CAPTULO 11EL PREOPERATORIO

Se llama preoperatorio al manejo integral del paciente quirrgico en el periodo que antecede a la operacin. Por razones de didctica se le divide en dos partes: la fase diagnostica y la fase de preparacin del enfermo para ser operadoFase diagnostica Se dispone en la actualidad de un mtodo de aplicacin universal para reunir la informacin necesaria con que se hace el diagnstico y la evaluacin integral. La tendencia actual de la medicina es manejar los datos clnicos como datos cientficos, preferentemente de manera cuantitativa, objetiva y mensurable. Si en la evaluacin se llega al planteamiento de la ciruga como medio de tratamiento se calculan los riesgos y se comparan con los beneficios que se espera obtener; se analizan las probabilidades de complicacin, y se hace un pronstico.Estudio clnico del enfermo

La entrevista inicial del mdico con el paciente es determinante por el tipo de relacin que se establece entre el enfermo y el equipo de salud.

Historia clnica

Los datos que se obtienen en la primera consulta se registran en un formato convencional conocido como historia clnica, y esta informacin se incorpora al documento mdico por excelencia que es el expediente clnico, el cual tiene uso asistencial, cientfico, testimonial y legal.Formato de la historia clnica

1. Ficha de identificacin2. Antecedentes:a) antecedentes hereditarios y familiares (historia fa miliar)b) antecedentes personales no patolgicos (historia personal)c) antecedentes personales patolgicos (historia de la salud anterior)d) antecedentes ginecoobsttricos3. Padecimiento actual o historia y descripcin de la enfermedad presente4. Sntomas generales5. Exmenes previos6. Terapia empleada7. Diagnsticos anteriores8. Interrogatorio por aparatos y sistemas9. Exploracin fsica a) inspeccin generalb) signos vitalesc) peso, estatura y superficie corporald) cabezae) trax/) abdo men g) genitales externos, recto, vaginah) extremidadesz) columna vertebralj) exploracin instrumentada

Tcnica del interrogatorio

La tcnica con la que se hace el interrogatorio abarca todas las posibilidades de la comunicacin humana y debe ser acorde con las condiciones del paciente.

Tcnica de la exploracin

La exploracin se practica en un cuarto muy bien iluminado, con temperatura confortable y siempre con la presencia de una enfermera. Es conveniente empezar la exploracin por la regin relacionada con los sntomas. El examen clnico se finaliza con los tactos rectal y vaginal, siempre y cuando sean aceptados. Siempre se deben medir el peso y la estatura del enfermo; con estos valores se consulta en un nomograma el peso ideal y la superficie corporal.

Hiptesis diagnstica o diagnstico presumible

La palabra hiptesis significa en griego poner abajo, someter y es semejante a la palabra latina sub: poner, suposicin. Los trminos se refieren a la aceptacin provisional de una afirmacin, que en este caso consiste en el conocimiento de la naturaleza de la enfermedad. La suposicin se toma como cierta hasta que no se tenga la prueba experimental o documental suficiente.

Servicios de apoyo diagnstico

El estudiante debe considerar los servicios de apoyo diagnstico como instrumentos para investigar las hiptesis.

Exmenes de laboratorio

La informacin que proporciona el laboratorio clnico es, por lo general, muy rica si se examinan los lquidos, los tejidos y los productos orgnicos con auxilio de la fsica, bioqumica, inmunologa, bacteriologa, etc. En el periodo preoperatorio existe un grupo de exmenes que se efecta en forma rutinaria con dos finalidades: a) descartar padecimientos comunes o prevalentes que no son siempre detectables en la exploracin clnica, y b) realizar una valoracin funcional mnima de los rganos y aparatos, previa a una probable intervencin quirrgica.Exmenes de laboratorio en el periodo preoperatorio.

