Cap03 biología y patología en la mujer

34SERRA CMJ Y COLS, 2005

C A P I T U L O IIIC A P I T U L O IIIC A P I T U L O IIIC A P I T U L O IIIC A P I T U L O III

BIOLBIOLBIOLBIOLBIOLOGÍA OGÍA OGÍA OGÍA OGÍA Y PY PY PY PY PAAAAATTTTTOLOLOLOLOLOGÍAOGÍAOGÍAOGÍAOGÍAEN LA MUJEREN LA MUJEREN LA MUJEREN LA MUJEREN LA MUJER

LA IMPRLA IMPRLA IMPRLA IMPRLA IMPRONTONTONTONTONTA HORMONA HORMONA HORMONA HORMONA HORMONAL DESDE LA MENAL DESDE LA MENAL DESDE LA MENAL DESDE LA MENAL DESDE LA MENARARARARARCACACACACAHASTHASTHASTHASTHASTA LA POSTMENOPA LA POSTMENOPA LA POSTMENOPA LA POSTMENOPA LA POSTMENOPAAAAAUSIAUSIAUSIAUSIAUSIA

DRA. AMK DE FARRÉ

La función reproductiva en la mujer está regulada por el delicado mecanismo del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal y las hormonas segregadas por el mismo.

Así, el hipotálamo emite pulsos de hormonas liberadoras de gonadotrofinas (GnRH) a la circu-lación portal, que estimula la producción de las mismas.

Estas hormonas son glicoproteínas formadas por dos cadenas de aminoácidos: alfa y beta, y alaccionar en el ovario, inducen la producción de esteroides sexuales y la maduración del óvulo.

Las gonadotrofinas controlan la actividad intracelular a través de un receptor localizado en unamembrana efectora. Los receptores ováricos de FSH, se encuentran principalmente en las membranasde las células granulosas, que son las responsables de la producción de estrógenos. Los receptores deLH se encuentran en las células de la teca, de la granulosa y del cuerpo lúteo del ovario.

Hay que destacar la función hipotálamo-hipofisaria que es en forma de pulsos y en número de 60a 120 por minuto, y el rol del ovario como responsable del patrón cíclico.

Las hormonas producidas en células altamente especializadas, ejercen su acción en distintosórganos, donde se destaca la interrelación entre receptores hormonales y enzimas reguladoras.

Los niveles hormonales tienen constantes variaciones, estableciendo un papel de maduracióndesde el nacimiento hasta la senectud, regulando el ciclo menstrual. Este tiene una duración de 28 (± 7)días, presentando su mayor variabilidad en los años posteriores a la pubertad y en la premenopausia.

El ovario estimulado por las gonadotrofinas hipofisarias produce estrógenos, denominadosestradiol, estrona y estriol, de potencialidad decreciente.

El estradiol es sintetizado por células de la granulosa a partir de precursores androgénicos,proporcionados por células tecales. Otro mecanismo de formación proviene de la conversión periféricade testosterona a estrógenos en el tejido adiposo.

Así los estrógenos pueden ser de origen glandular (adrenal u ovárico), o producto de la conver-sión periférica extraglandular y circulan a nivel plasmático en forma libre, o bien ligados a una proteínatransportadora (SVG-Steroid hormone binding globuline).

Los estrógenos actúan sobre el desarrollo y funciones de los órganos reproductores femeninose influyen en la duración de los ciclos y las características sexuales secundarias. En forma complemen-taria, tienen efectos metabólicos en todo el cuerpo.

En la pubertad, los estrógenos son los responsables de las modificaciones en el aparato genital,de la modelación del esquema corporal, y del cambio psicológico y emocional del comportamientofemenino.


CONTROL NEUROENDÓCRINO DEL CICLO MENSTRUALCONTROL NEUROENDÓCRINO DEL CICLO MENSTRUALCONTROL NEUROENDÓCRINO DEL CICLO MENSTRUALCONTROL NEUROENDÓCRINO DEL CICLO MENSTRUALCONTROL NEUROENDÓCRINO DEL CICLO MENSTRUAL

El hipotálamo se activa a intervalos regulares, comportándose como un reloj neuronal, inducien-do la liberación de GnRH hacia el sistema portahipofisario. Allí, esta hormona liberadora, interactúa con sureceptor provocando la producción de LH y FSH de la parte anterior de la hipófisis.

Las gonadotrofinas inducen el crecimiento y maduración del folículo en los ovarios, los cualesaumentan la producción de estrógenos y progesterona.

A su vez, los estrógenos y progesterona, actúan sobre hipotálamo-hipófisis por un mecanismode feed-back o retroalimentación.

En el día 13 del ciclo, los estrógenos gonadales aumentan sus niveles, y estimulan al hipotálamo-hipófisis, provocando la descarga de LH, y consecuentemente la ovulación (retroalimentación positiva).

Posteriormente, al aumentarse los niveles de progesterona, se inhibe la secreción de LH (retroa-limentación negativa).

Debemos considerar otras acciones de los estrógenos:a) Sobre el metabolismo óseo: inhiben la reabsorción ósea e influyen sobre el metabolismo de la

vitamina D.b) Sobre el aparato cardiovascular: regulan la función endotelial. Asimismo modifican el colesterol,

los triglicéridos y los fosfolípidos.Se han detectado receptores hormonales estrogénicos en células musculares lisas de arterias

coronarias y en las células endoteliales de diversos sitios, que provocan vasodilatación.Además ocasionan retención hídrica y de cloruro de sodio.La progesterona es producida a nivel ovárico, placentario y adrenal. Tiene acción sobre el

aparato genital femenino y mamas, ejerce acciones termogénicas, y actúa sobre el metabolismo delagua con efecto antialdosterona.

En condiciones normales, los ovarios producen una pequeña cantidad de andrógenos, espe-cialmente testosterona y androstenediona, y en menor proporción, hidroepiandrosterona. Estas hormo-nas tienen funciones anabólicas sobre el vello pubiano, pero su principal acción es sobre la líbido.

La adolescencia representa la etapa que transcurre entre la niñez y la madurez sexual, y quienmarca el estado de transición es la pubertad, con la aparición de la menarca (primera menstruación). Lapubertad está vinculada a la activación de las secreciones gonadales e hipofisarias, con cambios en lassuprarrenales y en la secreción gonadotrófica.

Durante esta etapa de la vida, se elevan los niveles de FSH y LH, hasta valores de 11 y 12 mU/ml. Simultáneamente, aumentan los niveles de estrógenos y alcanzan en la fase pos menárquica, a losde la mujer madura (80 a 120 pg/ml). Es en este momento en que aparecen los mecanismos de feed-back negativo y positivo, y comienzan los ciclos menstruales.

La madurez sexual es la etapa de la vida de la mujer que se extiende desde la adolescenciahasta la menopausia. En el período reproductivo, la mujer logra su mayor desarrollo físico, psicológico ysocial.

Aparecen los ciclos bifásicos, estableciéndose las variaciones cíclicas de estrógenos que alcan-zan picos máximos de 300 pg/ml en la ovulación. Las gonadotrofinas presentan picos máximos en el


período preovulatorio de 20 a 25 mU/ml, y la LH se eleva de 50 a 70 mU/ml en el día 13 del ciclo y laprogesterona exhibe valores que fluctúan desde valores mínimos en la fase folicular hasta alcanzar 10 a15 ng/ml en la fase posovulatoria.

El período que sigue al de la madurez sexual es el de la menopausia, a la que definimos comola cesación permanente de la menstruación, originada por la claudicación de la actividad ovárica. Lapalabra menopausia deriva del griego “mens” que quiere decir mensualmente y “pausis” o interrupción.Esta etapa se inicia habitualmente entre los 47 y 53 años de edad.

La suspensión de la actividad endócrina del ovario es progresiva. Algunos autores llaman transi-ción menopáusica, a las alteraciones de los ciclos con los síntomas y signos relacionados. Esta etapa esprecedida por una fase de 3 a 11 meses, durante los cuales se observan diversos cambios, que seexpresan en trastornos del ciclo y que se denomina premenopausia.

Debido a esta variabilidad de los ciclos menstruales el diagnóstico de menopausia es retrospec-tivo, ya que la mujer debe transcurrir un año sin menstruaciones para considerarla menopáusica.Hablamos de menopausia precoz si aparece antes de los 40 años de edad, y tardía si ocurre despuésde los 55 años. Sólo el 3% de las mujeres tienen la menopausia antes de los 40 años.

La postmenopausia es el período que se inicia a partir de la menopausia, extendiéndose desde laúltima menstruación hasta el agotamiento de la actividad hormonal ovárica, sin considerar si la menopau-sia fue inducida (quirúrgica) o espontánea.

Se utiliza la denominación de perimeno-pausia para referirse a la etapa comprendida entre unaño antes, al iniciarse los cambios endocrino-lógicos, y un año posterior a la última menstruación.

Se denomina climaterio al período que transcurre entre la madurez sexual, y la senectud,incluyendo los períodos descriptos anteriormente (premenopausia, menopausia y posmenopausia), y,se refiere a la etapa de transición de la vida reproductiva a la no reproductiva.

En la menopausia se produce la claudicación de la actividad ovárica, siendo el punto de partidael aumento progresivo de la FSH y LH, y una creciente disminución del estradiol, y de un factor ovárico“Inhibina”. Además la SHBG desciende por la disminución de síntesis de estradiol.

La testosterona se mantiene en los niveles premenopáusicos, con la posibilidad de un aumentode los andrógenos libres, que explican en esta etapa signos de virilización. El estradiol disminuyepaulatinamente hasta alcanzar valores de 10 a 15 pg/ml. Recientemente (2005) se ha enfatizado el valorde los andrògenos no unidos a globulinas y de origen suprarrenal, como potencializadores de los factoresde riesgo.

Durante la perimenopausia, los niveles estrogénicos fluctúan, pero la relación estradiol/estrona seinvierte, pues ésta se convierte en el principal estrógeno circulante.

La producción de progesterona también disminuye progresivamente.La postmenopausia se caracteriza porque la FSH alcanza valores de 2 a 20 veces superiores

a la etapa reproductiva, y la LH se incrementa de 3 a 5 veces. Un valor de 35 mU/ml de FSH en plasma,es un indicador de postmenopausia.

Debemos recordar que los receptores estrogénicos se encuentran no sólo en las gónadas,sino también en cerebro, placenta, hígado, piel, colon, adrenales y huesos, en donde se detectan loscambios de esta privación estrogénica que ocasionan síntomas.


El síndrome climatérico produce en consecuencia diversos trastornos.1. Neurovegetativos: sofocos, sudoración, cefaleas, zumbidos de oídos, vértigos, arritmias, meteorismo,

parestesia, palpitaciones, hipertensión.2. Del ritmo menstrual, en forma de polimenorrea, oligoamenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea y

metrorragia.3. Tróficos, tales como vaginitis por atrofia, sequedad vaginal, hirsutismo, polaquiuria, dispareunia,

micción imperiosa.4. Psíquicos, tales como insomnio, labilidad emocional, irritabilidad, depresión, pérdidas de memoria,

y síndrome del nido vacío.5. Sexuales, que se expresan con dispareunia superficial y disminución de la libido.6. Metabólicos, como obesidad, diabetes, osteoporosis, artropatías.

En la menopausia, además, se produce un cambio desfavorable en el perfil lipídico, ya queaumenta el colesterol total, el LDL-colesterol y los triglicéridos, mientras que disminuye el HDL-colesterol.

Hay que recordar que los estrógenos naturales tienen una acción directa sobre la pared vascular,determinando un aumento del flujo sanguíneo, y estimulando la producción de oxido nítrico endotelial.Asimismo, incrementan la producción de prostaciclina y disminuyen el tromboxano. Al disminuir losestrógenos en la postmenopausia se facilitan los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, comola hipertensión arterial, insulinoresistencia y obesidad.

Toda la sintomatología descripta mejora con la terapia hormonal de reemplazo, que se describemás adelante.

RECURSOS RECURSOS RECURSOS RECURSOS RECURSOS TERAPÉUTICOS EN CLIMATERAPÉUTICOS EN CLIMATERAPÉUTICOS EN CLIMATERAPÉUTICOS EN CLIMATERAPÉUTICOS EN CLIMATERIOTERIOTERIOTERIOTERIO

En los países occidentales industrializados, las mujeres mayores de 50 años representan el17% de la población. Se estima que, para el año 2030, la población mundial de mujeres menopáusicassuperará los mil millones.

Hoy la mujer que alcanza los 50 años, tiene una expectativa de vida de 32 años adicionales, esdecir que aproximadamente el 40% de su vida transcurrirá en climaterio.

Esta realidad es la que incentivó al médico a desarrollar tratamientos de cuidado en la salud de lamujer en esta etapa de su vida, en la cual la deficiencia estrogénica provoca grandes alteraciones.Además de intentar reducir la morbilidad en la senectud, se debe poner especial atención en mejorar lacalidad de vida de la paciente.

Si bien la menopausia es una condición fisiológica de la mujer, se considera actualmente que estaetapa es pasible de recibir tratamiento. Por este motivo ha surgido la terapia hormonal de reemplazo(THR) que se aplica en el tratamiento y prevención de los síntomas y patologías asociadas a la deficienciade estrógenos.

La indicación actual de la THR es tratar el síndrome climatérico teniendo en cuenta los síntomasvasomotores, la atrofia urogenital y la calidad de vida. Los beneficios adicionales de la THR son laprevención de osteoporosis (fracturas de cadera, vértebras, etc), y la disminución de la incidencia delriesgo de cáncer de colon. También es implementada en la menopausia precoz, para corregir los


síntomas psicoafectivos, trastornos de la sexualidad, y el envejecimiento cutáneo y del tejido conectivo.Hasta el año 2002, otra indicación era la prevención de la enfermedad cardiovascular, pero luego

de los estudios WHI en prevención primaria y HERS en prevención secundaria, dejaron de ser emplea-das por sus riesgos potenciales. Al respecto es posible que vías de administración y dosis distintas de lasutilizadas en los ensayos citados, puedan alcanzar diferentes resultados, pero hasta ahora no se hanrecogido suficientes evidencias.

Deben seleccionarse cuidadosamente las pacientes que estén en condiciones de recibir trata-miento hormonal de reemplazo, ya que no se pueden aplicar a todas las pacientes climatéricas (FiguraIII-1). Está específicamente indicado en aquellas pacientes que presenten marcados síntomas de caren-cia estrogénica, en la menopausia precoz y en pacientes con antecedentes que lo justifiquen y acepteniniciar y adherir esta terapia.

Las contraindicaciones son:Contraindicaciones Absolutas:

- Ca de mama y lesiones precursoras.- Enfermedad cardiovascular o renal severa.- ACV.- Trombosis venosa profunda.- Insuficiencia hepática severa.- Metrorragia de origen desconocido.- Carcinoma de endometrio y lesiones precursoras.- Tumores estrógenos dependientes

Contraindicaciones Relativas:- Historia familiar de Ca de Mama.- Diabetes.- Litiasis vesicular.- Intolerancia severa.- Difícil seguimiento.- Epilepsia.- Miomatosis múltiple.- Otoesclerosis.- Melanoma.- Lupus eritematoso sistémico.

Figura III-1.

Analizaremos a continuación el uso de medicación hormonal y la no hormonal, como así tambiénla influencia de la dieta y la actividad física.

El uso de la medicación hormonal y en especial los estrógenos, ocupan un lugar importante paratratar de prevenir, mitigar o postergar las patologías vinculadas a la menopausia.

Debemos recordar que en la etapa de madurez sexual, el ovario produce 17 beta estradiol, enniveles sanguíneos que oscilan de 40 a 400 pg/ml, y en la menopausia, estos niveles descienden a 20-30 pg/ml.


Para prevenir la osteoporosis, el requerimiento aproximado seria de 50 a 70 pg/ml de 17 betaestradiol.

Los niveles de estradiol y estrona fluctúan durante el ciclo ovárico, no así los de androstenediona,ya que ésta es producida fundamentalmente por suprarrenales y escasamente por el ovario. De suaromatización resulta la estrona que se convierte en el estrógeno más importante en la post menopausia.

El uso de estrógenos nos plantea diferentes interrogantes: tipo, vía de administración, esquematerapéutico, agregado o no de progestágenos, y duración del tratamiento.

Tipos de estrógenosPodemos utilizar estrógenos naturales, sintéticos y semisintéticos.Dentro de los naturales podemos citar: estradiol, estrona, estriol y estrógenos conjugados equinos

que se obtienen de orina de yegua preñada y son sulfatos sódicos.De ellos, el estriol es biológicamente el menos activo, y se lo utiliza en forma de crema vaginal

para la atrofia urogenital. El estradiol es el compuesto más utilizado en THR.Los estrógenos conjugados equinos tienen mayor potencia y un efecto más prolongado.Otra variedad de estrógenos que se ha comenzado a utilizar son los estrógenos conjugados

sintéticos y esterificados de origen vegetal, que contienen fundamentalmente sulfato de estrona. Tambiénexisten otras variedades como los estrógenos semisintéticos, tales como el etinilestradiol, y sintéticos,como el estilbestrol. Los estrógenos sintéticos tienen mayor potencia, y actúan sobre las globulinashepáticas. Elevan los factores VII y X (incrementando el riesgo de trombosis) y el angiotensinógeno queaumentan la tensión arterial.

ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN

Existen distintas modalidades de vías de administración: parenteral y oral.Entre las primeras se encuentran cremas o geles percutáneos, parches transdérmicos, óvulos

o cremas vaginales, aerosoles nasales, implantes subcutáneos, o por vía I.M.Si utilizamos vía oral, la tercera parte del estradiol es transformado a estrona, que es menos

activa y se excreta por bilis y orina. La relación estradiol/estrona se invierte, por lo que son menospotentes.

El primer pasaje hepático produce un aumento de SVG, una reducción en la actividad deantitrombina IH, y un aumento de la globulina transportadora de cortisol y de renina. Los estrógenos porvía oral actúan sobre el metabolismo lipídico, aumentando las lipoproteínas de alta densidad, pero no lostriglicéridos.

Con respecto a la vía transdérmica en forma de parches, su principal ventaja es evitar el primerpasaje hepático, por lo que se necesitan dosis menores que en la vía oral. Tiene menor efecto sobrecolesterol plasmático y no aumenta los niveles de triglicéridos.

Una alternativa a la vía transdérmica, la constituye la percutánea, en forma de gel o crema.También se evita el primer pasaje hepático, pero la absorción presenta mayor variabilidad que la

vía anterior.


La vía vaginal se utiliza principalmente en los casos de atrofia urogenital. El más usado loconstituye el estriol en crema, como así también cremas con estrógenos conjugados equinos, y óvulosde promestrieno. Sólo una pequeña parte de los estrógenos así administrados alcanzan la circulaciónsistémica, por lo que no tienen efecto sobre la densidad ósea, síntomas vasomotores, etc.

En el tratamiento con estrógenos, si la paciente no ha sido histerectomizada, debemos incorporarprogestágenos en forma complementaria para prevenir la hiperplasia de endometrio.

Dentro de los progestágenos, contamos con la progesterona natural y las progestinas. Laprogesterona se la microniza para facilitar su absorción oral, carece de efectos androgénicos, respeta elperfil hidrocarbonado y lipídico, y tiene un efecto natriurético.

Se identifican distintas clases de progestinas, tales como derivados de 19 nortestosterona, elacetato de noretisterona, levonorgestrel, compuestos C-21 como acetato de medroxiprogesterona (MPA),megestrol, y un derivado de la espironolactona: la drospirenona.

Las progestinas por vía oral pueden disminuir los niveles de HDL colesterol dependiendo de lasdosis utilizadas, y la MPA puede producir un efecto negativo sobre el perfil lipídico y el humor.

Podemos utilizar andrógenos en pacientes que no responden a una THR clásica. En aquellasque presenten intensos síntomas vasomotores podemos indicar andrógenos, observando un mejora-miento en el estado de ánimo, un aumento de la líbido, y en algunos casos efectos positivos en lamemoria.

Se utilizan en combinación con los estrógenos, en pacientes muy seleccionadas, por sus posi-bles efectos virilizantes, alteración del perfil lipídico, aún con dosis bajas y cortos períodos de tiempo.

ESQESQESQESQESQUEMAS DE UEMAS DE UEMAS DE UEMAS DE UEMAS DE TRATRATRATRATRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTOOOOOPara la THR podemos utilizar distintos esquemas. Si la paciente es histerectomizada sólo utiliza-

mos estrógenos sin agregado de progestágenos. Si la paciente tiene útero intacto, añadimos progestágenospara evitar la hiperplasia endometrial (Figura III-2).

Figura III-2.


Además podemos utilizar estrógenos y progesterona cíclicas, como también estrógenos yprogesterona continua, adaptando estos tratamientos a las características de las pacientes.

DURACIÓNDURACIÓNDURACIÓNDURACIÓNDURACIÓNNo hay un consenso al respecto. Anteriormente se la indicaba durante años, actualmente opta-

mos por tratamientos a corto plazo (2 a 5 años), evaluando a los pacientes cada 6 meses e investigan-do sobre la mejoría de los síntomas, efectos colaterales, examen ginecológico y mamario.

Previo a instituir THR, se debe realizar una prolija historia clínica, examen ginecológico y mamario,colposcopía, Papanicolaou, mamografía y ecografía transvaginal. Además debemos conocer el perfillipídico y la glucemia.

ALALALALALTERNTERNTERNTERNTERNAAAAATIVTIVTIVTIVTIVASASASASASPodemos considerar otro tipo de medicación alternativa a la THR en los casos en que las

pacientes no puedan recibir o tolerar THR.La Tibolona que es un esteroide sintético, que posee una débil acción combinada estrogénica,

progestacional y androgénica. Es eficaz en el tratamiento de los síntomas vasomotores, mejora el humory la irritabilidad y tiene un efecto positivo sobre la líbido, la sequedad vaginal y dispareunia.

Aumenta la densidad mineral òsea (DMO) En el perfil lipídico disminuye los niveles plasmáticosde HDL colesterol, no modificaría o disminuiría los niveles de LDL colesterol y triglicéridos. En cuanto a laenfermedad tromboembólica parece no afectar la coagulación y aumentar la actividad fibrinolítica.

