CAP. 27 Miller

5/16/2018 CAP. 27 Miller - slidepdf.com

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Implicaciones anestésicas de lasenfermedades concurrentes

Los pacientes sometidos a cirugía se mueven através de un continuo de asistencia médica, queva del médico de atención primaria, el internistao pediatra y del anestesiólogo al cirujano,

radiólogo u obstetra-ginecólogo para conseguirel mejor resultado posible. Ningún aspecto de laasistencia médica necesita de un grado mayorde colaboración que las cirugías oprocedimientos complejos en los que participanmuchos especialistas y el cuidado perioperatoriodel enfermo. La importancia de integrar laexperiencia de los distintos médicos resulta aúnmayor debido a la prolongación de la vida de la

población.




• Conforme aumenta el número de enfermosancianos o muy ancianos (mayores de 85años), también lo hace la necesidad derealizar una valoración preoperatoria paradeterminar las enfermedades asociadas y

los tratamientos farmacológicos múltiples,ya que su conocimiento determinará el éxitodel tratamiento. En una época en la que losconocimientos médicos resultanenciclopédicos, incluso el anestesiólogomás consciente encuentra dificultades, si

no imposibilidad completa, para mantenerseal día en todos los ámbitos relevantes parael tratamiento del paciente durante la cirugíao el procedimiento.




• Los datos recientes indican que los procedimientosmínimamente invasivos, como la cirugía de cataratas, laresonancia magnética (RM) o la artroscopia diagnóstica, asociados a las mejores prácticas anestésicasactuales, no suponen un riesgo mayor que la propia

vida, por lo que no deben ser situaciones susceptiblesde una valoración especial. A pesar de todo, sedemostró que las valoraciones previas a la cirugía o elprocedimiento aportaban información útil para introducircambios en los planes de asistencia en más del 15% de

todos los pacientes de clases I y II de la AmericanSociety of Anesthesiologists (ASA) (y más del 20% delos pacientes en general) en la universidad de Florida(Gibby y cois.).




• Ejemplos de este tipo serían administrar un bbloqueante, aspirina o una estatina (o cualquiercombinación) la noche anterior a la cirugía en vez deretrasar la intervención para poder administrarlo lamisma mañana; la administración de un antagonista

de la histamina de tipo 2 (anti-H2) 1-2 horas antes dela cirugía y un antiácido oral justo antes de entrar alquirófano; asegurarse de la existencia de undispositivo para medir la glucemia; realizar unaanamnesis sobre la evolución de la diabetes y el

tratamiento recibido al médico de atención primariay también al paciente; o realizar una exploración confibrolaringoscopio o buscar atención médicaespecializada adicional.




• Por tanto, aunque la valoración previa ala cirugía o procedimiento puede nomodificar el pronóstico de forma

significativa, su capacidad de reducir elcoste al evitar las pruebas delaboratorio innecesarias y el retraso enla obtención de tratamientos o equiposresulta beneficiosa (e imprescindibledesde un punto de vista legal), por loque justificaría su uso.




• Pautas para la práctica de una interconsulta• 1. Realice una valoración rápida, exhaustiva y general.• 2. Responda de forma específica a las preguntas que se le planteen.• 3. Indique con claridad la relevancia de cualquier observación en el

perioperatorio y las posibles recomendaciones fuera del área depreocupación inicial.

• 4. Realice una orientación diagnóstica y terapéutica precisa, detalladay orientada.

• 5. Ponga gran énfasis en la comunicación verbal con el cirujano y elanestesiólogo, sobre todo para resolver problemas complejos.

• 6. Evite las notas en la historia que le puedan crear o agravar de formainnecesaria problemas normativos o medicolegales.

•

7. Realice frecuentes visitas de seguimiento en los casos difíciles paracontrolar el estado clínico y el grado de cumplimiento de susrecomendaciones.

• Del American College of Physicians: Medical Consultaron. En Medical Knowledge Self-Assessment Program IX: Parte C, libro 4, Filadelfia.American College of Physicians, 1992, pág. 939.


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• ENFERMEDADES. QUE AFECTAN ALSISTEMA ENDOCRINO Y TRASTORNOSLos enfermos diabéticos no dependientes de

insulina (de tipo 2) suponen más del 90% delos más de 18 millones de diabéticos deEE.UU.El diagnóstico de diabetes se realiza cuando la

glucemia en ayunas supera 125 mg/dl , mientrasque el trastorno de tolerancia a la glucosa sedefine como una glucemia en ayunas inferior a125 mg/dl y superior a 110 mg/dl





• Se plantea que la hiperinsulinemia es en símisma causa de enfermedad cardiovascularacelerada.

• La insulina se origina en el páncreas. Los islotes

pancreáticos están constituidos al menos portres tipos celulares: células alfa secretoras deglucagón, células beta secretoras de insulina ycélulas delta que contienen granulos desecreción. La insulina se sintetiza en forma deproinsulina, que se convierte en insulina porrotura proteolítica, y luego se almacena engranulos dentro de las células beta.





• La secreción basal de insulina se mantiene en el ayunoy resulta esencial para inhibir el catabolismo y lacetoacidosis. La glucosa y la fructosa son los principalesreguladores de la liberación de insulina, pero otros

factores estimulantes son los aminoácidos, el glucagón,las hormonas digestivas (glucagón, secretina,colecistocinina-pancreocimina" y enteroglucagón) y laacetilcolina. La epinefrina y la norepinefrina inhiben laliberación de insulina mediante la estimulación de los

receptores alfaadrenérgicos y estimulan su liberación enlos receptores betaadrenérgicos.





• La diabetes se puede dividir en dos enfermedades muydistintas, que comparten lesiones en órganosterminales. La diabetes de tipo 1 se asocia aenfermedades autoinmunitarias y tiene una

concordancia del 40-50% (es decir, si de una pareja degemelos monocigotos uno padece diabetes, el riesgo deque también la sufra el otro es del 40-50%). En ladiabetes de tipo 1 existe una deficiencia de insulina y elpaciente puede sufrir una cetoacidosis si se retira su

administración. La concordancia es del 100% en ladiabetes de tipo 2 (es decir, la presencia de alteracióngenética es suficiente y necesaria para que se desarrollela enfermedad).





• Éstos pacientes no sufren cetoacidosis enausencia de insulina y muestran una resistenciaperiférica a su efecto. En más del 2% de losembarazos se produce una diabetes gestacionaly aumenta el riesgo de sufrir una diabetes detipo 2 del 17-63% en los 15 años siguientes.

• La diabetes de tipo 1 se asocia a unaprevalencia del 15% de otros procesosautoinmunitarios, como la enfermedad deGraves, la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedadde Addison o la mias-tenia grave.





• Hoy en día, el tratamiento de la diabetes de tipo 2 suele iniciarsecon ejercicio y dieta. Una dieta rica en fibra y pobre en grasassaturadas y asociada a una actividad física de 30 minutos diariossuele normalizar la glucemia en ayunas y retrasar la intolerancia ala glucosa en más del 50% de los pacientes.

• El siguiente paso del tratamiento suelen ser los hipoglucemiantesorales, que estimulan la liberación de insulina por las células betadel páncreas y mejoran la capacidad tisular de responder a lainsulina al revertir las alteraciones posteriores a la unióninsulinareceptor.

