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Capítulo 9

FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN POR LESIÓN DE LOS LÓBULOS FRONTALES

Los lóbulos frontales no sólo son la región más grande sino también la más compleja de todo el cerebro y, con toda seguridad, la zona más desconocida. Durante mucho tiempo se le consideró como un área "silenciosa", dado que no recibe información directamente del exterior, como sí lo hacen las zonas posteriores. Exceptuando el área premotora, encargada de la transmisión de información motora a los órganos efectores, todas las otras regiones de los lóbulos frontales se encargan de la compleja interacción de las diversas conexiones provenientes de otras zonas.

En general, podemos dividir el análisis histórico de la investigación de los lóbulos frontales en tres períodos principales: un primer período que comenzaría con la rotunda aceptación, hacia 1830, del cerebro como "sede" de las operaciones mentales. A éste pertenecen también los grandes descubrimientos (1860 aproximadamente) sobre la morfología de ambos hemisferios, no obstante se trataba a los lóbulos frontales como un "área silenciosa". Se pensaba incluso que éstos no tenían una función específica, ya que si a una persona le remueven dicha zona, sigue manteniendo sus capacidades de lenguaje, sensación y movimiento. Actualmente, sabemos que la lesión frontal conlleva muchas consecuencias muy graves en la personalidad, en el pensamiento y en la planeación de estrategias (Perecman, 1987; Stuss y Benson, 1987; Jouandet, 1979; Miller y Cummings, 1999).

El caso más famoso sobre alteraciones frontales es el de Phineas Gage, un obrero de ferrocarril que sufre un accidente de trabajo colocando una barra en la carrilera que, luego de una explosión, le atraviesa el cráneo lacerando y destruyendo completamente las regiones frontales hasta la órbita ocular izquierda. Milagrosamente, Gage no murió y, según parecía, había quedado completamente "normal". No obstante, la evidencia poste-

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rior mostró alteraciones muy severas que sólo pudieron ser producto de la atrofia de las zonas frontales de su cerebro. Comenzó por presentar muchos problemas comportamentales y cognoscitivos: previamente había sido una persona amable, trabajadora, honesta y responsable, pero, luego del accidente, se volvió irresponsable, irrespetuoso, sin control social, todo lo cual hizo que su vida posterior cambiara radicalmente de rumbo. Estas alteraciones se han descrito después dentro de lo que se conoce como el síndrome prefrontalcomportamental{Damas\o, 1994).

A este primer período corresponde la época de las "psicocirugías" -la cual se extendió incluso hasta la primera mitad del siglo XX- que consistían en la remoción o desconexión del área frontal de todas las otras zonas del cerebro y de las regiones del sistema límbico. Este tipo de intervenciones se le practicaban a pacientes incontrolables, que sufrían de disturbios maníacos o epilépticos. Era común entonces practicar leucotomías y lobotomías, con el objeto de llegar a resultados "favorables" en los pacientes, quienes, luego de la operación, se convertían en personas más "dóciles". Pero estos aparentes "buenos" resultados son en realidad un cúmulo de alteraciones de personalidad que obligaron a detener este tipo de intervenciones, hasta el punto que ahora es muy raro que lleguen a practicarse (Code, 1996).

El segundo período corresponde a los primeros cincuenta años del siglo XX, época en la cual se avanzó mucho en cuanto a las investigaciones anatómicas. Este conjunto de estudios permitió establecer diversos tipos de relaciones, tanto aferentes como eferentes, así como conexiones corticales de y hacia esta zona prefrontal. Todo esto llevó a pensar que los lóbulos frontales (Fig. 9-1) son, en realidad, una vasta zona de asociación de asociaciones, tan sumamente compleja como rica en funcionalidad. (Perecman, 1987).

Desde entonces sabemos, entre otras cosas, que las zonas primarias del cerebro no proyectan información directamente a los lóbulos frontales, sino que primero han de pasar por las zonas de asociación para así acceder a esta importante región cerebral. De ahí que se empezara a pensar en las funciones de los lóbulos frontales como el producto de la información conjunta de múltiples áreas del sistema nervioso. Por ello, es necesario comprender la matriz compleja de relaciones que se dan en el lóbulo frontal, para poder delinear su papel en la función mental. Dada la complicada estructura asociativa de estos lóbulos, cuando se trata de una lesión frontal, los pacientes no presentan -como rasgo distintivo- dificulta-

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Fig. 9-1 Lóbulos frontales

des primarias motoras, sensitivas, lingüísticas o mnésicas. En cambio, se presentan alteraciones secundarias a problemas conceptuales o ejecutivos.