A nivel del endometrio, no produce hiperplasia y se comporta como antiestrógeno. Sobre lasmamas, parece no aumentar la densidad mamaria (muy importante en el control mamográfico) nitampoco el riesgo de cáncer de mama en mujeres con o sin antecedentes de neo mamario. Puedenproducir efectos secundarios como aumento de peso, cefaleas y edemas en miembro inferior.

Otra alternativa en el tratamiento de la menopausia, lo constituyen los Moduladores Selectivos delReceptor Estrogénico, más conocidos como compuesto SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator).Se trata de sustancias no esteroideas, capaces de actuar como agonista-estrogénico o a la inversa comoantagonista-estrogénico, dependiendo del tejido donde actúe y su unión con el receptor estrogénico (alfao beta), que determina su respuesta.

De esta manera los SERM actúan como estrógenos antagonistas sobre el endometrio y mama,y como estrógeno agonista en el hueso, hígado y sistema cardiovascular.

Los SERM incluyen tres grupos:a) derivados de trifeniletileno (clomifeno, tamoxifeno, toremifeno),b) derivados del benzoditiofeno (tal como raloxifeno),c) y un grupo de sustancias químicas heterogéneas que se hallan en investigación.Con relación al raloxifeno, podemos efectuar diversas consideraciones. Aumenta la DMO

(hueso), disminuyendo el riesgo de fracturas vertebrales. Sobre el sistema cardiovascular, produce unadisminución significativa del colesterol total y LDL colesterol, disminuyendo los niveles de lipoproteína (a)y fibrinógeno, y aumentando los niveles de HDL. Puede incrementar levemente los síntomas vasomotores,y no tienen acción a nivel genitourinario.


También inhibiría la unión del estradiol a Receptores Estrogénicos (RE) en la mama y por endela proliferación tumoral, pero pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso.

La indicación principal de los SERMs es la prevención y tratamiento de la osteoporosisposmenopáusica, especialmente en pacientes >60 años que no son pasibles de THR ni presentansíntomas vasomotores intensos.

Hay otros tipos de tratamientos utilizados en menopausia sin ser sustancias esteroideas, pero seemplean en el caso de osteopenia y osteoporosis. Los bifosfonatos actúan inhibiendo la acción de lososteoclastos, y la reabsorción ósea. Dentro de este grupo podemos citar los alendronatos y el risendronato.

Como alternativa al THR, en pacientes que no desean o manifiesten intolerancia y contraindica-ción a la misma, podemos utilizar fitoestrógenos.

La farmacopea china utilizaba sustancias naturales derivadas de la semilla de soja que ejercíanefectos favorables en los síntomas climatéricos Son componentes dietarios presentes en más de 300plantas, con una estructura química semejante a los estrógenos, fenilnaftalenos, y buena capacidad deunión al RE. Tienen una actividad estrogénica débil (10:2) respecto al 17 beta estradiol.

Aquí incluimos las isoflavonas que poseen diversos compuestos como genistein, daidztein, yotros presentes en abundancia en la soja.

Los fitoestrógenos pueden ejercer efectos estrogénicos y antiestrogénicos de acuerdo a diversosfactores tales como órganos diana y RE.

Disminuyen los LDL y triglicéridos, y aumentan el HDL.Dentro del grupo de fitoestrógenos debemos considerar también la cimifuga racemosa, utilizada

en países asiáticos para tratar los síntomas climatéricos, y que según ciertos estudios, reduciría el riesgode enfermedad cardíaca.

Si bien la TRH con estrógenos constituye un arma eficaz para lograr reducir o eliminar lossíntomas menopáusicos, en especial en mujeres con menopausia precoz, no todas las requieren o bientienen limitaciones para su uso.

Debe estimularse en las pacientes menopáusicas la modificación de sus hábitos de vida(alimentación, actividad física), evitando factores de riesgo (tabaquismo), y asegurarse una ingestaadecuada de calcio.

Lo más importante en la THR es realizar un tratamiento personalizado, teniendo en cuenta lahistoria clínica de la paciente, brindándole la información adecuada para que persevere en el tratamiento.Además, se debe considerar la utilización de la menor dosis hormonal efectiva y durantelapsoslimitados.

Curiosamente la atención de los médicos, más que en las molestias propias de la menopausia,está centrada en la vinculación de la menopausia con síntomas y consecuencias alejadas tales como:osteoporosis, patologías vasculares, cáncer de mama y endometrio.

Es probable que sea necesario aguardar en los próximos años la finalización de diferentesestudios, para evaluar las indicaciones y limitaciones de la THR.


PREMENOPPREMENOPPREMENOPPREMENOPPREMENOPAAAAAUSIA,USIA,USIA,USIA,USIA, DIABETES DIABETES DIABETES DIABETES DIABETES Y RIESGOY RIESGOY RIESGOY RIESGOY RIESGOCARDIOCARDIOCARDIOCARDIOCARDIOVVVVVASCULARASCULARASCULARASCULARASCULAR

DR. A FERNÁNDEZ

La ECV es la causa principal de muerte en la mujer, excediendo por lejos al cáncer. El problemase incrementa a medida que la edad aumenta, y se vuelve especialmente notable luego de la menopau-sia. Se piensa que el efecto protector de las hormonas ováricas 17 Beta-estradiol y progesterona, otorgana la mujer una protección que carece el varón de la misma edad. En presencia de diabetes mellitus (DM),esta inmunidad está cancelada y el riesgo de ECV en la mujer premenopáusica (MP) con DM, seaproxima entonces al del varón.

También sabemos que la DM incrementa más el riesgo CV en la mujer que en el varón, porrazones que aún se discuten.

En esta colaboración se revisan brevemente los FR que nos puedan suministrar alguna explica-ción del fenómeno. Además, se analiza la evidencia disponible sobre la probabilidad de que el desordenmetabólico actúe reduciendo el nivel de estrógenos circulantes o interfiriendo con su actividad.

El descubrimiento y manejo de nuevas moléculas inflamatorias, especialmente las derivadas deltejido adiposo abdominal (adiponectinas), junto a una corrección más precoz y natural de la resistencia ala insulina (RI), mediante cambios en el estilo de vida y terapéuticas emergentes, como las PPARGamma ligandos (glitazonas), quizás en un futuro no muy lejano nos permitan una protección más eficaz.Un enfoque terapéutico específicamente dirigido a los FR de acuerdo al sexo, también debería tenerse encuenta.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIALa ECV es la principal causa de enfermedad y muerte en diabéticos. La mujer, es especialmente

susceptible a sufrir DM y más del 70% de las mujeres diabéticas padecen alguna forma de ECVimportante. Sabemos que la cantidad de muertes cardiovasculares se incrementa notablemente en lamujer luego de la menopausia y con la edad. Pero la ECV no es sólo un problema de la mujer mayor;cada año en EE.UU. 9.000 mujeres menores de 45 años sufren un IAM.

La mujer luego de los 45 años tiene dos veces más probabilidad de desarrollar DM que el varón.La DM pone en un riesgo mayor de ECV a la mujer que al varón. En éste, la DM aumenta el

riesgo entre 2 y 3 veces con respecto al no diabético, en la mujer lo hace hasta 7 veces. Con el EstudioFramingham (1983) reconocimos que “la DM es un FR más nocivo en la mujer”, y luego, el RanchoBernardo Study reveló que “la DM es mas fuerte predictor de riesgo para muerte coronaria que en elvarón”. También está demostrado que el IAM pone en un mayor riesgo de muerte a la mujer diabética enrelación al hombre diabético y a la mujer no diabética.

FR PFR PFR PFR PFR PARA ECV ARA ECV ARA ECV ARA ECV ARA ECV Y SEXY SEXY SEXY SEXY SEXOOOOOUn comportamiento diferente de la DM en la mujer y la pérdida del beneficio estrogénico en

presencia de DM, son dos determinantes a tener en cuenta para explicar la pérdida de protección quesufre la MP con DM con respecto al varón.


Los distintos FR tradicionales (HTA, HDL bajo, triglicéridos altos, LDL pequeñas, densas y másaterogénicas), un estado protrombótico anormal y nuevos FR no tradicionales, se asocian con la DM.Varios estudios han mostrado que aún luego de corregir los FR convencionales, la mujer diabéticatiene un riesgo relativo mayor que el varón. El Strong Heart Study, demostró que comparado con elvarón, la diabetes en la mujer se asocia a cambios más adversos, en varios de los FR, tales como:Colesterol HDL, Apo B, Apo A1 y tamaño de la LDL, lo que sugiere que el efecto combinado de ellos,empeora el perfil CV de la mujer diabética. Es llamativo que un HDL bajo y VLDL alto característico de ladislipidemia diabética es predictor de mortalidad coronaria en la mujer diabética pero no en el varón y enla mujer no diabética.

La MP tiene un perfil de riesgo menor que un varón de su misma edad. Esto, al menos en parte,es debido a los estrógenos. Si en presencia de DM esta protección es cancelada, surgen al menos dospreguntas: 1) ¿La DM interfiere con la protección estrogénica? y/o 2) ¿las mujeres diabéticas tienenmenos estrógenos?. Parecen ocurrir ambas cosas. La RI, una característica fundamental de la DM Tipo2 ha sido asociada con hiperandrogenicidad y disminución de la concentración de estrógenos en elplasma. Una de las consecuencias es la alteración de la capacidad vasodilatadora dependiente del OxidoNítrico (ON), siendo llamativo que aún administrando estrógenos, los animales diabéticos no muestran lamisma capacidad vasodilatadora en respuesta al ON que los no diabéticos, lo que sugiere que en la DMno sólo hay menos estrógeno sino que también la acción de los mismos está alterada.

Se ha demostrado que la hiperglucemia y los Productos Finales de Glicación Avanzada (AGEs)reducen la formación de ON inducida por el estradiol, aumentan el estrés oxidativo y activan al FactorNuclear KB, un regulador pleiotrópico de muchos genes fundamentales, en el inicio de la respuestainflamatoria a la injuria. Además, el ON regula la agregación plaquetaria y el remodelado parietal, dosmecanismos alterados en la DM.

Los estrógenos también tienen propiedades antiinflamatorias y se ha demostrado que la inflama-ción predice eventos CV en pacientes diabéticos y especialmente del sexo femenino.

El estudio no invasivo de la función endotelial y la medición de marcadores de inflamación, comoasí también el uso de drogas utilizadas en el manejo de los FR y de la RI con propiedades antiinflamatorias,pueden ser útiles en la prevención primaria de la MP con DM.

MANEJOMANEJOMANEJOMANEJOMANEJOMás de 100 millones de personas en el mundo sufren DM y el 95% de ellos son tipo 2.Debido hasta ahora a la difícil concien-tización del cambio en el estilo de vida, que conduce a

obesidad (especialmente abdominal), se estima que en 20 años más, esta cifra se incrementará en un40%. Si bien la mortalidad CV ha declinado en mujeres no diabéticas, no ha sucedido lo mismo con lamujer diabética. Por ello se requieren terapéuticas que frenen esta tendencia. El primer paso deberíaconsistir en la identificación temprana de la mujer susceptible a desarrollar DM. Esto puede lograrsemediante exámenes físicos y de laboratorio (glucosa, curva de tolerancia, insulinemia y lipemia), buscan-do el riesgo o la presencia de sindrome metabólico (SM). Una vez que una mujer es diagnosticada comoportadora de SM o tiene FR para serlo, debería hacérsele conocer su alto riesgo de desarrollar DM,


informarla del peligro que ello implica, e implementar cambios en su estilo de vida (disminución del pesocorporal y ejercicio) mediante un programa de objetivos modestos a largo plazo (7 a 12% de reduccióndel peso en 6 a 12 meses y no menos de treinta minutos diarios de ejercicio moderado). Esta estrategiaha demostrado ser la más exitosa en relación al cumplimiento de los enfermos por largos períodos. Enel Diabetes Prevention Program de EE.UU. y el Finnish Diabetes Prevention, se constató que con sólodisminuir un 10% el peso corporal, se reduce en un 50% la posibilidad de ser diabético.

Ciertas drogas que mejoran la RI, como el metformin y los PPAR Gamma ligandos, parecenretardar la aparición de DM, y disminuir el riesgo CV cuando el SM está presente, sin embargo, laevidencia disponible es insuficiente para recomendar su uso con otro objetivo, que no sea el de reducir laglucemia en el paciente diabético.

A todo ello debe sumársele un manejo estricto de los FR metabólicos (dislipidemia, HTA, RI,Estado Protrombótico e Inflamatorio).

Una vez que la DM está instalada, un control más estricto de la hiperglucemia y la dislipidemia,reducen el riesgo CV en la mujer diabética. El estudio de Framingham mostró que la insulina se asociacon más muertes CV en la mujer que en el varón, obligando a investigar la relación existente entre insulinay hormonas sexuales. Por otro lado, en el UKPDS se observó una leve disminución de las complicacio-nes macrovasculares en ambos sexos con el uso de metformina.

En el Heart Protection Study, las estatinas, demostraron ser beneficiosas en Prevención Primariaen diabéticos.

En contraste, el reemplazo hormonal, hasta ahora ineficiente, por lo menos espera nuevosestudios con nuevas estrategias para tener la última palabra.

Sin dudas, nuestra ignorancia sobre el mecanismo por el cual, el impacto de los FR tales comola DM es diferente en los distintos sexos, es el mayor escollo. Sin embargo, “esa ignorancia es el mejorestímulo” (P. Brugada, AHA, Orlando 2003) para investigar y aclarar este tema aún no resuelto y que nosconducirá a una mejor prevención en la mujer (sexoespecífica). El ATP III, acorde con esto, yaconsidera a la sola presencia de DM como alto riesgo similar al haber producido un eventovascular y establece como metas para el HDL Colesterol, valores diferentes según el sexo.

HORMONHORMONHORMONHORMONHORMONAS SEXUAS SEXUAS SEXUAS SEXUAS SEXUALESALESALESALESALESDR. C CAMPOS

Los estrógenos pueden ser categorizados de acuerdo a su estructura química en dos grupos,esteroideos y no esteroideos y cada grupo en naturales o sintéticos.

ESTRÓGENOS ESTEROIDEOSESTRÓGENOS ESTEROIDEOSESTRÓGENOS ESTEROIDEOSESTRÓGENOS ESTEROIDEOSESTRÓGENOS ESTEROIDEOSTienen estructura básica semejante: el ciclopentanoperhidrofenantreno, con 18 carbonos; la

presencia de un grupo hidroxilo en el anillo aromático, les da la característica de fenólico.a) Estrógenos esteroideos naturales: la estrona E1, estradiol E2 y estriol E3, fueron los primeros en

aislarse. El estradiol es rápidamente convertido en estrona y ambos son metabolizados primaria-mente en el hígado. El estriol parece ser el único metabolito que tiene cierta acción estrogénica.Durante el embarazo los estrógenos circulantes están presentes en muy alta concentración, tanto en


el feto como en la madre. La placenta segrega estrona, estradiol y estriol en proporciones variablesen la circulación de ambos. Estrógeno equino: el anillo beta insaturado, está presente en altaconcentración en la orina de la yegua preñada y es un importante constituyente de las preparacionesde estrógenos conjugados equinos (Premarin) usado en el reemplazo estrogénico.

b) Estrógenos esteroideos sintéticos: estos compuestos juegan un importante rol en losanticonceptivos orales. Una nueva serie de estrógenos esteroideos sintéticos tienen potente acciónantioxidante.

c) Estrógenos no esteroideos: numerosos estrógenos no esteroideos, han sido aislados de fuentesnaturales o bien han sido sintetizados y muestran una afinidad muy variable a los receptores.

Entre los naturales, los fitoestrógenos muestran una ligazón muy débil a los receptores si secompara al estradiol y han sido aislados o identificados dos especimenes biológicos, denominadoslignans y los isoflavonoides. Los primeros son de origen animal o vegetal. Los de origen vegetalpueden ser modificados estructuralmente por las bacterias intestinales y transformarse en lignans anima-les. Se hallan en semillas como las de sésamo y soja. Los isoflavonoides de origen vegetal másimportantes son el daidzein y genistein. Se han aislado en la soja y varios de sus subproductos y enmenor extensión en otras legumbres. El té verde contiene daidzein y genistein, así como lignans. Si bienlos fitoestrógenos son metabolizados en el organismo (similar a los esteroides) no se conocen susmetabolitos. Su unión con los receptores estrogénicos es muy débil.

Entre los estrógenos no esteroideos sintéticos, el más importante es el etilbestrol. Uno de los másconocidos, el dietilbestrol, que se dejó de usar por sus efectos oncogénicos. La modificación de laestructura química del dietilbestrol dio productos con una reducida estrogenicidad. En la década del ‘60-’70, algunos derivados se volvieron clínicamente útiles, como el clomifeno y tamoxifeno. El clomifeno seusa para la inducción de la ovulación aunque paradójicamente produce infertilidad en los animales delaboratorio. Una modificación química dio origen al antiestrógeno tamoxifeno, que si bien puede ser útilpara la infertilidad, ha demostrado un efecto potencial en el tratamiento del cáncer avanzado de mama. Encontraste con el tamoxifeno, otro antiestrógeno el raloxifeno, ha mostrado ser eficaz para la osteoporo-sis.

En las mujeres premenopáusicas, el 17 beta-estradiol, producido por los ovarios, es el princi-pal estrógeno circulante. En el hombre también se forman pequeñas cantidad de estrógenos, posible-mente de los túbulos seminíferos, desempeñando importante papel en la espermogénesis; se cree quese formaría en las células de Sertoli por conversión de parte de la testosterona en estradiol. Sin embargoel 80% sería de origen hepático a partir de la testosterona y el androstenediol.

PROGESTÁGENOSEl principal es la progesterona y la 17 alfa hidroxi-progesterona. En la mujer no embarazada,

sólo se produce progesterona en cantidades significativas durante la segunda mitad del ciclo ovárico(cuerpo lúteo). En la primera mitad, pequeñas cantidades son producidas por los ovarios y la cortezasuprarrenal. Por el contrario grandes cantidades se generan en la placenta de la mujer embarazada, apartir del cuarto mes.


SERMSERMSERMSERMSERMUno de los mayores avances para la práctica clínica lo constituyen los moduladores selectivos

de los receptores estrogénicos, conocidos como SERM (Selective Estrogen-Receptor Modulator). Adiferencia de los estrógenos y antiestrógenos, que son agonistas y antagonistas de los receptoresestrogénicos, éstos tienen efectos agonistas (útiles en el tratamiento de la osteoporosis, por ejemplo)como antagonistas (útiles en la prevención o tratamiento del cáncer de mama) sobre distintos tejidos.

Sus acciones a nivel cardiovascular se manifiestan principalmente a través de una mejoría delperfil lipídico, con descensos de LDL, Apo B y lipoproteína Lp(a), y de este modo, con una probabledisminución del riesgo de enfermedad coronaria. Sin embargo, quedan pendientes resultados de gran-des ensayos clínicos que están evaluando si los SERM son cardioprotectores, como el estudiorandomizado RUTH (Raloxifene Use for The Heart).

La FDA (Food and Drug Administration) aprobó tres SERM para uso clínico, con las siguientesindicaciones: tamoxifeno para la prevención y tratamiento del cáncer de mama, toremifeno para eltratamiento del cáncer de mama en estadíos avanzados, y raloxifeno para la prevención y tratamientode la osteoporosis en la menopausia.

Pero estos también incrementan el riesgo de embolia de pulmón. En un estudio de prevención delcáncer de mama, 7.705 mujeres fueron asignadas a raloxifeno o placebo y las tasas de embolia depulmón y trombosis venosa profunda fueron 3 veces más frecuentes en las mujeres tratadas con elmodulador selectivo.

Los agonistas-antagonistas estrogénicos como el tamoxifeno incrementan 2,5 veces el riesgo detromboembolismo venoso.

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH)TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH)TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH)TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH)TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH)DR. RO VILLALVA - DRA. MB AGÜERO

Para poder entender la TRH se debe conocer la fisiología de los estrógenos y progestágenos,incluso sus distintas acciones de acuerdo a su fórmula química y vías de administración.

TRH POR VÍA ORALTRH POR VÍA ORALTRH POR VÍA ORALTRH POR VÍA ORALTRH POR VÍA ORALPor lo que se transcribe en la Figura

III-3 se comprende que haya sido utilizadoen el tratamiento de mujeres postmenopáusicas, como coadyuvante en lasterapias hipocolesterolémicas perocontraindicadas en mujeres hiper-trigliceridémicas y además interfieren en lacoagulación. Finalmente, participan también,en el metabolismo de los glúcidos y en larespuesta inflamatoria. (Figura III-4)

Figura III-3.


Figura III-4.

TRH POR VÍA TRANSDÉRMICATRH POR VÍA TRANSDÉRMICATRH POR VÍA TRANSDÉRMICATRH POR VÍA TRANSDÉRMICATRH POR VÍA TRANSDÉRMICA

Sobre el metabolismo lipídico al evitar el primer pasaje hepático, sus efectos se observan a largoplazo, no interfiere sobre el metabolismo de los triglicéridos o lo disminuye, no modifica la proteína SHBC,reducen el colesterol total y la fracción HDL. La utilidad de esta vía, es evitar el primer pasaje hepático,llegando más directamente a las células endoteliales vasculares, donde radica el supuesto efecto bené-fico de la misma.

Sobre los factores de coagulación sanguínea: a) se mantienen constantes el factor III y la PCR.b) disminuye el factor VII, el fibrinógeno y el PAI.

Sobre el metabolismo glucídico mejora la resistencia a la insulina por no estimular el factor decrecimiento uno (IGF1).

INDICACIONESINDICACIONESINDICACIONESINDICACIONESINDICACIONESÚtiles en pacientes portadoras de hipertrigli-ceridemias y/o insulino resistentes, colestasis, pero

controvertidas en la ECV y en mujeres con riesgo de trombosis. Su costo es elevado.

EFECTOS BIOLÓGICOSEFECTOS BIOLÓGICOSEFECTOS BIOLÓGICOSEFECTOS BIOLÓGICOSEFECTOS BIOLÓGICOSDel análisis de las alteraciones que produce la TRH, por vía oral, que es la más utilizada,

constatamos algunas acciones contrapuestas.