• Los fármacos orales más empleados son tolazamida, tolbutamida ylas recientes sulfonilureas, gliburida, glipizida y glimepirida. Etosúltimos fármacos muestran una acción hipoglucemiante másprolongada, que persiste 24 horas o más, y tienen menosinteracciones farmacológicas.





• La propia glucosa puede resultar tóxica, ya que niveleselevados pueden facilitar reacciones de glucosilación noenzimatica, que dan origen a proteínas anormalesreductoras de la elastancia y la fuerza tensil de lasheridas.

• La disminución de la elastancia es responsable delsíndrome de rigidez articular y de la fijación de laarticulación occipitoatloidea, que dificulta la intubación.

• Además, la elevación de la glucemia puede aumentar laproducción hepática de macroglobulinas, lo que se

traduce en un incremento de la viscosidad de la sangre ypuede favorecer la tumefacción intracelular, al estimularla producción de moléculas grandes, que no difunden(como sorbitol)





• Cuando los diabéticos se tratan de forma agresiva y se mantienenglucemias por debajo de 270 mg/dl, se produce una mejora de lafunción fagocitaria y se recuperan niveles casi normales dedestrucción intracelular de las bacterias.

• La glucemia puede afectar a la recuperación neurológica tras unataque de isquemia global. En un estudio sobre 430 pacientesconsecutivos, reanimados tras una parada cardíacaextrahospitalaria, los niveles medios de glucemia fueron superioresen los pacientes que nunca se llegaron a despertar (341 ± 13 mg/dl)que en los que sí lo hicieron (262 ± 7 mg/dl)46.

• De los pacientes que se despertaron, los que sufrieron deficienciasneurológicas persistentes mostraron una glucemia media superior(286 ±15 mg/dl) que los que no tuvieron deficiencias (251 ± 7mg/dl).





• Hasta que se disponga de datos mejores,muchos autores argumentan que un enfermodiabético que va a someterse a una cirugía en laque se puede producir hipotensión o reducción

del flujo cerebral debería tener una glucemiainferior a 200 mg/dl durante el período deisquemia cerebral.

• Los diabéticos sometidos a una cirugía dederivación coronaria (CDC) en 1980 tenían unamortalidad perioperatoria del 5%, frente al 1,5%en los no diabéticos.

•





• La insulinoterapia se inicia con bolos intravenosos de 10 U deinsulina regular, que se siguen de una infusión continua de insulina.La cantidad de insulina que se administra es menos relevante queel control regular de la glucosa, el potasio y el pH.

• Como el número de sitios para la unión de la insulina es limitado, lavelocidad de disminución máxima de la glucemia es bastanteconstante y muestra un valor medio de 75-100 mg/dl/h, conindependencia de la dosis de insulina.

• . Durante las primeras 1-2 horas de reanimación con líquidos, laglucemia puede disminuir con mayor rapidez. Cuando se alcanzan250 mg/dl de glucemia, los líquidos intravenosos deberán incluirdextrosa al 5%.





• Las concentraciones de sodio sérico disminuyen1,6 mEq/ por cada 100 mg/dl de aumento de laglucemia por encima de lo normal. En principio,la infusión de suero salino se realiza a 250-

1.000 ml/h, según el grado de depleción devolumen y el estado cardíaco• En los diabéticos se debe controlar alguna

medida del volumen ventricular izquierdocuando existan antecedentes de disfunciónmiocárdica. Un tercio del déficit de volumenestimado se corrige en las primeras 6-8 horas ylos otros dos tercios en 24 horas siguientes.





• La alteración electrolítica más significativa en lacetoacidosis diabética es la depleción del potasiocorporal. La deficiencia oscila en 3-10 mEq/kg de pesocorporal.

• Los niveles de potasemia se reducen con rapidez yllegan al mínimo a las 2-4 horas de empezar laadministración de insulina intravenosa.

• Se necesita un tratamiento de reposición agresivo. Elpotasio que se administra se desplaza al espaciointracelular con la insulina cuando se corrige la acidosis.





• Régimen de 'Control laxo» clásico • Objetivo: evitar la hipoglucemia, la cetoacidosis y los estados• liiperosmolares.

• Protocolo: • 1. El día antes de la cirugía se debe dejar al paciente en ayunas desde medianoche;

debe disponer de un vaso con 200 cc de zumo de naranja sin azúcar en la mesilla denoche o el coche por si se produce una emergencia.• 2. A las 6 de la mañana del día de la cirugía, se debe realizar la Infusión de una

solución de líquidos Intravenosos que contengan glucosa ai 5% a través de cánulasde plástico a una velocidad de 125 ml/h/70 kg de peso,

• 3. Después de haber iniciado la infusión intravenosa, se debe administrar la mitad deta dosis matutina habitual de insulina (y del tipo habitual) por vía subcutánea.

• 4. Mantener las soluciones de dextrosa al 5% durante la cirugía, administrando al

menos I25 ml/h/70 kg de peso.• 5. En la sala de reanimación se deben controlar y tratar las• glucemias de forma creciente. Se ha demostrado que este régimen consigue sus

objetivos.





• Régimen de control estríelo 1 • Objetivo: Mantener la glucemia en niveles de 79-120 mg/dl. Estos niveles

pueden mejorar la curación de las heridas y evitar las infecciones de lasmismas, así como el pronóstico neurológico tras lesiones Isquémicasglobales o focales del SNC y la salida de la circulación extracorpórea.

-Protocolo:• 1. La noche previa a la cirugía se debe determinar la glucemia preprandial.

• 2. Se utiliza una cánula de plástico para empezar la infusión intravenosa deglucosado al 5% en agua a una velocidad de 50 ml/h/70 kg de pesocorporal.

• 3. Infusión de insulina regular (50 U en 250 ml cloruro sodico al 0,9%)añadida a la de glucosado por bomba de infusión . Antes de unir esta vía ala de glucosado, se deberá lavar en 60 ml de infusión mezcla y eliminar lade lavado.





• 4. Ajusfar la velocidad de infusión con la siguiente ecuación:insulina (U/h) = glucemia plasmática <mg/dl)/150 (Aelver-

• Insulma regular.— • r~| Todos tos demás adi,¡WS pa renterales• Paciente•

Figura 27-1 Colocación de la; vías intravenosas para la infusión deinsulina regular en un régimen de control estricto de la glucemia enlos diabéticos operados. D5W, Glucosado al 5%.

• tencia: el denominador debería ser 100 si el paciente recibecorticoides, por ejemplo, 10 mg de prednlsolona al día o susequivalentes, pero no se deben incluir corticoides inhalados).





• 5. Repetir las determinaciones de glucemia cada 4horas, según necesidad, y ajustar la insulina de la formaadecuada para mantener glucemias entre 100-200mg/dl.

• 6. El día de la cirugía se deben controlar los líquidos yelectrólitos intraoperatorios mediante la administracióncontinua de soluciones que no contengan glucosa,según se describe en los pasos 3 y 4.

• 7. Determinar la glucemia plasmática al principio de lacirugía y cada 1-2 horas durante las restantes . Ajustarla dosis de insulina adecuadamente.