Las investigaciones sobre función de los lóbulos frontales se han acumulado en el último siglo a través de trabajos experimentales, fisiológicos y psicológicos en animales y de observaciones clínicas en pacientes con lesiones cerebrales sometidos a procedimientos quirúrgicos (lobotomía, leucotomía, topectomía o cinguloctomía) o con lesiones de diferentes etiologías en áreas frontales. En estos trabajos se ha hecho evidente que lesiones prefrontales conllevan profundos cambios en las formas complejas de conducta, que constituyen una gran diversidad de cuadros clínicos. El lóbulo frontal ha sido catalogado como "órgano de atención" (Ferrrier, 1886), "órgano del intelecto" (Bianchi, 1895), o "centro de percepción" (Flechsing, 1905) y las alteraciones se han interpretado como "perturbación de la relación abstracta o del pensamiento categórico" (Goldstein, 1942), "imposibilidad para conservar un objetivo de conducta" (Malmo, 1942), "imposibilidad de ser conscientes de sí mismos y de sus actos" (Freeman y Watts, 1948), "reducción del campo de atención" (Ackerley, 1935) e "imposibilidad de representar consecuencias de los actos"(Denny-Brown, 1951) (citados por Stuss y Benson, 1987). Luria (1969, 1979) planteó el papel de los lóbulos frontales en la organización de las formas complejas de conducta, en la programación de movimientos y actos, en el


control de la actividad y en la corrección de errores. Cada una de estas afirmaciones sólo refleja uno de los componentes substanciales de los cambios clínicos que aparecen en caso de lesión frontal, pero no superan los límites de la descripción de aspectos aislados.

El problema de la organización cerebral y de sus funciones mentales es aún un punto controvertido en la literatura neurológica y, más aún, en lo relacionado con los lóbulos frontales, ya que los estudios clínicos y experimentales de sus funciones no se refieren a un comportamiento particular, sino a una regulación de la conducta y a la integración de la misma en esquemas complejos de comportamiento.

Con el concepto de "localización funcional", se ha intentado diseñar pruebas que discriminen lesión frontal de lesión no-frontal, lesiones anteriores y posteriores, dorsales o laterales, orbitales o mediales y derecha o izquierdas. Sin embargo, no ha sido una tarea fácil. La mayoría de pruebas neuropsicológicas discriminan la presencia de lesión cerebral, pero pueden no ser sensibles a la lesión frontal. Muchos pacientes con lesión frontal pueden tener un cociente intelectual (Cl) alto o no presentar los clásicos "índices de organicidad" en pruebas como la prueba de inteligencia (WAIS), lo que lleva a inconsistencias en las interpretaciones y a diagnósticos erróneos de enfermedad psiquiátrica primaria.

A pesar de su tamaño, los lóbulos frontales a veces no se asocian con sintomatología focal, y las correlaciones clínico anatómicas confiables son muy limitadas, debido a que la patología en un hemisferio usualmen-te afecta áreas del hemisferio opuesto y porciones distantes del cerebro. Las neoplasias del lóbulo frontal han sido la mayor fuente de observaciones sobre este lóbulo. Sin embargo, estos producen síntomas globales y síntomas que son producto del efecto de la lesión sobre otras estructuras. En otras etiologías, como los traumas craneoencefálicos y los accidentes cerebrovasculares, las interpretaciones se dan más por nociones preconcebidas sobre las funciones de los lóbulos frontales que por clara evidencia de localización.

Para explicar las funciones de la corteza prefrontal, han sido propuestas diversas teorías. Entre las más representativas, presentadas por Stuss y Benson (1987), se encuentran:

a. La teoría de Pribram (1960), según la cual los sistemas frontales comandan el comportamiento intencional, mientras que el sistema posterior estaría involucrado en la delincación y búsqueda de los problemas básicos.

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Como sistema de seguimiento y unidad de organización y coordinación, plantea un mecanismo de retroalimentación y una reorganización estructural según la cual la planeación es un proceso jerárquico que controla la construcción de tareas, secuencia, operación y ejecución de las mismas. De esta forma, la acción es la representación externa del "neuroprograma" del cerebro. Este modelo, por ser de representaciones externas, incluye ias modalidades sensoriales y sus áreas de asociación, así como una representación interna que incluye el sistema límbico y las áreas frontales de asociación, que influye en los comportamientos contexto-dependientes. La información básica (externa) se transforma en planes y secuencias (por mecanismos límbicos y subcorticales), que son implementados (por la corteza frontal).

