CAPITULO 26 - ESTERILIZACION

La esterilización ofrece un alto control efectivo de la natalidad sin continuo gasto, esfuerzo o motivación. Es el metodo de control de la fertilidad que la mayoria frecuentemente usa en los estados unidos. Aproximadamente 1 de 3 parejas casadas han elegido esterilización quirurgica como su metodo de anticoncepción. La esterilización es el mejor metodo anticonceptivo para las parejas cuando la esposa tiene mas de 30años y para aquellos que han estado casados mas de 10 años.

Todos los metodos quirurgicos de esterilización disponibles impiden la union del espermatozoide y el ovulo previniendo que el pasaje del espermatozoide en la eyaculacion o cerrando permanetemente la trompa de Falopio, aun cuando es posible revertir algunas formas de esterilización, la dificultad de hacerlo, combinada con la comun baja tasa de éxito y gastos financieros necesita que el paciente entienda la constante naturaleza de sus decisiones. El medico debe ser capaz de aconsejar adecuadamente a que las parejas consideren la esterilización quirurgica y ayudarlos a determinar el mejor metodo de los que estan disponibles.

Los cambios en las tecnicas de la operación; metodos de aplicación de la anestesia ylas actitudes de las personas, los proveedores de seguros y los medicos han contribuido al rapido incremento en el numero de procedimentos de esterilización hechos cada año. Los metodos modernos de esterilización quirurgica son menos invasivos, menos caros mas seguros tanto como efectivos, sino mucho mas efectivos que aquellos usados hace 20 años atrás. Estos factores se han unido para disminuir la preocupación acerca de la naturaleza invasiva de estos procedimientos apesar del hecho de que ellos son mucho mas invasivos de por si que la vasectomía. La orientación de los pacientes debe incluir hablar sobre la permanente importancia de los procedimientos, los riesgos de la operación y la probabilidad de embarazo (<1%).

A pesar de la orientación (charla) cuidadosa, aproximadamente 1% de los pacientes que se someten a esterilización inmediantamente después piden la reversión del procedimiento debido al cambio del estado civil, perdida de un hijo o el deseo de tener mas niños. Si la paciente es < de 30años esta en un mayor riesgo de arrepentirse, La reversibilidad exitosa ocurre solo en 40 a 60% de los casos.

ESTERILIZACION EN HOMBRESCerca de 1/3 de todos los procedimientos de esterilización quirurgica se realizan en hombres. Debido a que el vaso deferente esta situado fuera de la cavidad abdominal, la vasectomía es mas segura, mas fácilmente realizada en la mayoria de los casos y usualmente mas barata que los procedimientos hechos en las mujeres. La vasectomía es mucho mas facil de revertir que la mayoria de procedimientos de esterilización de las mujeres. ( figura 26,1), Las complicaciones posoperacion incluyen: sangrado, hematomas e infeccion de piel localizadas, pero estas ocurren en < del 3% de los casos. Algunos autores reportan una mayor incidencia de depresion y cambios en la imagen corporal después dela vasectomía mas que despues de la esterilización femenina.este riesgo puede ser menor con orientaron (hablar con el pac) antes de la operación y educandolo. Se ha aumentado la atención acerca de la formación de anticuerpos contra los espermatozoides en aproximadamente 50% de los pacientes, pero ningun efecto adverso de la vasectomía a largo plazo ha sido identificado, De igual modo se ha incrementado el riesgo de cancer de próstata después de la vasectomía lo cuales no se encuentran respaldados en la literatura medica. De hecho en paises con las tasas mas altas de vasectomía, no hay un incremento en la incidencia de cancer de próstata.

El embarazo después de la vasectomía ocurre en alrededor de 1% de los casos. Muchos de estos embarazos resultan debido al coito demasiado pronto después de realizado el procedimiento mas que de la recanalizacion. La vasectomía no es efectiva inmediatamente, se necesita de varias eyaculaciones antes de que el sistema recolector proximal se vacie de espermatozoides. Las parejas debe de usar otro metodo anticonceptivo hasta que la esterilidad masculina sea logicamente garantizada (6 semanas o después de 15 eyaculaciones) y/o azoospermia posoperacion sea confirmado mediante analisis del semen.

ESTERELIZACION EN MUJERES

Las tecnicas de esterilización quirugicas para mujeres puede ser generalmente dividida en procedimientos de postparto y de intervalo (entre los embarazos)auncuando la mayoria de tecnicas pueden ser llevadas en cualquier momento.

LAPAROSCOPIAEs realizada como un procedimiento de intervalo de paciente externo. Las tecnicas de laparoscopia pueden ser llevadas acabo bajo cualquier tipo de anestesia: local, regional, general. Las pequeñas incisiones, una relativa baja tasa de complicaciones y un grado de flexibilidad en os procedimentos posiblemente han conducido a una aceptación tanto del medico como del paciente.

