ResumenIntroducción: Los nódulos tiroideos son un problema clínico común y la prevalencia de cáncerdiferenciado de tiroides está aumentando progresivamente. Desde la publicación de las directrices de la AmericanThyroid Association para el manejo de estas enfermedades en el año 2006, se ha añadido una gran cantidadde nueva información, lo que exige una revisión de las directrices.Métodos: encuesta Artículos publicados hasta diciembre de 2008 se han revisado por un grupo de trabajo yclasificados por tema y por nivel de evidencia según un esquema utilizado por los Estados UnidosGrupo de Trabajo Servicio Preventivo.Resultados: La edición revisada de las directrices para la gestión de los nódulos tiroideos contienenrecomendaciones relativas a la evaluación inicial, los criterios clínicos y de ultrasonido para realizar la biopsiaaguja fina, la interpretación de los resultados de la citología y la gestión de los pacientes con nódulostiroides. Las recomendaciones para el tratamiento inicial del cáncer de tiroides incluyen losen relación con el tratamiento quirúrgico óptimo, la ablación con yodo radioactivo de restos tiroideos y terapialevotiroxina supresora. Las recomendaciones para la gestión a largo plazo de cáncerdiferenciado de tiroides incluyen aquellos para la detección de enfermedad recurrente porLa ecografía y la medición de la tiroglobulina sérica y los relativos a la gestión de la enfermedad recurrentey tumor metastásico.

RECOMENDACIÓN 1Medir los valores de TSH en la evaluación inicial de un paciente con nódulos tiroideos. Si la TSH sérica es por debajo del rango normal, se debe realizar una gammagrafía tiroidea con tecnecio 99 Pertecnetato Tc o con 123 I. Grado de recomendación: A Un ultrasonido de diagnóstico se debe realizar en todos los pacientes con sospecha de nódulo tiroideo o bocio o radiográficos alteraciones nodulares detectados incidentalmente por tomografía Computarizada (TC), resonancia magnética (MRI) o la absorción 18 FDG-PET. La ecografía tiroides puede responder a las siguientes preguntas: ¿Existe realmente un nódulo tiroideo en el hinchazón palpable? ¿Cuáles son las dimensiones? Hay elementos de sospecha? Están presentes ganglios linfáticos cervicales sospechoso? Hay un componente líquido> 50% de la nodular volumen? El bulto se localiza

trasero? Estas dos últimas características pueden reducir la precisión diagnóstica punción aspiración con aguja fina de (FNAC) realiza con la palpación solo (27,28). Además, puede haber haber otros nódulos que requieren biopsia en relación con el tamaño o la apariencia de ultrasonido (18, 29, 30). Como ya se ha señalado, la FNAC se recomienda especialmente en pacientes con niveles elevados de TSH porque el tasa de malignidad de los nódulos en los pacientes con tiroiditis de Hashimoto es igual o mayor que aquellos con tiroides normal (31,32).

RECOMENDACIÓN 2Ecografía de la tiroides se debe realizar en todos los pacientes con nódulos tiroideos conocidos o sospechosos. Grado Recomendación: A

RECOMENDACIÓN 3La medición rutinaria de la Tg sérica no se recomienda para la evaluación inicial de los nódulos tiroides. Grado de recomendación: F RECOMENDACIÓN 4La comisión no es capaz de expresar una recomendación a favor o en contra de la determinación rutina de la calcitonina en suero. Grado de recomendación: I

Recomendación 5 (Tabla 3)a) FNA es el procedimiento de elección para la evaluación de los nódulos tiroideos. Grado de recomendación: Ab) Se recomienda la guía de ultrasonido para realizar FNAC de nódulos no palpables, predominantemente quística o situado en la parte posterior de los lóbulos tiroideos. Grado de Recomendación: BRECOMENDACIÓN 6a) La repetición de FNAC para un resultado abultamiento no es la primera evaluación de diagnóstico citológico debe ser hecha por la guía del ultrasonido. Grado de recomendación: Ab) nódulos parcialmente quísticos que son la citología repetida no diagnóstica requerirá una estrecha observación o la resección quirúrgica. La cirugía debe ser tenido en una mayor consideración en el caso de los nódulos sólidos no diagnósticos. Grado de recomendación: BRECOMENDACIÓN 7Si el resultado de diagnóstico de la citología o sospecha de CPT debe poner la indicación cirugía (65). Grado de recomendación A