b. La teoría de Teuber (1964-1966, 1972), postula, por su parte, que el procesamiento anticipatorio anterior actúa sobre el procesamiento sensorial posterior y no a la inversa, tal como tradicionalmente se consideraba. Este investigador enfatiza la influencia del sistema motor en la función sensorial y plantea que los lóbulos frontales son cruciales para ajusfar las reacciones a las acciones. Así, cada movimiento voluntario tiene dos correlatos neurales: una corriente de impulsos a los efectores y una descarga corolaria simultánea a las estructuras centrales de los receptores, como preparación para los cambios predichos que pueden ser consecuencia de las entradas motoras. Para efectuar su función anticipatoria, los lóbulos frontales deben monitorizar los estímulos externos, por retroalimentación, por anticipación y por predicción de las consecuencias del acto motor.

c. La teoría de Nauta (1971 -1973), quien, basado en la observación de las relaciones recíprocas del lóbulo frontal con todas las áreas cerebrales y el hecho de que el lóbulo frontal contiene una representación neocortical del sistema límbico, plantea que este lóbulo funciona como efector en la planeación y modulación, y como sensor en el procesamiento perceptual. En el contexto de esta teoría, el concepto de las descargas corolarias se extiende no sólo a información exteroceptiva sino a información in-teroceptiva. De esta forma, un individuo que planea una conducta puede examinar un número de alternativas y basar su decisión en la verificación de las posibles respuestas asociadas con cada estrategia posible.

d. La teoría de Damasio^ 979), que propone a su vez un modelo anatómico-funcional, al que subyacen tres factores básicos:

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• La búsqueda del equilibrio en la persona.

• Las funciones generales del lóbulo frontal, que incluyen el juicio y la regulación de percepciones externas, con el fin de planear respuestas apropiadas.

• La organización neuroanatómica básica, que incluye las conexiones recíprocas con, virtualmente, todas las áreas cerebrales.

e. La teoría de Fustera 980), que enfatiza en la homogeneidad y heterogeneidad de los lóbulos frontales, dependiendo de las definiciones de las funciones y plantea que la función clave de estos lóbulos tiene que ver con la estructuración e integración temporal del comportamiento y con las funciones subordinadas de anticipación, memoria provisional y control de interferencias.

f. La teoría de Shallice (1978-1982), que en el contexto de la psicología cognoscitiva y de las teorías del procesamiento de información, señala 4 componentes básicos:

1. Las unidades cognoscitivas, que corresponden a las funciones cerebrales relacionadas con localizaciones anatómicas específicas.

2. Esquemas de actividad comportamental que requieren la integración de múltiples unidades cognoscitivas jerárquicas.

3. La programación o selección de esquemas apropiados de combinación.

4. Sistemas superiores atencionales, necesarios para el manejo de logros flexibles.

g. En la teoría propuesta por Luria (1979), que es a la vez clinico-anató-mica y neuropsicoiógica, los lóbulos frontales corresponden a lo que él denomina la "tercera unidad funcional", actuando como efector, en contraste con la "segunda unidad funcional", la sensorial-aferente. El lóbulo frontal se considera la fuerza directriz del trabajo en conjunto de las tres unidades funcionales, con un papel jerárquico-integrativo. La corteza prefrontal se coloca en el pináculo de la función cerebral, fuente de los comportamientos más elevados y complejos del hombre.

h. En el modelo clínico anatómico propuesto por Stussy Benson (1987), las funciones frontales incluyen la atención, la motivación, el control mental, el mantenimiento de información en secuenciación significativa, la integración de información para formar nuevos conocimientos, las interpretaciones


significativas, las "funciones ejecutivas centrales", que incluyen la anticipación o control de actividades en nuevos aprendizajes, el establecimientos de metas, la planeación (medios-fines), y el seguimiento de conductas (si-entonces). Además tienen que ver con la conciencia, que se considera la función mental más elevada, la más claramente humana de las funciones, que permite aproximarse al "sabersobre el saber". Así, en el estudio clínico de pacientes, las pruebas utilizadas deben incluir estas variables que permitan detectar un compromiso frontal.

i. La teoría de Grafman (1995) postula el más reciente modelo acerca del funcionamiento de los lóbulos frontales, planteando que las formas de conocimiento almacenadas en la corteza prefrontal, corresponden con el concepto de "Unidad de Manejo de Conocimientos". Basado en el estudio de la comprensión de la forma en la cual las personas representan en la memoria toda la serie de eventos que ocurren en sus vidas, Grafman deduce que estas "estructuras de conocimiento" están compuestas de una serie de eventos, acciones o ideas que, al unirse, forman una unidad de conocimiento, la cual varía de acuerdo con el número de eventos que encapsula. Grafman plantea que la "Unidad de Manejo de Conocimientos", relacionada con la planeación cognoscitiva, el comportamiento social y el manejo y conocimiento de estados emocionales, se localiza en la región prefrontal. En este esquema, un número limitado de unidades puede ser activado en paralelo (unidades abstractas de manejos de conocimientos, unidades episódicas o libres de contexto, etc.) y existe una "cascada de activación", pues diferentes unidades tienen diferentes duraciones.

