Cirugía: Nodulos y Cáncer de Tiroides

TIROIDES: NÓDULOS Y

CÁNCERSebastián Quinteros P.

Internado Cirugía 2013

HOSLA

Definiciones Tiroides: (del griego thyreoeides, escudo) glándula neuroendocrina de

15-30 grs., formada por dos lóbulos unidos por un istmo, juntos al cartílago tiroides y por sobre la tráquea. Su acción es la regulación de las funciones metabólicas del cuerpo mediante la liberación de hormonas tiroideas.

Nódulo Tiroideo: crecimiento celular focal de la glándula tiroides. Si el nódulo encierra contenido líquido se denomina quiste. Presentan un 80% de benignidad.

Cáncer Tiroideo: malignidad más común del sistema endocrino, caracterizado por crecimiento celular acelerado de las células de la tiroides.

Reparos Anatómicos

Tipos Celulares

Células Foliculares: son las productoras de hormonas tiroideas y son reguladas por la acción de la TSH a nivel hipofisaria.

Células C (para foliculares): producen calcitonina.

Generalidades

La gran mayoría de los nódulos no son palpables y son encontrados incidentalmente ante la US.

Tanto nódulos palpables como no palpables pueden ser malignos.

Debiesen estudiarse aquellos >1cm o <1cm con US sospechosa, historia de irradiación de cabeza-cuello y antecedentes de CA tiroideo familiar (1er grado).

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association

(ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214

Epidemiología 5% mujeres tienen un nódulo palpable. El US puede encontrar nódulos en 19-67% pacientes,

con o sin antecedentes De todos los nódulos pesquisados un 5-15% serán

malignos CA Papilar y Folicular representan el 90% de los CA

Tiroideos (Diferenciados) La incidencia de CA Tiroideo va aumentando con el

tiempo El 49% de los CA Tiroideos diagnosticados miden <1 cm.



Clínica Cuello asimétrico Signos de híper-hipotiroidismo Disconfort o dolor cervical Síntomas compresivos: disfagia,

disfonía, disnea Linfonodos palpables Sd Horner? Síndrome MEN? (medular)

Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue

9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

Ex. Físico: localización, consistencia, tamaño del nódulo, relación con la arquitectura colindante, piel que recubre al nódulo, dolor de cuello, adenopatías, etc.

Clínica

Causas de Nódulos Tiroideos



Factores de Riesgo



J. Jin et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 241–289

Estudio

Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214

Ultrasonografía• TIRADS 1: Glándula tiroides normal.• TIRADS 2: Condición benigna• TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno• TIRADS 4: Nódulos sospechosos

4A: Bajo sospecha malignidad

4B: Fuerte sospecha malignidad• TIRADS 5: Probablemente maligno

• TIRADS 6: Biopsia con malignidad.

Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,

September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,

Kwak, Jin Young, et al. "Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing

better stratification of cancer risk."Radiology 260.3 (2011): 892-899.

Ultrasonografía

E. Horvath, S. Majlis, R. Rossi, C. Franco, J. P. Niedmann, A. Castro, and M. DominguezAn Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management

JCEM 2009 94: 1748-1751; doi:10.1210/jc.2008-1724

Ultrasonografía A: Tirads 2 (colides) B: Tirads 2 (coloide-malla) C: Tirads 3 (coloide septado) D:Tirads 3 (Hashimoto) E: Tirads 4a (patron neo s/calc) F:Tirads 4a (TSA y CA) G: Tirads 4b (calc y capsula

gruesa) H: Tirads 4b (nod regular mal def) I: Tirads 5 (sal y pimienta) J: Tirads 5 (no caps, c/cal, vasc)

Kwak, Jin Young, et al. "Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk."Radiology 260.3 (2011): 892-899.

Ultrasonografía Predictores de malignidad:

○ Nódulo Hipoecogenico○ Incremento vascularidad intranodular○ Márgenes irregulares infiltrativos○ Microcalcificaciones○ Ausencia de halo○ Nódulo más alto que ancho

Ji Yang Kim, Soo Young Kim, Ki Ra Yang. Ultrasonographic criteria for fine needle aspiration of nonpalpable thyroid nodules 1–2cm in diameter

European journal of radiology 1 February 2013 (volume 82 issue 2 Pages 321-326

Biopsia por PAF

Bryan McIver. Evaluation of the thyroid nodule.Oral oncology 1 July 2013 (volume 49 issue 7 Pages 645-653

-Clasificación Bethesda para Citopatología Tiroidea

Biopsia core:Repetidas PAF inadecuadasCA AnaplásicoLinfoma Tiroideo

Estudio: Recomendaciones

Partir el estudio siempre con TSH Si TSH esta frenada, hacer Cintigrama (I o Tc) Realizar US a: todo nódulo conocido o sospechado,

bocio nodular o anormalidades en imágenes. Se recomienda PAF ante nódulos con TSH alta, ya que

en tiroiditis de Hashimoto el riesgo de CA aumenta (Ab TPO+).