ESTUDIOS OBSERESTUDIOS OBSERESTUDIOS OBSERESTUDIOS OBSERESTUDIOS OBSERVVVVVAAAAACIONCIONCIONCIONCIONALESALESALESALESALESLo analizado hasta ahora, puso de manifiesto la necesidad de revisar primero los estudios de tipo

observacional (Figura III-5)(cohortes, casos-control), que mostraron efectos cardioprotec-tores de laTRH con un 30 a 50% de disminución de riesgo de los mismos. Estos estudios adolecen de sesgos en


la selección y de cumplimiento que sobrevaloran los beneficios y modifican los riesgos, por lo cual, luegode casi 30 años de que se utilizaran TRH acompañadas de otras medidas terapéuticas para la preven-ción ECV, se elaboraron megaensayos clínicos prospectivos y randomizados (Figura III-6).

Figura III-5.

Figura III-6.


ESTUDIOS ESTUDIOS ESTUDIOS ESTUDIOS ESTUDIOS ALEAALEAALEAALEAALEATTTTTORIZADOSORIZADOSORIZADOSORIZADOSORIZADOSPEPI (Postmenopausal Estrogen/ Progesterone Intervention).La hipótesis de este trabajo que la disminución de la enfermedad coronaria, actuando sobre los

factores de riesgo. Incluye cuatro brazos terapéuticos:- 0.625 mgs de estrógeno equino conjugado (EEC).- 0.625 de EEC + acetato de medroxiprogesterona (AMP) de manera cíclica.- EEC + AMP de manera continua.- EEC + progesterona micronizada (PM).Acción sobre el metabolismo lipídico: mejoría del colesterol pero incremento de los triglicéridos.

Sobre la coagulación prevalecieron los efectos perniciosos; mínimos aumentos de la glucemia. Laasociación ideal, según este trabajo, sería administrarlas en mujeres sin útero (EEC solos) o EEC + PMen aquellas con útero.

CONCLUSIONESSi se da EEC aislado en pacientes con útero intacto, se produce hiperplasia endometrial atípica.

Elevó de dos a cuatro veces el riesgo relativo (RR) de Tromboembolismo Pulmonar (TEPA). Aumentó(RR) las colecistitis (40%).Incrementó de cuatro a cinco veces el RR de cáncer de mama desde los 5 a10 años de tratamiento.

HERS I (Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study)Es el primer mega trabajo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y realizado en

pacientes portadoras de enfermedad vascular coronaria, para la prevención secundaria de eventos.Se reunieron para tal fin 2.763 mujeres post menopáusicas Se utilizó 0.625 mgrs de EEC + 2.5 mg deAMP vs. placebo.

Las variables principales del estudio fueron: infarto no fatal, muerte por enfermedad coronaria.Metabolismo lipídico: disminución de LDL, aumento de HDL y leve aumento de los triglicéridos.No

se obtuvieron diferencias en los resultados finales. Tras cuatro años de terapéutica se hizo un análisisretrospectivo y se interrumpió: RR de ECV 1.52 en el primer año. RR neutro en el segundo año.Resultados beneficiosos en el 3ro y 4to años.

HERS II (Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study follow up)Es la continuación del HERS I pero en forma observacional, ya no aleatorizado. La duración del

mismo fue de 2.5 años (6.8 años sumado al HERS I) en sobrevivientes del HERS I. Se utilizó la mismacombinación e igual vía de administración.

Resultados:No hubo reducción del riesgo de EC. Duplicó los casos de TEPA. Aumentó en un 50 % la litiasis

biliar.Conclusión:La TRH vía oral no protege de la EC.

WHI (Women’s Health Initiative)Incluyó 16.000 mujeres, post menopáusicas, sin enfermedad coronaria conocida, de edades


entre 50 y 79 años, estudio tipo cohorte observacional. En un subgrupo de 2.700 mujeres, se realizó sóloestrogenoterapia en forma aleatorizada, y controlado con placebo, en mujeres histerectomizadas. Seasoció progesterona en aquellas con útero intacto.

El comité de monitorización y seguridad de datos, alertó ya en el año 2000, de un aumento noespecificado de infartos de miocardio y ACV en las pacientes tratadas con hormonas, y pese a unsegundo aviso (2001) del mismo tenor, no se interrumpió. En julio del año 2002 se suspende luego de 5.2años de tratamiento, continuando hasta la actualidad con el brazo de EEC no asociado.

La razón de pararlo fue el aumento del riesgo de cáncer de mama y del riesgo global, observán-dose: 41% de ACV, 46% de TEPA y 29% de enfermedad coronaria.

Debe tenerse presente que tanto en el estudio HERS como en el WHI no se incorporaronmujeres jóvenes con síntomas floridos de menopausia y en teoría más beneficiables.

PHASE (The Pap Worth Hormone Replacement Therapy Survival Enquiry)Estudio Europeo realizado en el Reino Unido, que utilizó TRH vía transdérmica en 255 pacientes

con enfermedad coronaria. La duración del mismo fue de cuatro años.Conclusión: aumento de riesgo cardiovascular no significativo (la mayoría de los casos al inicio

del estudio). Aumento de episodios de TEPA.ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis)Es un ensayo angiográfico para valorar la progresión y regresión de la placa de ateroma reali-

zando cinecoronariografia al inicio y al final del estudio. El seguimiento fue de 3.1 años, no hallándosediferencias con los grupos placebos.

PHOREA (Post menopausal Hormone Replacement Against Atherosclerosis)Este trabajo valora los efectos de la TRH (ece+am, vía oral) sobre el grosor íntima-media de la

carótida. Se observó mejoría en el perfil lipídico pero no en el vaso.EPAT (Estrogen in the Prevention of Atherosclerosis Trial)Valora la aterosclerosis subclínica en relación a la cifra del HDL. La conclusión es que se

benefician las pacientes que reciben estrógenos aisladamente, sin beneficio adicional con estatinas.WEST (Women’s Estrogen for Stroke Trial)Este trabajo analiza la evolución de pacientes post menopáusicas con la utilización del 17 beta

estradiol, en accidente cerebrovascular o crisis isquémicas transitorias (CIT). La conclusión fue contra-indicar la TRH, en la prevención secundaria de enfermedad cerebrovascular.

ALALALALALTERNTERNTERNTERNTERNAAAAATIVTIVTIVTIVTIVAS:AS:AS:AS:AS: SERM SERM SERM SERM SERMRUTH (Raloxifene Use in The Heart)Se incluyeron 10.000 mujeres post menopáusicas con enfermedad coronaria establecida, o con

alto riesgo de padecerla.Las variables del estudio: muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no fatal, hospi-

talización por SCA, cáncer de mama invasivo.Los resultados se encuentran en estudio.


INDICACIONES ACTUALES DE LA TRHINDICACIONES ACTUALES DE LA TRHINDICACIONES ACTUALES DE LA TRHINDICACIONES ACTUALES DE LA TRHINDICACIONES ACTUALES DE LA TRHSíndrome climatérico (síntomas vasomotores y atrofia urogenital). Mejoría de la calidad de vida.ContraindicacionesPresencia de lesiones precursoras de cáncer de mama. Enfermedad coronaria. Accidente

cerebrovascular. Trombosis venosa profunda. TEPA.VentajasPrevención de osteoporosis (disminución del riesgo de fractura). Disminución del riesgo de

cáncer de colon.Recomendaciones actualesNo indicación de TRH para la prevención primaria ni secundaria de enfermedad coronaria.

Podría continuarse en aquellas en tratamiento, pero suspenderla si hacen SCA. Suspensión de TRH anteprocedimientos quirúrgicos que requieran inmovilización prolongada.

COMENTCOMENTCOMENTCOMENTCOMENTARIO FINARIO FINARIO FINARIO FINARIO FINALALALALALLuego de este análisis, se puede observar que aún faltan más datos para poder establecer

razonablemente si se puede indicar la TRH.La gran mayoría de los megatrabajos sólo utilizó la vía oral de administración, siendo que la

evidencias fisiológicas hacen hincapié en la vía transdérmica y con menor cantidad de efectos indesea-bles.

Es por ello que habrá que esperar nuevos estudios que clarifiquen y aporten una indicación másprecisa si se deben usar, cuándo y/o en qué circunstancias.

MI OPINIÓNMI OPINIÓNMI OPINIÓNMI OPINIÓNMI OPINIÓNDR. CMJ SERRA

Desde la edad adulta y hasta la menopausia, la mujer tiene menor enfermedad ateroesclerosa,en cualquier nivel mensurable: carótidas, coronarias, aorta toráxica-abdominal y miembros inferiores. Laexcepción puede darse con la presencia de un fuerte FR como la DM o la hipercolesterolemia familiar. Elcigarrillo solo o asociado a los ACOs y las trombofilias son trombogénicas pero no aterogénicas.

Si la menopausia es precoz (natural o quirúrgica) la ateroesclerosis coronaria también es pre-matura. Si la menopausia es natural y a la edad promedio (51 años) la mujer comienza a perder su“paraguas” protector representado probablemente por los estrógenos y comienzan a florecer los FR:DM, HTA, obesidad, cambios psicológicos, sedentarismo, etc., que culminan en una manifestación deinsuficiencia coronaria aproximadamente una a dos década después. La incidencia de las manifestacio-nes ateroesclerosas se equipara e incrementa en los años siguientes, igualando y hasta superando a ladel hombre (incidencia elevada y prolongada = prevalencia). La tasa de mortalidad por ECV en la mujersegún se viera en el Capítulo I comienza a partir de los 65 años y alcanza su pico máximo luego de los85. Revisando las CCG sucesivas de 100 mujeres y 100 varones realizadas recientemente en nuestra


Institución, en pacientes sin IAM, BP o ATC previos pero estudiados por angor o isquemia, pudimosverificar como la incidencia expresada en la impronta cinecoronariográfica se incrementa con los años(Ver Capítulo V).

En el año 1966 el médico R. Wilson, escribió un libro de enorme influencia en la sociedad deaquellos tiempos “Mujer para siempre”. Un panegírico sobre las bondades multiuso de la hormonoterapiafemenina: desde las arrugas de la piel hasta la líbido y el mismo acto sexual (sequedad de la mucosavaginal), protectora de huesos y del corazón y hasta reguladora del carácter. Sus consecuenciasnegativas: cáncer de mama y de útero y el TEPA quedaban opacados. Durante 30 años la inmensamayoría de los médicos de familia, clínicos, ginecólogos y cardiólogos la convirtieron en el medicamentomás recetado en los EE.UU. Se generalizó su uso no sólo por sus beneficios sino por la coparticipaciónde otros aliados: utilidad in vitro, notable resultados en animales (monos), mejoría de los lípidos sanguí-neos en la época pre-estatinas, excelente resultados sobre los “golpes de calor” y molestiasneurovegetativas, marketing agresivo y en consecuencia la exigencia o demanda de los mismos pacien-tes. Estudios observacionales importantes para su época como el de las enfermeras, que aún suminis-tran datos útiles de seguimiento, lo avalaron. En síntesis, era una terapia casi sin detractores y en la quese estimaba un beneficio no inferior al 50% a nivel cardiovascular.

Quien escribe estas líneas y que por la década del ‘90 comenzaba a interesarse de la problemá-tica de la enfermedad coronaria en la mujer, no podía excluirse de esta onda optimista. Sin embargo, nopuedo olvidar las expresiones de la Dra. Prámparo que siempre hacia referencia, de acuerdo a su largaexperiencia en el Hospital Posadas (Buenos Aires), de la alta incidencia del tromboembolismo entre lasusuarias.

Y ahora expresaré mi opinión válida por lo menos hasta julio de 2005, mezcla de lectura,conferencias, práctica y algo de conocimiento.

Los estudios observacionales, que a veces son responsables de inducir tratamientos masivosaún en gente sana y en aras de hipotéticos beneficios, se les atribuyen:

a) Sobredimensionar beneficios y subestimar efectos negativos.b) Seguimiento casi exclusivo en pacientes que han tenido buenos resultados. Incluso se especula que

algunas muertes al inicio del tratamiento –hecho sólo notado al partir de los estudios randomizados-resultaba muy poco probable que se lo asociase a una terapia que a “priori” era cardioprotectora.

c) Las mujeres con adherencia al tratamiento eran “especiales”: muy bien informadas, una elite con altopoder cultural, social y adquisitivo, más responsables y muy compenetradas en proteger su saludcon controles periódicos de su TA y su colesterol, amantes del ejercicio y de dietas saludables queañadían un plus a su terapia hormonal (“sesgo de membresía”).

d) Las pacientes tenían un IMC normal, menos de 25, y por ende bajo tenor estrogénico-endógeno, loque automáticamente implica ser óptimas candidatas. Por ejemplo la medias del IMC en el estudio delas enfermeras fue de 24.3 mientras que las del WHI de 28.5 (sobrepeso).

e) La mayoría recibía solamente estrógenos y si se asociaba progesterona, se lo hacía en forma nocontinua, mientras que en los triales HERS y WHI todas las pacientes tuvieron un régimen de E+P,salvo las histerectomizadas.


f) Las pacientes de los estudios observacionales al ser reclutadas ya estaban bajo esta terapia. En elestudio de las enfermeras eran relativamente jóvenes (30 a 55 años) versus los 67 años del HERSe iniciaron su terapia no más allá del 2º año de dejar de menstruar. En el estudio WHI sòlo 1/3 del totalde las pacientes tenían entre 50 a 59 años, pero la mayoría tardaron al menos 6 años para iniciar laTRH desde la menopausia. Es de destacar que en este grupo etario hubo menos menos eventoscoronarios que entre los placebos (Figura III-7)

Figura III-7.

Experimentos sobre monas macacos demostraron una reducción en el 50% del tamaño de susplacas ateroesclerosas si se iniciaba el tratamiento hormonal inmediatamente después de la extirpaciónquirúrgica de sus ovarios, cualquiera sea la dieta a la que estuviesen sometidas. Por el contrario, si seinstalaba dos años más tarde -que representarían 6 años en la mujer- no se constató ninguna reducciónde sus lesiones.

Este es un aspecto básico a nuestro entender, tema que será ampliado en el Capítulo V. Hay unestrecho nexo entre la precocidad de iniciar la terapia y el grado de evolución de las lesiones a nivel de lapared arterial, íntimamente ligada a la edad. Se conoce gracias a la CCG que al menos 1/3 de las mujeresentre 30 y 40 años muestran ya irregularidades que denota lesiones subadyacentes, placas que luego dehaber agotado su remodelamiento extrínseco, terminan por proyectarse hacia la luz arterial. Por otro lado,si empleamos hormonas se constata un aumento de la PCR, que es un marcador de inflamación y queprecede a la destabilización de las lesiones. Las hormonas femeninas activan ciertas enzimas como lamatriz metalloproteinasa, íntimamente relacionada a la licuación de la capa media de las arterias (aneu-risma) y hecho biológico relacionado con la menstruación y el embarazo, donde el común denominadores la neoformación y autodestrucción de vasos y tejidos de la placenta. No debería llamar entonces laatención que si se administran hormonas a dosis elevadas, en edades inapropiadas y bajo formulaciones


no naturales, puedan desestabilizar algunas de las múltiples placas fibroateromatosas en sus distintosestadios de evolución, que van poblando la íntima de la pared coronaria, en mujeres aún asintomáticas(WHI) o ya con antecedentes (HERS). Hay que recordar que ambos estudios muestran una mayorincidencia de infartos durante el primer semestre del tratamiento, pero ventajas a partir del 3º año enrelación al grupo testigo. Es válido pensar un beneficio tardío en aquellas pacientes con o sin un sustratoprevio propicio pero que resultaron finalmente más protegida que el grupo testigo, expuesto al correr delos años, que es el FR más importante en el sexo femenino. Entonces no nos puede sorprender que lospacientes del HERS hayan registrado 10 veces más eventos negativos que los del WHI.

En forma pragmática diríamos que es muy factible que una mujer que necesite de esta terapia,como, por ejemplo, por sus manifestaciones neurovegetativas que le impiden una vida social decorosa,la administración de hormonas desde la misma peri-menopausia a mínimas dosis y vía transdérmica(menos trombogénica) no desarrolle complicaciones coronarias, a no ser que sean consideradas apriori de alto riesgo (Figura III-8) de acuerdo a NHANES III.

Figura III-8.

Otro dato fundamental es cuánto tiempo hace que está bajo la terapia hormonal. La tasa dereinfarto es elevada en mujeres que la usan desde hace menos de un año. Ferraro verificó que lasmujeres diabéticas con pocos meses de terapia y que recibían dosis iguales o mayores a 0.625 mg. deestrógeno, tenían el máximo riesgo. Personalmente creo que esta observación debe tomarse con ciertasreservas ya que ignoramos cuál era el estado de las coronarias en las pacientes al iniciar la terapia. Elhecho concreto es que si esta mujer tiene más de un año de recibir hormonas, no registró complicacio-nes y la dosis fue la mínima, las posibilidades de un reinfarto son tres veces menores.

En el momento actual no hay ningún FR modificable que la medicina no sea capaz de corregir.Podríamos decir que la TRH no es necesaria salvo en la mejoría de la disfunción endotelial. Pero en el


balance de beneficio vs. efectos indeseables, la balanza se inclina a favor de la segunda (Figura III-14).Vale la pena señalar sin embargo, de que los efectos negativos son menos impactantes cuando se losconsidera en forma individual (por ejemplo cuántos enfermos necesitamos tratar para que ocurra unacomplicación) que el RR de los grandes números de los trials.

Sin duda que los estudios randomizados han representado un gran progreso gracias a esosseguimientos aleatorios, estrictos (en el HERS alcanzó más del 95% durante 5 años !!!) que no sólobrindó resultados insospechados sino también una gran riqueza informática útil para poder elaborarnuevas estrategias, dosis, vías, tipo y combinación de hormonas, selección de pacientes en base a laedad, IMC, uso de marcadores de inflamación como vigías, etc.

Y para terminar: no nos asombremos de que sólo a nivel coronario los resultados fueron malosy en su etapa precoz. La pared coronaria no tiene nada de común con el hueso ni con la mama (el neode mama es más frecuente del 5º año de tratamiento). El tromboembolismo mostró una meseta indesea-ble a lo largo de todo el estudio, porque las hormonas femeninas favorecen la coagulación, tal vez unaexpresión teleológica y relacionado con sangrados fisiológicos (léase menstruación y parto) ausentes enel varón. Ya nos advirtieron de ello los ACOs. Y con respecto a los ACV que también aumentan, aunqueen forma más tardía, es muy probable que respondan también a un incremento de las trombosis, no tanpropicias como en el territorio venoso.

En síntesis, desde el punto de vista CV el uso de hormonas en la mujer es una medida aceptablesi se administra a pequeñas dosis, en forma precoz y en un periodo breve en aquellas con tufaradas decalor, insomnio y otras manifestaciones neurovegetativas que limitan seriamente su calidad de vida.Respecto a las que ya la están usando y habiendo atravesado sin problemas el periodo crítico e inciertodel primer año, no es necesario interrumpir el tratamiento, salvo que tenga un evento agudo. Recuerde sinembargo, que no se recomienda su empleo prolongado, por el peligro del Ca de mama.

MI EXPERIENCIAMI EXPERIENCIAMI EXPERIENCIAMI EXPERIENCIAMI EXPERIENCIADRA. P PRAMPARO

A fin de los años ‘80, prestigiosas revistas médicas comenzaron a publicar artículos que identifi-caban diferencias en la presentación y evolución de la enfermedad coronaria en las mujeres con respec-to a lo clásicamente conocido en los hombres.

En el Consejo de Epidemiología y Prevención de la Sociedad Argentina de Cardiología, que losDres. H. Schargrodsky, J. Rozlosnik y M. Ciruzzi, habían fundado por entonces, diseñamos el estudioFRICAS (Factores de Riesgo Coronario en América del Sur), considerando un posterior análisis delgrupo de mujeres incluidas en la muestra para obtener los primeros números de las diferencias degènero para la enfermedad coronaria en nuestro medio. Las mujeres representaron el 26% de lamuestra y presentaban eventos coronarios alrededor de 8 años más tarde que los hombres. El riesgopara eventos coronarios, en relación con los principales factores de riesgo, era para las mujeres más altocomparado con los hombres: HTA 3,15 vs.2, 26; tabaco: 3,79 vs. 2,23; DM 2,37 vs. 1,56; CT >220 mg/


dL: 2,83 vs.1,40. Estos resultados mostraron que, como en otras partes del mundo, la presencia dealgunos factores aumentaba significativamente el riesgo en el sexo femenino.

Por esos años, los resultados de los ensayos clínicos observacionales con terapia hormonal dereemplazo (THR) en la postmenopausia mostraban a los estrógenos como muy promisorios paracambiar la historia de la enfermedad cardiovascular en las mujeres. Desde el Servicio de Cardiología delHospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, con el Dr. AE Balestrini nos planteamos crear un área deestudio de menopausia en cardiología, dado que consideramos que en esta etapa se producían cambiosen las mujeres. Desarrollamos un sector abierto, multidisciplinario con un programa básicamente deprevención cardiovascular para mujeres no sólo en edad de menopausia sino al inicio del climaterio.Comprendimos que debíamos encarar esta actividad en conjunto con la sección de menopausia delServicio de Ginecología, ya que ellos asistían a las pacientes que nosotros, como cardiólogos, quería-mos evaluar. Así, desde los primeros meses de 1990, conjuntamente con la Dra. ME Urthiague,ginecóloga y una médica de referencia en el tema de menopausia, constituimos un grupo de estudio quebrindó no solo una especial atención médica a las mujeres sino un cúmulo de información que se volcóen trabajos científicos presentados en los principales congresos de ambas especialidades en Argentinay en el exterior, además de obtener menciones y premios.