RECOMENDACIÓN 8

a) El uso de marcadores moleculares (BRAF, RAS, RET / PTC, Pax8-PPRgamma o galectina-3) pueden ser tomada en un intento de mejorar la consideración manejo clínico en pacientes con citología FNAC indeterminado. Grado de recomendación: Cb) La Comisión no recomienda que sea a favor o en contra del uso de18 FDG-PET para mejorar la precisión diagnóstica de nódulos tiroideos indeterminado. Grado de recomendación: IRECOMENDACIÓN 9Si el resultado de la citología es sugestiva de neoplasia folicular, usted puede tomar en considerar la realización de una gammagrafía tiroidea con 123 I, si no lo ha hecho anteriormente, particularmente si la TSH sérica es el límite inferior de la normalidad. En caso de que los resultados no hacen son indicativos de nódulo autónomo, uno debe tener en cuenta la ejecución de un lobectomía o tiroidectomía total. Grado de recomendación: CRECOMENDACIÓN 10Si el resultado de la citología es "sospechosa de carcinoma papilar" o "neoplasma de células Gammagrafía Hürthle "no es necesario y debe ser recomendado lobectomía o tiroidectomía total, sobre la base de cáncer de tiroides y otros factores de riesgo. Grado de recomendación: ARECOMENDACIÓN 11Si el tumor es benigno citología, no se requieren rutinariamente procedimientos adicionales de diagnóstico o terapia. Grado de recomendación: A.RECOMENDACIÓN 12 a) Si hay dos o más nódulos de diámetro> 1 cm aquellos con aspecto ecográfico sospechoso (Tabla 3) deben someterse a la FNAC. Grado de recomendación: Bb) Si no hay nódulos sospechosos características ecográficas y hay múltiples nódulos y coalescencia de aspecto ecográfico similar y no separados por parénquima normal, la probabilidad de malignidad es bajo y razonable aspirar sólo nódulos más voluminoso y mantener otros en jaque ultrasonido. Grado de recomendación: CRECOMENDACIÓN 13Una TSH baja o baja-normal puede sugerir la presencia de nódulos autónomos. En estos gammagrafía casos, se debe realizar 99m Percnetato Tc o 123 Yo, al ser comparado con el ultrasonido Para evaluar la funcionalidad de cada nódulo> 1-1,5 cm. FNAC debe considerarse de nódulos y ipocaptanti iso, con especial atención a aquellos con características sospechosas a ultrasonido. Grado de recomendación: B

RECOMENDACIÓN 14a) Para todos los resultados de nódulos benignos en la primera FNAC, exámenes de ultrasonido de serie son recomendados para intervalos de 6-18 meses. Si el tamaño del nódulo son estables (variación de volumen ≤50% o aumentar <20% en al menos dos dimensiones en nódulos sólidos o componer nódulos sólidos mixto) intervalo en comparación con una prueba de ultrasonidos siguiente puede ser más largo, por ejemplo, cada 3-5 años.Grado de recomendación: Cb) ¿Debe haber evidencia de crecimiento del nódulo en la palpación o ecografía (variación volumen> aumento del 50% o> 20% de al menos dos dimensiones en nódulos sólidos o componer sólida nódulos mixtos), FNAC deben repetirse, preferiblemente bajo control ecográfico. Grado de Recomendación: BNódulos quísticos Citológicamente benignos pueden ser monitorizados para detectar la recaída (re-acumulación de líquido), que es observado en 60-90% de los casos (90-93). Para pacientes en los que la acumulación repetida de fluido se produce, la terapia quirúrgico (generalmente hemitiroidectomía) o percutánea PEI (PEI) son razonables estrategias de abordaje. Cuatro estudios controlados han reportado una tasa de éxito del PEI de 75- 85% en comparación con 7-38% de los controles tratados con la evacuación simple o inyección de solución salina. La El éxito se logró después de una media de dos sesiones de PEI y las complicaciones fueron dolor Local leves destellos mareos caliente y disfonía (90-93) a moderada.RECOMENDACIÓN 15En el caso de los nódulos tiroideos quísticas con citología benigna pero recurrente, debe tenerse en considerar la cirugía o PEI, teniendo en cuenta los síntomas compresivos o razones cosméticas. Grado de recomendación: B RECOMENDACIÓN 16La terapia supresora de los nódulos tiroideos benignos no se recomienda en las regiones de yodo-suficientes. Grado Recomendación: FRECOMENDACIÓN 17En el caso de los pacientes con nódulos tiroideos citológicamente benignos en diferentes controles de biopsia y en la cual aumento del volumen nódulo encontrado debe evaluarse la vigilancia o la terapia longitudinal quirúrgico, en relación con los síntomas y el cuadro clínico general. No existen datos sobre el uso de LT4 en este subgrupo de pacientes. Grado de recomendación: IRECOMENDACIÓN 18

El abordaje diagnóstico y terapéutico de los nódulos tiroideos en la infancia debe ser única o múltiple igual a la del adulto (evaluación clínica, TSH en suero, ultrasonido y FNAC). Grado de Recomendación: ARECOMENDACIÓN 19 En las mujeres embarazadas eutiroideos o hipotiroidismo con nódulos tiroideos se debe realizar FNAC. En Si las mujeres con TSH suprimida que permanecen como después del primer trimestre, la FNAC puede posponerse hasta el final del embarazo y la suspensión de la lactancia materna, un momento en que es puede hacer una exploración del tiroides para evaluar la funcionalidad del nódulo. Grado de Recomendación: A