• Aunque no hemos encontrado necesidad detratar la hipoglucemia (glucemias <50 mg/dl),debemos estar preparados para hacerlo con 15ml de glucosado al 50% en agua. En estoscasos se debería interrumpir la Infusión deinsulina. Se ha demostrado que este régimencumple sus objetivos, salvo el control estricto dela glucemia, incluso en diabéticos muy

«Irregulares» (es decir, los que resultanextremadamente resistentes al tratamiento), quereciben altas dosis de Corticoídes.





• Diabetes y envejecimiento fisiológicoacelerado

• Cuando se traducen los resultados del Diabetes Controland Complications Triáis en cambios fisiológicosinducidos por la edad, un diabético de tipo 1 malcontrolado tiene una edad fisiológica de 1,75 por cadaedad cronológica de enfermedad frente a 1,25 por cadaaño que el paciente haya tenido una glucemia bien

controlada.• Un diabético de tipo 2 muestra una edad de 1,5 por cada

año cronológico de enfermedad frente a 1,06 por cadaaño de control adecuado de la glucemia





• Otros trastornos asociados a la diabetes • La diabetes se asocia a microangiopatia (en

vasos retiníanos y renales), neuropatía

periférica, disfunción autónoma e infección. Ladiabetes se suele tratar con inhibidores deenzima convertidora de angiotensina (ECA),incluso en ausencia de hipertensión obvia, en

un intento de prevenir los efectos de lasalteraciones de la autorregulación, incluida lainsuficiencia renal.





• Las pruebas básicas de laboratorio debenincluir determinación de la glucemia enayunas, de electrólitos y del nitrógeno

ureico en sangre (BUN) o la creatinina, ytambién se debe realizar unelectrocardiograma (ECG). Programar la

cirugía a primera hora del día evitaprolongar el estado catabólico y reducir elriesgo de hipoglucemia preoperatoria.





• Los pacientes con una neuropatía diabéticaautonómica tienen un riesgo aumentado degastroparesia (y aspiración) y de paradacardiorrespiratoria intra o postoperatoria.

• Los datos indican que los diabéticos quemuestran signos de neuropatía autonómica,como saciedad precoz, ausencia de sudoración,ausencia de cambios en la frecuencia del pulsocon maniobras de inspiración u ortostáticas eimpotencia, tienen una incidencia muy elevadade isquemia miocárdica.





• Las interferencias con el automatismo respiratorio osinusal por la neumonía o los anestésicos, losmedicamentos analgésicos y los sedantes parecen serla causa precipitante de la mayor parte de parada

cardiorrespiratoria súbita. La medición del grado dearritmia sinusal o de la variabilidad entre los latidos esuna prueba sencilla y exacta para valorar la gravedad dela neuropatía autonómica. La diferencia entre lafrecuencia cardiaca máxima y mínima con la inspiración

profunda suele ser de 15 latidos por minuto, pero entodos los pacientes que sufrieron una parada cardíacafue de 5 latidos por minuto o menos.





• Trastornos de la nutrición, incluida la obesidad• La hiperlipemia se puede deber a obesidad,

tratamientos con estrógenos o corticoides,

uremia, diabetes, hipotiroidismo, acromegalia,ingesta de alcohol, hepatopatías, errores congé-nitos del metabolismo o embarazo.

• . La hiperlipemia puede producir enfermedadvascular periférica o coronaria prematura opancreatitis.



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ANESTESIOLOGIA U.C.E. 2011


• Un aumento del colesterol LDL, que esuna forma de hiperlipemia, pareceasociarse a aterosclerosis prematura lo

mismo que una disminución del colesterolHDL .






• La obesidad, sus complicaciones y sutratamiento resultan relevantes para elanestesiólogo. Un paciente que pesa 30%' másde su peso ideal tiene una probabilidad 40%mayor de fallecer por una cardiopatía y 50%mayor de morir por un ictus. La obesidad seasocia asimismo a un mayor consumo derecursos (más días de estancia perioperatoria

en el hospital) y a una mayor morbimortalidadperioperatoria, como la derivada de !a trombosisvenosa profunda y sus consecuencias.






• En los obesos se producen alteraciones del intercambiogaseoso, no sólo por alteraciones cardiopulmonaressino también por el control de una vía respiratoria difícil,la pérdida de capacidad residual funcional (CRF) y larápida desaturación cuando se induce la anestesia; por

la propensión a la desaturación en posición de decúbito(frente a bipedestación) y la posible necesidad de induciry recuperar la anestesia en estos casos enbipedestación; por la tendencia a presentar apnea ensueño, insuficiencia respiratoria crónica, hipertensiónpulmonar y por el mayor riesgo de trombosis venosaprofunda y sus consecuencias; y por la necesidad departicipación activa para prevenir la incomodidad yfavorecer la deambulación en el postoperatorio.






• Valoración cardiopulmonar en obesos

. Los émbolos venosos que entran en la circulación pulmonar son una fuente fundamental de disfunción pulmonar, que a los 30 días produce una mortalidad del 1-2%.

La mayor parte de la mortalidad en los 30 primeros días postoperatorios tras la cirugía

bariátrica se debe a la embolia pulmonar (esta causa de mortalidad es 3 o más veces más frecuente que la fuga anastomótica con sepsis posterior).






• La utilización de heparina de bajo pesomolecular podría limitar la capacidad detratar el dolor postoperatorio, y en este

instante el tratamiento de elección podríaser la administración preoperatoria deaspirina y más tarde de anticoagulantes,

hasta conseguir un cociente normalizadointernacional (INR) de 2,3.






• Los obesos pueden metabolizar los fármacoslipófilos en mayor grado (y durante períodosmás prolongados) que los pacientes delgados.Cuando se administra enflurano a los obesos,

se produce más flúor que cuando se da apersonas delgadas. Se debe asumir que losfármacos que se depositan en la grasa (p. ej.,narcóticos, barbitúricos, anestésicos volátiles)tienen una acción más prolongada en las

personas con obesidad. Sin embargo, noexisten evidencias de que el uso de anestésicosmás solubles retrase la recuperación en obesos






• El anestesiólogo debe ser consciente delas alteraciones producidas por remediosempleados para el tratamiento de la

obesidad y distintos de la cirugía bariátrica• . Las dietas drásticas pueden producir

acidosis, hipopotasemia e hiperuricemia;los hidrolizados de proteínas y las dietaslíquidas se asocian ha arritmiasventriculares intratables






• Dado el exceso de grasa de formaextensa en el tejido subcutáneo y el grantamaño de las extremidades, resulta más

difícil colocar bien al paciente, ponerle losdispositivos de moni-torización y ponerlevías intravenosas.






• . En un estudio retrospectivo, Warner y cois.encontraron que los pacientes con un IMCsuperior a 38 kg/m2 tenían un 29% de

incidencia de neuropatía cubital postoperatoria,frente al 19% en los controles. La raíz del plexobraquial superior se puede lesionar por unarotación extrema de la cabeza y la columna

cervical hacia el lado opuesto, mientras que laraíz inferior puede dañarse por hiperabduccióndel brazo hacia el mismo lado de la lesión.

é






• . Igual que sucede en la deficiencia grave de proteínas(kwashiorkor), la anorexia nerviosa y la bulimia se pueden asociar aalteraciones del ECG, como prolongadón del intervalo QJ, bloqueoauriculoventricular (AV) y otras arritmias, mayor susceptibilidad a laepinefrina y miocardiopatía.

