Cap. 4: Estructura de la sesión.La estructura de la sesión consta de 6 componentes fundamentales: la valoración del estado de animo, la revisión de las tareas para la casa, el establecimiento de la agenda, el contenido de la sesión, las tareas para la casa y la elicitacion de la retroalimentación del cliente.Se utiliza la metáfora del malabarista para señalar que el terapeuta debe mantener estos componentes en movimiento en la terapia y procurar que no se caiga ninguno para que el proceso avance. Éstos están interrelacionados y dan forma a un enfoque coherente de tratamiento.La estructura de la sesión es un patrón general para hacer psicoterapia cognitiva. Sus componentes son las “cosas que hacemos” en la sesión que tienen un orden secuencial lógico de pasos pero no es un proceso cerrado, se puede introducir flexibilidad y creatividad en la estructura de las sesiones.La estructura de la sesión es importante porque orienta, centra y da contenido a la terapia. Ayuda a niños y terapeutas a centrarse en los temas que llevan a los niños a terapia y facilita el flujo ordenado de información. También promueve el autocontrol y la autorregulación en los clientes que no saben cómo controlar u organizar sus experiencias internas, y en niños da la sensación de predictibilidad haciendo que se sientan mas seguros en el tratamiento. Tiene una función de contención que les permite expresarse y modular los pensamientos y emociones que provocan el malestar.La estructura aumenta la confianza del niño en la terapia y promueve la comunicación, facilitando el establecimiento de la relación terapéutica y de procesos concretos de cambio.

Valoración del estado de ánimo o de los síntomas:La valoración tiene como objetivos:Proporcionar información al terapeuta sobre la línea base de las emociones y los síntomas del niño. Es como tomar la “temperatura psicológica” del niño. En cuanto al niño, lo anima a reflexionar sobre su propio estado de ánimo y sus conductas para que identifique sus emociones y las puntue en una escala como la del CDI, el RCMAS y el MASC que monitorean el funcionamiento emocional.La valoración incluye el resumen de la última sesión o la comparación del estado de ánimo actual con las puntuaciones de sesiones anteriores (autoinforme) que permiten identificar antecedentes de estados emocionales, influencias ambientales o situacionales y las cogniciones que lo acompañan, y también incluye las observaciones de los padres sobre cambios en los síntomas.Valoración del estado de ánimo en niños:Los cambios en el estado de ánimo y en los síntomas determinan el establecimiento del contenido de la sesión y de los subsiguientes focos de tratamiento.Se pueden utilizar diversos métodos ingeniosos para realizar el automonitoreo que nos informe de las emociones del niño pero depende de la fluidez verbal y la expresividad de cada uno. Debe ir acompañado por el modelado de la expresión emocional en el terapeuta.El terapeuta lo ayuda a establecer conexiones entre los diversos componentes (fisiológico, emocional, conductual, cognitivo e interpersonal), a identificar los estados de animo y a comentar las cogniciones, conductas y reacciones fisiológicas que acompañan a las emociones. Se trabaja para identificar las distorsiones cognitivas, las conexiones entre las cogniciones y los estados de ánimo y en la resolución de problemas.A muchos niños les resulta más fácil marcar elementos en una escala de autoinforme que expresar sus emociones verbalmente porque el autoinforme les proporciona los elementos y no tienen que acceder a las experiencias por si mismos, además los elementos están en una lista y no deben explicar con palabras las experiencias internas. También el listado les ofrece una distancia psicológica de sus experiencias emocionales y no deben compartirlas directamente con una figura adulta de autoridad.Valoración del estado de ánimo en adolescentes:Aunque en general los adolescentes tienen mas capacidad para identificar sus emociones algunos no están dispuestos a hacerlo por lo tanto el terapeuta no debe dar por supuesto que los adolescentes tengan una idea clara de cuáles son sus emociones.Las conversaciones con adolescentes varían mucho en función del género, la cultura, las interacciones familiares, el temperamento, sus valores y expectativas al respecto. El terapeuta debe guiarlos a identificar sus emociones pero sin ser excesivamente directivo.