Las mujeres que ingresaban en la base de datos del GEM (Grupo de Estudio de Menopausia),eran mujeres en etapa climatérica que concurrían al hospital solicitando asistencia por síntomasmenopaúsicos, es decir, ingresaban por ginecología. De allí, y luego de ser determinada la etapa en laque se hallaban y descartadas las patologías agudas y el cáncer ginecológico, eran remitidas a consultaen el sector de cardiología-menopausia, ante la sorpresa de las mujeres que no comprendían porqueingresaban por ginecología y debían pasar luego a otra especialidad. En estas circunstancias, se lesinformaba de la necesidad de evaluar conjuntamente la presencia de factores de riesgo cardiovascularese iniciar un control o su tratamiento. Para este fin, se les propuso una rutina de visitas de al menos cada6 meses, tuvieran o no tratamiento específico. Cuando la paciente tenía indicación ginecológica pararecibir THR, se hacia una evaluación cardiológica y además de informarla sobre el plan terapéuticoacordado entre los miembros del equipo, se discutía con la interesada la necesidad, ventajas y desven-tajas de los tratamientos propuestos, ya fuera sólo THR o con tratamiento específico de factores de riesgo.Este seguimiento, si bien de características observacionales, en dos ramas con y sin THR, nos permitiópor diez años evaluar no solo los resultados de la THR sino las distintas características de la instauraciónde la patología cardiovascular en la mujer. Anualmente se realizaba el análisis estadístico comparativo delos dos grupos. Ya los primeros resultados demostraron que no había un beneficio significativo en elgrupo con THR, pero por el contrario, en ambos grupos la permanencia de la paciente en el GEMpermitía un mejor control de los factores de riesgo y la detección temprana de la patología cardiovascularque aparecía. La relación estrecha médico-paciente, permitió una distinta actitud de las mujeres frentea los cambios de hábitos propuestos, a la educación en prevención, en la adhesión a los tratamientosy en la concientización de la enfermedad cardiovascular. En nuestra experiencia el cambio de actitud delas mujeres se producía luego de los 52-54 años de edad, siendo las hipertensas, las añosas y las querealizaban THR las que más se adaptaban a cumplir con los controles médicos. Las fumadoras y lasmenores de 50 años se resistían a cumplir con los cambios en su estilo de vida, por considerándolosinnecesarios, ya que no percibían a la enfermedad cardiovascular como un posible peligro. Esto prueba


cómo en un ambiente hospitalario, donde no siempre la prevención cardiovascular para las mujerestiene un lugar, se pueden crear ámbitos apropiados con resultados óptimos para las pacientes y gratificantespara los profesionales que las asisten.

No sólo las enfermedades cardiovascu-lares tienen variantes en la presentación en las muje-res, sino que los médicos de todas partes del mundo tardaron en reconocer sus características, con unsignificativo perjuicio para las pacientes. Con los Dres. Schargrodsky y Ciruzzi diseñamos el estudioPRESEA (Prevención Secundaria en Argentina) con el objetivo de evaluar si las diferencias en conduc-tas de tratamiento que se publicaban internacionalmente se presentaban también en nuestro país. Endicho estudio, realizado en 54 centros médicos de Argentina, ingresaron 2.007 pacientes, de las cuales480 eran mujeres. En un período de 6-12 meses ulteriores a padecer un evento coronario o unarevascularizacion, dichos centros reevaluaron a las mismas pacientes. En prevención secundaria, lasmujeres presentaron más dislipidemia e hipertensión que los hombres, aunque no había diferencias enel uso de fármacos.

Aprendimos a través de la tarea de investigación epidemiológica en el Consejo de EpidemiologíaSAC y en la labor asistencial en el Hospital Nacional Dr. Alejandro Posadas, que, tal como hoy serecomienda por consenso de las más importantes sociedades científicas, los médicos debemos evaluarcon una mirada cautelosa y detallada las manifestaciones clínicas de las enfermedades cardiovascula-res en la mujer. En un primer enfoque y en la labor asistencial diaria, la pesquisa del estado de los factoresde riesgo presentes en las mujeres y la determinación del riesgo cardiovascular global es prioritario ydebe comenzar temprano.

Finalmente desde la Fundación InterAmericana del Corazón (InterAmerican Heart Foundation)me uní a este esfuerzo común de volcar lo aprendido a la comunidad. No solo los médicos debemosconocer mas de estas enfermedades, sino que también debemos difundir las consignas de prevencióny educar a las mujeres en el reconocimiento de signos y síntomas de las enfermedades que causan enellas la mayor mortalidad e invalidez.

ANTICONCEPTIVANTICONCEPTIVANTICONCEPTIVANTICONCEPTIVANTICONCEPTIVOS ORALES OS ORALES OS ORALES OS ORALES OS ORALES Y ECVY ECVY ECVY ECVY ECVDRA. A GONZÁLEZ - DR. C CAMPOS

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNDesde su ingreso en el mercado, los anticonceptivos orales revolucionaron la planificación

familiar, generando además una creciente información en relación a sus beneficios, efectos adversos yriesgos.

En muchos países es el método más difundido para regular la fertilidad. Se considera que entre60 y 70 millones de mujeres lo utilizan en todo el mundo. En Gran Bretaña lo emplean el 25% de mujeresentre 18 y 44 años de edad y el 50% entre 20 y 29 años. En EE.UU., el 30% de las mujeres en edadreproductiva son actualmente usuarias de anticonceptivos orales y el 80% lo han usado en algún mo-mento de su vida. En América latina lo emplean aproximadamente 8,3 millones de mujeres.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN1. Anticonceptivos orales de gestágeno sólo o “minipíldoras”. Contienen pequeñas dosis de gestágenos


sintéticos, que alteran el moco cervical impidiendo el ascenso de los espermatozoides. Ademásmodifican el endometrio al no permitir la implantación. Son de menor efectividad anticonceptiva quelos combinados.

2. Anticonceptivos orales combinados. Contienen una mezcla de estrógeno y gestágeno, y según sudistribución en las tabletas se clasifican en:

a- Monofásicos: todas las tabletas tienen igual concentración de estrógenos y gestános.b- Secuenciales: las primeras 14 tabletas tienen sólo estrógenos y las últimas 7 contienen una combi-

nación de estrógeno y gestágeno.c- Bifásicos: la primera mitad de las tabletas contienen estrógeno y bajas dosis de gestágeno, el cual es

incrementado en las últimas 7 tabletas.d- Trifásicos o multifásicos: de amplio uso a nivel mundial en los últimos años. Todas las tabletas son

combinadas con estrógeno a concentración constante y las primeras 7 tienen una baja concentraciónde gestágeno, que aumenta en las 7 siguientes y es aún mayor en las últimas 7 tabletas.

A su vez, los anticonceptivos combinados, según la concentración de estrógenos (fundamental-mente de etinilestradiol), se subdividen en:

1- Macrodosis: cuando la concentración de etinilestradiol es mayor a 50 microgramos por tableta.2- Microdosis: si la concentración es inferior a 50 microgramos por tableta.3- Muy baja dosis: si la concentración es inferior a 30 microgramos por tableta.

Según el tipo de progestágeno, se clasifican en:a. Primera generación: noretisterona, acetato de noretisterona, diacetato de etinodiol y linestrol.b. Segunda generación: norgestrel y levonorgestrel.c. Tercera generación: desogestrel y gestodeno.

En la actualidad, se utilizan los ACOs orales monofásicos o trifásicos, de microdosis o muy bajadosis. Están disponibles en cajas de 21 ó 28 tabletas (estas últimas incluyen 7 tabletas de placebo).

AAAAACOCOCOCOCOsssss Y COMPRY COMPRY COMPRY COMPRY COMPROMISO DEL SISTEMA CARDIOOMISO DEL SISTEMA CARDIOOMISO DEL SISTEMA CARDIOOMISO DEL SISTEMA CARDIOOMISO DEL SISTEMA CARDIOVVVVVASCULARASCULARASCULARASCULARASCULAR

Para entender los mecanismos por los cuales la píldora puede causar complicaciones cardio-vasculares es necesario conocer:

- La acción de los gestágenos sobre el metabolismo de los lípidos.- Los efectos de la combinación de estrógenos y gestágenos sobre el metabolismo de los carbohidratos.- La acción de los estrógenos sobre el sistema de la coagulación.- La acción de los anticonceptivos sobre la presión arterial.

Las alteraciones en el metabolismo de los lípidos están relacionadas con las lipoproteínasplasmáticas. Los estrógenos disminuyen las LDL-C y aumentan las HDL-C. Los gestágenos tienen unaacción que varía según su tipo, dosis y potencia androgénica y/o antiestrogénica. Aquéllos gestágenoscon actividad androgénica, por ejemplo el levonorgestrel, disminuyen los niveles de HDL-C y LDL-C.Mientras que los que tienen actividad progestacional sin androgenicidad, como es el caso del Norgestimato,Gestodeno y Desogestrel provocan un aumento de las HDL-C.


Los anticonceptivos antiguos que utilizaban macrodosis inducían resistencia a la insulina, provo-cando intolerancia a la glucosa. El componente gestágeno es el responsable de las alteraciones sobre elmetabolismo de los carbohidratos. Sin embargo, los de tercera generación provocan cambios leves quecarecen de significado clínico.

Los anticonceptivos inducen alteraciones importantes en la concentración de los factores decoagulación, así como también en los inhibidores fisiológicos de este sistema. Parece que el contenido deestrógenos causan estos cambios en forma dosis dependiente, provocando un incremento de los facto-res VII y X y del fibrinógeno. También causan una reducción de la concentración de inhibidores, particu-larmente la proteína S. Los niveles de antitrombina III pueden disminuir. Se ha observado una reducciónde la proteína C, en relación al uso de anticonceptivos de tercera generación.

Junto a los efectos sobre la coagulación, mencionados anteriormente, los estrógenos inducentambién en forma dosis dependiente la activación endógena de la fibrinolisis. Después de la administra-ción de estrógenos se ha observado un incremento en los niveles plasmáticos de la actividad delactivador del plasminógeno.

El contenido de los progestágenos en los anticonceptivos puede modular (“frenar”)significativamente el incremento de la fibrinolisis inducida por los estrógenos, lo cual deriva en undisbalance entre efecto procoagulante y profibrinolítico inducido por estrógeno y resultando un estadopretrombótico potencial.

Según su componente progestacional, los anticonceptivos orales inducen un estado metabólicosemejante al síndrome de resistencia a la insulina. Este hiperinsulinismo provoca un aumento en lareabsorción de sodio y agua, con incremento de la actividad de la bomba Na-K-ATP en los túbulosrenales distales y del tono simpático, producido por el aumento de noradrenalina. El contenido estrogénicoestimula a las células yuxtaglomerulares que segregan renina, que induce la formación de angiotensinaII y, ésta a su vez, estimula la secreción de aldosterona, produciendo el incremento de la presión arterial.

La píldora anticonceptiva ha sido asociada con riesgo de infarto agudo de miocardio, accidentecerebrovascular y tromboembolismo venoso. Este riesgo es mayor en usuarias que fuman.

En octubre de 1995, el Comité de Seguridad de Fármacos del Reino Unido, basándose en tresestudios epidemiológicos, determinó que el riesgo de enfermedad tromboembólica era cuatro veces másalto en mujeres que consumían anticonceptivos.

Un estudio neocelandés sobre tromboembolismo pulmonar letal en mujeres en edad fértil calculóun riesgo relativo de 9.6 para las usuarias de anticonceptivos orales combinados.

Se debe ser riguroso en la evaluación de los posibles factores de riesgo de enfermedadtromboembólica que tenga la paciente antes de prescribir uno de estos fármacos. La determinación invitro del factor V de Leyden ha sido utilizado para identificar a las genéticamente predispuestas a este tipode fenómenos.

El uso de anticonceptivos también está asociado a un aumento del riesgo de presentar infartoagudo de miocardio y accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos, sobre todo en muje-res con factores de riesgo conocidos o hipertensas. El infarto de miocardio es raro en mujeres menoresde 35 años, no fumadores y que consumen anticonceptivos, pero es excesivo cuando se asocia el hábito


tabáquico. Las mujeres consumidores de 10 ó más cigarrillos diarios, con o sin otros factores de riesgoaumentan los riesgos de sufrir este evento.

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓNCONCLUSIÓNCONCLUSIÓNCONCLUSIÓNLa contracepción oral es el método más efectivo para el control de la natalidad, pero es preciso

tratar de evitar al máximo los posibles efectos colaterales, utilizando drogas estudiadas y en las dosisadecuadas para minimizar los efectos adversos severos ya mencionados.

Se debe prestar especial atención a las mujeres mayores de 35 años, que son menos del 20%de las usuarias, ya que en este grupo el embarazo puede conllevar mayores riesgos tanto para la saludde la madre como la del bebé, por lo cual el control de la fertilidad es más recomendado. Además, en estegrupo existe mayor incidencia de obesidad, diabetes mellitus, dislipemia, hipertensión arterial e inclusohábito de fumar, características sumamente importantes a tener en cuenta en el momento de seleccionarel método contraceptivo. Por lo tanto, a la hora de elegir la metodología, es necesaria una amplia evalua-ción de los eventuales factores de riesgo de las pacientes y discutir los beneficios y riesgos a los que sesomete la misma.

PPPPPAAAAATTTTTOLOLOLOLOLOGÍA OOGÍA OOGÍA OOGÍA OOGÍA OVÁRICA VÁRICA VÁRICA VÁRICA VÁRICA Y SINDRY SINDRY SINDRY SINDRY SINDROMES CVOMES CVOMES CVOMES CVOMES CV

SINDRSINDRSINDRSINDRSINDROME DE OOME DE OOME DE OOME DE OOME DE OVVVVVARIO POLIQARIO POLIQARIO POLIQARIO POLIQARIO POLIQUISTICO (SOP)UISTICO (SOP)UISTICO (SOP)UISTICO (SOP)UISTICO (SOP)DRA. A KORNSTEIN DE FARRÉ

Una de las alteraciones endócrinas de mayor frecuencia en la mujer es el Síndrome del OvarioPoliquístico.

Stein y Leventhal en 1935 describieron un síndrome constituido por alteraciones menstruales(amenorrea), hirsutismo, obesidad, esterilidad y alteración ovárica.

Investigaciones posteriores permitieron observar, que este síndrome se presentaba sin agranda-miento ovárico en una cantidad apreciable de casos, mientras que en otras, no se encontraba clínicaacompañante. Como consecuencias de ello, en el año 1990, en una reunión de consenso del InstitutoNacional de Salud de EE.UU., se definió al SOP como “la presencia de hiperandrogenismo asociado aanovulación crónica, sin otra causa de enfermedad adrenal o hipofisiaria”.

Se estima que un 6 al 10% de las mujeres lo presentan, aunque muchas de ellas ignoran que lopadecen. A pesar de haber sido identificado hace 75 años, su etiología aún no es perfectamente conocida.

En los últimos trabajos referidos a esta temática, se observa que el SOP se presenta, no sólo enla mujer durante su etapa reproductiva, sino también en el período prepuberal.

En la actualidad, se lo relaciona con la resistencia a la insulina y a la diabetes tipo 2, que suelepresentarse en forma precoz, incrementando el riesgo de ECV.

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOVaría de acuerdo a la edad de la paciente. La disfunción ovárica puede incluir amenorrea,

oligoamenorrea y metrorragia disfuncional por hiperplasia endometrial. Asimismo, en la edad reproduc-tiva, puede ser causa de esterilidad.


Clásicamente, el ovario poliquístico se halla agrandado por numerosos quistes. Las pacientespresentan manifestaciones de hiperandrogenismo como acné, hirsutismo, alopecia y obesidad de tipoandroide.

En obesas, puede observarse acantosis nigricans en los pliegues. Además, las pacientes afec-tadas, tienen un riesgo elevado de cáncer endometrial debido a la estimulación estrogénica no compen-sada.

En la mayoría de los casos, se identifican niveles elevados de insulina (Insulino resistencia) oDM, con elevada prevalencia de hipertensión y dislipemia.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOPara efectuar el diagnóstico, se consideran parámetros clínicos, bioquímicos y eventualmente

ecográficos.Laboratorio: aumento de la testosterona total y libre, prolactina, estrona, androstenediona, DEA.

La FSH es baja o normal y la relación LH/FSH >2.El aumento de prolactina no está bien dilucidado. Podría estar explicada por la secreción crónica

de estrógenos. La estrona podría incrementarse al aumentar los andrógenos y su conversión periférica.Ecografía: los ovarios son normales o aumentados de tamaño con numerosas imágenes

quísticas de 2 a 4 mm, asociado a un incremento del estroma, pero hay un porcentaje de pacientes coneste síndrome en los cuales no encontramos estas alteraciones.

TRATRATRATRATRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTOOOOOLa terapéutica depende de las manifestaciones clínicas y sus deseos gestacionales.En pacientes obesas, el tratamiento de primera línea lo constituye la dieta y el ejercicio físico, ya

que al disminuir de peso, se mejora la resistencia a la insulina y se minimizan las otras anomalíasmetabólicas asociadas, así es como se corrige el perfil hormonal, y por ende la fertilidad.

En el caso de hiperinsulinemia contamos con las biguanidas, principalmente metformina, útil parareducir la insulina y andrógenos circulantes, disminuir el índice de masa corporal y reanudar el cicloovárico.

Si el principal problema lo constituyen las alteraciones cutáneas, podemos emplear antiandrógenoscomo acetato de ciproterona, que posee propiedades antiandrogénicas, progestacionales yantigonadotróficas.

En caso de manifestaciones cutáneas muy severas, podemos utilizar flutamida, así comoespironolactona (diurético), con acción antiandrogénica.

En pacientes con irregularidades menstruales, utilizamos anticonceptivos orales conprogestágenos de baja actividad androgénica, que producen una descamación regular del endometrio.Esta medicación es útil para la prevención del carcinoma endometrial y del cáncer ovárico, por su acciónde inhibidora del eje ovárico.

Para las pacientes que no logran quedar embarazadas podemos utilizar inductores de la ovula-ción, tal como el citrato de clomifeno. También se puede emplear gonadotrofinas (HMG) y en otros casosFSH pura o recombinante.


Si las manifestaciones androgénicas son leves y se trata de regularizar sólo los ciclos menstruales,podemos usar gestágenos durante 10 días al mes, en particular progesterona natural.

Es importante realizar un diagnóstico oportuno del SOP, tanto, para la prevención cardiovasculary metabólica, como para mejorar la función reproductiva.

COMENTCOMENTCOMENTCOMENTCOMENTARIOSARIOSARIOSARIOSARIOSEn la etiopatogenia del SOP se reconocen factores genéticos y factores ambientales.Existe una compleja relación entre hiperandrogenismo, obesidad y resistencia a la insulina. La

obesidad acentúa el síndrome de resistencia a la insulina, y además, tiene influencia en la regulación dela función reproductiva.

En el SOP la mayor parte de las pacientes presentan anovulación durante su etapa reproductiva,lo que conduce a infertilidad y alteraciones en el ritmo menstrual asociados a hiperan-drogenismo. Eneste caso se observan manifestaciones cutáneas tales como acné, seborrea, alopecia e hipersutismo.

En adolescentes, dichas manifestaciones influyen en su imagen corporal y es motivo de stressy de alteraciones en la personalidad.

Las pacientes con SOP tienen obesidad de tipo androide, lo que sumado a factores genéticos,resistencia a la insulina, y una dieta rica en grasas nos lleva al desarrollo precoz de enfermedadcardiovascular (hipertensión, dislipemia), y a la intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo 2.

Resulta entonces importante, el diagnóstico oportuno de SOP en pacientes postmeno-páusicasen las cuales la enfermedad cardiovascular es una causa de muerte de alta prevalencia.

Las pacientes con este síndrome tienen un riesgo aumentado de desarrollo de carcinomaendometrial, debido a la anovulación crónica, con estrógenos continuos, ausencia de progesterona ymayor conversión de precursores androgénicos en los tejidos periféricos.

El SOP aumenta 2 a 3 veces el riesgo de Ca de ovario, en especial en pacientes que no hanutilizado anticonceptivos orales, ya que éstos tendrían un efecto protector frente al desarrollo de cáncer deovario y endometrio.

Con respecto al cáncer de mama, no está claro si el SOP incluye, pero debemos considerar laobesidad y nuliparidad en el desarrollo de cáncer de mama, entidades que se presentan en este síndro-me.

Investigaciones futuras permitirán seguramente explicar aspectos que aún permanecen oscurosen cuanto a etiopatogenia, factores y marcadores genéticos, lo que nos ayudará a realizar medidaspreventivas y tratamientos oportunos.

SINDRSINDRSINDRSINDRSINDROME DE OME DE OME DE OME DE OME DE TURNER TURNER TURNER TURNER TURNER Y CARDIOPY CARDIOPY CARDIOPY CARDIOPY CARDIOPAAAAATIASTIASTIASTIASTIASDRA. L BALESTRINI - DR. M TIBALDI

DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNEl Síndrome de Turner fue descrito inicialmente por este médico en el año 1938 y se presenta con

una prevalencia de 1 cada 2.500 mujeres. Se estima que sólo el 5% de los embarazos llega a término.Esta disgenesia ovárica, que a menudo requiere tratamiento de estrógeno en la pubertad, fuera de sutípico aspecto físico y ocasionalmente cierto grado de retardo mental, se asocia a dos patologías típica-mente masculinas, como son las hernias inguinales y la coartación de aorta.


En el 50% de las pacientes con Síndrome de Turner, la etiología es una monosomía familiar delcromosoma X (X0). El resto tienen una variedad de anomalías del cromosoma X como: isocromia,anillo, delección, duplicación y mosaicismo.

El fenotipo varía con la edad de la presentación; abortos espontáneos con hydrops y/o higromacístico grande; en el periodo neonatal: edemas, típica fascie y cuello ancho (orejas grandes de implanta-ción baja, hipertelorismo, pliegues epicantos, fisura palpebral hacia abajo) (Figura III-9).

Figura III-9.

En las niñas, baja estatura y relativa apariencia normal (Figura III-18). En la adolescente: ameno-rrea primaria, baja estatura y ausencia de caracteres sexuales femeninos secundarios. En el adulto:infertilidad y baja estatura.

Los defectos estructurales cardíacos congénitos se encuentran en el 75% de los fetos y el 35%de pacientes mayores.

Predominan lesiones obstructivas del lado izquierdo del corazón y la severidad varía desde laválvula aórtica bicúspide aislada (35%), con o sin estenosis valvular aórtica, hasta la coartación de aorta(75%). Esta es la única situación en que la coartación de aorta es prevalente en la mujer.

Son menos frecuentes el síndrome de hipoplasia de corazón izquierdo, estenosis mitral y retornovenoso pulmonar anómalo parcial.

Además de las anomalías descriptas, se constata dilatación de la raíz aórtica e hipertensiónarterial esencial.

La coartación de aorta consiste típicamente en estenosis de la aorta torácica proximal, opuesta ala inserción del ductus arterioso. Otras veces son hipoplasias de la aorta transversa y del istmo proximal.