Determinacin del grupo sanguneo y Rh Citologa hemtica, en la que se determinan por lo menos el hematcrito y la hemoglobina en gramos por ciento, la frmula blanca, la bsqueda de leucocitos anormales y la cuenta de plaquetas Qumica sangunea, incluso determinacin de glucosa, urea y creatinina en sangre Determinacin de protenas en sangre Examen general de orina Tiempos de sangrado, coagulacin, protrombina y tiempo de tromboplastina Prueba de ELISA (deteccin de la inmunodeficiencia humana adquirida) Reaccin de VDRL (deteccin de sfilis)

Exmenes de gabinete

a) La telerradiografa del trax en posicin posteroanterior es una exploracin til para valorar el estado cardiorrespiratorio del enfermo.b) El electrocardiograma se hace en el periodo preoperatorio de pacientes que tienen ms de 40 aos de edad con el fin de explorar el estado cardiovascular; su utilidad es que mediante l se identifica dilatacin o hipertrofia de las cavidades cardiacas y se detectan los trastornos del ritmo cardiaco.

Diagnstico integral

En la elaboracin del diagnstico se utiliza la memoria, la lgica, la intuicin, la aplicacin prctica de la probabilidad.Los diagnsticos integrales suelen enunciarse en el siguiente orden:

a) el diagnstico etiolgico, en el cual se indica la causa o agente causal de la enfermedad;b) el diagnstico anatmico, en el que se define cules son los rganos enfermos y sus alteraciones microscpicas y macroscpicas.c) el diagnstico funcional, en el cual se enuncian las consecuencias fisiolgicas de las alteraciones. Cuando existe incertidumbre sobre el diagnstico o los diagnsticos se aceptan de modo convencional ponerlos en interrogaciones.

Toma de decisiones

La toma de decisiones en la ciruga es un proceso complicado que se basa, una vez ms, en la experiencia, el juicio y el razonamiento.Regresando a la mecnica de la toma de decisiones en la clnica quirrgica, se hace generalmente en cinco etapas que seala Goldman:

1. La primera consiste en analizar los datos recogidos en la historia clnica y en la exploracin fsica.2. En la segunda fase el mdico debe seleccionar entre el grupo de pruebas diagnsticas a su alcance en funcin de su exactitud y utilidad para despejar las dudas que plantea el diagnstico diferencial.3. En la tercera etapa el mdico rene los resultados de las pruebas diagnsticas y los datos recogidos en el examen clnico.4. En la cuarta fase el mdico o el grupo mdico comparan los riesgos y beneficios de nuevas opciones de diagnstico o de tratamiento.5. En la quinta fase se presenta la conclusin al paciente como recomendacin y se analizan de manera adecuada las opciones con las que se iniciar el plan de tratamiento.

Intervencin quirrgica urgente

Una intervencin urgente se plantea cuando la funcin de un rgano o la vida del paciente depende de la prontitud con que se realice (se aclara que no se trata de precipitacin).

Intervencin quirrgica no urgente

Una intervencin quirrgica es no urgente o programada cuando el paso de horas o das no es determinante para la vida del paciente ni para la funcin de un rgano.

Intervencin quirrgica necesaria

Una intervencin es necesaria cuando de ella depende la funcin de un rgano o la vida del enfermo, independiente- mente de la oportunidad de su ejecucin.

Intervencin quirrgica electiva

La intervencin quirrgica electiva es aquella en la que se recomienda la operacin, pero el paciente puede optar por ser operado o no serlo sin que esto represente el riesgo inminente de prdida de la vida o de la funcin de un rgano, sino slo la presencia de una alteracin orgnica funcional o esttica que el paciente puede tolerar voluntariamente.

Riesgo quirrgico

Esta evaluacin es de utilidad para todos: el paciente podr tomar una decisin y pro- gramar sus actividades y planes concretos. Mediante dicha valoracin de la Sociedad Americana de Anestesiologa los enfermos que se sometern a una intervencin quirrgica se clasifican en cuatro clases.

Clase I

Sujeto normal sin dao orgnico, fisiolgico, bioqumico o psiquitrico. La causa de la operacin es una lesin localizada y no trae consigo perturbacin sistmica. El ejemplo es un sujeto "sano" con una hernia inguinal o una mujer sin otra alteracin que fibrosis uterina.