A continuación se presentan, en los diferentes niveles de funcionamiento cognoscitivo, los síntomas clínicos más comúnmente observados por lesión frontal, ilustrando las alteraciones con ejemplos de diversos pacientes con patologías de esta compleja región cerebral.

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9.1 Alteraciones de la atención

La atención, definida como el proceso que permite a un individuo seleccionar, entre un número de alternativas, las tareas que ejecutará o los estímulos que procesará y las estrategias cognoscitivas que adoptará para lograrlo, es uno de los procesos más comprometidos por lesión frontal, especialmente por compromiso de regiones mediales.

Diferentes regiones cerebrales determinan componentes esenciales en la atención; La formación reticular es primordial para el mantenimiento del estado de alerta, las áreas de asociación sensorial permiten el acceso a información primaria para ser procesada, los lóbulos parietales confieren un mapa sensorial interno y las regiones límbicas aportan las condiciones motivacionales. El lóbulo frontal explora, realiza seguimiento, fija y cambia de dirección la atención, es decir, esta quinta estructura realiza el seguimiento selectivo de la atención cortical. Perecman (1987) cita estudios que apoyan las áreas frontales como integradoras no sólo de la atención selectiva de los sistemas funcionales, sino como integradores de la atención sensorial.

Los desórdenes de la atención dirigida se manifiestan en la presencia de inflexibilidad, perseveración o impulsivilidad y distractibilidad (Luria, 1969). En estos pacientes, la instrucción verbal deja de ejercer influencia regulatoria sobre los actos motores y cognoscitivos. En muchas de estas observaciones es frecuente que el paciente verbalice el error cometido, pero incurre en él permanentemente.

9.2 Alteración de las funciones motoras

Aunque puede no existir compromiso de la función motora primaria, se observan múltiples dificultades para realizar tareas relacionadas con movimientos finos, secuendales, coordinados o rítmicos. La apraxia ha sido definida como la alteración de la habilidad para realizar movimientos en sujetos con funciones primarias intactas (fuerza, reflejos, coordinación). En primer lugar, aparece lo que Luria (1969) denomina "alteración de la melodía cinética", con compromiso de ia transición suave y rápida de un movimiento a otro, alteración en la regulación, seguimiento, corrección y control de movimientos voluntarios por lesiones premotoras frontales. Los movimientos caen bajo la influencia de factores colaterales, perdiendo su carácter


selectivo voluntario específicamente en tareas seriales-complejas. Por ejemplo, se afectan los cambios seriales en acciones de mecanografía en una secretaria. Los pacientes pueden realizar acciones más sencillas, pero pueden manifestar por ejemplo descomposición del programa complejo, con contaminación de actos habituales (v.gr. atizar leña con una escoba).

La acción selectiva encaminada a un fin se substituye por un estereotipo bien consolidado, que no tiene relación con el programa básico. Hay dificultad para realizar acciones por medio de una instrucción y la dificultad puede estar en iniciar o en mantener una acción (impersistencia motora). No hay una regulación verbal de los comportamientos y se presenta perturbación de acciones complejas asociadas a la inercia patológica y la perseveración. El programa de los movimientos puede estar conservado, pero se afecta el cumplimiento de éstos, y se presenta dificultad para realizar movimientos complejos y sistematizados en el tiempo.

La perseveración o imposibilidad de introducir cambios en el comportamiento, con la aparición de estereotipos, puede observarse tanto a nivel verbal, motor o ideacional y se presenta casi como una norma en las lesiones frontales (Luria, 1969).

En una paciente de 44 años, secretaria, con una lesión ocupando espacio (LOE) en el lóbulo frontal izquierdo (Fl), durante la elaboración de un dibujo secuencial de (1) un reloj, (2) una flor, (3) una mano, (4) un árbol y (5) un barco, es evidente la perseveración (Fig. 9-2). Este fenómeno puede a la vez ser ilustrado en el dibujo seriado de una flor y un árbol, de un paciente con el diagnóstico clínico de enfermedad de Pick, con marcada atrofia anterior (Fig. 9-3) (Montañés, 1987).

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Fig. 9-2 Perseveración motora


Fig, 9-3 Izq. Escanografía que evidencia marcada atrofia anterior

Der. Dibujo seriado de una flor (1) y un árbol (2), con perseveración.

La alteración de la conducta motora también puede presentarse como una imposibilidad en la realización de una actividad productiva estructurada (Hecaen y Albert, 1975). Esta alteración puede tener dos formas:

1. El síndrome apático-acinético-abúlico. Los pacientes no manifiestan ningún interés, realizan lentamente órdenes simples; aunque comprendan la orden, si encuentran algo difícil, no se esfuerzan en realizarlo. En general, se presenta apatía, letargía, lentitud y el síndrome "pseudo-de-presivo".