La fisiopatología de la coartación de aorta depende no sólo de la severidad de la estenosis sinotambién de la presencia de lesiones asociadas, como ductus arterioso permeable, comunicación


interventricular y/o estenosis aórtica o mitral.La mayoría de las mujeres con síndrome de Turner tienen disgenesia gonadal, siendo difícil la

posibilidad de reproducción; la excepción se da en aquellos casos con patrón mosaico del cromosomaX. La posibilidad de transmitir la anomalía cromosómica a su descendencia no es bien conocida.

PPPPPAAAAATTTTTOLOLOLOLOLOGÍAS RELAOGÍAS RELAOGÍAS RELAOGÍAS RELAOGÍAS RELACIONCIONCIONCIONCIONADADADADADAS CON LA AS CON LA AS CON LA AS CON LA AS CON LA TRHTRHTRHTRHTRHOSTEOPOROSISOSTEOPOROSISOSTEOPOROSISOSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS

DRA. ME MÁRQUEZ

La osteoporosis puede definirse desde el punto de vista fisiopatológico como “la enfermedadsistémica del esqueleto, que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y deterioro de lamicroarquitectura del tejido óseo”. Ello implica un aumento de la fragilidad ósea y la susceptibilidad desufrir aplastamientos vertebrales o fracturas por traumatismos menores o desapercibidos.

Para abordar un diagnóstico y tratamiento adecuado debemos recordar que el tejido óseo, estaintegrado fundamentalmente por células óseas: osteoblasto, osteocito, osteoclasto, matriz orgánica:95%, colágeno 5%, diversas proteínas y calcio en forma de cristales de hidroxiapatita.

En el ser humano adulto, el hueso está sometido a un proceso normal de remodelación en unaestructura anatómica única (U.M.B.), con dos fases, una de reabsorción y otra de formación ósea.

En el hueso trabecular se produce el 80% del recambio óseo, porque su metabolismo es másactivo, mientras que en su porción cortical sólo el 20%. Cuando el proceso de reabsorción es mayor queel de formación, se genera una pérdida ósea denominada osteopenia.

El riesgo de desarrollar osteoporosis, depende de la cantidad y resistencia máxima del huesoalcanzada a lo largo de su vida.

Durante la infancia y la adolescencia predominan el crecimiento y la modelación. La masa óseatotal aumenta aceleradamente hasta después de la pubertad, en la que el individuo alcanza su máximaestatura. Una vez cerrados los cartílagos de crecimiento, sólo sigue operando la modelación ósea, hastaalcanzar el pico de masa osea alrededor de los 30-35 años, y permanece estable durante años, por elefecto anabólico de las hormonas sexuales y la actividad física. Hay factores que influyen sobre este picode masa ósea: hereditarios, nutricionales, hormonales, ambientales y actividad, los que permiten que seexprese al máximo el potencial genético.

Luego de alcanzado el pico, la pérdida ósea se inicia en ambos sexos a razón del 1% por año ylos factores que más contribuyen a ello son: la menopausia, la inactividad física, el déficit de calcio yvitamina D y ciertos medicamentos.

El riesgo de sufrir una fractura vertebral que tiene una mujer es del 15% y en los hombres sólo el5%. Como las vértebras están compuestas por hueso trabecular (metabólicamente más activo) lasfracturas tienden a ocurrir casi dos décadas más temprano que en las de cadera, por ello se las tomacomo predictivas de futuras fracturas de la pelvis ósea, constituyéndose con frecuencia en la primerapresentación clínica sintomática de la osteoporosis.

Las fracturas de cadera son las complicaciones más severas, debido a su morbi-mortalidad.


Poco comunes por debajo de los 40 años muestran un pico a los 80 años en las mujeres y 77 en loshombres.

La osteoporosis puede ser primaria o secundaria y los pacientes pueden presentar o no sínto-mas. Cuando no lo presentan podemos encontrar pérdida de la talla, fracturas, deformaciones secunda-rias que ocasionan cifosis y dolor por aplastamiento vertebral y que persisten crónicamente. Es frecuenteel desarrollo de artrosis secundaria.

Las fracturas más comunes se localizan en: muñeca, vértebras, cadera, humero, costillas.La incidencia de las fracturas se incrementa con el avance de la edad, en estrecha relación a la

mayor fragilidad ósea y a la propensión a las caídas.Las fracturas son menos frecuentes en los hombres por tener menos fragilidad ósea, debido a

micro y macro diferencias arquitectónicas de la estructura ósea, no sólo por el hecho de que en loshombres tienen mayor densidad ósea, sino porque sus huesos son más grandes por una mayorvelocidad y duración del crecimiento prepuberal.

El hombre tiene un pico de masa ósea más elevada, con una ganancia neta acumulada próximaa los 300 gr. de calcio óseo. El varón pierde cerca del 10% de su masa ósea pico durante el envejeci-miento, mientras que en las mujeres es cerca del 30%. La deficiencia de estrógenos es muy importanteen la patogénesis de la fragilidad ósea en la mujer.

El diagnóstico de osteoporosis se realiza luego de excluir otras osteopatías metabólicas talescomo osteomalacia, causas endocrinológicas, por ejemplo gluco-corticoides endógenos (Cushing) oexógenos (dados como anti-inflama-torios), hiperparatiroidismos, hipertiroidismo, sin olvidar el mielomamúltiple. Las variables específicas de laboratorio y la densitometría ósea certificarán la presunción clínica.

TRATRATRATRATRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTOOOOOAunque es importante aliviar el dolor y limitar el impacto de las deformidades en la osteoporosis

establecida, el principal objetivo del tratamiento es la prevención. Esta se puede describir simplementecomo la maximización de la masa ósea. Durante la infancia la mayoría de las personas que viven enpaíses desarrollados consumen el requerimiento diario de calcio alimentario (1 a 2 gr. por día); durante lajuventud, esto no se cumple y en la edad adulta hay una clara deficiencia de calcio alimentario pordisminución de su absorción o por un aumento en el consumo de agentes que reducen la biodisponibilidaddel calcio (laxantes, analgésicos, antiácidos) por lo que la primera medida sería asegurar el aporte decalcio diario, de al menos un gramo, para mantener el balance del mismo.

En segundo lugar animar al paciente a realizar ejercicios en forma regular para estimular laformación osteoblástica del hueso, mejorar la marcha y el equilibrio, como mínimo entre 20 a 30 minutosdiarios. Los pacientes habitualmente desarrollan y mantienen mejor el programa de ejercicio bajo lasupervisión de un fisioterapeuta.

Tercero: evitar el consumo excesivo de alcohol, evitar el tabaquismo, mantener un peso corporaladecuado, prevenir las caídas y evitar el uso excesivo de sedantes.

A las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis se les debe informar sobre los beneficios yriesgos del tratamiento hormonal sustitutivo. Los estrógenos inducen una disminución en la resorciónósea en las mujeres posmenopáusicas de todas las edades, también disminuye la formación de huesos


pero aumenta la masa osea.La contraindicación más importante para el uso de estrógenos es el cáncer de mama o antece-

dentes familiares de tromboembolismo y cáncer mamario.

SERMSERMSERMSERMSERMNumerosos compuestos tiene efectos similares a los de los estrógenos en el hueso, pero actúan

como antagonistas a nivel de la glándula mamaria.El tamoxifeno disminuye la pérdida ósea en mujeres con cáncer de mama.El raloxifeno no sólo previene la pérdida ósea sino que también reduce el riesgo de fracturas. Sus

efectos en el recambio óseo y en la masa ósea son menores que los de los estrógenos. El raloxífeno noestimula la glándula mamaria ni el útero y puede disminuir el riesgo de cáncer de mama, también reduceel nivel de las lipoproteínas de baja densidad pero no aumenta la lipoproteínas de alta densidad. Se asociacon un aumento en el riesgo de tromboembolismo, puede producir sofocos y calambres nocturnos.

BIFOFONBIFOFONBIFOFONBIFOFONBIFOFONAAAAATTTTTOSOSOSOSOSSon análogos químicos no hormonales del pirofosfato que se absorben en las superficies óseas

e inhiben la resorsión ósea bloqueando la actividad de los osteoclastos. El principal efecto secundario esla irritación digestiva, flactulencias, esofagitis graves, úlceras y ocasionalmente hemorragias digestivas,por lo que éstos no deben tomarse en ayunas y el paciente debe permanecer de pie durante 20 a 40minutos luego de la ingesta.

Los bifofonatos de primera línea son alendronato y ricendronato. Ambos se administran por VO yse utilizan en la prevención y tratamiento de la osteoporosis primaria o secundaria en mujeres o varones.

Etidronato es también bifofonato alternativo que debe utilizarse en forma cíclica durante dossemanas cada tres meses para garantizar una mineralización ósea normal. El Pamidronato aumentaDMO en las distintas formas de osteoporosis.

Otros Antiresortivos

Calcitonina. Inhibidor de la resorción ósea, aumenta la masa ósea particularmente en la asocia-ción con un elevado recambio óseo. También tiene propiedades analgésicas y puede ser particularmenteútil en pacientes con fracturas vertebrales dolorosas.

Floruros. Aumenta la formación ósea y se ha utilizado en el tratamiento de las fracturas poraplastamiento vertebral. Su uso está controvertido.

Esteroides anabolizantes. La testoterona y sus análagos pueden aumentar la masa óseamuscular tanto en hombres como en mujeres.

Tiazidas. Disminuyen en la excreción urinaria de calcio y aumenta la masa ósea en los pacien-tes con hipercalciuria y puede reducir la pérdida de hueso cortical en mujeres postmenopáusicas.

Paratohormona. Aumenta la masa ósea trabecular con aumento del hueso cortical del fémur yreduce la incidencia de fracturas. El tratamiento solo o combinado con antiresortivos podría ser la aproxi-mación terapéutica más eficaz en los pacientes que contínuan con pérdida ósea o fracturas a pesar de lostratamientos anteriormente mencionados.


Vitamina D-Calcio. Se asocian a todas las alternativas de tratamiento (vitamina D 700 a 800 udía), calcio (500 a 1000 mg día).

DURADURADURADURADURACIÓN DEL CIÓN DEL CIÓN DEL CIÓN DEL CIÓN DEL TRATRATRATRATRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTOOOOOLa duración óptima del tratamiento de la osteoporosis aún está sin definir. El ejercicio, el aporte

adecuado de calcio, vitamina D, evitar el tabaco y el consumo de alcohol deben mantenerse durante todala vida. Se recomienda extender cualquiera de los tratamientos elegidos durante 7 a 10 años paraconseguir una eficacia óptima.

Se aconseja realizar Densidad Mineral Ósea de control cada 2 años, marcadores óseos,metabolismo fosfocálcico y función renal cada 6 meses.

CANCER DE MAMACANCER DE MAMACANCER DE MAMACANCER DE MAMACANCER DE MAMADRA. G SABBAGA

El cáncer de mama, es el más frecuente en la mujer, aunque sólo 1 de cada 4 distorsiones detrama mamaria o microcalcificaciones pueden ser malignas. En el último informe del INDEC en el 2000hubo 5.218 defunciones por cáncer de mama. Sólo 0.9% se dió en el hombre, con más incidencia entrelos 45 y 75 años.

Es responsabilidad del médico, saber cuando tranquilizar a una mujer asustada por síntomas enlas mamas y cuándo realizar los estudios que permitan el diagnóstico histológico y establecer el trata-miento.

No se conoce la causa de esta enfermedad, pero sí sus antecedentes de riesgo. La localizaciónmás frecuente es en la mama izquierda, en el cuadrante superior externo. Es más asiduo entre mujeresmultíparas y en primíparas añosas.

A veces lo descubre la propia enferma y en otros casos el diagnóstico precoz ocurre gracias alhábito, cada vez más frecuente, de realizar exámenes ginecológicos periódicos.

Teniendo en cuenta que las mamas constituyen uno de los fundamentales atributos femeninos,esta patología genera profundos traumas emocionales.

a) Diagnóstico:1. Antecedentes: determinar cuando descubrió el tumor, si es doloroso, si hay secreción por el

pezón.2. Edad: La frecuencia aumenta con la edad. Más del 70% ocurre en mujeres >50 años y menos del

1% <30 años.3. Antecedente previo de cáncer de mama por cuanto la frecuencia de un segundo cáncer mamario

es del 3% en ausencia de historia familiar y 16% en mujeres premenopáusicas.4. Grado de actividad ovárica: una vida menstrual anormalmente prolongada por menarca precoz y

menopausia tardía, incrementan el riesgo. Por el contrario, la menopausia temprana confiere protec-ción.

5. Antecedentes familiares en primer grado de cáncer de mama: implican mayor riesgo.


b) Examen físico:Debe investigarse tamaño y consistencia de la mama, adherencia a la piel, hipersensibilidad, fijación a

los planos profundos, nódulo sólido o quístico, erosión, presencia o ausencia de linfoadenopatíasaxilar y/o supraclavicular (Figura III-25). Se recomiendan exámenes ginecológicos periódicos,autoexamen.

c) Biopsia:Se hará por punción o exéresis, con aspiración de líquido.d) Mamografía:Preferentemente la de alta resolución, que permite detectar precozmente alteraciones de la

arquitectura tisular con imágenes espiculares y/o microcalcificaciones agrupadas.e) Ecografía:Permiten detectar imágenes sólidas, líquidas o mixtas, modificaciones de la estructura, pérdida

de los planos y alteraciones de la ecogenicidad. Es un buen complemento ante la presencia de prótesismamarias.

f) Exámenes de rutina:En mujeres asintomáticas: desde que el diagnóstico temprano del cáncer de mama mejora la

supervivencia, y puede permitir un procedimiento quirúrgico más conservador, se recomiendan lassiguientes rutinas:

1. Mujeres de 20 años o más, realizar autoexámenes periódicos (Figura III-10).

Figura IIl-10.

2. Mujeres de 20 a 40 años, deben praticarse a un examen físico como mínimo cada 3 años, y lasmayores de 40 años, una vez por año o menos, en presencia de antecedentes familiares de cánceru otros factores de riesgo.

3. Mujeres de 35 a 40 años deben practicarse una mamografía basal.


4. Las mujeres >50 años requieren una mamografía anual.5. Las mujeres con factores de riesgo deben realizarse mamografías cada 2 años desde los 40 a los

50 años.6. La mamografía también debe realizarse para el seguimiento de ciertas lesiones benignas.

g) Tratamiento:La determinación del tratamiento adecuado requiere conocer la clasificación clínica de tumor-

nódulo-metástasis (TNM) de la lesión, para su estadificación. El médico debe investigar la presencia oausencia de lesiones sincrónicas y metástasis en huesos, hígado, pulmones, piel, ganglios regionales ycerebro. Esta evaluación diagnóstica obliga a la determinación del calcio sérico, centellograma óseo total,Rx de tórax, ecografía, pruebas de función hepática.

La terapéutica incluye procedimientos quirúrgicos, radioterapia, quimioterapia, hormono-terapia.En lo posible, la cirugía debe ser conservadora: tumorectomía, cuadrantectomía con o sin

linfadenectomía, mastectomía simple, subradical o radical. Radioterapia mediante cobalto pre opostoperatorio, acelerador lineal. Quimioterapia en general asociando drogas. Hormonoterapia previoconocimiento de los receptores estrogénicos y progesterínicos, por su capacidad de acelerar el ciclo vitalde las células cancerosas. El uso de antiestrógenos, como el tamoxífeno, ha adquirido gran importancia.El progestágeno más empleado es la medroxiprogesterona.

Realizando tratamientos asociados se logran mejores resultados.

EMBEMBEMBEMBEMBARAZO ARAZO ARAZO ARAZO ARAZO Y CARDIOPY CARDIOPY CARDIOPY CARDIOPY CARDIOPAAAAATIATIATIATIATIADR. C BALESTRINI - DR. CMJ SERRA

CAMBIOS FISIOLÓGICOSCAMBIOS FISIOLÓGICOSCAMBIOS FISIOLÓGICOSCAMBIOS FISIOLÓGICOSCAMBIOS FISIOLÓGICOSSe verifica un aumento del volumen sanguíneo (30-50%) a expensas del gasto cardíaco. Este

incremento se relaciona estrechamente con el trimestre del embarazo (Figura III-11) comenzando desdeel primero, alcanzan su picoentre las 20 y 24 semanas (5º/6º mes) y a partir de entoncesconserva el perfil de meseta oincluso se reduce ligeramente.La frecuencia cardíaca (FC) au-menta como promedio entre 10a 20 latidos por minuto. Se ele-va el stroke volumen por el gas-to sistólico y la caída de las re-sistencias sistémicas.

Figura IlI-11.


Esta última respuesta acontece alrededor de la 8º semana y se manifiesta por un descenso tantode la tensión sistólica como de la diastólica, aunque más acentuada en la última. Ello es característicodurante el segundo trimestre observando un ligero incremento en la parte final del embarazo. Comoconsecuencia de lo descripto, la paciente puede acusar hipotensión arterial, que si bien mejora endecúbito el mismo tiene que ser lateral evitando la compresión que provoca el útero sobre el retornovenoso por la cava.

Durante el trabajo de parto el gasto cardíaco aumenta y la TA lo hace con cada contracciónuterina. Luego del mismo, al cesar la compresión sobre la VCI, aumenta notablemente el llenado ventri-cular y a las 6 semanas se restablecen las condiciones basales.

Los estudios ecocardiográficos seriados documentan pequeños aumentos del volumen diastólicotanto del VI como del VD, ligera disminución del volumen de fin de diástole del VI y aumento de la AI. Lavelocidad de la sangre a través de las válvulas se incrementa, lo que es documentado por los estudiosde eco-doppler.

En la Figura III-12 se han reunido los cambios circulatorios normales durante el embarazo.

Figura IlI-12.

ACTIVIDACTIVIDACTIVIDACTIVIDACTIVIDAD FÍSICAAD FÍSICAAD FÍSICAAD FÍSICAAD FÍSICAMuchas mujeres manifiestan sus deseos de continuar su actividad física que habían adoptado

como norma higiénico-dietética antes de embarazarse. Es aconsejable fomentar su continuidad o iniciode los mismos, pues no sólo mejoran las condiciones para el parto, sino que aumentan la sensación debienestar y reducen la fatiga, náuseas y riesgo de diabetes gestacional. Deben practicarse no menos detres veces a la semana, advirtiéndosele sobre los peligros de efectuarlos en posición supina a partir delsegundo trimestre (compresión de la VCI) y que no sean extenuantes, además deben evitarse esfuerzosque pongan en peligro la salud de la madre o del hijo tal como: buceo, deportes de contacto, esquí acuático


y ejercicios con pesas, evitando los peligros de las injurias músculo-esqueléticas facilitada por loscambios hormonales sobre el tejido conjuntivo. De ningún modo los ejercicios deberían producir o inducirdeshidratación y/o hipertermia.

PAPAPAPAPACIENTE EMBCIENTE EMBCIENTE EMBCIENTE EMBCIENTE EMBARAZADARAZADARAZADARAZADARAZADA CON CARDIOPA CON CARDIOPA CON CARDIOPA CON CARDIOPA CON CARDIOPAAAAATÍA PREVIATÍA PREVIATÍA PREVIATÍA PREVIATÍA PREVIAEl embarazo en una paciente portadora de una cardiopatía altera sus manifestaciones clínicas,

las opciones terapéuticas y la farmacokinesis de las drogas que se podrían usar. Además, el problemase duplica, pues ya no sólo tratamos a la madre sino también debemos incluir en nuestras consideracio-nes al hijo en gestación.

Hay que realizar un trabajo en equipo, con excelente comunicación y coordinación que incluya lamadre, el entorno familiar, cardiólogos, obstetras, anestesistas y enfermeras especializadas.

En el Figura III-13 se ha reunido las condiciones clínicas de una cardiópata embarazada quepueden predecir su evolución durante la gestación.

Figura IlI-13.

ENFERMEDENFERMEDENFERMEDENFERMEDENFERMEDAD AD AD AD AD VVVVVALALALALALVULAR PREVIAVULAR PREVIAVULAR PREVIAVULAR PREVIAVULAR PREVIALa prevalencia es baja (<1%), pero su presencia aumenta todos los riesgos, como se ilustrara

previamente.En una reciente publicación que incluyó a 599 embarazos con un 40% de población portadora de

una valvulopatía, el 13% mostró complicaciones si la FE era inferior al 40% y/o las áreas valvulares deaorta y mitral inferiores a 1.5 cm2 y 2 cm2 respectivamente, o bien si tenían antecedentes de algún eventoCV previo o la clase funcional era igual o superior a II. Mientras que el riesgo fue sólo del 4% en ausenciade alguno de esos marcadores, trepó a un 27% si se había constatado al menos uno, y llegó al 62% sisumaron 2 ó más. Este último grupo incluyò tres mujeres fallecidas.

Capacidades funcionales más disminuidas o grados de obstrucción marcados, pusieron tam-


bién en peligro la vida del hijo. Otros factores de riesgo para esta situación fueron los anticoagulantes, elcigarrillo, la multiparidad y la edad de la madre superior a los 35 años o inferior a los 20 años. La presenciade hipertensión pulmonar con valores superior al 75% de los sistémicos, incrementa notablemente elriesgo (33 a 40%).

La evaluación de estos pacientes puede hacerse satisfactoriamente mediante el eco-doppler, quenos permitirá seguir la evolución anatómica y hemodinámica.

ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRALEs la patología valvular más frecuente y muy peligrosa si el área es menor a 1.5 cm2 y evoluciona

con HTP y/o arritmias. La mortalidad fetal es de un 30%, estando la madre en clase funcional III/IV. Sedebe manejar con dieta hiposódica, diuréticos, reposo, utilizarse BB para prolongar la diástole (bradicardia)y cardioversión inmediata si hace una FA paroxística. Otros fármacos útiles son la digoxina, quinidina yprocainamida. En presencia de FA debe instaurarse la anticoagulación.

En los casos en que la estenosis es muy severa y no manejable clínicamente hoy contamos conel recurso de la valvuloplastia, la que se hará con el complemento del eco intraesofágico y recién a partirde la segunda mitad del embarazo, por los peligros de la radiación.

El parto será por vía natural, y suele ser de gran utilidad monitorizar hemodinámicamente a lapaciente (Swan Ganz).

INSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRALLa causa etiológica más común es el PVM. Si bien las condiciones del embarazo permiten una

buena tolerancia, en íntima relación con la complacencia disminuida de la aorta, algunos presentan malafunción ventricular izquierda que puede oscurecer el pronóstico.