En los procedimientos laparoscopicos, una pequeña incisión infraumbilical es hecha en la piel y un trocar y una envoltura cerrada (como funda) son colocados en la cavidad abdominal. Aun cuando la mayoria de cirujanos prefieren hacer un neumoperitoneo antes de colocar el trocar, la colocacion segura puede ser completada sin este paso. Se retira es trocar y in laparoscopio pasado funda en la cavidad abdominal. Este procedimento puede ser completado usando esta pequeña abertura, o dos o mas trocares pueden ser pasados (bajo vision directa) atraves dela parte inferior de la pared abdominal.Una canula o un instrumento mecanico intrautero es a menudo usado para ayudar a visualizar las estructuras pelvicas y colocarlas en posición para la cirugía. Para terminar el procedimiento se evacua el neumoperitoneo y se cierra la piel y la fascia.

El cierre dela trompas de Falopio puede ser realizada mediante el uso del electrocauterio (unipolar o bipolar) o la aplicación de un sujetador (pinza) platica o elastica: sujetador HULKA o el sujetador Filshie o una venda de silicona.

La eleccion entre metodos laparoscopicos y cauterio o instrumentos de cierre se basa masn en la experiencia del cirujano, entrenamiento y preferencias personales que en los datos ya obtenidos.

Los metodos basados en electrocauterio son rapidos y tiene las tasas mas bajas de falla, pero ellos tiene un riesgo de daño de tipo electrico no intencionado a otras estructuras, poca reversibilidad y mayor incidencia de embarazos ectopicos cuando ocurre la falla.

La mayoria de medicos coagulan en 2 sitios, pero si uno o mas de un sitio es coagulado, se deb tener cuidado que el forceps para la coagulación sea colocado sobre toda la trompa de Falopio y en el mesosalpinx para que toa la trompa y su lumen sean coagulados en mas de un centímetro de longitud. Se prefiere el cauterio bipolar que el unipolar porque tiene menos riesgos de crear daño alos tejidos adyacentes debido al pasaje de la corriente directamente entre las hojas del forceps para coagulación.

El sujetador HULKA: Hulka Clip;es el metodo de mas facil reversibiladad por sus minimos daño al tejido, pero tambien tiene una mayor tasa de falla (mas de 1%)por la misma razon. Mientras en la coagulación se debe de tener cuidado al colocar las 2 partes (como pinzas que sujetan) del sujetador Hulka sobre el ancho completo de la trompa de Falopio.

El Sujetador Filshie, tiene una tasa mas baja de falla que el sujetador Hulka debido a un diámetro mayor, al caso de aplicación y un instrumento (aprato) de cierre atraumatico. Para aumentar la efectividad este sujetador debe ser puesto en la porcion del istmo de la trompa de Falopio. La banda o anillo alrededor de la trompa,es intermedia para ambos tanto la reversibilidad como para las tasas de falla,sin embargo los pacientes pueden tener una alta incidencia de dolor post operación, requiriendo analgesicos potentes. Se debe de tener cuidado de hacer un adecuado nudillo ( hacer pasar por el aro o banda) de la trompa de Falopio en el aparato que pone los aros en las trompas ( Falope ring Applicator) para que la banda sea colocada debajo de los bordes internos y externos de la trompa de Falopio, por lo cual el lumen se ocluye completamente.

LAPAROTOMIALos mas antiguos metodos de esterilización femenina han usado laparotomía, si es una pequeña incisión infraumbilical hecha en el periodo del postparto o una pequeña incisión suprapubica abdominal baja (minilaparotomia) usada como un procedimiento de intervalo. La laparotomía permite un facil acceso alas trompas uterinas. El cierre permanente o la interrupción de las trompas de Falopio pueden ser realizadas de diferentes maneras tales como la extirpación de toda o parte de la trompa de Falopio, o el uso de sujetadores (clips), aros o cauterios.El metodo mas comun de interrupción tubarica hecha por laparotomía es la ligadura tubarica de Pomeroy ( fig 26.3)En este procedimiento un segmento de la trompa de la porcion media es levantado y una ligadura (hilo)absorbible es colocado alrededor de la base formando una espiral o un nudillo en la trompa.esto es entonces extirpado y enviado `para confirmacion histologica, debido ala similitud en apariencia entre la trompa de Falopio y el ligamento redondo.