En los casos en que la citología era compatible con el diagnóstico de CPT, se recomienda la operación la cirugía. No hay consenso, sin embargo, relativamente al hecho de si la intervención se llevará a cabo durante el el embarazo o después del parto. Con el fin de minimizar el riesgo de aborto, la terapia quirúrgica durante el embarazo se debe realizar durante el segundo trimestre, antes del 24 de a semanas de la gestación (105). Sin embargo, elInsurgentes CPT durante el embarazo no parecen comportarse de manera más agresiva que las mujeres emparejados por edad no embarazadas (104, 106). Un estudio retrospectivo de mujeres embarazadas con CDT ha demostrado que hay diferencias en cuanto a la recurrencia y la supervivencia entre las mujeres operadas durante el embarazo o después parto (104). Además, los datos retrospectivos sugieren que el tratamiento se aplaza por menos de 1 año a partir de la diagnóstico no tiene una influencia negativa en términos del resultado (107). Por último, un estudio reciente reportó un mayor tasa de complicaciones en las mujeres embarazadas se someten a cirugía, en comparación con las mujeres embarazada (108). Algunos expertos recomiendan la terapia de supresión de hormonas tiroideas en mujeres embarazadas con citología CPT sospechoso o de diagnóstico, en los casos en que se pospone el tratamiento quirúrgico puerperio (109).RECOMENDACIÓN 20a) Un nódulo con la citología indicativa de CPT diagnostica en la etapa temprana del embarazo debe ser monitoreado por ultrasonido y se sometió a cirugía en el 24 a semanas de la gestación, en el caso de un crecimiento sustancial (como se define anteriormente). Sin embargo, en el caso en el que se mantiene estable en la primera mitad del embarazo, o ser diagnosticado en segundo tiempo, la cirugía puede realizarse después del nacimiento. En pacientes con enfermedad terapia quirúrgica más avanzada en el segundo trimestre parece razonable. Grado de Recomendación: Cb) En las mujeres embarazadas con sospecha o diagnóstico de CPT PAAF, se debe tener en considerar la administración de LT4, con el fin de mantener la TSH en el rango de 0,1-1 mU / L. Grado de recomendación: C

RECOMENDACIÓN 21Ecografía preoperatoria del cuello para la evaluación del lóbulo contralateral y los ganglios linfáticos cervicales (Compartimiento central y por encima de la cara) se recomienda para los pacientes que se someten a tiroidectomía después resultado de la citología maligna después de FNAC. La guía de biopsia ecografía de los ganglios linfáticos sospechosos se debe realizar con el fin de confirmar la malignidad en los casos en el que el resultado puede cambiar el manejo del paciente. Grado de recomendación: BRECOMENDACIÓN 22No se recomienda el uso rutinario de otras técnicas de diagnóstico por imágenes (CT, MRI, PET). Grado de recomendación: ERECOMENDACIÓN 23No se recomienda la medición rutinaria de preoperatorio Tg. Grado de recomendación: E

RECOMENDACIÓN 24Para los pacientes con nódulo tiroideo indeterminado aislados, prefieren un procedimiento quirúrgico Limited, lobectomía se recomienda como el abordaje quirúrgico inicial. Grado de recomendación: CRECOMENDACIÓN 25a) Debido al aumento del riesgo de malignidad, la tiroidectomía total está indicada en pacientes con nódulos indeterminada, que tienen tumores grandes (> 4 cm), que muestran la biopsia de atipia móviles o con el diagnóstico de la biopsia "sospecha de cáncer papilar de tiroides" o una familia para el cáncer de tiroides o la exposición previa a la radiación ionizante. Grado de recomendación: Lab) Los pacientes con nódulos indeterminados que tienen enfermedad nodular bilateral, o que prefieren el tiroidectomía total para evitar la posibilidad de tener que usar en un momento posterior a un nuevo cirugía en el lóbulo contralateral debe someterse a una tiroidectomía total o casi total, como el tipo de intervención. Grado de recomendación: C

RECOMENDACIÓN 26En los pacientes con tumores de la tiroides> 1 cm de la intervención de elección debe ser una tiroidectomía total o casi total de menos de contraindicaciones para este tipo de procedimientos. La lobectomía tiroidea podría ser tratamiento suficiente para tumores pequeños (<1 cm), de bajo riesgo, unifocal, papilar, intratiroideo, en ausencia de la radiación anterior a la

cabeza y cuello, o sin evidencia clínica o de Radiológica de afectación ganglionar cervical. Grado de recomendación: A

RECOMENDACIÓN 271 a) La disección del compartimiento central del cuello (nivel VI) en pacientes con afectación ganglios linfáticos clínicos en el compartimiento central o latero, deben llevarse a cabo en al mismo tiempo que la tiroidectomía total para asegurar una completa ausencia de enfermedad sección media del cuello. Grado de recomendación: Bb) La disección profiláctica del compartimiento central (ipsilateral o bilateral) se puede practicar en CPT pacientes sin afectación ganglionar clínicamente evidente, en particular en los casos de tumor primario en estadio avanzado (T3 o T4). Grado de recomendación: Cc) La tiroidectomía casi total o total puede ser practicado sin disección de profiláctica compartimento central para los tumores pequeños (T1 o T2), carcinomas no invasivos ganglios negativos papilar y la mayoría de los carcinomas foliculares. Grado de Recomendación: CEstas recomendaciones (R27a-c) deben ser interpretados a la luz de la disponibilidad de cirujanos expertos. Para los pacientes con tumores pequeños, no invasivos y, aparentemente, sin compromiso de los ganglios linfáticos, el equilibrio entre riesgos y beneficios puede ser magra hacia una tiroidectomía casi total de sencillo con cuidado inspección intraoperatoria del compartimiento central y disección eventual de la misma sólo en el caso dela recuperación de los ganglios linfáticos patológicos. Este enfoque podría aumentar el riesgo de recurrencias futuras locorregional, pero en general puede ser más seguro en las manos de los cirujanos con menos experiencia.Incluso los ganglios linfáticos cervicales laterales (niveles II-V), el nivel VII (mediastino anterior) y raramente Nivel I pueden estar implicados en el cáncer de tiroides (129, 180). Para aquellos pacientes en los que la participación ganglio linfático es clínicamente evidente, la ecografía preoperatoria y FNAC o la medición de la Tg los ganglios linfáticos, o en el momento de la cirugía, la resección quirúrgica puede conducir a una reducción en las tasas recurrencia de la enfermedad y posiblemente la mortalidad (56, 139, 181). Una linfadenectomía funcional                                                                               R27a, 27 B, 27 C y 28 se han desarrollado en colaboración con un comité específicamente a endocrinólogos Recomendación 28Compartimiento de disección de ganglios linfáticos Terapéutico latero debe realizarse en pacientes en el que la biopsia del ganglio linfático ha demostrado

