Cáncer pulmonar 2011
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Cáncer Pulmonar
Sergio Hinestroza Lamus Residente medicina interna
UNAB
Epidemiologia – Factores de riesgo
Clínica
Diagnostico – Estadiaje
Tratamiento
Epidemiologia – Factores de riesgo
El cáncer de pulmón sigue siendo una importante causa de muerte en el mundo occidental.
El tabaquismo es la causa mas relevante
Otros factores de riesgo son reconocidos
Dejar de fumar es el paso transcendental en la reducción del riesgo
GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information
GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information
GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information
GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information
“En los años treinta, ninguno de mis maestros de la escuela de medicina decía que fumar era perjudicial”
Yaciendo aquí, con todos estos tubos alrededor, ¿cuan independiente crees que eres?
Otros Factores de Riesgo
Peto R et al. BMJ 2000;321:323-329
Como reducir mortalidad?
Prevención primaria tabaquismo
Prevención secundaria
Quimio prevención
Tamizaje
Reducir intervalo inicio clínica al tratamiento
Mejores tratamientos: Investigación en curso
Reducción relativa de mortalidad por cáncer pulmonar en un 20%
Roy S. Herbst, M.D., Ph.D., John V. Heymach, M.D., Ph.D.N Engl J Med
2008;359:1367-80.
Mutaciones del EGFR(Gefitinib – Erlotinib)VEGF:Bevacizumab
Quimioprevencion
Lung Cancer Prevention* : The Guidelines Konstantin H. Dragnev, Diane Stover and Ethan Dmitrovsky Chest
2003;123;60S-71S
Individuos con alto riesgo de cancer de pulmon a quienes se les administro retinoides, B caroteno, isotretionina o N acetilcisteinacomo quimioprevencion no mostraron ningun beneficio. Incluso podria aumentar el riesgo en las personas que continuaban fumando. ( Chest 2003;123-60s-71s)
Epidemiologia – Factores de riesgo
Clínica
Diagnostico – Estadiaje
Tratamiento
Clínica: Síntomas
López Encuentra A, León González C, López Mejías J et al. Grupo de Trabajo de SEPAR.
Normativa
Síndromes paraneoplasicos
Initial Evaluation of the Patient With Lung Cancer: Symptoms, Signs, Laboratory Tests, and Paraneoplastic Syndromes Michael A. Beckles, Stephen G. Spiro, Gene
L. Colice and Robin M. Chest 2003;123;97S-104S
Epidermoide Microcitico Adenocarcinoma Cels grandes
Distribución de casos nuevos de cáncer por sexo, según localización primaria y
diagnóstico histológico, INC, Colombia 2008
Adenocarcinoma Bronquioalveolar Escamoso
38% 20%
Microcitico Cels Grandes
13% 5%
Epidemiologia – Factores de riesgo
Clínica
Diagnostico – Estadiaje
Tratamiento
Diagnostico y Estadiaje
• ¿ Tiene el paciente CB ?
• ¿ Cuál estirpe?
• ¿ Cuál es el estado funcional del paciente de cara al tratamiento?
Ayudas diagnosticas
Rayos X de torax
Hiliar
Parenquima
Extrapulmonares
Ayuda a seleccionar el procedimiento mas adecuado para toma citohistopatologia
Tac de torax contrastado
• Con extensión a hígado y gl. Suprarrenales.
• Caracteriza tumor primario y su relación con la pared y mediastino ( Tamaño, nódulos satélites, atelectasia , neumonitis obstructiva)
• Identificar ganglios sospechosos de malignidad
PET/CT
• Información anatómica y funcional
• Distingue lesiones malignas ( hipercaptacion) de benignas ( normal o baja captación)
• Alto VPN ( 98%) bajo VPP ( > FP)
• Confirmar con Biopsia posterior.
• Detección de metástasis extrapulmonares
• FP: procesos inflamatorios- infecciosos.