Cuando se complete la cicatrizacion, laparte final de la trompa se habra cerrado herméticamente con 1 a 2cm de apertura entre las partes finales de la trompa. La falla usando este metodo esta en el promedio de 1 en 500 procedimientos. Muchas modificaciones de esta tecnica han sido descritas. Estos metodos han bajado aceptablemente las tasa de falla pero no son tan populares como la tecnica de Pomeroy. La electrocoagulación o la aplicación de sujetadores o bandas pueden ser realizadas mediante una incisión por laparotomía, Aun cuando esto es mas ampliamente usado con laparoscopia.

Tabla 26.1 Tecnicas de Ligacion Tubarica en Laparotomia Tecnica Procedimiento

Madlener Se levanta la trompa, se hace presion sobre la base con una grapa, y esta area presionada se liga con sutura no absorbible.

Pomeroy Se hace un nudo en el tercio medio de la trompa levantada, Se liga con sutura simple (catgut) y luego se extirpa.

Irving cortada la trompa, el cabo proximal se adhiere la pared uterina y el cabo distal se adhiere a la envoltura de lig ancho.

Cook Cortada la trompa, el cabo proximal se adhiere al ligamento Redondoy el cabo distal se adhiere a la envoltura d lig ancho

Kroener Reseccion del extremo fimbriado de la trompa.

Parkland Incisión del mesosalpinx por debajo del istmo para crear una Ventana, se hace una ligadura bilateral del segmentode la Trompa pasando la sutura a traves de la ventana, luego se hace diseccion transversal de la trompa.

Aldridge Se adhiere el extremo fimbriado de la trompa al ligamento Ancho.

Uchida Se inyecta solucion salina con epinefrina al mesosalpinx, Se extirpa y se muestra la trompa, se saca el extremo prox de la serosa y se extrae la mayor parte del segmento prox, se liga el cabo con sutura no absorbible y se coloca en el ligamento ancho, el extremo distal se liga y el ligamento ancho es cerrado con un cabo distal dejado por fuera del ligamento ancho. Salpingectomia Extracción de parte de la trompa. Parcial

Salpingectomia Extracción de toda la trompa. Total

Reseccion Se liga la trompa 1 cm del istmo y se extirpa el itsmo Cornual el extremo distal se adhiere al ligamento ancho,la lesion (Itsmica) proximal es cubierto con el lig redondo y el lig ancho.

COLPOTOMIALa delgada o debil pared de tejido entre el canal vaginal y el fondo de saco posterior tambien ofrece una adecuada puerta de entrada hacia la cavidad abdominal para los procedimientos de esterilización. Loas procedimientos tubaricos por via vaginal tiene una alta tasa de localizacion de incisiones en la vagina y de infecciones ovaricas si es que no se usan antibioticos profilacticos.los procedimientos tubaricos via vaginal necesitan limitaciones en el coito en el uso de tampones o duchas vaginales por 2 semanas mientras la cicatrizacion ocurre, aun cuando es menos popular que en el pasado,este enfoque puede tener algunas ventajas en el utero en retroflexion y en retroversion o en le poco saludable paciente obeso.

HISTEROSCOPIALa posibilidad de una obstrucción transcervical de las trompas de Falopio evitan los riesgos caracteristicos al ingresar ala cavidad peritoneal. Los metodos que hansido propuestos incluyen el desarrollo de tapones de silicona hechos en el lugar, cauterios quimicos (ejm fenol) y agentes que ocluyen como el metil cianocrilato. Se ha sugerido extirpación o excision del endometrio mediante cauterio o laser. El unico actualmente metodo de esterilización histeroscopica disponible es ESSURE el cual involucra la colocacion de un dispositivo con resortes de dacron y titanio directamente en los orificios pequeños bilaterales de las trompas, lo que se inserta estimula una reaccion del tejido que finalmente conduce a un cierre de la trompa. Se les da recomendaciones alos pacientes de que usen un metodo adicional de anticoncepción por 3 meses después del procedimiento hasta que la eficacia del aparato pueda ser probado con un histerosalpingograma.

HISTERECTOMIALa histerectomía por via vaginal fue alguna vez una forma preferida de esterilización permanente para la multipara. Hoy en dia la morbilidad de este procedimiento se piensa que supera los beneficios de los medios de anticoncepción

disponibles especialmente aquellos con menos agresividad quirurgica y no quirurgica.

METODOS NO QUIRURGICOSSe apuesto mucho interes en el desarrollo de la anticoncepción permanente basadas en metodos no quirurgicos, una de las propuestas es la creación de una vacuna anti embarazo la cual se basa en la inmunización contra la progesterona, esta tecnica experimental parece prometedora, mientras mas se aprenda sobre la bioquímica de la reproducción, otras alternativas pueden estar disponible.