• La depleción de potasio corporal hace útil la incorporación depotasio a los sueros glucosados, pero la administración de líquidos,puede originar edema de pulmón en estos enfermos, quienes tienenmayor frecuencia de esofagitis, pancreatitis y neumonía poraspiración, así como un retraso del vaciamiento gástrico. Lamonitorización invasiva (cateterización de la arteria radial y

pulmonar) puede estar indicada en los parientes anoréxicos,bulímicos y malnutridos que deban someterse a una cirugía deurgencia. La cirugía programada ha de retrasarse hasta que setraten todos estos trastornos.

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• . La infusión de NPT o nutrición enteral se reduce desdela noche previa a la cirugía y se sustituye una soluciónde glucosado al 5 o 10% antes de la cirugía.

• Si existen alteraciones en las concentraciones deglucosa, fosfato o potasio séricas (en el preoperatorio),

se deben normalizar. Hay que mantener una asepsiaestricta.• Por el contrario, a menudo mantenemos la NPT con un

sistema de bomba o la nutrición enteral a una velocidadnormal en condiciones de asepsia y administramos los

líquidos intravenosos por otra vía para realizar unainducción de secuencia rápida de la anestesia (enpacientes sometidos a nutrición enteral).

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• Disfunción adrenocortical* • La corteza suprarrenal produce tres clases principales

de hormonas: andrógenos, glucocorticoides ymineralocorticoides.

• El exceso o defecto de cada una de estas hormonasproduce un cuadro clínico característico.

• El uso masivo de corticoides puede condicionar que lacorteza suprarrenal no responda de forma normal a lasnecesidades asociadas al trauma quirúrgico y lacicatrización posterior.

• El aumento de las técnicas de tomografíacomputarizada (TC) abdominal no indicadas ha llevadoa descubrir por desgracia muchas masas suprarrenalesde forma incidental

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• Propiedades fisiológicas de las hormonassuprarrenales

• Andrógenos • La androstenodiona y la

dehidroepiandrosterona, andrógenos débilesque se producen en la corteza suprarrenal, sonla principal fuente de andrógenos en la mujer .

• El exceso de secreción de andrógenos produce

masculinización, seudopubertad oseudohermafroditismo femenino.•

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• Glucocorticoídes • El principal glucocorticoide, el cortisol, es un

regulador esencial del metabolismo de los

hidratos de carbono, lípidos, proteínas y ácidosnucleicos. Se piensa que el cortisol ejerce suacción biológica a través de una secuencia depasos que empiezan tras la unión de la

hormona a receptores intracelularescitoplasmáticos estereoespecíficos

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• Tras una dosis única de glucocorticoides, la glucosasérica permanece elevada durante 12-24 horas. Sepuede medir un aumento en la función pulmonar enpacientes con asma bronquial hasta 24 horas despuésde la administración de glucocorticoides.

• Por eso, las pautas de tratamiento con glucocorticoidesno sólo se basan en la semivida medida, sino en elprolongado efecto sobre órganos terminales de dichosesteroides.

• Los pacientes hospitalizados que necesitan tratamiento

crónico de reposición de glucocorticoides suelen recibirdos dosis diarias, y la dosis matutina es ligeramentemás alta que la nocturna con objeto de imitar lasvariaciones diurnas normales en el nivel de cortisol

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• Mineralcorticoides • La aldosterona, el principal mineralcorticoide

secretado en hombre, se produce en la zona

glomerular de la corteza y determinareabsorción de sodio y secreción de potasio ehidrogeniones, de manera que contribuye a lahomeostasia hidroelectrolítica.

• El principal regulador la secreción dealdosterona es el sistema renina-angiotensina

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Corticoides relativa (mg) De acción corta . Cortisol (hidrocortisona) 1,0 20,0 Cortisona 0,8 25,0 Prednisona 4,0 5,0 Prednisolona 4,0 5,0 Metilprednisolona 5,0 4,0 De acción intermedia Triamcinolona 5,0 4,0 De acción prolongada Betametasona 25,0 0,60 Dexametasona 30,0 0,75

Potencia Dosis equivalente glucocorticoide de glucocorticoide

Datos deAxelrod L:Glucoconicoíde therapy Mcdidne (Baltimore) 55;39, 1976.

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• Exceso de hormonas corticosuprarrenales• Exceso de glucocorticoides

• El exceso de glucocorticoides (síndrome de Cushing) puededeberse a una secreción excesiva de tipo endógeno o al tratamiento

crónico con dosis suprafisiológicas de glucocorticoides, y origina uncuadro de cara de luna llena con una distribución centrípeta de lagrasa (obesidad central con extremidades delgadas), piel fina, fácilaparición de escoriaciones y estrías.

• El desgaste muscular es frecuente, pero el corazón y el diafragma

suelen ser normales. Una prueba para detectar este síndromeconsiste en pedir al paciente que se levante de una silla sin emplearlas manos. Si es incapaz, se deberá a la debilidad muscularproximal, propia del síndrome de Cushing

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• Entre las medidas especiales que han de adoptarsedurante el preoperatorio de los pacientes con síndromede Cushing destaca el control de la diabetes y lahipertensión y el mantenimiento de niveleshidroelectrolíticos normales.

• . El tratamiento con el antagonista de la aldosteronaespironolactona interrumpe la pérdida de potasio yayuda a normalizar el exceso de líquido.

• Debido a la elevada incidencia de osteopenia grave y elriesgo de fracturas, hay que prestar especial atención a

la colocación del enfermo.• Además, los glucocorticoides son linfolíticos e

inmunosupresores, y aumentan la susceptibilidad delenfermo a sufrir infecciones

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• Exceso de mineralcortícoídes • El exceso de actividad mineralcorticoide (común con el

exceso de glucocorticoides, dado que la mayor parte delos glucocorticoides tienen algunas propiedades

mineralcorticoides) determina depleción de potasio,retención de sodio, debilidad muscular, hipotensión,tetania, poliuria, incapacidad de concentrar la orina yalcalosis hipopotasémica.

• Estos síntomas forman parte del hiperaldosteronismo

primario o síndrome de Conn (una causa dehipertensión con renina baja, ya que la secreción derenina se inhibe por los elevados niveles de aldosterona

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• Deficiencia de hormonascorticosuprarrenales

• Deficiencia de glucocorticoides • La retirada de los corticoides o la

supresión de su síntesis con el tratamientoesteroideo es la principal causa de

producción deficiente de corticoides

Implicaciones anestésicas de las






• Otras causas de insuficiencia suprarrenalcomprenden defectos en la secreción deACTH y destrucción de la glándula

suprarrenal por enfermedadesautoinmunitarias, tuberculosis, hemorragiao cáncer, algunas formas de hipérplasia

suprarrenal congénita , y administraciónde fármacos citotóxicos.




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• Una causa cada vez más frecuente deinsuficiencia suprarrenal con glándulasgrandes es la trombocitopenia inducida

por heparina, que se puede plantear encualquier paciente tratado con heparinaque sufre hipotensión.