2. Comportamiento eufórico, efusivo, impulsivo, desinhibido, con disociación entre la conducta y el conocimiento, y un cuadro "pseudo-psicopático", con elementos de un cuadro maníaco.

9.3 Perturbación de la percepción

Por el carácter fragmentario e impulsivo de las percepciones, en estos pacientes pueden presentarse errores en la percepción de cuadros temáticos o en la denominación de figuras. A pesar de que no hay evidencia de una conexión directa entre las áreas frontales con los núcleos oculomotores, los movimientos oculares pueden estar comprometidos. Jouandet y Gazzaniga (1979) anotan que la extirpación frontal ocasiona negligencia temporal del área contralateral del campo visual. Aunque en la observación clínica puede nosercomún, los autores reportan pacientes con " pseudohemianopsia",

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la cual abarca pérdida de la atención a objetos o personas en el campo visual contralateral a pesar de tener un perímetro visual intacto.

Por otro lado, puede aparecer negligencia unilateral por una lesión frontal, secundaria al compromiso de la cadena cortical-límbico-reticular (Mesulam, 1983), con alteración de los mecanismos de búsqueda visual e inercia de la mirada.

9.4 Perturbaciones de la actividad mnésica

La evaluación y el recobro de información almacenada en la memoria requiere de un plan o estrategia de búsqueda de la información, que depende de la integridad de los lóbulos frontales. Evocar palabras de una categoría dada o recordar, por ejemplo, si la tragedia de Armero ocurrió antes o después de la toma del Palacio de Justicia son preguntas que requieren de esta capacidad de análisis, que se compromete en caso de daño de los lóbulos frontales.

Baddeley (1995) se refiere a las alteraciones frontales como un "síndrome dis-ejecutivo" que involucra una disrupción de la memoria de trabajo, referida al sistema cognoscitivo implicado en la supervisión de la información que debe ser codificada, almacenada y recobrada. Aunque las habilidades para realizar nuevos aprendizajes pueden estar conservadas, el recobro libre del material aprendido está en general muy comprometido en comparación con el reconocimiento, probablemente debido a que el recobro libre genera fuertes demandas de estrategias de memoria y requiere un extenso uso de procesos de codificación, búsqueda y recobro de la información. Esta dificultad para evocar información almacenada se evidencia en tareas de fluidez verbal, en las cuales los pacientes deben, en un minuto, evocar el máximo de palabras pertenecientes a una categoría semántica (frutas, animales, etc.) o fonológica (palabras que inicien por la letra "p" , etc.). En general, estas tareas demuestran que las capacidades organizativas y de búsqueda de la información están muy comprometidas.

Este problema de organización se manifiesta a su vez en la incapacidad para inhibir estímulos irrelevantes en tareas como el Stroop (1935), en la cual se escribe el nombre de un color con una tonalidad diferente (v.gr. la palabra ROJO escrita en tinta verde) y la persona debe inhibir la lectura de la palabra y decir el color en el cual está escrita. La susceptibi-


lidad a la interferencia proactiva (efecto negativo de aprendizajes previos en el nuevo aprendizaje) en pacientes con lesiones frontales ha sido enfatizada por diversos autores (Shimamura, 1989). La liberación de la interferencia proactiva se refiere a que las personas normalmente mejoran su ejecución cuando, luego de una serie de aprendizajes al interior de palabras de una categoría semántica (prendas de vestir, animales, etc.), se cambia a una categoría diferente. Los pacientes con lesiones frontales no se benefician de este cambio, probablemente debido a que no han codificado previamente la información en forma semántica y, por lo tanto, no se benefician del cambio de categorías semánticas.

La metamemoria se refiere al conocimiento acerca de nuestro propio conocimiento y al conocimiento de las estrategias que pueden facilitar la memoria. Los pacientes con lesiones frontales demuestran significativas dificultades para evaluar lo que saben. En tareas en las cuales deben reportar el grado de "sensación de saber" y en donde luego estos juicios se correlacionan con los resultados en una tarea de reconocimiento, se ha demostrado que los pacientes tienen un inadecuado juicio de su conocimiento cuando se evalúan 1 -3 días después de realizado el aprendizaje (Janowsky, 1989). Es decir, la memoria no está significativamente comprometida, pero los pacientes no pueden juzgar lo que saben o no saben. Por esto, se les dificulta realizar estimativos o inferencias acerca de experiencias cotidianas (¿cuánto cree usted que demora una cita de odontología? ¿cuántos años vive un perro?).