Clase II

Paciente con perturbacin ligera a moderada cuya causa es la enfermedad que se debe tratar quirrgicamente u otro proceso fisiopatolgico.

Clase III

Paciente con enfermedad sistmica grave que limita la actividad pero no es incapacitante, aun cuando no sea posible definir el grado de incapacidad con precisin, por ejemplo, enfermedad cardiaca orgnica limitante; diabetes grave con complicaciones vasculares; insuficiencia pulmonar de grado moderado a grave; angina de pecho o infarto de miocardio cicatrizado.

Clase IV

Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que pone en peligro la vida y no siempre susceptible de correccin por la ciruga; por ejemplo, paciente con enfermedad cardiaca orgnica y signos marcados de in- suficiencia cardiaca, sndrome anginoso persistente o miocarditis activa, y grados avanzados de insuficiencia pulmonar, heptica, renal o endocrina.

Clase V

Enfermo moribundo que no sobrevivira 24 horas sin operacin, o que tiene una pequea oportunidad de sobrevivir con operacin en situacin desesperada.

Riesgo de enfermedad tromboemblica

La formacin de un trombo o de un cogulo en el interior de los vasos venosos es resultado del reposo prolongado en la cama, de lesin del endotelio de las venas o de estados clnicos en los que la sangre es ms coagulable de lo normal.

Periodo neonatal y premadurez

Los pacientes en esta edad tienen un gran poder de recuperacin, pero su capacidad de adaptacin es muy reducida. El organismo inmaduro es muy inestable y esta condicin influye en la estimacin del riesgo operatorio.

Senectud

Los principios bsicos del tratamiento quirrgico no difieren en los pacientes ancianos, pero tienen algunas peculiaridades que diferencian su manejo, en especial el decremento funcional propio de la involucin que hace susceptibles a estos pacientes a complicaciones pulmonares, cardiovasculares, tromboemblicas, urolgicas y psiquitricas muy frecuentes y aumentan el riesgo.

Obesidad

Se entiende por obesidad el exceso de ms del 20% sobre el peso ideal y obesidad mrbida el exceso de 100%.

Enfermedad renal

Cuando hay nefritis, insuficiencia renal aguda o padecimientos renales agudos est contraindicada cualquier operacin que no sea urgente.

Alcoholismo y toxicomanas

Los pacientes con intoxicacin etlica se lesionan con frecuencia y requieren procedimientos quirrgicos menores.

Valoracin en los casos de urgencia

El procedimiento que puede salvar la vida del paciente requiere una valoracin instantnea y una accin inmediata. Las acciones y la recoleccin de datos se deben ejecutar en forma simultnea y por prioridades.

Explicacin de los riesgos

El planteamiento quirrgico se concluye con una explicacin concisa, accesible y prctica de los riesgos a que est expuesto.

Consentimiento informado y autorizacin legal

El enfermo y la persona o personas legalmente responsables ya informadas en la entrevista tienen el privilegio de hacer todas las preguntas que crean pertinentes para tomar su decisin y de consultar a otros profesionales para orientar su criterio.

Ordenes preoperatorias

En el expediente clnico se escriben las indicaciones dirigidas al cuerpo de enfermera cuyo objeto es preparar al paciente para la intervencin que se planea.

Preparacin general

Ayuno

El enfermo debe llegar a la sala de operaciones con el estmago vaco.

Aseo general

Si hay tiempo suficiente se recomienda que los pacientes adultos se baen durante cinco das seguidos con jabn de hexaclorofeno, frotando por varios minutos la zona en que se ha de practicar la incisin.

Rasurado de la regin

En las rdenes preoperatorias se indica lavar y rasurar el sitio de la incisin propuesta y de las regiones anatmicas circundantes.

Vestido y preparacin del enfermo

El paciente debe ir a la sala sin ropa interior, vistiendo slo un camisn especial hecho de tela de algodn con una gran abertura longitudinal que hace fcil su manejo.