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• Como estos enfermos son incapaces deresponder a situaciones de estrés,clásicamente se recomendaba que

recibieran una dosis de estrés deglucocorticoides (unos 200 mg dehidrocortisona/70 kg de peso corporal/día)

en el perioperatorio. Sin embargo nosotrosrecomendamos administrar 100 mg defosfato de hidrocortisona intravenosa cada24 horas




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• Deficiencia de mineralcorticoides • El hipoaldosteronismo, un trastorno

menos frecuente, puede ser congénito oaparecer tras una suprarrenalectomíaunilateral o la administración prolongadade heparina. Además, puede deberse a

una diabetes de larga evolución y a lainsuficiencia renal.




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• algunos pacientes son hipertensos, ypueden sufrir una hiperpotasemia grave,hiponatremia y defectos de la conducción

miocárdica. Tales defectos se puedentratar con éxito administrandomineralcorticoides (9a-fluorocortisol, 0,05-

0,1 mg/día) en el preoperatorio. Las dosishan de ajustarse con cuidado ymonitorizarse para evitar que se agrave lahipertensión.




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• Estrés perioperatorio y necesidad de suplementos de corticoídes

• Aunque no se ha determinado la cantidadexacta necesaria, en generaladministramos la cantidad máxima deglucocorticoides que el cuerpo produce en

respuesta a un estrés máximo (unos 200mg/día de fosfato de hidrocortisona/70 kgde peso corporal).




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• En las cirugías menores solemosadministrar 100 mg/día/70 kg de peso defosfato de hidrocortisona intravenosa.

• Salvo que se produzca una infección ocomplicación perioperatoria de otro tipo,reducimos la dosis un 25% diario, hasta

que se pueda iniciar de nuevo la ingestaoral. En este momento se podrá emplearla dosis habitual de mantenimiento de

glucocorticoides




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• Riesgos del aporte de suplementos • Entre las complicaciones poco frecuentes

del aporte de suplementos de corticoides

destacan: agravamiento de lahipertensión, retención de líquidos,inducción de úlceras de estrés y

alteraciones psiquiátricas.




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• Función de la corteza suprarrenal enancianos

• La producción de andrógenos por la

suprarrenal se reduce de forma progresivacon la edad. Esta disminución de laactividad androgénica no tiene efectosconocidos sobre la anestesia. Los niveles

plasmáticos de cortisol no se modificancon el envejecimiento




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• Hipofunción o alteraciones funcionales delsistema nervioso simpático (disautonomía)

• Los trastornos del sistema nervioso simpático

comprenden el síndrome de Shy-Drager, elsíndrome de Riley-Day, el síndrome de Lesch-Nyhan, la disautonomía familiar de Gilí, ladisautonomía diabética y la disautonomía por

sección de la médula espinal.




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• Disfunción del tiroides• Las principales hormonas tiroideas son:

tiroxina (T4), un producto prohormonal de

la glándula tiroides, y la más potente3,5,3-triyodotironina (T3), un producto deltiroides y también de la eliminación delyodo por vía enzimática de T4 a nivel ex-

tratiroideo. En condiciones normales, un85% de T3 se produce fuera del tiroides




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• Hipertiroidismo • Aunque el hipertiroidismo suele deberse a una

hiperplasia di fusa multinodular de laenfermedad de Graves (también asociada a

trastornos cutáneos y oculares, o de ambostipos), también se puede producir en elembarazo, la tiroiditis (asociada o no a dolorcervical), el adenoma de tiroides, el co-riocarclnoma o los adenomas secretores de

TSH. Un 5% de las mujeres muestra efectostirotóxicos a los 3-6 meses del parto y recaídasen las siguientes gestaciones.




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• Si fuera necesaria una cirugía de urgenciaantes de conseguir un estado eutiroideo,si el hipertiroidismo subclínico progresa

sin el tratamiento adecuado, o si elhipertiroidismo se escapa del controldurante la cirugía, se puede ajustar unadosis intravenosa de esmolol, 50-500

ng/kg, para recuperar la frecuenciacardíaca normal (siempre que no existaICC)




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• Ningún estudio clínico controlado hademostrado la ventaja clínica de ningúnanestésico sobre otro para los pacientes

hipertiroideos quirúrgicos. Una revisión de loscasos intervenidos en la universidad deCalifornia, San Francisco, en 1968-1982 haindicado que se han empleado casi todos los

fármacos y técnicas anestésicas en algúnmomento sin que por esto se puedan atribuirefectos adversos a ninguna de ellas




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• Un paciente con un bocio grande y obstrucciónde la vía respiratoria se puede tratar igual quecualquier paciente con una vía respiratoriacomplicada.

• Los medicamentos preoperatorios deben evitarla sedación excesiva y se debe establecer unavía respiratoria, con frecuencia con el pacientedespierto.

• tubo endotraqueal flexometálico, que debesuperar el lugar de compresión extrínseca.




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• Se recomienda analizar la TC cervical en elpreoperatorio para determinar la extensión decompresión.

• El mantenimiento de la anestesia no sueleplantear dificultades.

• En el postoperatorio hay que realizar laextubación en circunstancias óptimas parapoder reintubar al enfermo si los anillostraqueales se hubieran debilitado y se produjeraun colapso traqueal.




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• . Las lesiones bilaterales del nervio recurrente(por traumatismos o edema) provocan estridor yobstrucción laríngea como consecuencia de unaaducción flaccida de las cuerdas vocales con

cierre de la glotis.• Se debe realizar una intubación endotraqueal

inmediata seguida, en general, detraqueostomía para asegurarse una vía

respiratoria adecuada.• Esta complicación es rara y sólo se produce en

una de cada más de 30.000 cirugías de tiroides




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• Tormenta tiroidea • La «tormenta tiroidea» es el nombre para

el diagnóstico clínico de una enfermedad

con riesgo vital en pacientes cuyoHipertiroidismo se agrave de formaconsiderable por una enfermedad o

cirugía




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• . Además, la amiodarona inhibe la conversión de T4 enla más potente T3.• Los pacientes que toman amiodarona deben recibir una

atención especial en el preoperatorio, e incluso en laanestesia, no sólo porque estos enfermos sufren una

arritmia que motiva este tratamiento, sino tambiénporque se puede producir una disfunción perioperatoriao una sorpresa por una hiperfunción o hipofuncióntiroidea no sospechada.

• Muchos pacientes con tirotoxicosis por amiodarona

reciben corticoides durante un período de tiempodeterminado, otra causa de problemas posibles en estospacientes durante el perioperatorio.




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• Hipotiroidismo • El valor normal de TSH es 0,3-4,5 mU y

los valores entre 5 y 15 mU se consideran

diagnósticos de esta entidad.• En estos casos el hipotiroidismo puede

tener poca relevancia perioperatoria o

quizá ninguna.




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• Administrar la dosis normal de levotiroxina lamisma mañana de la cirugía, aunque estosfármacos tienen una semivida larga, de 1,4-10días (levotiroxina es el tratamiento preferido,pues permite controlar los sistemas enzimáticosque regulan la secreción de TSH así como laconversión de T3).

• Se produce una menor absorción digestiva delevotiroxina cuando se administran de forma

simultánea colestiramina o hidróxido dealuminio, hierro, una dieta rica en fibras,sucralfato .