la presencia de enfermedad metastásica en ese nivel. Grado de Recomendación: B

Recomendación 29Totalización de tiroidectomía se debe recomendar a los pacientes para los que sería mail indicando una tiroidectomía casi total o total si el diagnóstico se había hecho antes operativamente. Esto incluye todos los pacientes con carcinomas de tiroides, excepto aquellos con tumores pequeñostamaño (<1 cm), unifocal, intratiroideo, con ganglios linfáticos negativos y de bajo riesgo. Disección Compartimento central terapéutica se debe realizar en la presencia de afectación clínica ganglios linfáticos. Grado de recomendación: BRecomendación 30El residuo lóbulo de ablación con yodo radiactivo se ha utilizado como una alternativa a la técnica de tiroides totalización (189). No se sabe si esta técnica determina resultados a largo plazo equivalente. En consecuencia, el uso rutinario de la ablación con yodo radiactivo como una alternativa aNo se recomienda la totalización de tiroides. Grado de recomendación: D

Recomendación 31En vista de su utilidad en la predicción de la mortalidad relacionada con la enfermedad y la necesidad de registros de cáncer, la AJCC / UICC se recomienda en todos los pacientes con CDT. También se recomienda el uso de sistemas de clasificación clínico-patológico post-quirúrgicos paramejorar la precisión de la estratificación pronóstica y plan de seguimiento de los pacientes con DTC. Grado de recomendación: BRecomendación 32a) Se recomienda la ablación con yodo radiactivo en todos los pacientes con metástasis a distancia notas, tumor macroscópico extratiroidea independientemente del tamaño del tumor, o diámetro máximo del tumor primario> 4 cm, incluso en ausencia de otras características de riesgo más alta (véase la Tabla 5 para el grado de evidencia).

b) Se recomienda la ablación con yodo radiactivo en pacientes seleccionados con carcinomas de tiroides de 1-4 cm confinado dentro de los límites de la tiroides, la metástasis de los ganglios linfáticos que se han documentado u otras características de mayor riesgo (ver sección anterior), cuando la combinación de la edad, el tamaño tumor, los ganglios linfáticos y la histología predice un riesgo intermedio-alto de recurrencia de la enfermedad o muerte por cáncer de tiroides (véase el cuadro 5 para el grado de evidencia de

cada aspecto). Grado de recomendación: C (para su uso selectivo en pacientes con mayor riesgo)

c) La ablación con yodo radioactivo no se recomienda en pacientes con cáncer unifocal <1 cm sin otras características de mayor riesgo (véase el párrafo anterior). Grado de recomendación: Y

d) La ablación con yodo radioactivo no se recomienda en pacientes con carcinoma cuando mulitifocale suma de todos los focos es <1 cm en la ausencia de otras características de mayor riesgo (ver sección anterior). Grado de recomendación: ERECOMENDACIÓN 33Los pacientes deben someterse a la terapia de ablación con yodo radioactivo o pruebas diagnósticas pueden ser preparado con una suspensión de la terapia LT4 de al menos 2-3 semanas o administración de LT3 durante 2-4 semanas y la suspensión de LT3 2 semanas, con determinación de TSH sérica al establecer horarios de las pruebas o la terapia (TSH> 30 mU / L). La terapia con levotiroxina (con o sin LT3 durante 7-10 días) se pueden resumir en el segundo o tercer día después de la administración de yodo radiactivo.Grado de recomendación: BRECOMENDACIÓN 34La ablación del residuo puede llevarse a cabo después de la suspensión del tratamiento con levotiroxina o estimulación con rhTSH. Grado de recomendación: ARACCOMANDAZONE 35Scans de pre-tratamiento y / o mediciones de la absorción de la tiroides pueden ser útiles cuando el tamaño de la tiroides residual no puede establecerse sobre la base del informe o quirúrgico ecografía del cuello, o cuando los resultados podrían ser relevantes o decisión de tratar o la dosis de yodo radiactivo que se administra. Si se realiza, se debe utilizar la gammagrafía pretratamiento I123 (1,5-3 mCi) o una dosis baja de I131 (1-3 mCi), con la administración de la actividad terapéutica óptimamente dentro de 72 horas después de la administración de la dosis de diagnóstico. Grado de recomendación: CRECOMENDACIÓN 36Se recomienda, sobre todo en pacientes de bajo riesgo, para usar la menor dosis de radiactividad (30- 100 mCi) necesaria para obtener la ablación eficaz del residuo. Grado de recomendación: BRECOMENDACIÓN 37

