

Alteraciones genéticas más frecuentesReordenamiento RET/PTC y TRKMutaciones RAS, BRAF

Carcinoma folicularDiferenciación celular folicularNo rasgos nuclearesCelulas Tg y TTF-1 positivas Incidencia 10-15% Más frecuente en áreas deficitarias de yodo y mujeres majores

CLASIFICACIÓNHistopatologia C. Folicular oncocitico (de celulas de Hürthle) C. Folicular de células clarasPronostico Minimamente invasivo (mortalidad 3-5%, largo plazo) Extensamente invasivo (mortalidad 50%, largo plazo)

CLINICATumoración mayor tamaño que C.P.Metastatizan más las variantes oncociticas y por via hematogena

Alteraciones genéticas somaticasDesequilibrio cromosómicoReordenamiento PPARγMutaciones RAS, TP53PTEN, β-catenina

Carcinoma indiferenciado (anaplásico)

Celulas total/parcialmente indiferenciadas

Alta malignidadMás frecuente en mujeres

mayoresBaja incidencia (5%

canceres tir.)Alta mortalidad (90-100%)Pronostico: supervivencia 3-

6 meses trás dx.

CLINICAtumoración, crecimiento rapido, sintomas locales (ronquera, disfagia, disnea...) Alt. Cromosómicas: Mut. TP53 Metastasis: pulmón, hueso,

cerebro TTO. paliativo

Carcinoma medularDiferenciación celulas C

(parafoliculares) Se localiza en 1/3 medio de

lóbulos 5-10% neoplasias tiroideas Celulas neoplasicas secretan

calcitonina y h.polipeptídicas

Esporadico (Mut. Protooncogén RET en cr.10q11.2) 80% casos Más frecuente en majores Sintomas compresivos, por

secreción de h.polipeptidicas (diarrea por VIP)

50% metastatizan por via linfatica

Familiares no MEN 10-20% casos Autosomico dominante Crecimiento lento

Familiares MEN (asociados a sd. neoplasicos endocrinos multiples)MEN 2A (CMT, feocromocitoma, hiperparatiroidismo) Mutaciónes: sustitución de unos aa. por cisteínaAgresividad intermedia

MEN 2B (CMT, feocromocitoma, ganglioneuromatosis multiple, deformidad esqueletica) Mut. Treonina por metioninamal pronostico

Dx.: estudio genètico paciente y sus familiares

TTO. de elección: Tiroidectomía total (TET)+ linfadenectomía + tto. Sustitutivo LT4 (levotiroxina)

Seguimiento: 3-6 meses trás cirugía, determinaciones basales calcitonina y Antigeno Carcino Embrionario (si elevados= enf.residual, mal pronóstico)

Linfoma tiroideoMayoria son de células BMayor riesgo desarrollo en presencia de tiroiditis de

HashimotoMás frecuente en mujeresLinfomas MALT (tejido linfoide asociado a mucosas) requeren

histoquimica o biopsia

TTO. Elección: quimioterapia combinada + radioterapia lecho tiroideo

DiagnósticoPruebas de laboratorioTirotropina serica, tiroxina

libre, triyodotironina libre, anticueropos antiperoxidas tienen escaso valor de diagnostico diferencial de los nodulos

Niveles elevados de Calcitonina indican CMT

(US) Ecografía cervical de alta resolucíon Más exacta para dx. nódulos

tiroideos (caracteristicas y tamaño)

Guía para PAAF

PAAFPrueba coste-efectiva más

importante para estudio nódulo solitario (≥1cm)

Pruebas isotópicasGalio-67: depósitos c.anaplásico y linfoma131I metayodobencilguanidina, 111Indio pentetreótido (octreoscan): metástasis CMT201talio, 99m tecnecio-sestamibi (gammagrafías,octreoscan): metástasis CDTPET con 18-fluoro-2-desoxi-D-glucosa: pacientes con niveles elevados de Tg y rastreo terapeutico negativo

Rx. ToraxMetástasis pulmonares, desviacíon traqueal

TAC y RMNEvaluación global carcinoma (sospecha metástasis)

PronósticoTasa supervivencia a 10 años:Carcinomas del epitelio folicular: 98% carcinoma papilar 92% carcinoma folicular 13% carcinoma anaplásico

Estadiaje de Robbins estadio I: tumor intratiroideoestadio II: metástasis locorregionalesestadio III: invasión tj. adyacentesestadio IV: metástasi a distancia

Estadiaje TNM

Tratamiento

Cirugía

Objetivos:Eliminación completa tj.tumoral y mtx. Linfaticasdx. Nodulos con citología sospechosaEstadificación postoperatoria del tumor

Tecnicas:

Tiroidectomía total o casi-total: todos nódulos dx. maligno, >4cm, sospechosos, bilaterales, antecedentes de riesgo

Ventajas: disminuye riesgo recurrencia local, facilita ablación radioyodo y seguimiento Tg serica

Lobectomía con istmectomía ipsilateral: carcinomas papilares o folicolares <1cm, unilaterales, no metastasis, no antecedentes

Ventajas: cirugía meno agresiva, menos complicaciones

Microdisección por compartimientos de los gg. Linfáticos: sospecha preoperatoria o evidencia intraoperatoria de mtx. ganglionares

RadioyodoDestruye tejido tiroideo residualDisminuye riesgo recurrencia local Facilita seguimiento con Tg sérica y RCT Indicaciones: pacientes de alto riesgo, con metastásis a distancia,

resección tumoral incompleta, alto riesgo recurrenciaComplicaciones poco frecuentes, no en embarazo

Supresión de TSHFavorece crecimiento tj. Tiroideo normal y neoplasicodebe mantenerse en niveles bajos de por vida con LT4Riesgo hipertiroidismo iatrogénico (pérdida masa ósea, complicaciones

cardíacas)

QuimioterapiaPoco útil en CDTDoxorrubicina sola o + cisplatino en carcinoma indiferenciados

RadioterapiaÚtil en metástasis osea dolorosas (tto.paliativo)

Vigilar posibilidad de recurrencia tumoralMantenerse de por vida

Tg séricaProducida por tj. Tiroideo

normal y tumoralMarcador específico para

CDT (en pacientes con TET + radioyodo, AcTg negativos)

Tirotropina recombinante humana (TSHrh) forma recombinante

altamente purificada Thyrogen®

Aumenta niveles séricos de TSH (sin retirada LT4)

Evita molestias hipotiroidismo

Incremento de Tg en tto. Con LT4 indica siempre recidiva

Seguimiento

US cervicalMás sensible para detectar metástasis locorregionalUS cervical + TSHrh + Tg estimulada: Prueba con mayor sensibilidad (96%) y valor predictivo

negativo (>99%)

RCT + radioyodo: 2-3 dias trás administración radioyodo diagnosticoMayor detección y unico tratamiento de metastasis a distancia

Pacientes sometidos a lobectomía (6 meses)AnamnesisExploración fisicaEcografíaPAAF

A corto plazo (6-12 meses)Valorar:Tg, AcTg basalesUS + TSH estimulada

A largo plazo (6-12 meses)Tg, AcTg y TSH con tratamiento supresorUS anual durante primeros 3-5 años

bibliografía

Carcinoma de tiroides. Clasificación. Manifestaciones clínicas. Diagnostico. Actitudes terapéuticas. TSHrh y tiroglobulina sérica en el manejo del carcinoma diferenciado tiroideoMedicine.2008;10(14):904-13

D.Rigopoulou, I.Gómez Lobo, S.Guadalix Iglesias y M.Calatayud Gutiérrez

Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario 12 de Octubre.Universidad Complutense. Madrid. España.

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