Este metaconocimiento, que incluye conocer qué sabemos, conocer qué conocimiento está almacenado y realizar juicios de veracidad, implica que las decisiones acerca de lo que no sabemos debemos realizarlas por medio de inferencias o de juicios de probabilidad, planteando la existencia de una ignorancia absoluta o relativa. A su vez, los juicios de confidencia tienen gradientes de conocimiento, que se manifiestan en el tiempo y la precisión de la evocación. Cuando realizamos inferencias basadas en el conocimiento, generalmente utilizamos un razonamiento deductivo (Sócrates es mortal, Sócrates es un hombre, los hombres son mortales) o inductivo (Ana usa falda corta, Juana usa falda corta, la falda corta está de moda). Las inferencias pueden a su vez estar basadas en el meta-conocimiento ("no puede ser verdad porque yo lo sabría"). Otra dimensión de las inferencias son aquellas funcionales (de causas, consecuencias y metas), principalmente deductivas (el águila debe poner huevos, puesto que es un ave) o analógicas (la naranja es buena para mí, el pomelo

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debe serlo también). Las inferencias pueden ser a su vez espaciales, temporales o semánticas y positivas o negativas, según su dimensión.

La reproducción del orden cronológico de eventos es a su vez una tarea de gran dificultad para los pacientes con lesiones frontales, aun cuando el recuerdo de los hechos mismos sea adecuado. A su vez, presentan dificultades en la llamada "memoria de contexto", puesto que no pueden recordar por ejemplo cómo o dónde obtuvieron la información, no obstante sí poseen la información.

A la pregunta acerca de si todos estos desórdenes pueden estar relacionados de alguna manera, Shimamura (1989) y Stuss (1987) sugieren que el factor común es la incapacidad para inhibir estímulos irrelevantes. La inhibición, como función primaria de los lóbulos frontales, permite ofrecer una explicación unificada a los múltiples desórdenes observados por lesión frontal, debido a que la corteza prefrontal controla el procesamiento de la información ejerciendo un control inhibitorio de actividades de regiones posteriores. Basados en esta posición, una multitud de desórdenes cognoscitivos resultantes de lesiones frontales pueden ser explicados no porque diferentes áreas frontales tengan funciones específicas, sino porque diferentes áreas frontales inhiben diferentes regiones posteriores. Dadas las extensas conexiones recíprocas entre la corteza prefrontal y otras regiones corticales, puede ser que el control inhibitorio de las funciones mentales esté regido por este mecanismo de control.

9.5 Alteraciones del lenguaje

La localización de funciones del lenguaje en el lóbulo frontal del hemisferio izquierdo ha sido aceptada desde las observaciones de Broca, en 1861. Sin embargo, la presencia de "verdaderos" trastornos del lenguaje por lesión frontal ha sido cuestionada por varios autores, quienes afirman que lo que se altera por lesión frontal es, primordialmente, la "mecánica del lenguaje" .

Como se evidenció en el capítulo 4, los síndromes afásicos clásicos asociados con lesión frontal son la afasia de Broca, la afasia por compromiso de área motora suplementaria, la afasia motora transcortical y la afemia. En algunos pacientes, la afasia de Broca está caracterizada más que por un problema articulatorio, por un "arrastre" de las palabras, con perseveración silábica y con un cambio de la melodía y ritmo normal del


lenguaje que llevan al "acento extranjero", el cual se acompaña frecuentemente de agramatismo. En el lenguaje espontáneo de los pacientes con lesiones frontales izquierdas, aun sin afasia, en ocasiones se escuchan frases como las producidas espontáneamente por una maestra de 42 años, con una LOE Fl, quien afirma "estoy apasigua hay que esperar para salir todo bien", las cuales son francamente oraciones agramáticas.

El cuadro clínico de afemia puede observarse en el caso de un paciente de 57 años, con historia de alteración súbita de la conciencia, con posterior mutismo y hemiplejía izquierda, que evolucionó a monoparesia. Durante 6 días el paciente fue incapaz de producir una palabra, pero hacía intentos activos de comunicación con mímica. En la escanografía cerebral de este paciente, se evidenció una pequeña área hipodensa de 6 mm en la parte posterior de la capsula interna derecha. (Montañés, 1989).

A través de todos los análisis lingüísticos de pacientes con lesiones frontales, se enfatiza que las lesiones dorsolaterales comprometen en general la habilidad de relatar hechos, formular mensajes verbales y producir frases muy sencillas, así como también existe una marcada tendencia a la perseveración de palabras e ideas. Por otro lado, las lesiones orbitofrontales implican compromiso en el seguimiento de la conducta verbal por la alteración de la selección de palabras, disgregación y fallas en la regulación del contenido del lenguaje (Stuss y Benson, 1987).