Si se documenta o sospecha de enfermedad residual microscópica, o si hay una histología tumor más agresivo (células altas por ejemplo el cáncer, insular o columnar) pueden ser apropiadas el uso de dosis más altas (100-200 mCi) de yodo radiactivo. Grado de recomendación: CRECOMENDACIÓN 38En los pacientes que se someten a terapia de ablación de residual 131 recomendé una dieta pobre de yodo durante 1-2 semanas, especialmente en aquellos que tienen un alto consumo de yodo. Grado de Recomendación: BRECOMENDACIÓN 39Se recomienda gammagrafía después de la terapia de ablación con yodo radiactivo. Esto suele hacerse 2- 10 días después de la administración de la dosis terapéutica, aunque carecen de datos publicada apoyar estas líneas de tiempo. Grado de recomendación: BRecomendación 40Supresión de TSH por debajo de 0,1 mU / l se recomienda en el seguimiento inicial de los pacientes con cáncer de tiroides en alto riesgo y riesgo intermedio, mientras que en los pacientes de bajo riesgo es procede mantener la TSH a niveles bajos-normales (0,1-0,5 mU / l). Similares recomendaciones son aplicable a los pacientes de bajo riesgo que no han sido sometidas a la ablación del residuo, es decir, TSH sérica de 0,1- 0,5 mU / l. Grado de recomendación: BRecomendación 41El uso de la radioterapia de haz externo para el tratamiento del tumor primario se debe considerar en pacientes mayores de 45 años con diseminación fuera evidente en la cirugía Quirúrgico y una alta probabilidad de tener la enfermedad microscópica residual, y en pacientes con un residuo tumor macroscópico en los que el tratamiento quirúrgico o con yodo radioactivo haría probablemente ineficaz. La decisión de tomar previamente con radioterapia externa o el tratamiento con yodo radiactivo depende del volumen del residuo y la probabilidad de que el cáncer es sensible a yodo radioactivo. Grado de Recomendación: BRecomendación 42El uso adicional de la quimioterapia rutina no tiene ningún papel en el manejo de pacientes con DTC. Grado de recomendación: FRECOMENDACIÓN 43La Tg sérica se debe medir cada 6-12 meses con un método inmunométrico calibrado de acuerdo el estándar de CRM-457. Idealmente, la Tg se debe determinar en el mismo laboratorio y el uso de la misma tasa durante el seguimiento de pacientes con DTC que han sido sometidos a tiroidectomía

, total o subtotal, con o sin ablación de tiroides residual. Los anticuerpos contra la tiroglobulina deben ser evaluados con la medición cuantitativa en cada determinación de Tg sérica. Grado de Recomendación: ARECOMENDACIÓN 44Suero periódica mediciones de Tg y ultrasonido del cuello debe tenerse en cuenta en el seguimiento de pacientes con DTC sometidos a tiroidectomía subtotal y en pacientes sometidos a tiroidectomía total, pero no la ablación con yodo radiactivo. Aunque no se conoce ningún límite específico deTg medida por la supresión o la estimulación de TSH capaz de discriminar de manera óptima entre presencia de tejido tiroideo residual normales y el tejido tumoral, los niveles de Tg están aumentando con el tiempo sospecha de proliferación de tejido de la tiroides o cáncer. Grado de recomendación: BRECOMENDACIÓN 45a) En los pacientes de bajo riesgo se someten a la ablación de restos, la ecografía del cuello y negativo niveles indetectables de Tg con TSH suprimida durante el primer año después del tratamiento inicial, el La Tg sérica debe ser medida después de la interrupción del tratamiento con levotiroxina o después de estímulo rhTSH distancia de alrededor de 12 meses después de la ablación del remanente para comprobar la ausencia de la enfermedad. Grado de recomendación: A

La necesidad y la oportunidad de los controles adicionales con estímulo es incierto para los que están libres de enfermedad porque rara vez hay un beneficio en esta cohorte de pacientes en la ejecución de pruebas repetidas estímulo Tg (289).

b) Los pacientes de bajo riesgo se someten a la ablación de restos, la ecografía negativa y estimulados Tg indetectable pueden ser monitoreados anualmente con el examen clínico y la medición de Tg en Durante la terapia de reemplazo de tiroides. Grado de recomendación: BRECOMENDACIÓN 46Después de la primera DIAGNOSTICOS DE CUERPOS TOTALES POR RIA hizo después de la ablación del residuo con yodo radioactivo, los pacientes con baja riesgo, con indetectable Tg durante el tratamiento con hormonas tiroideas y anticuerpos y tireglobulina ecografía del cuello no requieren rutina de diagnóstico negativo DxWBS durante el seguimiento. Grado Recomendación: FRECOMENDACIÓN 47Los diagnósticos SCT tras la interrupción del tratamiento con hormonas tiroideas o después de la estimulación con rhTSH en distancia de 6-12 meses después de la ablación puede ser útil en el seguimiento de pacientes con riesgo

enfermedad persistente alto o intermedio (ver el sistema de estratificación de riesgo con puesta en escena AJCC / UICC TNM), pero hay que hacerlo con baja actividad I123 o I131. Grado de Recomendación: CRECOMENDACIÓN 48a) La ecografía del cuello se debe realizar para evaluar el lecho tiroideo y compartimentos ganglionar cervical lateral 6-12 meses después de la cirugía, y luego periódicamente en función del riesgo recurrencia de la enfermedad del paciente y los niveles de Tg. Grado de recomendación: B