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• Los mecanismos de conservación del calorcorporal están alterados en los enfermoshipotiroideos, de manera que la temperaturadebe ser controlada y mantenida, sobre todo sise va a realizar una cirugía de emergencia.Dada la mayor incidencia de miastenia grave enlos pacientes hipotiroideos, puede ser

recomendable emplear un estimulador denervios periféricos para guiar la administraciónde relajantes musculares




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• Nodulos y carcinoma tiroideo • Más del 90% de los nodulos tiroideos son

benignos, pero la identificación de

malignidad en un nodulo tiroideo solitarioresulta una tarea difícil y de relevancia.Los varones y los enfermos conantecedentes de irradiación de cabeza y

cuello tienen un riesgo mayor de sufrir unproceso maligno en sus nodulos




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• Trastornos del metabolismo del calcio • Las tres sustancias que regulan la

concentración sérica del calcio, el magnesio y el

fósforo son la hormona paratiroidea (paratrina oPTH), la calcitonina y la vitamina D, que actúana nivel renal, óseo e intestinal.

• El exceso de calcio en la sangre se asocia a

tumores malignos o hiperparatiroidismo en másdel 90% de los casos




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• Hiperparatiroidismo e hipercalcemia • Se produce hiperparatiroidismo primario

en el 0,1% de la población.• Éste empieza sobre todo en la tercera-

quinta décadas de la vida, siendo 2-3veces más frecuente en las mujeres que

en los varones




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• Un tercio de los pacientes con hipercalcemia sonhipertensos, pero la hipertensión se suele resolver conel tratamiento de la enfermedad primaria.

• No parece que la hipertensión ni la cirugía

mínimamente invasiva modifiquen el riesgo perio-peratorio de la cirugía en estos enfermos, comparadoscon los hipertensos convencionales.

• Es posible operar incluso a octogenarios con unhiperparatiroidismo asintomático sin que aumente la

morbimortalidad comparada con enfermos más jóvenes,de manera que se recomienda la paratiroidectomíacomo tratamiento preventivo.




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• Hipocalcemia • La hipocalcemia (producida por

hipoalbuminemia, hipoparatiroidismo,hipomagnesemia o enfermedad renal crónica)no suele asociarse a una alteracióncardiovascular evidente a nivel clínico.

• El tratamiento con anticonvulsivantesconvencionales resulta ineficaz, e incluso puedeagravar las convulsiones (por su efecto anti-vitamina D).




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• El objetivo del tratamiento consiste en controlar lossíntomas antes de la cirugía y la anestesia.• En los pacientes con un hipoparatiroidismo crónico el

objetivo es conseguir niveles de calcio sérico en la mitadinferior de los valores normales.

• Resulta útil hacer un ECG preoperatorio para mantenerel intervalo QTc. El valor preoperatorio de QTc se puedeemplear como guía para valorar la calcemia si no sepuede realizar una »determinación de laboratoriourgente.

•

Los cambios en la calcemía pueden alterar la duraciónde la relajación muscular, de manera que es posiblemedirlos con un monitor de contracciones en estospacientes (y en todos)




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• Osteoporosis

• Aunque el tratamiento de la osteoporosis (uso debifosfonatos, sustancias para el depósito de mineral enel hueso, ejercicios de carga, calcio, vitamina D,

estrógenos y, recientemente, estrógenos de diseño quepueden resultar útiles para varones, ) no planteacomplicaciones especiales de cara a la anestesia.

• Se han descrito fracturas óseas al desplazar a estosenfermos a la mesa de quirófano. Por tanto, las medidas

de precaución descritas antes para los pacientes hiper-paratiroideos pueden resultar útiles en lo que respecta ala posición y la colocación.




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• Hipofunción de la adenohipófisis • La hipófunción de la adenohipófisis produce una

deficiencia de alguna de las siguientes hormonas o devarias de ellas: GH, TSH, ACTH, prolactina ygonadotropina.

• No se precisan medidas de preparación preoperatoriaespeciales en pacientes con deficiencias degonadotropina o prolactina, pero la deficiencia de GHpuede producir una atrofia del músculo cardíaco,situación que obliga a una valoración cardíaca

preoperatoria.• A pesar de todo, no se han demostrado problemasanestésicos en los enfermos con una deficiencia aisladade GH.




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• neurohipófisis • La secreción de vasopresina, u hormona antidiurética

(ADH), aumenta debido al incremento de la osmolalidadsérica o en presencia de hipotensión.

•

Una secreción inadecuada de vasopresina norelacionada con la osmolalidad sérica determinahiponatremia y retención de líquidos.

• Su causa pueden ser distintas lesiones del SNC,algunos fármacos, como nicotina, clofibrato, narcóticos,

clorpropamida, vincristina, vinblastina y ciclofosfamida, ytambién infecciones, hipotiroidismo, insuficienciasuprarrenal y producción ectópica en tumores.




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p cac o es a estés cas de asenfermedades concurrentes

• Se debe sospechar un SIADH en cualquierpaciente con hiponatremia que excreta unaorina hipertónica en relación con el plasma. Lossiguientes datos de laboratorio apoyan estediagnóstico:

• 1. Sodio urinario >20 mEq/L.• 2. Nivel sérico bajo de BUN, creatinina, ácido

úrico y albúmina.• 3. Sodio sérico <130 mEq/L.• 4. Osmolalidad plasmática <270 mOsm/L.• 5. Orina hipertónica en relación con el plasma




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p a s a s s as asenfermedades concurrentes

• Hipertensión • El análisis del tratamiento perioperatorio

de la hipertensión es relevante debido a la

elevada prevalencia de este trastorno(30% de población general en EE.UU.), elgran riesgo perioperatorio en el paciente

hipertenso y el elevado coste generadopor un retraso innecesario de la cirugía.




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penfermedades concurrentes

• Los seguidores de Prys-Roberts y cois consideran queel tratamiento preoperatorio de la hipertensión reduce laincidencia de morbimortalidad perioperatoria.

•

Bedford y Feinstein y sus seguidores afirman que lainestabilidad de la PA es la situación que con másfrecuencia predispone a las complicacionesperioperatorias mórbidas.

La escuela de pensamiento representada por Goldman yCaldera defiende que el tratamiento preoperatorio de lahipertensión no afecta al pronóstico.




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• Recomendaciones

• Este tratamiento debe basarse en tres ideas generales:• 1) se debe informar al paciente sobre la importancia del

tratamiento de por vida de la hipertensión• 2) las fluctuaciones hemodinámicas perioperatorias se

producen con menos frecuencia entre los pacientestratados que en los no tratados (según demostraronPrys-Roberts y cois. y confirmaron Goldman y Caldera,Mangano y cois y VVolfstahl), y

• 3) las fluctuaciones hemodinámicas se relacionan encierta medida con la morbilidad.




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• Cardiopatía isquémica• Identificación de la cardiopatía isquémica • Cualquiera de las siguientes alteraciones puede indicar

una cardiopatía isquémica: antecedentes de dolortorácico asociado o no a irradiación a la cara interna del

brazo o el cuello; disnea de esfuerzo, con la exposiciónal frío, con la defecación o después de comer (sobretodo en mujeres posmenopáusicas que no recibenestrógenos); ortopnea; disnea paroxística nocturna; tosnocturna; nicturia; antecedentes o presencia actual de

edema pulmonar o periférico; antecedentes de IM;antecedentes familiares de coronariopatía; diagnósticode IM por el ECG o por aumento de las enzimas; ycardiomegalia




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• Morbilidad perioperatoria • La presencia de coronariopatía, su gravedad, el

momento de la muerte del tejido miocardio) másreciente, las arterias afectadas, la función y

reserva ventricular y las complicaciones y eltratamiento de la enfermedad son datosrelevantes para el anestesiólogo.