Un modelo integral de la afasia incluye funciones corticales como subcorticales, donde las funciones corticales asociadas al lóbulo frontal involucran la iniciación del lenguaje (basada en un sistema volitivo, de área motora suplementaria a área de Broca), los movimientos articulatorios (corteza motora) y organización, rapidez y transición suave de articulación en articulación (corteza anterior a corteza motora). El tálamo, por otro lado, realiza la adecuación semántica y distribuye las influencias excitatorias de la formación reticular a mecanismos frontales de producción del lenguaje, vía la cápsula interna. Los núcleos básales, finalmente, influyen en el tono en áreas anteriores y permiten en determinado momento el arranque de los segmentos del lenguaje para ser liberados en el momento apropiado (Crosson, 1985).

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9.6 Perturbación de las funciones ejecutivas

Algunos desórdenes cognoscitivos son exclusivos de las alteraciones frontales, como la capacidad para planear, para solucionar problemas de diversa complejidad, iniciar una conducta, detener perseveraciones, controlar la fluidez y hacer estimaciones cognoscitivas. Diversas pruebas neuropsicológicas han sido diseñadas para intentar evaluar estas funciones (Lezak, 1994. Fig. 9-4).

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Fig. 9-4 Algunas pruebas para evaluar perturbaciones de las funciones

ejecutivas

Los problemas en relación con la capacidad para cambiar de estrategias y demostrar una adecuada flexibilidad mental, se manifiestan clásicamente en tareas como el Wisconsin Card Sorting Test (WCST. Nelson, 1976), una tarea de solución de problemas que mide la capacidad para identificar categorías, y el STROOP, que es una prueba de interferencia perceptual que pretende evaluar la capacidad del paciente para inhibir respuestas.


Se utilizan también las Matrices de Raven (1965), una prueba de inteligencia no-verbal en la cual el paciente debe deducir el elemento que complementa una serie. El Hayling Testes una prueba diseñada para que los pacientes, frente a frases incompletas de muy obvia solución (v.gr. "al acostarme a dormir apago la..."), en lugar de presentar la respuesta esperada (v.gr. "luz") sean capaces de inhibir esta respuesta y producir una totalmente lejana. La Torre de Londres (Shallice, 1982) es una tarea que exige el establecimiento de un plan, una secuencia, un aprendizaje de los errores y un seguimiento de las respuestas, funciones "ejecutivas" que requieren la integridad de los lóbulos frontales (Stuss y Benson, 1987).

Tareas de la prueba de inteligencia WAIS (Wechsler, 1981), como la identificación de similitudes y la interpretación de proverbios, permiten evaluar a un nivel verbal la formación de conceptos y la organización de secuencias lógicas, así como analizar la capacidad para formar y mantener una historia conceptual. También, la interpretación de caricaturas se ha propuesto como una tarea intelectual que implica procesos de atención, integración perceptual, asociación conceptual, abstracción y producción verbal (Bihrle, 1986; Gardner, 1975); la alteración de cualquiera de estos niveles afecta las respuestas. En una investigación realizada por Montañés y Rueda (1990), se utilizaron caricaturas como método de estudio en 21 pacientes con lesión frontal, 14 con lesiones de otra localización y 50 sujetos normales, dividiendo 72 caricaturas en tres categorías, según: 1) La emoción predominante (positiva o negativa), 2) la presencia o ausencia de rótulo verbal y 3) la comprensión en una o en varias imágenes. Se encontró que los pacientes con lesión frontal se diferencian claramente de los demás sujetos, pues presentan un nivel más bajo de integración, el cual es peor en el procesamiento verbal y en las caricaturas que requieren del análisis de una secuencia de hechos para su comprensión (Fig. 9-5).

La evaluación de estas funciones es complicada debido a que involucra un gran número de actividades psíquicas tales como recordar, imaginar, comparar y juzgar, todas las cuales son muy complejas y para cuya evaluación aún no hay un número significativo de pruebas sensibles. Se requiere que las tareas que intenten evaluar el funcionamiento de lóbulos frontales involucren tareas de selección, planeación, dirección, flexibilidad y seguimiento de la conducta. En tareas muy familiares, muy entrenadas o muy bien establecidas, los pacientes frontales no presentan ninguna dificultad para solucionarlas. Por el contrario, siempre que se


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Fig. 9-5 Experimento de comprensión de caricaturas en pacientes con

lesión frontal, en el que se obtuvieron respuestas como: «obviamente es sordo y pinta el órgano que le falta», «que le

cuesta la música y pintar» y «que hasta se encarama para pintar».

requiera la construcción de un programa de acción, la selección de alternativas, una síntesis u organización temporal de las experiencias, una capacidad de anticipación o iniciativa para generar estrategias de solución a un problema, la respuesta está muy alterada (Stuss y Benson, 1987; Miller y Cummings,1999).