b) En caso de un resultado positivo cambiaría el manejo del paciente, los ganglios linfáticos con características ecográficas sospechoso con menor diámetro> 5.8 mm deben someterse a PAAF para citología y la medición de Tg en el líquido de lavado. Grado de recomendación: A

c) los ganglios linfáticos sospecha con mayor diámetro <8.5 mm debe ser monitoreada sin proceder a FNA, considerando la cirugía en caso de aumento de volumen o participación de las estructuras vitales. Grado de recomendación: CRECOMENDACIÓN 49a) En los pacientes con enfermedad persistente y en ausencia de contraindicaciones específicas, el valor de TSH suero debe mantenerse por tiempo indefinido por debajo de 0,1 mU / l. Grado deRecomendación: B

b) En los pacientes libres de enfermedad, tanto desde un punto de vista clínico que la bioquímica, pero que el presentación tuvo cáncer de alto riesgo, deben tenerse en cuenta en la elección de mantener la terapia de supresión de 5-10 años, con el objetivo de obtener los niveles de TSH sérica entre 0,1 y 0,5 mU / l. Grado de recomendación: C

c) En gratuitas de la enfermedad, especialmente aquellos con bajo riesgo de recurrencia, TSH sérica debería pacientes mantenerse dentro de un rango bajo normal (0,3-2 mU / l). Grado de recomendación: B

d) En los pacientes que no se han sometido a la ablación de restos, clínicamente libres de la enfermedad, con Sérica indetectable Tg en la supresión y la ecografía del cuello TSH sérica negativa puede ser mantenido dentro de un rango bajo normal (0,3-2 mU / l). Grado de recomendación: CRECOMENDACIÓN 50a) La disección completa de los compartimientos centrales o laterales del cuello, el ahorro de estructuras vitales no afectados por la enfermedad, deben

aplicarse en pacientes con persistente o recurrente enfermedad confinada al cuello. Grado de recomendación: B

b) La disección limitada de los compartimientos centrales o laterales del cuello, puede ser una alternativa razonables para una disección más amplia y radical en pacientes con enfermedad recurrente que ya tienen inmediatamente las intervenciones anteriores en el mismo nivel y / o radioterapia externa. Grado de recomendación: CRECOMENDACIÓN 51Cuando sea técnicamente posible, la cirugía para el carcinoma invasor del tracto aerodigestivo es se recomienda en combinación con la terapia con yodo radioactivo y / o terapia de radiación externa. Grado deRecomendación: BRECOMENDACIÓN 52a) En el tratamiento de la enfermedad locorregional o metastásico ninguna recomendación se puede hacer respecto a la superioridad de un método de administración de yodo radioactivo en comparación con otro (dosis Empírica vs dosimetría de sangre o cuerpo vs dosimetría de la lesión). Grado de Recomendación: El

b) Las dosis empíricos de I131 más de 200 mCi, a menudo superior a la dosisMáxima tolerada por los tejidos, se debe evitar en pacientes> 70 años. Grado de Recomendación: A

No hay estudios aleatorizados publicados que comparaban la interrupción del tratamiento con hormonas tiroideas con rhTSH estimulación para el tratamiento de la enfermedad metastásica pero, a pesar de una creciente número de estudios no aleatorios con respecto a tal uso (343-352), hay un pequeño estudio comparativo muestra cómo la dosis de radiación a la focos metastásicos es menor rhTSH que después de la suspensión hormona (353). Muchos de estos casos clínicos o series de pacientes documentados en algunos casos una estabilización o la mejora de la enfermedad después del tratamiento con I131 mediada rhTSH. El uso de rhTSH y no se puede eliminar aumentar la posibilidad de un rápido crecimiento de lesiones metastásicas (348,354-356).RECOMENDACIÓN 53Actualmente, no hay datos suficientes para recomendar la terapia en el resultado mediadas rhTSH en todos los pacientes con enfermedades metastásicas candidatos para el tratamiento con I131. Grado deRecomendación: DRECOMENDACIÓN 54

Terapia mediado por TSH humana recombinante puede estar indicada en pacientes seleccionados con comorbilidades concomitantes para los que el hipotiroidismo iatrogénico representan un riesgo potencial, pacientes con trastornos de la pituitaria que no pueden tener un aumento espontáneo de la TSH, o en pacientes que retrasar la terapia sería perjudicial. En estos pacientes se debe dar a un igual o superior a la elección si se hubieran preparado con hipotiroidismo o actividad determinada dosimetría basada. Grado de recomendación: CRECOMENDACIÓN 55Hasta la fecha no existen datos que demuestren un resultado mejor de los pacientes tratados con la terapia de litio tratamiento adicional con I131. Los datos son insuficientes para recomendar el tratamiento con litio. GradoRecomendación: ElRecomendación 56Micrometástasis pulmonares deben ser tratados con yodo radiactivo, a intervalos de 6-12 meses, hasta que la enfermedad continúa concentrando yodo radiactivo y para responder clínicamente, teniendo en Lamentamos que las mayores tasas de remisión completa se reportan en este subgrupo de pacientes (360,365,372,373). Grado de recomendación: ARecomendación 57La elección de las actividades de yodo radiactivo a utilizar para micrometástasis pulmonares pueden ser empírica (100-200 mCi) o estimado por la dosimetría que respete la exposición de toda la parte inferior del cuerpo a 80 mCi a 48 horas y 200 cGy a la médula ósea roja. Grado de recomendación: B