Revisión de las tareas para la casa:La tarea para la casa permite al niño practicar habilidades importantes para reducir sus síntomas y mejorar su estado de ánimo.Revisar las tareas comunica el interés del terapeuta por las emociones, pensamientos y reacciones del niño: transmite un mensaje terapéutico de que son fundamentales para el tratamiento y refuerza los esfuerzos del cliente.El terapeuta debe ver si el niño ha terminado la tarea, revisar su contenido y observar la reacción que ha provocado. Las respuestas y reacciones nos dan una imagen significativa de su mundo interior.Para mostrar el valor de las tareas el terapeuta puede comentar las especificidades que requiere la misma para poder ser realizada antes de asignarla, procesar las experiencias que tuvo el niño al implementarlas, dedicar unos minutos de cada sesión a comentarlas e integrar en ellas habilidades aprendidas en otras sesiones.Revisión de las tareas para la casa en niños:Con niños, debemos intentar revisar sus tareas como si fuera un juego ya que su capacidad atencional es menor y sus procesos de pensamiento son más concretos. Revisar las tareas da oportunidades para practicar habilidades: a mayor práctica, mejor es la adquisición y el uso de habilidades.El termino “tarea” puede tener connotaciones negativas, especialmente en niños que tienen problemas en la escuela o a los que les cuesta hacer los deberes. En estos casos se pueden utilizar otros nombres para evitar una asociación negativa entre las tareas terapéuticas y los deberes de la escuela como “proyectos semanales”, “hojas de ayuda” o ejercicios para “demostrar que puedo”, por ejemplo. También ayuda hablarles de la diferencia entre la tarea de la escuela y las tareas terapéuticas indicándole que estas últimas no tienen respuestas correctas ni incorrectas.Revisión de las tareas para la casa con adolescentes:El terapeuta debe plantear las tareas como hipótesis experimentales y no como exigencias para evitar asumir el papel de una autoridad superior que le dice lo que tiene que hacer ya que los adolescentes son evitativos, rebeldes, poco dóciles y les gusta poner a prueba los limites de su autonomía. Se los debe dejar que aprendan a través de la experiencia que tipo de intervenciones le funciona mejor. No hay que asumir una posición contraria a la del adolescente sino hacer juntos una valoración de la eficacia de la tarea.

Establecimiento de la agenda:La agenda pone las bases para el trabajo terapéutico y le aporta dirección. Es fundamental para el éxito terapéutico porque implica la identificación de los asuntos o temas que se van a tratar en la sesión: se enumeran los temas y se distribuye el tiempo que va a dedicarse a cada uno para darles prioridad.Los elementos de la agenda pueden variar en función de la etapa de la terapia, los progresos del paciente, los problemas más apremiantes, la gravedad de los síntomas y los puntos que quedaron pendientes en la sesión anterior.Para construir la agenda es fundamental la colaboración del cliente para establecer los temas que van a tratarse y poder avanzar.El establecimiento de la agenda es una tarea con la que los niños y adolescentes no suelen estar familiarizados por lo que es útil explicarles el proceso que se debe seguir: mediante un dialogo socrático se les habla de las ventajas y los inconvenientes de establecer un orden del día en la sesión y se amplían las ideas que surgen explicando los razonamientos que hay detrás del establecimiento de la agenda.Establecimiento de la agenda en niños:No utilizamos el termino “establecer una agenda” con niños pequeños sino que les preguntamos ¿de qué quieres no nos olvidemos de hablar hoy?.En la agenda se pueden incluir de uno a tres elementos que serán objetivos realistas. Si al niño le cuesta identificar el problema de forma concisa se le invita a ponerle un titulo al tema que quiere hablar como si fuera una película, un libro o un programa de televisión.Establecimiento de la agenda en adolescentes:El terapeuta debe hacer participe al adolescente en el proceso de establecimiento de la agenda para ayudarlo a sentir que tiene un papel activo en el tratamiento, proporcionarle una sensación de control y fomentar así su implicación en la terapia ya que son sensibles a los intentos de control o coerción.