• PET: Baja resolución espacial. ( < 1 cm)
PET-CT en pacientes con cáncer de pulmón Augusto Llamas1, Rafael Beltrán REV COLOMB CANCEROL
2011;15(SUPL.1):23-34
Ca Bronquioalveolar con PET negativo.
Recolección de muestra citohistologica
• Citología de Esputo:
En pacientes con lesión central ( 3 muestras) podría ser 1 er paso razonable. Raramente indicado ( NICE 2005)
Recolección de muestra citohistologica
• Fibrobroncoscopia flexible:
Muy sensible en tumores centrales pero disminuye en periféricos y de menor tamaño.
Aumenta sensibilidad realizando lavado bronquial – biopsia – cepillado bronquial.
López Encuentra A, León González C, López Mejías J et al. Grupo de Trabajo de SEPAR. Normativa
Rendimiento pruebas broncoscopicas
Neumologia. Tumores broncopulmonares. Rodríguez-Roisin, A. Xaubet Mir, A. Agustí García-Navarro
Procedimientos invasivos no quirúrgicos
• Punción transbronquial:
1. TBNA ( a ciegas ) S 78% E 100%
2. EBUS ( ecodirigida) S 93% E 100%
Nueva Estadificación
• IASLC – UICC – AJCC 2009
• Cambios en el tamaño y estadios
• Nuevo mapa ganglionar
• Validación de las descripciones T –M
• Realizado en 20 países
• Aprox 100.000 pacientes (1990 – 2000)
Clasificar a los pacientes en estadios de pronostico y tratamiento similares
Comparación 6 ed. vs 7 ed. TNM
Goldstraw P, Crowley JJ; on behalf of the IASLC International Staging Project. The International Staging Project on Lung Cancer. J Thorac Oncol 2006;1(4):281–286.
Estadificación
Stacy J. UyBico, MD • Carol C. Wu, MD • Robert D. Suh, MD • Nanette H.Lung
Cancer Staging Essentials:
Tamaño de tumor primario NSCLC
From: Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, et al. The IASLC lung cancer staging project:
proposals for the revision of the
> 7 cm se convierte en T3
Sobrevida según N descripción
From: Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, et al. The IASLC lung cancer project: proposals for
the revision of the N descriptors in
Sobrevida por M descripción
From: Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, et al. The IASLC lung cancer project:
proposals for revision of the M descriptors
Tumor de células pequeñas
Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals regarding the clinical
staging of small cell lung
En definitiva cuales fueron los cambios?
Revisions to the TNM Staging of Non–Small Lung Cancer: Rationale,Clinicoradiologic Implications, and Persistent Limitations Limitations
RadioGraphics 2011; 31:215–238
Estadificación 2010 TNM-estadios Carcinoma BroncogénicoIASLC – UICC – AJCC
Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol. 2007;2:706-714.
Estadificación 2010 TNM-estadios Carcinoma BroncogénicoIASLC – UICC – AJCC
Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol. 2007;2:706-714.
Estadio T1
Nódulo izquierdo < 2 cms: T1a Nódulo 2.9 cms Lobulo sup der: T1b
Estadio T2
Masa derecha 4.8 cms: T2a Nódulo central obstructivo con atelectasia – neumonitis obstructiva
Nódulo a 4 cms de la carina en bronquio intermedio
Estadío T3
Masa con extensión a pleura mediastinal
Masa endobronquial < 2cms carina
Masa lóbulo inferior izquierdo > 7 cms
Masa con nódulos satélites
Estadío T4
Masa en lóbulo superior derecho con nódulo satélite
Masa superior derecha con invasión a carina y mediastino con derrame pleural
Nuevo mapa ganglionar
Nuevo mapa ganglionar
Nueva zona : Ganglios supraclavicularesClasificados N3 ( Así no sean ipsilaterales a la lesión)
Nuevo mapa ganglionar
Ampliación de estación subcarinalClasificación N2
Estadío N1
Aumento ganglio hiliar derecho 15 mm
Masa lóbulo inferior izquierdo con ganglio parahiliar ipsilateral 11 mm
Estadío N2
Adenopatías paratraqueales derechas aprox 1.5 cms
Masa Lobulo inferior derecho con adenopatía subcarinal
Estadío N3
Masa Lobulo izq con adenopatía paratraqueal derecha (PET/TC)
Múltiples adenopatías supraclaviculares
MetástasisM1a: masa Lobulo izquierdo con lesiones satélites contralaterales
M1b
Ejercicio # 1
• Paciente de 67 años con tos de mas de 4 meses y perdida de peso. Tabaquismo 40 paquetes/año.