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONESLa tecnología basada en metodos no quirurgicos esta libre de la posibilidad de complicaciones o de efectos secundarios. Las infecciones, el sangrado, el daño a estructuras vecinas o complicaciones anestesicas pueden ocurrir con cualquier tecnica discutido en este capitulo. La tasa de mortalidad total atribuye ala esterilización alrededor de 1.5 por 100,000 procedimientos significativamente mas bajo que por lo de nacimientos en los Estados unidos que estima alrededor de 10 por 100,000 nacimientos, por lo tanto cuando el riesgo de embarazo del intervalo de anticoncepción es explicado la esterilización es el metodo de anticoncepción mas seguro.

Las tecnicas de histeroscopia y la laparoscopia tiene riesgos que son unicos para las caracteristicas de sus instrumentos tales com las complicación en la inserción del trocar o daño del cervix respectivamente. La falla de la esterilización quirurgica ocurre en menos del 1% de todos los procedimientos y depende hasta cierto punto del metodo escogido y de la experiencia del que opera.

El debate continua acerca de la existencia de un Síndrome de ligadura postubarico, Se ha postulado que la interrupción del flujo sanguineo en el area de las trompas de Falopio pueden influenciar en la funcion ovarica, llevando a disfunciones menstruales y dismenorrea. Los esfuerzos para dar a conocer y cuantificar tales efectos no han sido exitosos y la existencia de este síndrome permanece en suposición.

“El embarazo después de la ligadura tubarica es ectopico hasta que se pruebe lo contrario” es aun un sabio concepto para el manejopero la implicancia de que cada embarazo es normalmente ectopico no es enteramente adecuado.El embarazo ectopico ocurre despes de la ligadura de las trompas mas comumente por la oclusion hecha por cauterio que la hecha por oclusion mecanica, probablemente debido a la fistulas microscopicas en el segmento que fue coagulado conectado ala cavidad peritoneal. La mayoria de embarazos ectopicos son después de 2 o mas años de la ligadura de trompas pero mientras que en el primer año cerca del 10% son ectopicos, es decir la tasa total de embarazos disminuye con el tiempo después dela ligacion de trompas, mientras que la tasa de embarazo ectopico permanezca constante. En conjunto parece que aproximadamente 1/3 de los embarazos después de la ligacion tubarica son ectopicosy la tasa de embarazos ectopicos es mas baja en este grupo que en mujeres que no han tenido ligadura tubarica.

LA REVERSIBILIDAD ( VOLVER A SU FORMA ANTERIOR) DE LA LIGADURA TUBARICALa reversión de la ligadura de trompas mediante tecnicas microquirurgicas es la mas exitosa cuando se hacen minimos daños la las partes mas pequeñas de la longitud de las trompas de Falopio Ejm( sujetador Hulka, sujetador Filshie o el aro en la trompas) en algunas series se aproxima entre el 50 a 75%, sin embargo las tasa del 25 a 50% son expectativas mas razonables para que muchos especialistas en fertilidad recomienden el uso de tecnología reproductiva asistida Ejm ( fertilizacion In Vitro)mas que los intentos de reversibilidad tubarica com la asistencia baja la tasa de éxito e incremeta el riesgo de embarazo ectopico tubarico.Efectivamente un paciente que se ha sometido a una reversión tubarica y se embaraza se presume que tiene un embarazo ectopico hasta que el embarazo intrauterino sea establecido.

LA DECISIÓN PARA LA ESTERILIZACIÓNLa decisión para estar permanentemente esterilizada es obviamente importante, con carga emocional y lleno de riesgos si es percibido de haber sido defectuoso debido a la falta de adecuadas explicaciones e información o la falta de libertad en la decisión. Los médicos tienen la responsabilidad de estar seguros de que los siguientes componentes del proceso de hacer las decisiones ocurran y que ellos estén apropiadamente informados con documentos y comprendan el consentimiento.

1. la permanencia del procedimiento es explicada, tanto como las tasa de falla del procedimiento y las clases e incidencias de complicaciones (ejm: embarazo ectopico).

2. Los riesgos, beneficios, las indicaciones y contraindicaciones del procedimiento son explicadas.

3 Los riesgos y beneficios y las indicaciones y contraindicaciones de los métodos de anticoncepción alternativos por intervalos incluyen: hormonales, de barrera, naturales (ritmo) y otros métodos tanto como la abstinencia también son explicados.

4 Se le da una oportunidad al paciente y a su compañero si es apropiado de hacer preguntas acerca de esta información y estan son completamente respondidas.

5 Finalmente los puntos dados del 1 al 4 hacen que el paciente escoga libremente un determinado procedimiento, firmando los formularios que requieren el consentimiento.

Es importante recordar que es la educación del paciente y el proceso de hacer decisiones descritas en los puntos del 1 al 4, no la información descrita en el punto 5, la que constituye el proceso de consentimiento informado para el paciente.