No se recomienda medición de Tgs ante nódulos. No se recomiendan mediciones de calcitonina de rutina TAC debiese solicitarse ante sospecha-confirmación de

CA tiroideo, bocio sospechoso y/o síntomas compresivos.



Estudio: Recomendaciones

El estudio previo a la cirugía (maligna - Papilar) debe ser la US de linfonodos cervicales.



Tipos de Neoplasias

Benignas:1. Adenoma Folicular

2. Adenoma de Células de Hurtle

Malignas1. Carcinoma Papilar (85%)

2. Carcinoma Folicular (10%)

3. Carcinoma Anaplásico

4. Carcinoma Medular

5. Otros: Linfoma tiroideo, Metastásico.



Diferenciados

Tipos de Neoplasias: Benignas

Adenoma Folicular: pueden ser aislados o en contexto de un BMN. Su conformacion puede variar por cambios secundarios (hemorragia, calcificaciones, fibrosis quistica)

Adenoma Hurtle: células grandes ricas en citoplasma y mitocondrias. Atipía es más frecuente que adenoma folicular.



Tipos de Neoplasias: Malignas

Carcinoma Papilar: más frecuente (85%), en adultos por lo general es un nódulo aislado. Su vía de diseminación es linfático (yugular y central). Casi siempre son lesiones sólidas y presentan calcificaciones periféricas (40% Cuerpos de Psamomma).

Carcinoma Folicular: segundo más frecuente (10%), ocurre en la segunda mitad de la vida. Su diseminacion es hematógena (pulmones y huesos) y no se limitan a la capsula.

Carcinoma Anaplásico: Altamente maligno y letal con rápido crecimiento, invasión local y amplia diseminación. Presenta ausencia de estructuras diferenciadas.



Tipos de Neoplasias: Malignas

Carcinoma Medular: ocurre en pacientes jóvenes y se desarrolla de las células C. Se encuentra por lo general asociada a otras entidades (MEN-2). Presenta lesiones petreas. Pobre sobrevida.

Linfoma Tiroideo: raro y relacionada con tiroiditis de Hashimoto. Es importante diferenciarlo ya que este responde a CTC, QMT-RDT, sin la necesidad de tratamiento quirúrgico.



TNM



Tratamiento: Nódulos Hiperfuncionantes: Radio yodo (cirugía ante bocios

enormes u oftalmopatía). Benignos: cirugía sólo ante molestias o rápido

crecimiento. Resultado Indeterminado (PAF): la cirugía se realiza

para excluir cáncer. Lobectomía es de elección. La tiroidectomía total se reserva ante Factores de Riesgo.

Carcinoma Papilar: Tiroidectomía total es de elección. Hemi-tiroidectomía solo ante <1cm (microcarcinomas). Se asocia a linfadenectomía cental.

Carcinoma Folicular: Tiroidectomía total es de elección.



Tratamiento: Nódulos Carcinoma Anaplásico: como la mayoría de las

veces hay metástasis o compromiso contralateral, la cirugía es casi paliativa en asociacion a QMT neoadyuvante.

Carcinoma Medular: Tiroidectomía total + linfadenectomía de compartimentos centrales.

Ablación post quirúrgica con radio yodo debiese instaurarse en todo cáncer diferenciado, es decir,

carcinoma papilar y folicular.



Tratamiento: Radioyodo



CA Tiroides

Metas del tratamiento (CA tiroides diferenciado):1. Remover TU primario

2. Minimizar la morbilidad del tratamiento

3. Certificar estadio de la enfermedad

4. Facilitar la ablación post operatoria con radioyodo

5. Vigilancia a largo plazo (recurrencias?)

6. Minimizar el riesgo de recurrencias (cirugía prolija)



Cirugía

Recurrencias



Pronóstico y Supervivencia

Cáncer Anaplásico Tiroideo

Etapa IV: 7%

Manual de clasificación de etapas de la AJCC (7th ed.) 2013

Cirugía: Complicaciones

Complicaciones de tiroidectomía total:Lesión total (1%) o transitoria de Nervio

Laríngeo RecurrenteHipoparatiroidismo permanente (2-3%) Hipoparatiroidismo transitorio (25-30%)Hematoma cervical Infecciones herida operatoria Seromas de herida operatoria.

Alejandra Gallego CifuentesCirugía Cabeza, Cuello y Plástica Maxilo Facial

Temas de InterésNódulo tiroideo

Multiple novel therapies targeting angiogenesis have been recently developed and are currently in clinical trials assessing

their efficacy.

1. Tyrosine kinase inhibitors: regulating cellular signal transduction pathways, thereby influencing cell growth, survival and differentiation. IMATINIB/ MOTESANIB/ SORAFENIB/ SUNITINIB/ VANDETANIB.

2. Genetic study (BRAF y RET)

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Health & Medicine

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