• Estas variables condicionan la forma de admi-nistrar la anestesia, y pueden determinar si sedeben posponer la cirugía y la anestesia.




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Tabla 27 -32 Predictores clínicos de un mayor riesgo cardiovascular (infarto de miocardio, insuficienciacardíaca

congestiva, muerte)Grado Predictores clínicos

Mayores Síndromes coronarios inestables

Infarto de miocardio reciente* con evidencia de riesgo isquémico, determinado por los síntomasclínicos o estudios noinvasivosAngina inestable o grave (clases III o IV canadienses)Insuficiencia cardíaca congestiva descompensadaArritmias significativasBloqueo auriculoventricular de alto gradoArritmias ventriculares sintomáticas en presencia de una cardiopatía de baseArritmias supraventriculares con frecuencia ventricular no controladaValvulopatía grave

Intermedios Angina de pecho leve (clases 1 o II canadiense)Antecedentes de infarto de miocardio, según la anamnesis o las ondas Q patológicas

Insuficiencia cardíaca congestiva previa o compensada

Diabetes mellitusMenores Edad avanzada

Electrocardiograma avanzado (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda,alteraciones ST-T)Ritmo distinto del sinusal (p. ej., fibrilacíón auricular)Baja capacidad funcional (p. ej., incapacidad de subir un tramo de escaleras con una bolsa decompra)Antecedentes de ictus

Hipertensión sistémica no controlada




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Tabla 27-34 Estratificación del riesgo cardíaco en cirugías no cardíacasRiesgo cardíaco* Procedimiento quirúrgico no cardíaco

Riesgo cardíaco alto (con frecuencia >5%) Cirugías mayores de urgencia, sobre todo en ancianosProcedimientos aórticos o vasculares mayoresProcedimientos vasculares periféricosProcedimientos que se esperan largos con gran desplazamiento delíquidos, pérdida de sangre o ambas

Riesgo cardíaco intermedio (en general <5%) Endarterectomía carotídea Procedimientos en cabeza y cuello

Procedimientos intraperitoneales e intratorácicosRiesgo cardíaco bajo (en general <1 %) Cirugía ortopédica Cirugía prostática Procedimientos endoscópicos

Procedimientos superficiales Cirugía de cataratas

Cirugía de mama"Incidencia combinada de muerte cardíaca e infarto de miocardio no mortal.




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• Resumen de los factores pre e intraoperatoríos que se correlacionan con la morbilidad perioperatoria

• Resumiendo un gran número de estudios, podemosenumerar los siguientes hallazgos preoperatorios comotrastornos asociados a la morbilidad perioperatoria y quese pueden corregir antes de la cirugía:

• IM reciente.• ICC grave (una lesión lo bastante grave como para

producir estertores, un galope en S3 o distensión de la

vena yugular)*.• Angina grave• Ritmo cardíaco no sinusal




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• Extrasístoles auriculares• Más de 5 extrasístoles ventriculares por

minuto (confirmadas en estudios

posteriores)• Insuficiencia renal crónica.• BUN superior a 50 mg/dl o potasemias

inferiores a 3 mEq




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• El principal objetivo de la anestesia en estos enfermos ha sidoreducir los determinantes de la demanda miocárdica de oxígeno, lafrecuencia cardíaca, la tensión de la pared ventricular y elrendimiento contráctil.

• Por tanto, el tratamiento médico destinado a mantener todo el tejido

miocárdico viable puede comprender:• Administración de un fármaco B-bloqueante (propranolol, atenolol,

esmolol o metoprolol) para reducir la contractilidad y la frecuenciacardíaca.

• Vasodilatación (con nitroglicerina o sus análogos de acciónprolongada nitroprusiato, hidralazina o prazosina) para reducir la

tensión de la pared.• Se describe el uso de los catéteres de Swan-Ganz y la eco-

cardiografía transesofágica para este tipo de enfermos.




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• Tratamiento con B bloqueantes. Múltiplesestudios han analizado el beneficio deltratamiento farmacológico con

(Bbloqueantes, antagonistas del calcio)• 4. La aspirina, el ejercicio, las estatinas y

la dieta.




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• Profilaxis antibiótica preoperatoria para laendocarditis • Los pacientes con cualquier forma de valvulopatía

cardíaca, y los que tienen una comunicaciónintracardíaca (a nivel del tabique ventricular o auricular)

o intravascular, deben ser protegidos de la endocarditissiempre que se produzca un episodio de bacteriemia.• Se ha producido endocarditis en un número lo

suficientemente significativo de enfermos con miocardio-patía hipertrófica (estenosis aórtica subvalvular,

hipertrofia asimétrica del tabique) y prolapso de laválvula mitral como para justificar la profilaxis en ambosprocesos.




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enfermedades concurrentes

• Las normas de actuación de la AmericanHeart Asociation dicen que toda laprofilaxis antimicrobiana debe iniciarse de

30 minutos a 1 hora, en lugar de 24 horasantes del proceso bacteriémico, paraalcanzar niveles terapéuticos adecuados

sin que el enfermo se sobreinfecte porpatógenos in frecuentes.




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enfermedades concurrentes• TRASTORNOS DEL APARATO RESPIRATORIO Y DEL SISTEMA

INMUNITARIO

• Consideraciones generales preoperatorias y previas al procedimiento

Tabla 27-41 Grado de disnea causado por problemas

respiratorios (valorados en términos de nivel en llano auna velocidad normal)

Categoría Descripción0 Ausencia de disnea al caminar en llano

a una velocidad normal

I

II

III

IV

Puedo caminar todo lo lejos que quiera,siempre que me tome mi tiempo.

Limitación por bloqueo específico (calle)

«tengo que pararme un rato cada 1-2manzanas»)

Disnea con el esfuerzo leve («tengo quepararme y descansar mientras voy de la

cocina al baño»)Disnea de reposo

Modificada de Boushy SF, Billing DM. North IB y cols:

Clínical course related to preoperative pulmonaryfunction in patients with bronchogenic carcinoma.Chest 59:383, 1971.




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enfermedades concurrentes

• El tratamiento de la enfermedad de basedebe haberse completado antes deempezar cualquier cirugía, salvo las de

urgencias. Hay que recordar que lasinfecciones pulmonares alteran la funciónrespiratoria, con lo que la obstrucción de

la vía respiratoria (sobre todo de las víaspequeñas) aumenta, y que puedenpersistir hasta 5 semanas.



• A las 5 semanas de una infección respiratoriaalta, los niños muestran una mayor incidenciade complicaciones respiratorias perioperatoriastras la intubación.

• Parece adecuado retrasar la cirugía que exigeintubación traqueal en todos los niños (y

posiblemente los adultos) hasta que pasen 5semanas de la infección respiratoria alta



• Aunque siempre que exista una infecciónpulmonar se debe posponer la cirugíaprogramada, los pacientes sometidos a cirugíade urgencias suelen padecer infecciones

nosocomiales y depresión del sistemainmunitario.• Los principales patógenos responsables de la

neumonía nosocomial son los bacilos

gramnegativos, Staphylococcus aureus,Haemophilus influenzae, anaerobios yneumococos.