FBC: Masa endobronquial a mas de 3 cms de la carina que obstruye en su totalidad la luz bronquio fuente izquierdo
Ejercicio # 1
Ejercicio # 2
• Paciente femenina de 64 años con tos y disnea de 6 meses de evolución. Niega antecedente de tabaquismo.
Ejercicio # 2
• PET/TC:
Metástasis pulmonares bilaterales
Adenopatías supraclaviculares, mediastinales e hilares izquierdas
Metástasis óseas
• RNM cerebral:
Negativa
Ejercicio # 2
• El estadio clínico es:
a) IVA T1N3M1a
b) IVB T4N3M1b
c) IIIB T4N3M0
Ejercicio # 2
• Para realizar el diagnostico y obtener muestra de la histopatología, le ordenaría:
a) FNA del nodo supraclavicular
b) Biopsia del nodo supraclavicular
c) FNA de nódulo pulmonar
d) Biopsia pulmonar guiada por TC
e) Biopsia ósea
Epidemiologia – Factores de riesgo
Clínica
Diagnostico – Estadiaje
Tratamiento
Definiciones
• Operabilidad: Capacidad del paciente paratolerar una cirugía de resección pulmonar sinexcesivo riesgo para su vida ni de secuelainvalidante.
• Resecabilidad: Posibilidad de que pueda serextirpado todo el tejido tumoral y con laobtención de un beneficio pronósticodemostrado o muy probable.
Escala de actividad: Karnofsky
CRITERIOS DE INOPERABILIDAD
Estado general < 50 % de Karnofsky
PaCO2 > 45 mmHg
FEV1 PREOP < 1 LT irreversible. FEV1 Postoperatorio predicho < 0.8 l < 30%
DLCO < 40% CV < 40% irreversible Consumo pico de oxigeno <10 ml/kg/min o < 35% del predicho
Cardiopatía grave e incontrolable IAM 3 meses previos HAP severa
Estenosis carotidea > 70% o > 50% en pacientes > 75 años
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
Derrame pleural tumoral: citología o biopsias positivas
Afectación del nervio recurrente: parálisis de cuerda vocal
Invasión extensa a pared o estructuras mediastinicas: SVCS horner tráquea
Carcinoma Microcitico en estadio > I
Metástasis a adenopatías mediastinales ipsilaterales y contralaterales ( N2-N3)En N2 valorar QT coadyuvante
M1 viscerales : óseas hepáticas Etc.
Evaluación del riesgo quirúrgico
Published by the National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 24
Evaluación del riesgo quirúrgico
Published by the National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 24
Evaluación del riesgo quirúrgico
Published by the National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 24
Published by the National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 24
Clasificación de la cirugía
• Segmentectomia:
En pacientes funcionalmente comprometidos y
T1 – N0 ( tumores pequeños periféricos en
pacientes que no toleran una lobectomía)
Clasificación de la cirugía
• Lobectomía:
Procedimiento de elección en estadio I –estadio II porque reseca la lesión y conserva la función pulmonar
Clasificación de la cirugía
• Neumonectomia:
Preferible en tumores centrales
Mortalidad > en el lado derecho
Fistula bronquial, empiema o edema pulmonar?
En paciente que no toleren la cirugía :
- Resecciones broncoplasticas en manguito
Manejo multidisciplinario
Comité de
tumores
Radiologos
patologos
Cirujanos de torax
Clinica del dolor
Neumologos