Venoclisis y va venosa permeable

Se instala una venoclisis en las venas de los antebrazos o del dorso de las manos del enfermo, lejos de los sitios de flexin, con el fin de que llegue a la sala con una va venosa til para la administracin de medicamentos y de soluciones.

Puncin venosa con dispositivo de mariposa

En la tcnica de toda puncin venosa es esencial la observancia rigurosa de la tcnica estril, aunque no se acostumbra colocar campos estriles y no es prctica corriente que el operador use guantes de cirujano.Puncin con aguja cubierta de camisa de material plstico

Otros dispositivos de uso corriente consisten en agujas hipodrmicas cubiertas por una camisa de material plstico; reciben diferentes nombres en el comercio y vienen empacadas ya estriles (Punzocath, Angiocath, etc.).

Productos hemticos

En las intervenciones en las que por su naturaleza pudiera haber prdida de sangre y necesidad de restituir el volumen sanguneo perdido, se debe verificar que las muestras piloto de sangre hayan sido enviadas oportunamente y que en el banco exista la suficiente reserva de productos hemticos o componentes compatibles para ser utilizados en la operacin programada.

Catter venoso central, puncin subclavia y venodisecciones

Cuando el enfermo ser sometido a intervenciones en las que pueda haber prdida de lquidos o cambios de volumen sanguneo, es probable que se requiera instalar tubos largos de polietileno en la luz de una vena superficial; dichos tubos se introducen hasta la vena cava superior o la aurcula derecha. A esta operacin se le llama colocacin del catter en posicin central para control posterior en el transoperatorio.

Tcnicas para el acceso venoso en el cateterismo de la vena cava

La tcnica de abordaje es variable, depende de los re-cursos con que se cuenta y de la naturaleza de la indicacin. El procedimiento tiene antecedente histrico en Forssman, quien en 1929 lo aplic en su propia persona para demostrar que era factible; a partir de su experiencia se inici el abordaje de las cavidades del corazn y ha sido la va para la investigacin y la inspiracin para el perfeccionamiento de muchos de los procedimientos quirrgicos endovasculares que hoy son de uso corriente.

Tcnica con catter intraluminal

La colocacin del catter venoso central por medio de la puncin de una vena perifrica es la preferida porque tiene un bajo ndice de complicaciones. La puncin se hace en la vena mediana cubital o en la mediana baslica.

Puncin subclavia

El cateterismo central por puncin subclavia es un procedimiento mucho ms complejo por lo que es necesario remarcar que, al igual que con todas las tcnicas aqu descritas, se requiere que un instructor calificado entrene y supervise.El catter de Hickman es el preferido para la puncin subclavia, cuando se pretende dejarlo instalado por tiempo prolongado con objeto de poder administrar alimentacin parenteral en el periodo posoperatorio.

Vaciado del estmago

En casos de urgencia, cuando se debe operar a pacientes que no estn en ayuno, se debe inducir o provocar el vmito como el medio ms efectivo. Despus se pasa por una narina una sonda de Levin (sonda nasogstrica) lubricada y se aloja la punta en el estmago. Su extremo se asegura en la mejilla con una tela adhesiva. Se conecta un aparato de succin gstrica intermitente o continua y se puede lavar entonces el estmago con solucin salina.

Insercin de la sonda nasogstrica

En la intervencin quirrgica de la porcin superior del abdomen o en aquellos casos en los que se puede pre- sentar la necesidad de descomprimir el tubo digestivo y evacuar los lquidos contenidos en l se debe instalar una sonda de Levin por va nasogstrica.

Sonda vesical

En casos especiales hay necesidad de instalar una sonda vesical como cuando el cirujano desea prevenir la distensin de la vejiga; en las operaciones de la mitad inferior del abdomen, en las que la vejiga llena sera obstculo mecnico para la intervencin; en los casos en los que se desea vigilar el gasto urinario, y para asegurar o controlar el flujo de orina en la operacin urolgica.

Enema evacuante

La enema o lavativa se hace en el periodo preoperatorio de los pacientes que sern operados del abdomen y en los que se desea tener el colon vaco.