• La enfermedad activa se trata con isoniacida yrifampicIna durante 9 meses.

• El tratamiento debe iniciarse antes de la cirugía.En los pacientes originarios de zonas con altaresistencia frente a isoniazina, el tratamientoinicial puede constar de más de 2 fármacos.

• La administración del tratamiento antes de queun paciente que ha de ser operado de urgenciaentre en el quirófano (muchos de ellos sufrensíndrome de dificultad respiratoria del adulto)

puede comprender tratamiento antiinfeccioso,optimización del estado hídrico y del intercambiode gases y tratamiento del procesofisiopatológico de base



• La valoración preoperatoria de EPOCdebe comprender información sobre losregímenes farmacológicos y sus efectos, yla formación del paciente acerca del usoadecuado de los inhaladores , ya queestos fármacos pueden interaccionar deforma peligrosa con los anestésicos, o

pueden emplearse de manera inadecuaday causar efectos secundarios sinconseguir su beneficio máximo.



• Neumopatías intersticiales e inmunitarias • En este grupo tan heterogéneo de

enfermedades se encuentran las enfermedadespulmonares por hipersensibilidad, las

enfermedades por exposición ambiental, lasenfermedades por polvos inorgánicos, laneumopatía por radiación, la sarcoidosis, lasenfermedades del colágeno vascular (lupuseritematoso sistémico, polimiositis,

dermatomiositis, síndrome de Sjógren, artritisreumatoide, esclerosis sistémica), el síndromede Goodpasture, la hemosiderosis pulmonaridiopática, la granulomatosis de Wegenér lasenfermedades autoinmunitarias



•

El tratamiento de estos trastornos comprende el uso deantiinflamatorios, corticoides e innuinosupresores• Reacciones anafiláctícas y anafilactoides • La anafilaxia es una reacción alérgica grave con riesgo

vital. El término alérgico se aplica a las reacciones de

mecanismo inmunologíco, para distinguirlas de lasproducidas por idiosincrasia farmacológíca, toxicidaddirecta o sobredosis de un fármaco o interaccionesmedicamentosas.

• La anafilaxia es la típica reacción de hipersensíbilidad

inmediata (tipo I). Tales reacciones se deben a laliberación mediada por inmunoglobulina E (Ig-E) desustancias con actividad farmacológica.



• La mayoría de los narcóticos puede liberarhistamina y ocasionar una reacciónanafilactoide, como sucede también con losmedios de contraste radiológicos, la

tubocurarina y el tiopental .• El tratamiento previo con difenhidramina,

cimetidina (o ranitidina) y corticoides ha sido útilpara evitar o reducir las reacciones

anafilactoides frente al contraste intravenoso, ytambién quizá frente a narcóticos yquimopapaína .



• Convulsiones epilépticas• Un paciente epiléptico no necesita una

actitud especial durante la anestesia, apartedel necesario para su enfermedad basal.

•

Casi todos los autores consideran que debenadministrarse anticonvulsivantes en dosisterapéuticas, y mantenerlos la mañana de lacirugía, incluso en gestantes; asimismo, sedebe administrar en el postoperatorio, hasta

en madres que piensan dar lactancia,siguiendo las pautas publicadas por laAmerican Academy of Neurology.



•

Entre los fármacos anestésicos estimados seguros enestos enfermos con porfiria destacan neostigmina,atropina, galamina, succínilcolina, tubocurarina,pancuronio, óxido nitroso, procaína, propofol,etomjdato, meperidina, fentanilo, morfina, droperídol,promazina, prometazina y clorpromazina.

• Aunque se ha empleado ketamina, puede resultar difícildistinguir las psicosis postoperatorias atribuidas a laenfermedad de las causadas por este compuesto.Además, aunque se ha afirmado que la ketamina y eletomidato resultan seguros en el ser humano, se sabe

que son porfírogénicos en ratas. El propofol se haempleado sin causar porfiria en al menos dos pacientessusceptibles



• NEFROPATIA, ENFERMEDADES INFECCIOSAS YTRASTORNOS ELECTROLÍTICOS• Aunque en general no se recomienda realizar

cirugías, salvo las de urgencias o las curativas (p.ej., drenaje de un absceso), en los pacientes coninfecciones, resulta evidente que los fármacosantimicrobianos pueden causar insuficiencia renal yque la sepsis, y no el shock, es la principal causa defracaso renal agudo en el postoperatorio.

•

El anestesiólogo juega un papel fundamental en laprevención de la aparición y las consecuencias de lainsuficiencia renal y los factores que la producen



• Pacientes con ríñones insuficientes, perofuncionantes

• Uno de los principales retos para el

anestesiólogo lo plantean los enfermos con unafunción renal insuficiente, que debe conservarsedurante la cirugía. Además, la presencia de unainsuficiencia renal crónica se asocia a una

mayor frecuencia de morbilidad perioperatoriade tipo cardíaco, que puede obligar a descartaruna posible arteriopatía coronaria oculta



• La hidratación adecuada antes de lacirugía posiblemente reduce la mortalidadtras el fracaso renal agudo, inducido por

los contrastes• En los pacientes muy graves, la

colocación de un catéter en la arteria

pulmonar permitirá una monitorizaciónmás estricta del volumen intravascular.



• Los anestésicos se han estudiado en enfermos coninsuficiencia renal. En un estudio aleatorizado, laanestesia general con desflurano o isoflurano no agravóla insuficiencia renal.

• A pesar de la preocupación porque el sevofluranopudiera originar la producción del compuesto A, quealtera la función renal, un ensayo aleatorizado paracomparar la anestesia con sevoflurano en flujo bajofrente a isoflurano en flujo bajo en enfermos coninsuficiencia renal estable no demostró diferencias enlos parámetros de función renal medidos



• Aunque la diálisis preoperatoria puede beneficiar a losenfermos con hiperpotasemia, hipercalcemia, acidosis,neuropatía o exceso de volumen, el desequilibriohidroelectrolítico que produce puede ser origen deproblemas. Como la hipovolemia secundaria a la diálisis

puede ser causa de hipotensión intraoperatoria,nosotros tratamos de evitar la reducción de peso yvolumen en los pacientes sometidos a diálisispreoperatoria.

• Además, se ha probado la aparición de hipopneadurante y después de la diálisis cuando el dializadocontiene acetato. Esta causa de hipoventilación puedeevitarse eliminando el acetato de la solución del baño.



• En resumen, la decisión sobre si realizar la cirugía y laanestesia en casos de depleción o exceso crónico oaguda de potasio dependerá de numerosos factores.

• Se ha de saber la causa y el tratamiento de laenfermedad de base que origina el desequilibrioelectrolítico y los efectos que éste puede tener sobre elriesgo perioperatorio y los procesos fisiológicos.

• La urgencia de la cirugía, el grado del desequilibrio, losmedicamentos empleados, el equilibrio acidobásico y la

persistencia o aparición súbita del trastorno electrolíticoson todos los factores que se deben considerar.

CAP. 27 Miller

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