En caso necesario se aconseja la reparación valvular, con una plástica quirúrgica, antes de unnuevo embarazo.

ESTENOSIS AORTICAESTENOSIS AORTICAESTENOSIS AORTICAESTENOSIS AORTICAESTENOSIS AORTICAAl igual que la estenosis mitral, es una mala condición previa. Basta recordar que Presión es

igual a Flujo por Resistencia (P = F x R) y estos casos de lesiones obstructivas severas se venagravados al aumentar el gasto cardíaco.

En presencia de un gradiente de 50 mm o más, o de síntomas, es aconsejable corregir laestenosis antes del embarazo. La valvuloplastìa es una medida paliativa y extrema.

Para algunos, habría que interrumpir el embarazo durante el primer trimestre, en presencia desíntomas significativos.

INSUFICIENCIA AORTICAINSUFICIENCIA AORTICAINSUFICIENCIA AORTICAINSUFICIENCIA AORTICAINSUFICIENCIA AORTICALa situación es bastante asimilable a lo comentado para la insuficiencia mitral, aunque puede ser

particularmente más complicada si la regurgitación depende de un problema de la raíz aórtica, comosucede con los Marfan. En esta entidad, son posibles las complicaciones, como la disección, al versefavorecidas por los cambios hormonales.


Otras etiologías serían en principio mejor toleradas: aorta bicúspide y regurgitación secundaria aendocarditis.

Debe recordarse que no podemos emplear inhibidores de la angiotensina durante el embarazo,por su acción aterogénica, por lo que tendremos que valernos de la nifedipina o de la hydralazina, y de losdiuréticos, en los casos en que la evolución clínica sea tormentosa.

ANTICOAGULACIONANTICOAGULACIONANTICOAGULACIONANTICOAGULACIONANTICOAGULACIONVer Capítulo 10.

CAMBIOS DE LA FISIOLCAMBIOS DE LA FISIOLCAMBIOS DE LA FISIOLCAMBIOS DE LA FISIOLCAMBIOS DE LA FISIOLOGIA CARDIOOGIA CARDIOOGIA CARDIOOGIA CARDIOOGIA CARDIOVVVVVASCULAR DURANTE ELASCULAR DURANTE ELASCULAR DURANTE ELASCULAR DURANTE ELASCULAR DURANTE ELEMBARAZO Y SU EXPRESIÓN SEMIOLOGICAEMBARAZO Y SU EXPRESIÓN SEMIOLOGICAEMBARAZO Y SU EXPRESIÓN SEMIOLOGICAEMBARAZO Y SU EXPRESIÓN SEMIOLOGICAEMBARAZO Y SU EXPRESIÓN SEMIOLOGICA

Dado que la mujer embarazada experimenta cambios fisiológicos profundos y estructurales, amenudo se generan malestares y alteraciones en el examen cardiovascular, que pueden provocarfalsas alarmas. Revisaremos sucintamente cuales son las molestias más habituales en la mujer emba-razada aún sin ser portadora de patología cardíaca.

SÍNTOMASSÍNTOMASSÍNTOMASSÍNTOMASSÍNTOMASEn la Figura III-14 hemos reunido los principales síntomas y motivos de consultas.

• Disnea y fatiga al esfuerzo: están ligadas al aumento de peso y a la anemia por dilución.• Presíncope: se observa en los estadios avanzados del embarazo y se debe a la compresión que

ejerce el útero sobre la vena cava inferior (VCI), que disminuye el retorno venoso. Puede ser másnotable en posición supina (compresión de la VCI por el útero gravídico), aconsejándose reposar enel decúbito lateral izquierdo.

• Palpitaciones: generalmente, no se deben a arritmias sino al gasto sistólico aumentado y a laelevación del diafragma con disminución de la capacidad toráxica y contacto del diafragma con elcorazón.

• Edemas periféricos: por lacompresión de la VCI, reten-ción de agua y sodio y reduc-ción de la presión oncótica pordilución.

Deberían despertarsospecha de una cardiopatíasubyacente: disnea paroxísticanocturna, dolor precordial, he-moptisis, y/o palpitaciones aso-ciadas con síncope y anasar-ca.

Figura IlI-14.


EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICOEl examen físico es muy rico en hallazgos (Figura III-15).

Figura IiI-15.

La Ingurgitaciónyugular, puede ser notablepero conservando sus colap-sos fisiológicos. Sin embar-go, la presión venosa es nor-mal.

Pulsos Arteriales:llenos, amplios a pesar de lataquicardia relativa, de rápidoascenso y descenso, expre-sión del aumento del gasto

sistólico y de las bajas resistencias periféricas.Choque de la punta: desplazado hacia afuera y a la izquierda por la posición horizontal del

corazón. El ápex es amplio y la palma de nuestras manos pueden distinguir un latido anteroposterior yotro pulmonar, manifestaciones de la sobrecara de la cavidades derechas, que se incrementan con elcorrer de las semanas.

La paciente muestra hiperventilación, por razones mecánicas, y por la progesterona queestimula los centros respiratorios.

La auscultación es rica en datos: IR intenso y a menudo desdoblado, por cierre precoz delcomponente mitral; II Ruido ampliamente desdoblado por la sobrecarga de la cavidades derechas, quese normaliza al adoptar la paciente el decúbito horizontal y reducirse el retorno venoso por compresión dela VCI. No son frecuentes ni el III ni el IV R. cardíaco.

Lo más llamativo suele ser un soplo sistólico expulsivo mesocárdico y pulmonar por aumento delgasto sistólico transvalvular pulmonar y cuya intensidad no supera 2-3/6. Todo soplo sistólico másimportante con frémito u otras características (telesistólico o pansistólico), es patológico hasta que sedemuestre lo contrario. El aporte del ecocardiograma al respecto es invalorable.

Puede auscultarse un soplo diastólico tricuspídeo, expresión del aumento del flujo AV que sedetecta en el borde izquierdo del esternón, por debajo del área pulmonar.

Un hallazgo no infrecuente es el de un soplo continuo sobre la fosa subclavicular derecha o humvenoso, debido al aumento del retorno venoso y otro sobre las mamas (que puede ser también sistólicotardío) y que desaparece con la presión del estetoscopio o al adoptar la posición semisentada, en íntimarelación con el aumento de la irrigación de las mismas.

ENFERMEDENFERMEDENFERMEDENFERMEDENFERMEDAD CORAD CORAD CORAD CORAD CORONONONONONARIAARIAARIAARIAARIADesde que la mitad de las mujeres tienen actualmente su embarazo entre los 30 y 44 años, existe


la posibilidad que experimenten alguna complicación coronaria, aunque infrecuente pero factible.Por lo regular, se trata de angina de pecho y más raramente, angina inestable o infarto de

miocardio. Hay un grupo de mayor riesgo que se ha reunido en la Figura III-16.

Figura IlI-16.

Un mecanismoetiopatogénico, que nodebe olvidarse en estascircunstancias, es el dela disección coronaria,especialmente de ladescendente anterior yes posible tanto duranteel embarazo como en elpuerperio y puede hacersu debut como muertesúbita (MS).

El IAM en el curso del embarazo es raro (0.1%) y pone en peligro la vida de la madre y del feto.El pronóstico es más sombrío cuanto más avanzado sea el embarazo.

Los médicos deben saber que cuando el parto ha sido por vía natural, se registra un aumento dela CK-MB que puede confundir. A la hora del diagnóstico resultarán más útiles las anormalidades ECG yde la motilidad parietal en el ecocardiograma.

Los fibrinolíticos producen más daño que beneficio, de tal manera que el tratamiento de elección,de ser factible, será la ATC directa. Como fármacos pueden emplearse los BB y nitratos.

CARDIOPCARDIOPCARDIOPCARDIOPCARDIOPAAAAATIAS CONGENITTIAS CONGENITTIAS CONGENITTIAS CONGENITTIAS CONGENITASASASASASLas más factibles de sobrevivir hasta adultas y poder embarazarse son las CIA y las CIV. Como

estas patologías con shunt de izquierda a derecha son muy dependientes de la complacencia aórtica, aldisminuir las resistencias sistémicas -también lo hacen las pulmonares- no agravarán su condiciónclínica previa. La excepción es de aquellas ya tienen resistencia pulmonar elevada (Eisenmeger) y queal bajar en menor proporción que las sistémicas, pueden invertir el shunt y la paciente mostrar desaturaciónperiférica.

En la Tetralogía de Fallot, la cardiopatía cianótica más frecuente en la edad adulta (junto al másraro Ebstein), la sangre que expulsa el VD podrá “dirigirse” preferentemente hacia la aorta en lugar dehacerlo hacia la estrechez pulmonar y la paciente incrementará su cianosis, con todas sus consecuen-cias.

La hipertensión pulmonar secundaria a los casos con shunt de izquierda a derecha como lasCIA, CIV y los ductus es comentada en forma separada.


HIPERTENSION PULMONARHIPERTENSION PULMONARHIPERTENSION PULMONARHIPERTENSION PULMONARHIPERTENSION PULMONAREs una situación de alto riesgo. Una reciente revisión efectuada en Canadá de los casos registra-

dos entre 1978-1996 sugiere que la mortalidad maternal alcanza el 36% en el Síndrome de Eisenmeger,30% en la HTP primaria y 56% en la secundaria a tromboembolismo. La mayoría de los óbitos son almes siguiente del parto.

Para algunos el diagnóstico de HP contraindica el embarazo, es indicación de ligaduras detrompas o de interrupción prematura.

En las que desean su continuidad, se indica reposo absoluto, anticoagulación oral y vasodilatadores.

SINDRSINDRSINDRSINDRSINDROME DE MARFOME DE MARFOME DE MARFOME DE MARFOME DE MARFANANANANANSe trata de una enfermedad autosómica dominante del tejido conjuntivo y con frecuentes compli-

caciones CV por mutación de fibrillas, glicoproteínas y elastina. A nivel CV, afecta el sustento de lasparedes aórticas y de las válvulas cardíacas. Dejado su historia natural tienen de un 30 a un 50% demortalidad especialmente por complicaciones aórticas: ruptura de aneurismas de aorta proximal, insufi-ciencia aórtica ligada a ella y disección del gran vaso. También es común el prolapso de válvula mitral pordegeneración mixomatosa de las valvas.

Sabemos que la mujer embarazada puede cursar con disección aórtica por HTA y cambiosestructurales del vaso por acción hormonal. Este riesgo se potencializa en los Marfan. De todos modossi la medición de la raíz aórtica por ecocardiografía muestra un diámetro que no supera a los 40 mm, elembarazo puede cursar sin problemas. Se consideran pacientes de alto riesgo aquellos con raíz dilata-da, insuficiencia aórtica o historia de disección previa.

El empleo de BB ha demostrado ser útil en pacientes con Síndrome de Marfan. Si la enfermadesea quedar embarazada, tendremos que evaluar con ecocardiografía su raíz aórtica e informarlesobre la trasmisión genética de la enfermedad y debe iniciar o continuar con la medicación antes seña-lada.

ARRITMIASARRITMIASARRITMIASARRITMIASARRITMIASLas más frecuentes son las extrasístoles auriculares y ventriculares, las taquiarritmias

supraventriculares de reentrada y ocasionalmente las ligadas al WPW.En las pacientes con función ventricular normal hay que recomendar medidas generales que

impidan la exacerbación de las arritmias como por ejemplo limitar cafeína, alcohol, inhalantes simpáticosmiméticos para el asma, etc.

Las pacientes con QT largo pueden presentar arritmias luego del parto y los BB también handemostrado su eficacia.

En casos de TPSV se aconseja maniobras vagales, digital, BB, adenosina o verapamilointravenoso.

Las TV suelen tener un substrato estructural y deberán se tratadas con lidocaína y prevenidascon BB, procainamida o quinidina. La lidocaína puede producir depresión del SNC en el feto.

En casos de FV debe practicarse la cardioversión de la manera reglada conocida. A las pacien-tes en decúbito debe colocárseles una almohada por debajo del flanco derecho para desplazar al útero


hacia el lado izquierdo del abdomen a fin de minimizar la compresión de la VCI y facilitar el retorno venosode miembros inferiores.

ECV ORIGINECV ORIGINECV ORIGINECV ORIGINECV ORIGINADADADADADAS DURANTE EL EMBAS DURANTE EL EMBAS DURANTE EL EMBAS DURANTE EL EMBAS DURANTE EL EMBARAZOARAZOARAZOARAZOARAZOA medida que la mujer, muchas veces fertilización asistida mediante, es madre a una edad

relativamente más avanzada las complicaciones son más frecuentes. Recomendamos ampliar la lectu-ra con los temas: miocardiopatía peripartum, disección aórtica, HT Pulmonar e HT Arterial ligada alembarazo.

DIAGNOSTICO DE ECV DURANTE EL EMBARAZODIAGNOSTICO DE ECV DURANTE EL EMBARAZODIAGNOSTICO DE ECV DURANTE EL EMBARAZODIAGNOSTICO DE ECV DURANTE EL EMBARAZODIAGNOSTICO DE ECV DURANTE EL EMBARAZOAproximadamente el 2% de las embarazadas pueden tener un problema cardíaco previo; el

reconocimiento y valoración del mismo se puede realizar gracias a: 1) Historia clínica y examen cardio-vascular. 2) ECG basal, útil para arritmias, trastornos de la conducción, reconocimiento de crecimientoscavitarios y eventualmente problemas coronarios. 3) Rx: generalmente no empleada. Debe recordarseque el peligro para el feto es máximo en la primera mitad del embarazo, y que una placa radiográfica enestas circunstancias mostrará elevación del diafragma, corazón horizontal e hiperflujo en relación alaumento del GC, además de la impronta de su cardiopatía de base. 4) Holter: sumamente útil para valorarlas palpitaciones. 5) Ecocardiograma: tal vez el arma más útil, no sólo para la madre sino también parael feto (diagnóstico de cardiopatía congénita a partir del 1º trimestre. La técnica intraesofágica brindainformación sobre dimensiones y contractibilidad de los ventrículos, siendo muy útil para evaluar el estadode las válvulas cardíacas, masas intracavitarias (ejemplo mixoma), presión de la pulmonar y problemasaórticos (disección). 6) Resonancia magnética: sólo en casos especiales (CC y disecciones aórticas). 7)TC: no recomendable. 8) Ergometría: no necesaria por lo regular. 9) Estudio electrofisiológico: excepcio-nal. 10) Cateterismo cardíaco: el aporte más interesante es la valvuloplastia mitral dirigida conecocardiograma intraesofágico en los casos de estenosis mitral cerrada. 11) Monitoreo con Catéter S-Ganz: muy útil en pacientes complicadas.

DROGASDROGASDROGASDROGASDROGASEl arsenal terapéutico se

reduce en esta situación. Los me-dicamentos incluyen 5 categoríasde acuerdo con la demostración enanimales y la respuesta en huma-nos (Figura III-17). La industria far-macéutica carece de informaciónal respecto y adoptan como normadesaconsejar cualquier tipo de dro-ga durante el embarazo (efecto tali-domida).

Figura IlI-17.


ENFOQENFOQENFOQENFOQENFOQUE CLÍNICO DE LA EMBUE CLÍNICO DE LA EMBUE CLÍNICO DE LA EMBUE CLÍNICO DE LA EMBUE CLÍNICO DE LA EMBARAZADARAZADARAZADARAZADARAZADA DE A DE A DE A DE A DE ALALALALALTTTTTOOOOORIESGORIESGORIESGORIESGORIESGO

DR. H BOLATTII

Recordaremos la definición de Mortalidad Materna (M.M) de acuerdo a la OMS: “el fallecimien-to de una mujer durante su gestación ó en un plazo de 42 días a partir de la terminación del mismo,independientemente de la duración o el lugar del embarazo, debido a cualquier causa relacionada conel embarazo o su tratamiento; o agravada por ellos, con exclusión de las causas accidentales”.

Las complicaciones del embarazo, parto y puerperio son las principales causas de incapacidady muerte entre las mujeres de 15 a 49 años de edad en los países en desarrollo.

Existen diversos métodos para medir la M.M., pero generalmente se utiliza la “Tasa de M.M.”.Esta medida expresa el riesgo de morir de una mujer, una vez que queda embarazada, y se calculadividiendo el número total de M.M. en un año por el número total de nacidos vivos en el mismo período.A nivel mundial, las cifras de M.M. presentan notables diferencias regionales. Mientras los paísesdesarrollados la han reducido a niveles casi inexistentes (EE.UU.= 6.6 M.M. por cada 100.000 nacidosvivos y Canadá a 4.0, América Latina se exhibe por tasas que van desde 332 en Bolivia a 26 en CostaRica); y cabe destacar que algunos países que se han preocupado por el tema y llevan a cabo progra-mas de planificación familiar y atención primaria de la salud, han conseguido reducir considerablementelos niveles de M.M.. Caso ejemplar, Chile, que teniendo 279 M.M. por cada 100.000 nacidos vivos en elaño 1965, han llegado a 27 M.M. en 1994, mientras que Argentina casi duplica esa cifra, ya que en el año2000 teníamos una tasa de 38.

El embarazo dura aproximadamente 40 semanas y puede tener un curso normal o complicarsepor alguna causa, lo que nos obliga en primera instancia a distinguir: 1) Embarazo de bajo riesgo o riesgohabitual y 2) embarazo de alto riesgo, o de riesgo aumentado.

Dentro de los embarazos de bajo riesgo, el 90% se desarrolla sin inconvenientes, y debencontrolarse periódicamente con estudios de rutina y algunos especializados, a razón de un controlmensual hasta el 7º mes y cada 15 días del 7º al 9º y una vez por semana cumplido el término delmismo, donde se realizan controles básicos como T.A., peso, altura uterina, movimientos fetales, latidoscardiofetales, examen de mamas, papanicolau, serología básica en la primera consulta, rutina sanguíneapor trimestre, vacunación antitetánica en dos dosis (después del 5º y del 7º mes), y un estudio ecográficopor trimestre, salvo indicaciones específicas de cada caso en particular.

El embarazo puede complicarse en cualquier momento, y poner en riesgo la vida del feto, comoasí también la de la madre.

Al embarazo de alto riesgo lo dividiremos sólo para su estudio y mejor comprensión en dosgrandes grupos: a) los que tienen antecedentes patológicos, que agrupamos con en riesgo crónico, y b)los que sin tener antecedentes de importancia y con un desarrollo normal durante toda la gestación, en unmomento determinado en especial próximo o durante el trabajo de parto, se le asocia a alguna complica-ción aguda, que transforma a ese embarazo de Bajo en Alto Riesgo, y que llamaremos de Riesgo Agudo(Figura III-18).


Riesgo Obstétrico Alto:

CRÓNICO1. Antecedenetes maternos:

- Enfermedades cardiovasculares, antecedenetes de hipertensión familiar, dia-betes, alcoholismo, malformaciones hereditarias, patología psiquiátrica, dro-gas, tabaquismo.

2. Enfermedades maternas:- Hipertensiónc rponica, preeclampsia, enfermedad renal, diabetes, lues, enfer-

medad cardíaca severa, anemia, enfemedades endémicas.3. Condiciones feto-maternas:

- Prematurez, post-madurez, PEG (pequeño para la edad gestacional), RCIU(retardo del crecimiento intrauterino), desproporción feto-materna, mal pre-sentación, mal posición, RPMO (rotura prematura de membranas ovulares).

4. Condición fetal:- Fetos múltiples, malformaciones fetales.

AGUDO1. Factor uterino:

- Disminución de transporte de oxígeno por contraciones del útero, trabajo departo prolongado, hipertonías, agotamiento materno.

2. Factor umbilical:- Compresión del cordón, prolapso, procúbito, nudos reales, estenosis.

3. Factor placentario:- Desprendimiento de placenta normoinserta, insuficiencia placentaria, anoma-

lías de la inserción placentaria, hidramnios.4. Factor médico:

- Drogas, maniobras.

Figura IlI-18.

Luego de haberlos clasificado para detectar y diagnosticar en tiempo y forma a los embarazos dealto riesgo, debemos saber cuáles son los métodos complementarios con los que disponemos para elseguimiento y control de los mismos que se sintetizan en la Figura III-19. Con estos elementos podremosestimar el riesgo en cada caso en particular.


Amniocentesis:1. Indicaciones:

- Determinación de edad gestacional.- Madurez fetal.- Vitalidad fetal.- Estudio intrauterino de enfermedad hemolítica.

2. Contraindicaciones:- Embarazo menor a 20 semanas (hoy relativo).- Oligoamnios severo.- RPM de más de 6 horas.- Amenaza de parto prematuro.- Rh (-) no sensibilizada.

Diagnóstico por imágenes:1. Ecografía:

- Malformaciones.- Vitalidad fetal.- Madurez.- Tumores.- Control y seguimiento.

2. Score de Manning:- Movimientos respiratorios.- Movimientos fetales.- Tono fetal.- Volumen de líquido amniótico.- Prueba no estresante.- Prueba estresante.- Grado placentario.

3. Eco Doppler:- Arterias uterinas.- Arterias umbilicales.- Arteria cerebral media.- Índice de resistencia.- Relación sístole-diástole.

Laboratorio

Figura IlI-19.


HTHTHTHTHTA A A A A Y EMBY EMBY EMBY EMBY EMBARAZOARAZOARAZOARAZOARAZO DRA. S NICOLAI

La hipertensión durante el embarazo es la complicación más frecuente de la gestación y laprincipal causa de morbimortalidad materno- fetal.

La hipertensión complica el 5 al 10% de los embarazos. Esta incidencia es mayor en pacientescon factores predisponentes como: ser nulípara, gestación multifetal, hipertensión o diabetes preexistente,embarazos previos con preeclampsia-eclampsia, antecedentes familiares de pre-eclampsia, hydropsfetalis y mola hidatidiforme con rápido crecimiento etc.

Las complicaciones maternas y fetales se enumeran en la Figura III-20.

Figura IlI-20.

La preeclampsia es la responsable de un sexto de todas las muertes maternas y duplica lamortalidad perinatal.