Macronodular metástasis pulmonar definitivamente yodo-ávido también se puede tratar con yodo radiactivo. ¿Cuántas dosis de yodo radiactivo se administra y con qué frecuencia se debe establecer individualmente sobre la base de la respuesta al tratamiento, la tasa de progresión de la enfermedad entre dos tratamientos posteriores, la edad del paciente, la presencia o ausencia de otras lesiones metastásicas, y disponibilidad de otras opciones de tratamiento, incluyendo los ensayos clínicos, experimentales (360.365).Recomendación 58Metástasis yodo-ávidos macronodular deben ser tratados con yodo radiactivo y tratamiento se debe repetir cuando se muestra un beneficio objetivo (disminución en el tamaño de lesiones, la disminución de Tg). Sin embargo, la remisión completa no es común y la supervivencia sigue siendo pobre.La dosis de yodo radiactivo que se administra puede ser determinada empíricamente (100-200mCi) o estimado de dosimetría lesional respetando la

exposición a todo el cuerpo y la médula roja recomendado. Grado de recomendación: BRecomendación 59a) La evidencia del beneficio del tratamiento de rutina de metástasis pulmonares no son iodocaptanti suficientes para recomendar cualquier terapia sistémica. Para muchos pacientes, la enfermedad Metastásico es lentamente progresiva y con frecuencia los pacientes pueden ser objeto de seguimientoTerapia de supresión de TSH en la conservadora con evidencia mínima de progresión radiográfica o sintomático. Para los pacientes seleccionados, sin embargo, otras opciones de tratamiento se deben considerar, como la escisión, ablación con láser endobronquial o la radioterapia externa para la paliación lesión intratorácica de sintomáticos (por ejemplo, masas de compresión endobronquial o sangrado), o drenaje pleural o derrame pericárdico para sintomática. La referencia de instalaciones de pacientes seleccionados para participar en ensayos clínicos debe ser considerado. Grado de recomendación: C

b) La participación en ensayos clínicos debe considerarse para pacientes conenfermedad metastásica sintomática o progresiva. Para aquellos pacientes que no participan en los ensayos clínicos se debe considerar el tratamiento con inhibidores de tirosina quinasa. Grado de Recomendación: BRecomendación 60Una resección quirúrgica completa de las metástasis aisladas se asoció con mejoría sintomática supervivencia y debe ser considerado, especialmente en pacientes de edad <45 años con la progresión lenta de la enfermedad (320.363). Grado de recomendación: BRecomendación 61El yodo radiactivo de las metástasis óseas de yodo-ávidos se asoció con una mejor la supervivencia y se debe utilizar (320.365), aunque rara vez es curativo. Las actividades que se administrada puede ser determinada empíricamente (100-200 mCi) o por medio de dosimetría (225). Grado de Recomendación: BRecomendación 62Cuando las lesiones metastásicas esqueléticas ocurren en lugares donde un edema agudo puede producir dolor intensa, fractura o complicaciones neurológicas, la radiación externa y el uso concomitante de glucocorticoides deben considerarse fuertemente para minimizar el potencial aumento deinducida por irradiación o TSH (392) de volumen. Grado de recomendación: CRecomendación 63

Lesiones dolorosas que no se pueden eliminar, se pueden tratar con diferentes opciones individualmente o en combinación, incluyendo el yodo radioactivo, radioterapia de haz externo, embolización intraarterial (325.393), la ablación por radiofrecuencia (394), infusiones periódicas pamidronato o zoledronato (con supervisión para el desarrollo de la osteonecrosis de la posible mandíbula) (369), el verteboplastica o cifoplastia (395). Aunque muchos de estos métodos tienen indicación para aliviar el dolor óseo en el cáncer, no necesariamente se han utilizado en pacientes con cáncer de tiroides. Grado de recomendación: CRecomendación 64¿Todavía no tenemos suficiente evidencia para recomendar el tratamiento de los pacientes asintomáticos con lesiones no iodiocaptanti, estable en el tiempo y no amenaza a estructuras cercanas críticos. Grado de Recomendación: ElRecomendación 65La resección quirúrgica completa del sistema nervioso central metastásico debería ser considerado independientemente de la codicia por el yodo radiactivo, porque este tipo de tratamiento se asocia con una supervivencia significativamente más larga. Grado de recomendación: BRecomendación 66La lesión cerebral no se puede tratar con cirugía debe ser considerado para la terapia de radiación externa. Preferiblemente, la radiación utilizada debe estar dirigida (que radiocirugía) para limitar la irradiación de las estructuras cerebrales adyacentes. Cerebro irradiación o total de la médula pueden ser considerada en el caso de múltiples lesiones. Grado de recomendación: CRecomendación 67Si las lesiones cerebrales concentran terapia con yodo radiactivo con I131 yodo radiactivo puede ser un alternativa viable. En este caso, la terapia debe ser precedida por la radioterapia externa y debe ser asociado con la terapia con corticosteroides para prevenir el crecimiento repentino de las lesionesinducida por TSH y los efectos inflamatorios de yodo radioactivo (392). Grado de Recomendación: CRecomendación 68La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra del uso rutinario de medidas de prevención de los daños a las glándulas salivales durante el tratamiento con yodo radiactivo. Grado de Recomendación: I.Recomendación 69Los pacientes con xerostomía corren el riesgo de caries dentales y deben discutir el problema con su dentista. Grado de recomendación: C