Preparacin del colon

La operacin electiva del colon requiere que se le pre- pare desde varios das antes. Tiene por objeto hacer llegar al paciente a la sala de operaciones con el intestino vaco y tan libre de grmenes patgenos como sea posible. Los medios mecnicos son muy efectivos y consisten en consumir una dieta lquida y de escasos residuos durante tres das, usar laxantes suaves y enema a diario.

Antibiticos profilcticos

Con el objeto de prevenir las infecciones es comn la administracin de antibiticos a los enfermos en quienes se identifica la posibilidad o riesgo de que sufran esta complicacin. Para este efecto cada hospital acostumbra dictar sus propias reglas y controles.

Estados anormales que se deben tratar antes de la operacin

Entre los estados anormales que se deben tratar o estabilizar antes del procedimiento quirrgico cuando no se trata de una urgencia inmediata estn el choque, la anemia, deshidratacin y desequilibrio acidobsico e hidroelectroltico.

Choque

Es un estado fisiolgico anormal en el que el riego sanguneo de los tejidos perifricos es inadecuado para sostener la vida y que se asocia generalmente con hipo- tensin arterial y oliguria.

Anemia

Es la disminucin de la masa de sangre o de alguno de sus componentes, ya sea el nmero de eritrocitos o de hemoglobina. Puede ser a causa de sangrado, de destruccin de glbulos rojos o de detrimento en su produccin, o bien, como resultado de una combinacin de estas alteraciones.

Deshidratacin

Son sndromes relacionados con prdida de agua y so- lutos y disminucin del volumen total de sangre.

Desequilibrio acidobsico e hidroelectroltico

Se trata de desrdenes en la composicin y volumen de los lquidos corporales por alteracin en los mecanismos responsables de mantener la homeostasis y el equilibrio acidobsico del organismo.

Insuficiencia cardiaca

Es un sndrome de causas variables que hacen que el corazn no cubra las necesidades metablicas de los tejidos.

Cetoacidosis diabtica

Es la complicacin metablica aguda de la diabetes mellitus, resultado de una deficiencia grave en la modulacin de la glucosa por la insulina, cuya precipitacin se debe a una infeccin, traumatismo, estrs o interrupcin del tratamiento con insulina, y se caracteriza por gluconeognesis con produccin de cuerpos cetnicos, estado hiperosmolar, deshidratacin y cetoacidosis.

Medicamentos que conviene suspender antes de la intervencin

Anticoagulantes

Los anticoagulantes orales son medicamentos derivados de la cumarina que bloquean la sntesis de los factores VII, IX, X y de la protrombina en el hgado. Si se han recibido por espacio de 36 a 72 horas producen suficiente alteracin de los factores para ocasionar hipoprotrombinemia y afectar el mecanismo normal de la coagulacin.

Aspirina e inhibidores de la funcin plaquetaria

La aspirina o cido acetilsaliclico inhibe la agregacin de las plaquetas y con ello prolonga el tiempo de sangrado. La accin de la aspirina sobre la funcin de las plaquetas se debe a la acetilacin de la ciclooxigenasa plaquetaria, que previene la accin del cido araquidnico, y resulta en una inhibicin irreversible de la formacin del tromboxano.

Otros medicamentos

Los derivados de la malonilurea se conocen como agentes barbitricos y se utilizan para producir somnolencia como medicamentos sedantes o hipnticos.Entre estos medicamentos se pueden citar los ms conocidos para familiarizar al estudiante con sus nombres: la difenhidramina, la pirilamina, la clorfeniramina, la dexaclorfeniramina, clemastina, ciproheptadina, dimenhidrinato, loratadina y triprolidina.

Traslado a la sala de operaciones

El paciente llega siempre a la sala de operaciones en camilla, ya que la ms confortable de las sillas de ruedas es inadecuada; la experiencia ha hecho ver que pacientes premedicados en posicin sedente caen en estado de coma mientras esperan su ingreso al quirfano. El enfermo premedicado nunca debe permanecer solo en los pasillos, salas de induccin o en la sala de operaciones.