Dos grandes estudios epidemiológicos demostraron que la mortalidad fetal aumenta cuando lapresión diastólica en cualquier etapa de la gestación es de 84 mmhg y más aun sí se acompaña deproteinuria.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOSe define hipertensión arterial durante el embarazo cuando las cifras dc presión arterial sistólica

y diastólica son igual o mayor a 140/90 mm Hg en dos tomas consecutivas con un lapso de 6 horas.La presión arterial comienza a disminuir en la fase lútea y continua disminuyendo hasta el final de

la concepción. La cifra diastólica a la mitad del embarazo es promedio 15 mm Hg inferior a la noembarazada posteriormente aumenta lentamente hasta alcanzar casi al final del embarazo cifraspregestación pudiendo incluso sobrepasarla transitoriamente en el puerperio.


Estos cambios también ocurren en las mujeres con hipertensión arterial previa al embarazo, estopuede llevar a un diagnóstico erróneo cuando se detectan cifras elevadas al final del embarazo.

La principal implicación de estos cambios es que a pesar que los lìmites de HTA sigue siendo140/90 mm Hg se debe considerar como sospecha una cifra diastólica de 75 mm Hg en el segundotrimestre y 85 mm Hg en el tercero y una cifra sistólica de 120 mm Hg a mitad del embarazo y 130 mmHg al final.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNVarias clasificaciones han sido propuestas, pero la más práctica es la realizada por el American

College of Obstetrician and Gynecology que las divide en cinco grupos.Antes de entrar plenamente en el desarrollo de hipertensión durante el embarazo revisaremos

los cambios fisiológicos en el embarazo normal.

Figura III-21

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO NORMALFISIOLOGÍA DEL EMBARAZO NORMALFISIOLOGÍA DEL EMBARAZO NORMALFISIOLOGÍA DEL EMBARAZO NORMALFISIOLOGÍA DEL EMBARAZO NORMALEl embarazo se acompaña de importantes cambios fisiológicos en la madre que permiten el

buen desarrollo del producto de la concepción. El conocimiento de estos cambios nos permiten detectarprecozmente las complicaciones hipertensivas.

El volumen minuto cardíaco aumenta de 30 a 50% poco después de la gestación alcanzando sucifra máxima a las 16 semanas, cifras que mantiene hasta el término. Por la magnitud del aumento delgasto cardiaco la disminución de las cifras de presión arterial se debe a la disminución de la resistenciaperiférica total. También hay un incremento notable en la distensibilidad arterial y el flujo pulsátil que ayudaa la embarazada a adaptarse a un volumen intravascular mayor.

El sistema renina-angiotensina-aldosterona se activa durante todo el embarazo pero la presiónarterial se reduce mostrando una resistencia a la acción presora de la angiotensina.

El aumento de la actividad del SRAA junto a la producción estrogénica fetoplacentaria se combi-nan para incrementar el volumen sanguíneo y cardiaco.


La resultante hemodinámica es alto flujo, alto volumen y baja resistencia.Durante el embarazo hay un aumento de 6 a 9 litros del agua corporal total, de los que 4 a 7 son

extracelulares. El volumen plasmático y los eritrocitos aumentan 50% y 20-30% respectivamente lo queproduce la anemia fisiológica del embarazo.

El volumen instersticial también aumenta siendo el edema una manifestación normal del emba-razo.

Finalmente el flujo plasmático renal y la tasa de filtración glomerular aumentan alrededor de 75 y50% respectivamente. Esto lleva a una disminución de la concentración plasmática de las cifras de urea,creatinina y uricemia cuyos limites superiores a mitad del embarazo son 0.13 gr/l, 0.8 mg /dl y 3 mg/dlrespectivamente.

La excreción de proteínas urinarias también aumenta durante el embarazo con limite superior de300 mg/24 hs o 30 mg/dl.

En el embarazo normal hay una disminución de la resistencia vascular que lleva a la disminuciónde la presión arterial en la primera mitad del embarazo para aumentar gradualmente a niveles similaresprevios embarazo al comienzo del tercer trimestre. La respuesta vascular normal a la placentaciónconsiste en transformar el lecho úteroplacentario en un sistema de alto flujo, baja resistencia y bajapresión. Estos cambios son iniciados por la invasión endovascular de células trofoblásticas dentro de lapared de las arterias espiraladas que reemplaza las células endoteliales y digieren a láminamusculoesquelética subyacente, comienzan en la porción decidual de las arterias espiraladas en elprimer trimestre y se extiende posteriormente a las arterias radiales del tercio interno del miometrio. Comoresultado las arterias uterinas son convertidas en vasos de paredes delgadas y distendidas sin reactividada sustancias presoras como Angiotensina II permitiendo un incremento notable del flujo sanguíneoúteroplacentario.

HIPERHIPERHIPERHIPERHIPERTENSIÓN GESTTENSIÓN GESTTENSIÓN GESTTENSIÓN GESTTENSIÓN GESTAAAAACIONCIONCIONCIONCIONALALALALALEs la hipertensión sin proteinuria que aparece después de la 20 semanas de gestación en etapas

tardías o en el puerperio inmediato con normalización rápida de la presión arterial posparto, confirmándo-se así el diagnóstico de transitoria, puede repetirse en gestaciones subsiguientes pero estos embarazosson benignos.

Hay pruebas de que algunas mujeres con hipertensión transitorias del embarazo serán hipertensasen etapas ulteriores de la vida por lo que se sugiere control anual de la PA. La hipertensión gestacionalleve generalmente aparece después de la 37 semana de gestación y la evolución es igual o superior aembarazadas sanas, con neonatos con edad gestacional y peso al nacer superior.

Sin embargo tienen más probabilidad de parto inducido o cesárea relacionadas principalmentecon una indicación médica errónea o distocia.

Por otro lado las embarazadas con hipertensión gestacional severa tienen un elevada morbilidadmaterna y perinatal similar a las producidas en la preeclampsia severa tales como desprendimiento dela placenta, parto pretérmino (entre 35 y 37 semanas) y niños pequeños.

Estas mujeres deben ser manejadas como preeclampsia severa.


PREECLAMPSIA - ECLAMPSIAPREECLAMPSIA - ECLAMPSIAPREECLAMPSIA - ECLAMPSIAPREECLAMPSIA - ECLAMPSIAPREECLAMPSIA - ECLAMPSIALa preeclampsia es la causa más frecuente de hipertensión durante el embarazo con un rango

entre 5 -10%.Se define como la hipertensión arterial que comienza después de la 20 semana de gestación

acompañada de proteinuria ( >300 mg en orina de 24hs o > 30 mg /dl en una muestra aislada) y edemas.Cuando se acompaña de convulsiones tónico clónicas hablamos de eclampsia.

Muchos de los cambios fisiológicos de la preeclampsia reflejan un fallo en la capacidadcompensatoria del embarazo normal.

Debido a una disminución del volumen minuto y las presiones capilares pulmonares y un au-mento de la resistencia periférica se produce hipertensión y hemoconcentración, siendohemodinámicamente un cuadro opuesto a la embarazada normal con bajo volumen sanguíneo, altaresistencia e hipertensión arterial.

El manejo renal del sodio puede alterarse y es la principal causa de retención de sal y edemasúbito, esto es variable y algunas mujeres cursan sin edemas.

Algún grado de proteinuria debe ser encontrado para el diagnóstico de preeclampsia, no obstantela proteinuria suele ser de aparición tardía e incluso aparecer después del parto.

La proteinuría puede ser mínima, no selectiva y desaparecer en una semana, pero puedepermanecer hasta un mes posparto. La preeclampsia es la principal causa de síndrome nefrótico en laembarazada.

Hay alteraciones hematológicas como el aumento del factor del Von Willenbrand y factor VIII. Elrecuento plaquetario puede estar normal o disminuido y se ha reportado coagulación intravasculardismeminada en 5 a 7% de las pacientes. Puede haber disminución de los productos de degradación delfibrinógeno y la injuria vascular sería la responsable de una disminución de antitrombina III.

Cuando la preeclampsia tiene un cuadro severo produce alteraciones hepáticas siendo la lesiónmás común la necrosis hemorrágica periportal y por sangrado de estas lesiones hematoma subcapsu-lar.

En la Eclampsia las principales lesiones en las pacientes son hiperemia, anemia focal, trombosisy hemorragia intracerebrales.

El EEG muestra usualmente una actividad lenta y difusa (ondas beta o delta) y ocasionalmenteactividad paroxística en forma de espigas. Estas lesiones desaparecen de semanas a 6 meses postpartoLos disturbios visuales son frecuentes, pero la ceguera sola o con convulsiones es rara.

La placenta tiene disminución de la perfusión que puede llevar a retardo del crecimiento intraute-rino.

FISIOPFISIOPFISIOPFISIOPFISIOPAAAAATTTTTOLOLOLOLOLOGIA DE LA PREECLAMPSIAOGIA DE LA PREECLAMPSIAOGIA DE LA PREECLAMPSIAOGIA DE LA PREECLAMPSIAOGIA DE LA PREECLAMPSIAA pesar de múltíples investigaciones la etiología de la preeclampsia permanece incierta.Estudios realizados sugieren que factores inmunológicos, genéticos o bioquímicos llevan a una

anormal placentación por alteración de la segunda invasión trofoblástica. Como resultado, las arteriasespiraladas no son transformadas en vasos de baja resistencia y alto flujo que lleva a la hipoperfusiónplacentaria e induce a la placenta a elaborar una o más sustancias tóxicas para el endotelio celular


provocando daño endotelial. Esta disfunción produce un desequilibrio entre las sustancias vasodilatoras(prostaciclinas, óxido nítrico) y vasoconstrictoras (tromboxano A, angiotensina, endotelina) particulamentea nivel úteroplacentario y renal y hay evidencias que sugieren que esta injuria endotelial juega un impor-tante rol en la patogénesis de la preeclampsia

Shanklin y Sibai encontraron extensa injuria endotelial tanto en la placenta como en los vasosuterinos de las mujeres preeclampticas pero no en las normotensas. Tsukimori demostró que estasalteraciones endoteliales producen la activación de la cascada de coagulación y liberan factores citotóxicosque actúan contra las células endoteliales de la madre con depósitos de constituyentes del plasma yproliferación de la mioíntima.

Otros estudios demostraron el aumento de los superóxidos y peróxido de hidrógeno (queproducen la disminución del óxido nítrico) en placenta de preeclampticas y no en las de embarazadasnormales.

Pinto y cols demostraron que EDRF (óxido nítrico) está disminuido en los vasos umbilicales deembarazadas preeclámpticas comparados con las normales.

En síntesis, es importante reconocer que la preeclampsia es un síndrome clínico complejo dondela hipertensión arterial es un signo guión pero tardío de esta enfermedad.

Fisiopatogénicamente producido por una incompleta invasión trofoblástica, pobre perfusiónplacentaria con la posterior elaboración de una o más sustancias citotóxicas responsables de la injuria delas células endoteliales que lleva a la exacerbación de los mecanismos vasocons-trictores con aumentode la permeabilidad vascular y activación de los procesos de coagulación.

MANIFESTMANIFESTMANIFESTMANIFESTMANIFESTAAAAACIONES CLÍNICASCIONES CLÍNICASCIONES CLÍNICASCIONES CLÍNICASCIONES CLÍNICAS

Preeclampsia leve aparece en etapas tardías del embarazo con cifras de presión arterial sistó-lica y diastólica mayor a 140/90 mm Hg pero menor a 160/110 mm Hg, proteinuria leve y a veces ligeraplaquetopenia.

Preeclampsia severa: la incidencia severa es de 2 a 7% en nuliparas sanas, 4% en embarazosgemelares y 16% en pacientes con preeclampsia previa. También es más frecuente cuando aparece enetapas más tempranas de la gestación o complica a la hipertensión crónica.

Se considera preeclampsia severa cuando hay una elevación sostenida de la presión arterialsistólica y diastólica igual o mayor 160/110 mm Hg, proteinuría mayor a 5 gr en 24 hs, y se acompaña coninsuficiencia renal (oliguria diuresis menor a 500 ml en 24 hs), insuficiencia hepática (dolor persistente enepigastrio o hipocondrio derecho), alteración del sistema nervioso central (alteración del estado mental,cefaleas, visión borrosa o ceguera), edema de pulmón, trastornos de la coagulación con plaquetopeniamenor a 100.000/mm3 y retardo del crecimiento intrauterino.

Eclampsia: se define como la aparición de convulsiones o coma en una paciente embarazadacon signos y síntomas previos de preeclampsia. Puede aparecer inclusive hasta 48 hs postparto.

Si bien la hipertensión puede ser leve, moderada o severa, esta última aparece en el 40% de loscasos. El edema generalizado esta presente y la proteinuria es significativa.


Las convulsiones tónica clónicas aparecen de forma aguda precedidas por pródromos comocefaleas, fotofobia, visión borrosa, epigastralgia, naúseas y vomitos e hiperreflexia pero en el 15% de loscasos aparece sin síntomas previos.

Síndrome de Hellp: (Hemolisis, Enzymes elevated, Liver, Low Plateles) es una complicaciónde la preeclampsia (2-10%) y de la eclampsia (30-40%).

La hemólisis con anemia microangiopática que es producida por la rotura de los eritrocitos alpasar por los pequeños vasos con daño endotelial. La anemia puede ser severa y la hemólisis puedesospecharse por el aumento de la bilirrubina indirecta o LDH mayor a 600 U/l.

Las enzimas hepáticas elevadas se producen por necrosis periportal y o focal y material fibrinoidecon microtrombos a nivel sinusoidal, en raras ocasiones puede producirse rotura parenquimatosa.

La disminución de las plaquetas menor a 100.000/mm3 es debido al incremento de su aglutina-ción por daño de la íntima de los vasos.

HIPERTENSIÓN CRÓNICAHIPERTENSIÓN CRÓNICAHIPERTENSIÓN CRÓNICAHIPERTENSIÓN CRÓNICAHIPERTENSIÓN CRÓNICALa hipertensión crónica en la embarazada se define como: la hipertensión que precede al emba-

razo o que aparece antes de las 20 semanas de gestación o persiste después de seis semanaspostparto.

La prevalencia de la hipertensión crónica en la mujer en edad reproductiva no se conoce pero seestima que esta presente en el 1 a 5 % de la embarazadas y se asocia a obesidad, mayor edad y razasiendo más frecuentes en la raza negra e hispánica.

La etiología es en el 90% de los casos primaria o esencia! Y en las restantes por causassecundarias (Figura III-22).

Figura IlI-22.

La hipertensión crónica puede ser subcIasificada en leve, cuando las cifras de presión arterialsistólicas y diastólicas son menores a 160/100 mm Hg y severa si exceden esos valores.


Las pacientes con hipertensión severa deben recibir tratamiento antihipertensivo para disminuirlos riegos de hemorragia cerebral aguda o encefalopatía hipertensiva y por que estas pacientes tienenincrementado el riesgo de preeclampsia sobreimpuesta. El rol de la terapia en pacientes con hipertensióncrónica leve no complicada no es clara ya que diferentes estudios prospectivos controlados y no contro-lados donde se disminuyen la presión arterial sistólica no mostraron reducción en la incidencia dcpreclampsia sobreimpuesta o placenta previa.

Para delinear el manejo de las embarazadas con hipertensión crónica Sibai las divide en pacien-tes de bajo o alto riesgo.

EMBEMBEMBEMBEMBARAZADARAZADARAZADARAZADARAZADAS CON HTAS CON HTAS CON HTAS CON HTAS CON HTA CRÓNICA DE BA CRÓNICA DE BA CRÓNICA DE BA CRÓNICA DE BA CRÓNICA DE BAJO RIESGOAJO RIESGOAJO RIESGOAJO RIESGOAJO RIESGOSon las pacientes embarazadas con hipertensión arterial leve (sin lesión de órgano blanco).En un estudio prospectivo realizado por Sibai y col., 263 mujeres con hipertensión leve o mode-

rada fueron randomizadas entre 6-13 semanas de gestación para recibir medicación (labetalol -alfametildopa) o placebo. El estudio no encontró diferencias significativas en los tres grupos en laincidencia de preclampsia sobreimpuesta, placenta previa, partos pretérmino y morbilidad perinatal. Sinembargo, reportan un significativo aumento en la frecuencia de abruptio placentae (10 vs 0.5%) retardodel crecimiento intrauterino (35 vs 5 %) y mortalidad perinatal (24 vs 0.5%) en 21 mujeres quedesarrollan preeclampsia sobreimpuesta comparada con 190 hipertensas crónicas leves no complica-das.

Como resultado la terapia antihipertensiva en este grupo de bajo riesgo (95% de todas lasmujeres embarazadas con hipertensión crónica) parece no modificar la evolución del embarazo.

Sin embargo algunos estudios realizados sugieren que disminuir la presión arterial en la madrepuede poner en riesgo al feto por disminución de la perfusión úteroplacentaria.

Debido a que el predictor en la evolución será la aparición de preeclampsia sobreimpuesta sedebe realizar una cuidadosa evaluación. (Figura III-23)

Figura IlI-23.


EMBEMBEMBEMBEMBARAZADARAZADARAZADARAZADARAZADAS CON HIPERAS CON HIPERAS CON HIPERAS CON HIPERAS CON HIPERTENSIÓN CRÓNICA DE TENSIÓN CRÓNICA DE TENSIÓN CRÓNICA DE TENSIÓN CRÓNICA DE TENSIÓN CRÓNICA DE ALALALALALTTTTTO RIESGOO RIESGOO RIESGOO RIESGOO RIESGOSon las embarazadas hipertensas crónicas leves con lesión de órgano blanco o aquellas con

hipertensión severa. Las características de este grupo son presión arterial sistólica mayor 160 mm Hg odiastólica o mayor a 110 mm Hg antes de las 20 semanas de gestación o la presencia de otras anorma-lidades clínicas y de laboratorio que reflejen lesión de órgano blanco. (Figura III-24)

Figura IlI-24.

Estas embarazadas tienen aumento de las complicaciones maternas y perinatales comopreeclampsia sobreimpuesta, placenta previa y prematuridad.

Distintos estudios muestran que en la preeclampsia sobreimpuesta hay más complicaciones enel grupo de mujeres no tratadas, conmarcadas diferencias en los nacimien-tos pretérmino, abruptio placentae ydeterioro de la función renal. Es por estoque hay que estar muy atentos ante laaparición de preeclampsiasobreimpuesta teniendo en cuenta lossignos y síntomas de su aparición verla Figura III-25 ya que es el principalpredictor de mala evolución materna yfetal.

Figura IlI-25.

La terapia antihipertensiva en este grupo de pacientes puede beneficiar a la madre previniendo sudescompensación cardiaca, renal o cerebral y deben ajustarse para mantener la PAS entre 140 y 160


mm Hg y la PAD entre 90 y l00 mm Hg y por debajo de 90 mm Hg las pacientes con lesión o daño deórgano de choque (insuficiencia renal, HVI, diabetes o antecedentes de ACV previo).

Se sugiere que las pacientes que reciben medicación previa a la gestación continúen medicadas.

MANEJO CLÍNICO DE LA HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZOMANEJO CLÍNICO DE LA HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZOMANEJO CLÍNICO DE LA HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZOMANEJO CLÍNICO DE LA HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZOMANEJO CLÍNICO DE LA HIPERTENSIÓN DURANTE EL EMBARAZOEl objetivo del manejo de la embarazada hipertensa es:

1) Proteger la madre de los efectos de la hipertensión arterial manteniendo sus cifras entre 80 y 89 mmHg.

2) Prevenir la progresión de la enfermedad a preeclampsia severa o eclampsia.3) Minimizar los riesgos del feto.4) Realizar el parto si hay riesgo para la madre o el feto y sí continua el embarazo superar los riesgos

del parto y la prematuridad.

El manejo clínico ideal es:a) La detección precoz de la hipertensión debiendo controlar la PA en cada visita prenatal.b) Control de laboratorio de rutina desde la primera visita prenatal e incluye: hematocrito, creatinina,

ácido úrico, proteinuria en una muestra aislada o de 24 hs, recuento de plaquetas y transaminasas yaque son marcadores de severidad y pronóstico fetal.

c) Control fetal con ecografía para determinar crecimiento intrauterino y cantidad de liquido amniótico. Enetapas avanzadas con monitoreo fetal anteparto o non stress test (NST) o ecodoppler de las arteriasuterinas.

TRATRATRATRATRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTO:O:O:O:O: Se realiza tratamiento no farmacológico cuando la PA diastólica es menor a 100 mm Hg y

farmacológico si la PA diastólica es mayor a 100 mm Hg o si la PA diastólica es menor a 100 mm Hg perose acompaña de proteinuria o hiperuricemia.

TRATRATRATRATRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTO NO FO NO FO NO FO NO FO NO FARMAARMAARMAARMAARMACOLÓGICOCOLÓGICOCOLÓGICOCOLÓGICOCOLÓGICOReposo en cama: parcial o total es a menudo recomendado a la embarazada con hipertensión-

preeclampsia leve fundamentalmente en decúbito lateral izquierdo porque Ia descompresión del úterosobre la vena cava inferior mejora el retorno venoso, aumenta el volumen minuto y disminuye la resisten-cia periférica. A la fecha no hay evidencias que demuestren que el reposo mejore los resultados delembarazo, pero no hay estudios randomizados. Por otro lado el reposo prolongado incrementa el riesgode tromboembolismo.

Sal: la dieta hiposódica es perjudicial ya que la mujer preeclamptica tiene una marcada hipovolemiay puede agravar dicha situación provocando insuficiencia renal. En un estudio de 2019 pacientes seencontró que la dieta hiposódica se asoció a un incremento de la mortalidad perinatal y mayor incidenciade preeclampsia.

La dieta hiposódica solo debe indicarse en pacientes con enfermedad renal, algún grado deinsuficiencia cardiaca o en hipertensas crónicas sal sensibles.


Calcio: algunos estudios randomizados sugieren que los suplementos de calcio reducen laincidencia de preeclampsia , no se ha demostrado.

TRATRATRATRATRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTO FO FO FO FO FARMAARMAARMAARMAARMACOLÒGICOCOLÒGICOCOLÒGICOCOLÒGICOCOLÒGICOEstudios randomizados que comparan el uso de drogas antihipertensivas vs placebo en la mujer

con hipertensión o preeclampsia leve, en general revelan baja progresión a la enfermedad severa y nomuestran diferencias en los resultados perinatales. Pero el tamaño de la muestra de estos estudios esinadecuado para evaluar diferencias en retardo de crecimiento fetal, placenta previa, muerte perinatal oresultados maternos.