Recomendación 70La corrección quirúrgica debe ser considerada en el caso de flujo de obstrucción nasolagrimal, que a menudo se produce en forma de lagrimeo excesivo (epífora) y también predispone a la infección. Grado de recomendación: BRecomendación 71Dado que no hay evidencia de un beneficio derivado de un cribado más intensivo, todos los pacientes con cáncer de tiroides deben ser alentados a someterse exclusivamente a los programas de detecciónRecomendado para las edades como la salud preventivo de rutina recomendado. La los pacientes que recibieron dosis acumuladas de yodo radiactivo superior a 500-600 mCi deben estar informó que un pequeño aumento del riesgo de desarrollar leucemia o tumores sólidos en su futuro.Grado de recomendación: CRECOMENDACIÓN 72Los pacientes que reciben dosis terapéuticas de yodo radiactivo deben realizar un análisis exhaustivo Conteos sanguíneos completos y adecuados de la función renal. Grado de recomendación: CRECOMENDACIÓN 73Las mujeres que reciben terapia con yodo radiactivo deben evitar el embarazo durante 6-12 meses. Grado de Recomendación: CRECOMENDACIÓN 74a) El yodo radiactivo no debe administrarse a mujeres lactantes. Dependiendo de la situación clínica se puede posponer la terapia con yodo radiactivo por lo menos 6-8 semanas después del final de la lactancia materna.Grado de recomendación: Bb) Los fármacos dopaminérgicos pueden ser útiles en la reducción de la exposición de los senos en las mujeres con la historia reciente de la lactancia materna, considerando así el riesgo de efectos secundarios, incluso graves, asociadas con el uso de estos fármacos para suprimir la lactancia. Grado de recomendación: CRECOMENDACIÓN 75Dosis empíricas de yodo radiactivo (100-200 mCi) puede ser considerado en pacientes con elevada (> 10 ng / ml en el hipotiroidismo o> 5 ng / ml después de rhTSH) o en aumento progresivo de Tg en el que la investigaciones morfológicas no han identificado el sitio del tumor. Si el puesto de la gammagrafía de todo el cuerpo terapia se no se debe administrar dosis negativos, adicionales de yodo radiactivo. Grado de Recomendación: CRECOMENDACIÓN 76

Si después de una dosis de yodo radioactivo empírica identificar lesiones no tratables por cirugía y si hay evidencia objetivo de una reducción significativa de las lesiones, en este caso la terapia con yodo radiactivo debe repetirse hasta que la resolución completa o hasta que el cáncer es sensible a la terapia. Lariesgo de nuevas dosis de yodo radiactivo debe ser evaluado a la luz de los beneficios a largo plazo de incertidumbre. Grado de recomendación: CRECOMENDACIÓN 77En ausencia de evidencia de enfermedad, un paciente con Tg estimulada <10 ng / ml en el hipotiroidismo o <5 ng / ml después de rhTSH, puede ser seguida en el marco LT4, reservando las terapias adicionales para aquellos pacientes que tienen una aumento significativo de Tg durante el seguimiento, u otra evidencia de progresión de la estructural enfermedad. Grado de recomendación: CRECOMENDACIÓN 78a) Si una dosis de yodo radioactivo empíricamente (100-200 mCi) no permite la localización de la enfermedad, debe ser considerado como la ejecución de un 18 FDG-PET / CT, especialmente en pacientes con Tg basal> 1020 ng / ml, o en aquellos con histologías agresivas, a fin de encontrar lesiones metastásicas que puede requerir tratamiento u observación clínica estrecha (425.426). Grado de recomendación: B

La estimulación con TSH endógena después de la interrupción del tratamiento con LT4 o que rhTSH (316) combinado CT (427) aumenta sólo ligeramente la sensibilidad y especificidad de 18 FDG-PET. b) Los pacientes con post-dosis negativo exploración y Tg positiva que tienen enfermedad no resecable quirúrgicamente pero visible con 18 FDG-PET / CT se puede tratar con terapia de TSH supresivo, terapia externa de haz de radiación, la quimioterapia, la ablación por radiofrecuencia, la quimioterapia embolización, o seguido sin ninguna medida terapéutica si la enfermedad es estable.También puede considerar las pruebas experimentales. Grado de recomendación: CRECOMENDACIÓN 79Los pacientes con gammagrafía dosis post-terapéutica negativa y positiva Tg sin evidencia clínica de enfermedad se puede seguir con revalorizaciones y ensayos periódicos morfológica Tg. Si los niveles de Tg tienden a aumentar las investigaciones instrumentales deben intensificarse. No se sabe con la que frecuencia y sus modalidades deben repetirse la encuesta 18 FDG-PET / CT. Grado de Recomendación: CRECOMENDACIÓN 80La radioterapia externa se debe utilizar para tratar la enfermedad locorregional residual o recurrentes, lesiones óseas sintomáticas, o lesiones en lugares

críticos susceptibles a las fracturas patológica, los síntomas neurológicos o no compresión susceptible a la terapia quirúrgica (por ejemplo, metástasis vertebrales, metástasis cerebrales, los ganglios linfáticos del mediastino o metástasis subcarinales, pelvis) (277).Grado de recomendación: B