A los adolescentes les cuesta establecer una agenda porque tienen diversos temas para hablar y no saben por donde empezar por lo que se deben identificar objetivos parciales y delimitar el tema con una pregunta como “si solo pudiéramos hablar de una cosa ¿Cuál te gustaría que fuera?Los adolescentes están más motivados si trabajan en objetivos que ellos mismos han identificado.Si un adolescente pone a prueba los límites del terapeuta se deben establecer límites sólidos que trasmitan el mensaje de que vamos a seguir adelante manteniendo la estructura coherente de la sesión. Así impedimos que dude de nuestro compromiso con otras áreas del tratamiento.

Contenido de la sesión:En esta parte de la sesión, el terapeuta puede formular preguntas para ayudar al cliente a centrar su atención en un área concreta, puede proponer métodos para la resolución de problemas, evaluar el funcionamiento y el afrontamiento del cliente, y elicitar pensamientos y emociones especificas.En el contenido terapéutico se utilizan técnicas como la empatia, el dialogo socrático, la resolución de problemas o los experimentos conductuales.Los objetivos del contenido de la sesión son el desarrollo y mantenimiento del rapport, el fortalecimiento del modelo cognitivo, la resolución de problemas, el establecimiento de los objetivos del tratamiento (los puntos de la agenda), la identificación de pensamientos automáticos y el alivio de los síntomas.Es necesario modificar el contenido, la estructura y los procesos en la terapia para mostrar respeto por la individualidad de cada cliente: la estructura de la terapia incluye las tareas que forman parte de la terapia (registro de pensamientos, juegos, tareas para la casa, etc.) y dan lugar al contenido de la terapia que incluye los pensamientos, emociones y conductas elicitados por los procedimientos terapéuticos, y el proceso terapéutico denota la forma en que se realizan las tareas, se responde a preguntas o se resuelven problemas en la terapia donde cada respuesta refleja un proceso psicológico particular.Contenido de la sesión en niños:Con niños, debemos escoger el lenguaje que utilizamos teniendo en cuenta su nivel de desarrollo: utilizar palabras y frases cortas y sencillas para que pueda comprenderlas y nos podamos comunicar. También es importante darles una sola tarea a la vez porque les cuesta seguir varias instrucciones y comprobar que la hayan entendido dándoles la oportunidad de practicarla antes de darle una nueva tarea.El contenido de la sesión depende de la motivación del niño: el terapeuta puede mejorar su motivación presentándoles la tarea de un modo más atractivo para captar su atención utilizando accesorios, historias, dibujos de colores o manualidades, por ejemplo, y mostrando su colaboración.Contenido de la sesión en adolescentes:Los terapeutas deben ser creativos y flexibles para negociar el contenido de la sesión con los adolescentes. Incorporar los intereses del adolescente al contenido de la sesión suele dar buen resultado.Es importante que el adolescente tenga la sensación de que es el quien tiene el control o que tiene la capacidad de decisión en el tratamiento, donde el terapeuta puede mejorar estas sensaciones y aumentar su motivación ayudándolo a reconocer el control que ejerce y las elecciones que puede hacer.Al mismo tiempo que tratamos el contenido de la sesión, el terapeuta puede animar al adolescente a tomar notas en una libreta con su equipo o cantante preferido, practicar habilidades y anotar tareas para la casa para ayudar a generalizar las habilidades que aprende.

Tareas para la casa:Las tareas para la casa ocupan un lugar fundamenta en cada sesión y son una consecuencia natural del contenido de la sesión.El terapeuta debe lograr que la tarea sea significativa para el cliente y que le motive a seguir con la terapia.Con adolescentes desmotivados se puede utilizar el dialogo socrático.