Existen diferentes drogas que pueden usarse para el tratamiento crónico y /o agudo de lahipertensión durante el embarazo:

AGONISTAGONISTAGONISTAGONISTAGONISTAS CENTRALES AS CENTRALES AS CENTRALES AS CENTRALES AS CENTRALES ααααα22222

Alfametildopa: es el único agente antihipertensivo cuya seguridad para la madre y el feto fueadecuadamente evaluado a la largo plazo. Disminuye el número de abortos y muertes perinatales, es lamedicación mas usada en el embarazo y estándar para comparar con otras drogas. Debe ser evitadaen pacientes con depresión porque es uno de los efectos colaterales de esta droga. Los máximos nivelesocurren a 2 hs de su administración oral sin embargo la caída de la presión arterial es máxima a las 4-8 hs. La dosis usual es de 750 a 2000 mg por día dividido en 3 ó 4 dosis. Pudiendo llegar en casosseveros hasta 4 gr por día. La alfametildopa cruza la barrera placentaria y se elimina con la leche maternapero el seguimiento de 7.5 años en niños cuyas madres recibieron esta droga durante el embarazo, nomostró diferencias en los test o cocientes de inteligencia comparados con la población control.

Clonidina: un estudio comparando alfametildopa y clonidina en 100 embarazadas a 32 sema-nas de gestación no mostró diferencas significativas en los efectos colatrales ni en los resultados perinatales.Concluyendo que es una droga segura para el tratamiento de la hipertensión en el embarazo.. Esta drogapuede ser en forma parenteral en caso de emergencia hipertensiva (0.15 mg iniciales en bolo y continuarcon 0.75 mg en dextrosa 5% en 24 hs) y para el manejo crónico solo si no hay otras alternativas.

Bloqueantes beta: son generalmentes seguros y eficaces. No hay evidencias de efectosteratogénicos y son bien tolerados por la madre. Sin embargo hay alguna evidencia que ciertos βββββ-bloqueantes pueden tener efectos adversos si se usan precozmente en el embarazo. En un estudio dobleciego 29 mujeres con hipertensión esencial fueron randomizadas a recibir atenolol o placebo y el peso alnacer fue significativamente menor en el grupo atenolol. El retardo de crecimiento intrauterino tambien fuedescripto con propanolol pero no fue demostrado en estudios posteriores y se debe al tiempo de comien-zo de uso. El más usado es atenolol en dosis 50 a 100 mg . Por su excreción renal la dosis debe sermodificada en la insuficiencia renal. Frishman y Chesner sugieren: a) los βββββ-B deben evitarse en el primertrimestre del embarazo. b) deben usarse en bajas dosis. c) de ser posible discontinuarlos 2-3 díasprevios al parto.

BLOQUEANTES BLOQUEANTES BLOQUEANTES BLOQUEANTES BLOQUEANTES ααααα-----βββββLabetalol: parece ser seguro como alfa metildopa en uso corto en el primer trimestre, pero a


largo plazo es asociado con infantes pequeños para su edad gestacional. Sin embargo cuando se locompara con atenolol, los recien nacidos tuvieron promedio 500 gr más que las madres que recibieronatenolol.

La dosis de comienzo son 300 mg diarios y puede llegarse a 1200 mg. También puede serusado en la emergencia hipertensiva en bolos de 50 –100 mg cada 20-30 min o infusión 20-160 mg/ min.

CALCIO ANTAGONISTASTales como nifedipina , nicardipina, nimodipina, amlodipina. Nifedipina es usada tanto para el

tratamiento de la hipertensión crónica como aguda. No fueron reportados eventos adversos fetales nicambios en el flujo útero placentario en el uso a corto y largo plazo. La disminución de la presión arterialobtenida con nifedipina es proporcional a los niveles de presión inicial. La máxima dosis es de 40 a 120mg por día. Puede usarse en la emergencia hipertensiva via oral 10 mg cada 10 min hasta 40 mg.Teóricamente junto al sulfato de magnesio podría potenciar el efecto antihipertensivo y bloqueoneuromuscular, sin embargo clínicamente esto no es un problema. No se han reportado muertes enembarazadas medicadas con nifedipina. Estudios reportados han mostrado que la nifedipina de libera-ción prolongada puede ser usada como droga de 2da línea combinada con metildopa o B-βββββ. Nifedipinatiene un efecto adicional de relajación uterina que ayuda a prolongar el embarazo hasta la maduraciónfetal.

Belfort y cols han evaluado en mujeres preeclámpticas nimodipina por su efecto vasodilatorcerebral y sugieren que pueden ser útil en su tratamiento; futuros estudios son necesarios para evaluarsu uso como prevención de convulsiones provocadas por el vasoespasmo e isquemia cerebral.

OTRAS DROGASHidralazina (no hay en el país), Nitroprusiato de sodio, Nitroglicerina: deben evitarse por los

efectos tóxicos en el feto.

DIURÉTICOSSon poco usados salvo en insuficiencia cardíaca o renal. Una revisión del uso de las tiazidas en

el control de hipertensión no complicada concluye que no hay evidencias de efectos adversos condisminución de la PA y los edemas, sin embargo no previenen la preeclampsia ni reducen la mortalidadperinatal y pueden elevar la concentración de uratos.

Si la preeclampsia está presente el volumen sanguíneo materno está disminuido y los diuréticospueden agravarlo disminuyendo el flujo sanguíneo a órganos vitales y disminuir la perfusión placentariapor lo tanto no deben usarse en la preeclmpsia.

INHIBIDORES ECA Y BLOQUEANTES RAINHIBIDORES ECA Y BLOQUEANTES RAINHIBIDORES ECA Y BLOQUEANTES RAINHIBIDORES ECA Y BLOQUEANTES RAINHIBIDORES ECA Y BLOQUEANTES RAEstas drogas fueron asociadas con abortos espontáneos y anormalidades fetales: defectos de

osificación de los huesos del cráneo, alteraciones fetales y neonatales (oligodramnios, hipoplasia pulmo-nar), anuria e insuficiencia renal. Por lo tanto, están contraindicadas en el embarazo. En las pacientesmedicadas previamente si la droga es suspendida en el primer trimestre el neonato tiene probabilidad decrecimiento normal sin efectos teratogénicos.


SULFATO DE MAGNESIOEs la droga de elección para prevenir las convulsiones en mujeres con preeclampsia. Dos

estudios randomizados demostraron que el sulfato de magnesio es superior a placebo en la prevenciónde convulsiones en embarazadas con preeclampsia severa y revelaron que el SM no afecta el trabajode parto, ni aumenta el número de cesáreas.

Por esto se utiliza sulfato de magnesio EV antes ,durante el trabajo de parto y posparto, en lasembarazadas con preeclampsia severa.

HOSPITHOSPITHOSPITHOSPITHOSPITALIZAALIZAALIZAALIZAALIZACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓNLos resultados de dos estudios randomizados y otros observacionales sugieren que la mayoría

de las mujeres con hipertensión o preeclampsia leve pueden ser manejadas en forma segura en la casapero deben ser sometidas a una evaluación materno fetal frecuente. Debe enfatizarse que la mayoría delas mujeres en estos estudios solo eran hipertensas leves y que por lo tanto hay necesidad de estudiosrandomizados en mujeres preeclampticas leves.

Distintos grupos sugieren que la paciente debe ser hospitalizada cuando: a) no hay cumplimientocon el tratamiento, b) PAD >100 mm Hg con medicación, c) HTA severa PAD >110 mm Hg, d)proteinuria >1gr/24 hs, e) retardo del crecimiento intraurterino, f) emergencia hipertensiva, g) eclampsiay síndrome de Hellp.

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZOINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZOINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZOINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZOINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZOLa preeclampsia es una enfermedad sistémica cuya curación definitiva es el parto.Es importante tratar de continuar el embarazo lo más cercano a su término; para ello la paciente

debe estar en un centro de alta complejidad y se debe trabajar en forma multidisciplinaria ya que hay unelevado riesgo de mortalidad materno fetal.

La indicación de finalizar el embarazo depende de la etapa de comienzo de la preeclampsia y suseveridad, y el desarrollo fetal. Se debe interrumpir el embarazo en pacientes con hipertensión arterial nocontrolada aún con medicación, en la que desarrolla una preeclampsia grave con insuficiencia renal,hepática y/o cardíaca, en la eclampsia, y cuando hay retardo en el crecimiento intrauterino con alteraciónde la vitalidad fetal.

PREDICCIÓN Y PREVENCIÓNPREDICCIÓN Y PREVENCIÓNPREDICCIÓN Y PREVENCIÓNPREDICCIÓN Y PREVENCIÓNPREDICCIÓN Y PREVENCIÓNNumerosos test clínicos, biofísicos y bioquímicos se han propuesto para la detección precoz de

la preeclampsia. Desafortunadamente la mayoría de estos test son de poca sensibilidad y pobre valorpredictivo y no son accesibles en la práctica clínica.

Como resultado de esto numerosos estudios sobre prevención se han realizado incluyendomujeres con varios factores de riesgo de preeclampsia. En las dos últimas décadas numerosos estudiosse han realizado para reducir la incidencia y severidad de la preeclampsia.

Hay pocos estudios evaluando sulfato de magnesio, zinc o aceite de pescado y la muestratambién fue limitada, y su resultados no mostraron ningún beneficio.

Hay al menos nueve estudios controlados con placebo que evaluaron los suplementos de calcio


pero el más importante que incluyó 4.589 embarazadas no demostró una reducción de preeclampsia.Pero cuando se realizó en mujeres de muy alto riesgo si hubo una significativa disminución de preeclampsia

En la mayoría de los estudios de prevención se ha sido utilizado bajas dosis de aspirina. Losresultados de distintos centros demostraron una reducción de 70% de preeclampsia, sin embargo elresultado de ocho estudios que incluyen más de 30.000 mujeres no demostró beneficio o fue mínimo.Otro estudio que incluyó 2.539 mujeres con diabetes mellitus insulino requirientes, hipertensión arterialcrónica, gestación multifetal, o preeclampsia en embarazo previos, no demostró efectos beneficiososcon bajas dosis de aspirina.

MIOCARDIOPMIOCARDIOPMIOCARDIOPMIOCARDIOPMIOCARDIOPAAAAATIA PERIPTIA PERIPTIA PERIPTIA PERIPTIA PERIPARARARARARTTTTTOOOOODR. M BARONI

Es una forma de miocardiopatía dilatada que evoluciona con disfunción ventricular sistólica.Los síntomas se presentan durante el último trimestre de gestación y el diagnóstico clínico se basaprecisamente en la buena tolerancia hasta entonces.

La sintomatología incluye: disnea, dolor precordial, palpitaciones, aumento de peso, edemas yembolias periféricas. Muchas veces el examen físico revela agrandamiento cardíaco, la presencia deR3, soplos de IM y/o IT. El ECG puede mostrar taquicardia, cambios en el ST/T y arritmias. La Rx detórax muestra cardiomegalia, redistribución de flujo y en ocasiones derrame pleural.

El diagnóstico se sospecha por la clínica y lo documenta el ecocardiograma doppler. La presen-tación y los cambios hemodinámicos no son específicos y por lo tanto no distinguibles de las otras formasde miocardiopatía dilatada. La incidencia de cardiomiopatía periparto es mayor en mujeres multíparas, enaquellas con preeclamsia y embarazo gemelar, así como en mujeres >30 años. Aunque la etiologíacontinua siendo desconocida, la única naturaleza clara es la relación entre el embarazo y mujeresrelativamente jóvenes en comparación con otras formas de miocardiopatía dilatada. Son característicasla pronta recuperación del tamaño y función cardíaca en la mayoría de las pacientes, pero puede recurriren los embarazos subsiguientes. La asociación de miocarditis y cardiomiopatía periparto fue sugerida porla alta incidencia de miocarditis documentada por biopsia endomiocárdica.

El curso clínico de una cardiomiopatía periparto incluye un 50 y 60% de pacientes que muestranuna recuperación completa o casi total desde el punto de vista clínico y funcional, dentro de los primeros6 meses postparto. Los restantes con deterioro residual, pueden evolucionar a la muerte súbita, insufi-ciencia cardíaca progresiva o al transplante cardíaco.

CASO CLÍNICO:M.M.A., 37 años. Al 4º día de una cesárea (3º hijo) edema agudo de pulmón (Figura III-26), el

ecocardiograma 5 días después: DFDVI: 6.1 mm, DFSVI: 4.3 mm, FA: 29.5%. Rp: clásico para IC. Unmes después eco: DFDVI: 5.5 mm, DFSVI: 3.9 mm, FA: 30.5%. Asintomática. Radiografía control(Figura III-27).


Figura III-26.

Figura III-27

TRATRATRATRATRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTOOOOOEl uso de Hidralazina en la reducción de la postcarga, es segura durante el embarazo. Los IECA

están contraindicados por sus efectos teratogénicos. Debido a la alta incidencia de tromboembolias, laterapia con heparina es recomendable. Un pequeño estudio con el uso de globulina inmune intravenosamostró un efecto favorable en la recuperación de la disfunción ventricular.

Las pacientes que no evolucionan con una recuperación temprana, empeorando su sintomato-logía son candidatos a transplante cardíaco.

Aunque la mortalidad de la cardiomiopatía periparto fue estimada en cerca de un 40%, dosestudios recientes reportaron una incidencia de muerte y transplante cardíaco entre un 12 y 18%. Losembarazos subsiguientes pueden estar asociados con recaídas, provocando nueva disfunción ventricu-lar izquierda, deterioro clínico y hasta la muerte. Aunque la probabilidad de tales recaídas es mayor enquienes quedaron con una función cardíaca persistentemente anormal, ha sido también verificada enmujeres con función cardíaca aparentemente recuperada luego del primer episodio. Dos estudios eva-luaron el riesgo en los embarazos subsecuentes revelando una mortalidad de 0 al 2% en pacientes conFE del VI normal y del 8 al 17% en pacientes con disfunción residual. Por estas razones los embarazossubsecuentes deberían interrumpirse en pacientes que han tenido cardiomiopatía periparto y que hanquedado con disfunción ventricular izquierda. La recurrencia de la enfermedad siempre es posible aún enlas con buena función ventricular.


SINDROME DE DOWNSINDROME DE DOWNSINDROME DE DOWNSINDROME DE DOWNSINDROME DE DOWNDRA. L BALESTRINI - DR. M TIBALDI

El Síndrome de Down (SD) es uno de los síndromes de malformaciones más común, aproxima-damente 1:770 nacimientos vivos. Además tiene estrecha relación a la edad materna 1:2.500 nacimien-tos en madres de 20 años o menores y 1:55 de nacimientos en madres de 45 o mayores.

Genéticamente se, debe a la presencia de un cromosoma adicional a nivel del cromosomanúmero 21 o en su brazo largo, incluyendo la banda q22.1 de todas las células corporales.

En la mayoría de los casos (95%) es debido a una trisomía primaria, que resulta por una falta deseparación durante la meiosis de uno de los pares y está muy correlacionado con la edad avanzadamaterna.

La falta de separación en la primera división meiótica materna es el hallazgo más frecuente(60%), mientras que la no-separación en la meiosis paterna se observa en 20% de los pacientes.

En el 2% de los pacientes con SD la etiología es debido a mosaicismo. Generalmente seencuentran dos líneas celulares; una con trisomia 21 primaria y la otra con cariotipo normal. En estospacientes se observa una gran variedad en expresión fenotípica, que abarca desde rasgos cercanos ala normalidad y hasta los clásicos de la trisomia 21.

En un 5% el SD es debido a translocación que puede ser “de novo” o transmitida por uno de losprogenitores.

El diagnóstico clínico está basado en el reconocimiento de su fenotipo: corta estatura,microbraquicefalia, la facie distintiva (orejas pequeñas con hélices doblados, nariz pequeña, boca estre-cha con macroglosia, fisuras palpebrales cortas e inclinadas hacia arriba con pliegues epicantos, hipoplasiamediofacial con perfil chato), anomalías oculares (estrabismo), poco cabello, braquidactilia, inestabilidaden la articulación atlondoaxilar, laxitud ligamentaria, malformaciones gastrointestinales y tiroideas y gradosvariables de retardo mental.

Otras alteraciones asociadas al síndrome son infecciones respiratorias, epilepsia (10%), obs-trucción duodenal (8%) y leucemia.

Aproximadamente un 40 a 50% de los niños con SD tienen una cardiopatía congénita (CC). Lamayoría de los casos está representada por un canal atrioventricular completo (CAVC) y un espectro delesiones similares, como comunicación CIA tipo OP, CIV basal media posterior y comunicaciónatrioventricular transicional.

La mortalidad neonatal está íntimamente relacionada con la presencia de CC, con sobrevida alaño de 75% para aquellos con CC y 95% para los que no tienen defectos cardíacos asociados.

DIADIADIADIADIAGNÓSTICO PRENGNÓSTICO PRENGNÓSTICO PRENGNÓSTICO PRENGNÓSTICO PRENAAAAATTTTTALALALALALEl CAVC es el defecto cardíaco más frecuentemente detectado por ecografía prenatal y se lo

puede identificar tan temprano como en el primer trimestre. Puede ser reconocido en la vista de 4cámaras por la distorsión de la apariencia normal de la cruz del corazón.

El diagnóstico prenatal de este defecto congénito cardíaco tiene importantes implicancias para elfeto porque hay una fuerte asociación con otras malformaciones como el SD o síndromes de heterotaxia


izquierda o derecha, ésta última con mayor riesgo de muerte intrauterina o neonatal.Desde 1985 se sugirió el examen de la vista de 4 cámaras durante el examen ecográfico

obstétrico regular como método de screening para CC en embarazos normales. Este screening sepropuso porque cerca del 90% de CC ocurren en embarazos que no tienen altos factores de riesgo paraCC y por lo tanto no sería necesario un examen ecocardiográfico detallado.

Allan analizó el índice de detección prenatal de CAVC, y el espectro del defecto en la vida fetal y elseguimiento luego del diagnóstico. La edad gestacional media al momento del diagnóstico fue de 27semanas. Durante un periodo de 5 años de estudio encontró 49 fetos con CAVC, 37% fueron aislados sinotra anomalía asociada y la mayoría de éstos tenían SD. El 63% se presentó con lesiones asociadas, delas cuales un 71% fueron casos de síndrome de heterotaxia (la mayoría de tipo derecho), un 25% conhipoplasia del ventrículo izquierdo y un feto con tetralogía de Fallot.

CARDIOPCARDIOPCARDIOPCARDIOPCARDIOPAAAAATÍAS CONGÉNITTÍAS CONGÉNITTÍAS CONGÉNITTÍAS CONGÉNITTÍAS CONGÉNITAS PRESENTES EN EL SDAS PRESENTES EN EL SDAS PRESENTES EN EL SDAS PRESENTES EN EL SDAS PRESENTES EN EL SDLos niños con SD son más propensos a tener la forma completa del CAV que la parcial. Teniendo

en cuenta la clasificación descripta por Rastelli (que relaciona la disposición de la valva anterior conrespecto del septum interventricular), el tipo A con inserciones al septum interventricular es la forma másfrecuentemente.

También lo es la asociación de la tetralogía de Fallot al CAVC en niños con SD.La extensión y progresión de la enfermedad vascular pulmonar en pacientes con SD es todavía

controversial. Algunos estudios sugirieron una relativa hipoplasia del parénquima pulmonar.En pacientes con SD existen otros factores que podrían contribuir a la alta incidencia y prematura

aparición de la enfermedad vascular pulmonar, como obstrucción nasofaríngea crónica, relativahipoventilación, apnea del sueño y mayor retención de CO2.

También se han asociado al SD malformaciones como atresia tricúspide, arco aórtico izquierdocon arteria subclavia derecha retroesofágica (38% incidencia de la anomalía en SD). El prolapso de laválvula mitral y la insuficiencia aórtica se encontró en adultos con SD.

TRATRATRATRATRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTO DE CC EN SDO DE CC EN SDO DE CC EN SDO DE CC EN SDO DE CC EN SDSe sugirió que a niños con SD y CAVC sólo se los tratara médicamente con digital y diuréticos

pero los resultados quirúrgicos en niños con CAVC sin SD ponen énfasis en ofrecer las mismas opcio-nes quirúrgicas que aquellos.

Además en los pacientes con CAVC tratados médicamente dos tercios desarrollan enfermedadvascular obstructiva pulmonar significativa al año de edad, y un 85% muere a los 2 años.

Bulla y col. analizaron la sobrevida a los 10 y 15 años de pacientes con SD tratados médicamentey la mayoría de los sobrevivientes a los 2 años desarrollaron enfermedad vascular pulmonar consíndrome de Eisenmeger.

En cuanto a la corrección quirúrgica de CAVC, los resultados estuvieron muy relacionados conun mejor diagnóstico pre-quirúrgico del defecto, los avances en el manejo de la bomba extracorpórea enlos niños de corta edad, y del postoperatorio.

El momento quirúrgico es un importante factor. La corrección definitiva y primaria debe efectuarse


antes del desarrollo de cambios vasculares pulmonares irreversibles. Varios estudios sugieren unacorrección temprana antes de los 6 meses de vida.

Otro argumento para la reparación es el posible incremento de cambios degenerativos de lasválvulas AV.

El riesgo postoperatorio (5%) es muy semejante al de los niños sin SD.La mortalidad operatoria en pacientes estaría relacionada con las resistencias vasculares

pulmonares, y muchos autores consideran a la presión de la arteria pulmonar como un indicadorconveniente de esta resistencia. En un informe sobre 281 pacientes, Grosse-Brockhoff y Logen notaronque cuando la presión de la arteria pulmonar fue inferior al 35% de la presión sistémica, el índice demortalidad fue de 1,5%; si la presión pulmonar estaba entre 35 y 70% la mortalidad fue de 5,7% y cuandola presión pulmonar superó el 70% de la sistémica el índice aumentó al 19%.

Si bien la ecocardiografía o el cateterismo pueden ayudar a detectar la mayoría de los determi-nantes anatómicos, como hipoplasia ventricular, CAVC no balanceado, CIV musculares adicionales queinfluyen sobre la mortalidad postoperatoria, la disfunción de la válvula mitral continuará siendo una de lascausas más importantes. La insuficiencia mitral (IM) es la causa predominante de morbilidad a largoplazo.

Cap03 biología y patología en la mujer

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