Elicitar retroalimentación:La elicitacion de retroalimentación constituye una importante estrategia relacional y terapéutica en la terapia cognitiva con niños y se realiza al principio y al final de cada sesión: se le pregunta al niño lo que le ha servido, lo que no le ha servido de nada, lo que le ha molestado de la sesión o del terapeuta.Al principio de la sesión se le pueden hacer preguntas como:¿ que cosas te han pasado por la cabeza el pensar en la sesión anterior?, ¿Qué pensamientos y emociones te gustaría compartir conmigo que hayas experimentado en la sesión de la semana pasada?, ¿Qué cosas dejamos pendientes en la sesión pasada?, ¿Qué te pareció la sesión pasada?, ¿Qué cosas te gustaron de nuestra ultima sesión?, ¿Qué cosas no te gustaron?.El terapeuta debe reservar entre 10 y 12 minutos al final de cada sesión para la retroalimentación y hacer preguntas como: ¿en que te ha ayudado el trabajo que hicimos hoy?, ¿Qué no te ha servido de ayuda del trabajo que hemos hecho hoy?, ¿Qué ha sido divertido?, ¿Qué no te ha divertido?, ¿Qué he hecho hoy que te ha molestado?, ¿Qué cosas de las que hemos hecho hoy no te han parecido bien?.La retroalimentación ayuda a evitar que las percepciones erróneas, las insatisfacciones o las distorsiones relacionadas con el tratamiento, el terapeuta o la relación se mantengan y entorpezcan la marcha del proceso terapéutico.Algunos niños son excesivamente obedientes y colaboradores y otros se resisten a dar retroalimentación por miedo a decepcionar o molestar al terapeuta. Estos pueden estar influidos por restricciones culturales que los inhiben, los hace ser pasivos y contenerse. El terapeuta debe explorar esta resistencia.La retroalimentación puede elicitarse de muchas maneras pero la más usada es el enfoque directo: pedirle al cliente que reflexione sobre el proceso terapéutico. En niños, dar retroalimentación a una figura de autoridad adulta es una tarea poco familiar y puede hacer que se sientan incómodos por lo que se debe trabajar con el niño para resolver esta dificultad. Y en adolescentes, el terapeuta debe encontrar el pensamiento automático que hace que se resista a facilitar la retroalimentación tanto positiva como negativa y reforzar sus esfuerzos.La retroalimentación también ayuda al terapeuta a corregir las percepciones erróneas y a identificar y resolver problemas dando mas solidez a la alianza terapéutica. Hay que intentar evitar las insatisfacciones no expresadas, que pueden sabotear la terapia.Elicitar retroalimentación en niños:Los niños pueden dudar de cual será la reacción del terapeuta cuando le ofrezcan retroalimentación negativa: pueden creer que es una falta de respeto, pueden temer que los rechacen o que los regañen, o pensar que van a herir los sentimientos de terapeuta. Por eso es importante preguntarles: “si hubiera algo que te molestara ¿que pasaría si me lo dijeras? ¿Cómo crees que reaccionaria?”. El terapeuta debe demostrarle que comete errores y que no reacciona de manera negativa ante ellos para que e niño se sienta mas cómodo.Elicitar retroalimentación en adolescentes:Los adolescentes también temen las consecuencias de la retroalimentación negativa: miedo a meterse en problemas o a ser rechazados, aunque son más capaces de verbalizar lo que les impide decidirse a dar retroalimentación.El terapeuta debe preguntar: ¿Cuál crees que seria mi reacción si me dijeras que he hecho algo que te ha molestado o fastidiado? ¿Qué podría decir o hacer?. Esto ayuda a sacar las creencias que interfieren con la retroalimentación y a descubrir el origen de su incomodidad.Hay otros adolescentes que ven en la retroalimentación una oportunidad para criticar al terapeuta. En estos casos es necesario tener en cuenta la formulación del caso. La respuesta a la retroalimentación puede ser una prueba que determine si el terapeuta puede tratar los problemas del adolescente.También es posible que el adolescente se muestre resistente al principio del tratamiento porque asiste obligado por sus padres o sus profesores a las sesiones.

Conclusiones:Hacer malabarismo con las seis bolas al mismo tiempo puede parecer demasiado complicado al principio. Cuanto más practiquemos la estructura de la sesión, más fácil nos será implementarla. Con la practica descubrirán que son capaces de hacerlo mas rápido cuando sea necesario o cambiar el orden para adaptarlo a las necesidades de cada paciente.La habilidad para hacer malabarismos que nos permite mantener las seis bolas en movimiento promueve la eficacia y eficiencia de las intervenciones.La flexibilidad en la estructura nos permite adaptar las sesiones para satisfacer las necesidades de clientes diferentes conservando al mismo tiempo los componentes básicos de la sesión. Además optimiza la colaboración con los más pequeños facilitando su participación en el tratamiento.