Por otra parte, síntomas de "conciencia anormal", como los delirios, se han asociado tradicionalmente a algún tipo de compromiso frontal. Los delirios se definen como creencias falsas, que son firmemente sostenidas, que no se modifican a pesar de pruebas incontrovertidas y que no son compartidas por los otros miembros de la misma de la cultura. La reduplicación de lugar, consistente en la afirmación de estar en un hospital de otra ciudad, duplicado del hospital real, se evidenció claramente en


un paciente de 80 años, sin demencia, quien presentó episodio súbito de desorientación y amnesia. Interrogado en el hospital, señalaba no estar en Bogotá (ciudad en la que se encontraba), sino en un hospital igual, pero en los Estados Unidos. A pesar de una descripción verbal del hospital donde se encontraba y del enfrentamiento ante los hechos, el paciente no aceptaba su error. Un hecho importante, que sugiere que el problema de la paramnesia reduplicativa es debida a un déficit de selectividad de la memoria en relación con la confrontación entre información actual y previa, es el de que este paciente, hace más de 30 años, perteneció a la junta que visitó varios hospitales Militares de EE.UU., en uno de los cuales se basó la construcción del que actualmente tenemos en Bogotá. En la escanografía de este paciente, se encontró una pequeña zona hipodensa fronto-temporal derecha, que se correlaciona con la alteración en la integración de memorias, las dificultades visoespaciales y la pérdida de la facultad analítica (Montañés, 1987).

Cummings (1985), en un estudio prospectivo de 20 pacientes, concluye que la integridad cognoscitiva es un prerrequisito para la elaboración compleja de delirios, pues los pacientes con deterioro intelectual leve presentaron delirios estructurados, mientras que los pacientes con alteraciones neuropsicológicas severas presentaron creencias más simples, pobremente articuladas y transitorias.

Se ha propuesto recientemente una división entre las tareas cognoscitivas experimentalesy las tareas prácticas de la vida cotidiana, como planear las actividades que se van a realizar en el día. Baddeley y Wilson (1998) diseñaron una prueba, llamada BADS {Behavioural Assessment o f the Dysexecutive Syndrome), que busca poner a prueba las capacidades prácticas de los pacientes en actividades como la búsqueda de unas llaves en medio de un campo de fútbol o la planeación de un paseo por el zoológico, según ciertas condiciones: pasear en camello sólo una vez, visitar los osos, los pájaros y el león entrando por la puerta y terminando en el área de picnic. Este tipo de pruebas son muy difíciles para tales pacientes aunque, si se les explica cómo hacerlas paso por paso, en general llegan a feliz término sin problemas. Dado que sus problemas tienen que ver con capacidades de abstracción, análisis y planeación de estrategias de acción, cuando se enfrentan libremente a tales tareas, éstas les resultan difícilmente realizables.


9.7 Perturbaciones en la esfera emocional

199

Los cambios de personalidad pueden ser el único o primer síntoma de lesión cerebral. Definiendo personalidad como la suma de características que hacen de una persona un ser único e inteligente, que incluye características y patrones predecibles de conducta desarrollados como un estilo de vida, ésta puede afectarse significativamente por lesiones frontales. Los cambios observados por lesión frontal incluyen cambios en las formas básicas de interacción con los demás, en el umbral de respuestas, en la intensidad de las mismas y en la cualidad del humor. Ante estos cambios, la familia y los amigos tienden a adaptar la personalidad previa a los cambios observados, y sólo reconocen el problema cuando dichos cambios se convierten en conductas socialmente inapropiadas o se asocian con otros trastornos neurológicos (Stuss y Benson, 1987).

Los cambios dependen de la localización y gravedad de la lesión así como de la personalidad previa del paciente. De este modo, puede presentarse perturbación en la evaluación crítica de su estado y de sus defectos que involucra cambios en la habilidad emocional, afecto inapropiado y cambios emocionales y de personalidad, que pueden llevar hacia la manía o la depresión.

Un caso ilustrativo de marcadas alteraciones emocionales y compor-tamentales es el de una paciente de 50 años, secretaria, viuda, con historia de desinhibición, fuga de ideas, coprolalia e hiperreactividad, comportamiento maniaco y deterioro intelectual, con impresión diagnóstica de "SMO demendal", en quien se evidenció un gran meningioma frontal bilateral, que, una vez extirpado, permitió observar una mejoría significativa del estado mental de la paciente.

Los síntomas que caracterizan la depresión, como son la apatía, el retardo psicomotor, la pérdida de intereses, la lentificación, los problemas de memoria y concentración y los cambios vegetativos, se presentan frecuentemente como primera manifestación de compromiso frontal. En los pacientes con lesiones tumorales frontales, sobre todo derechas, aparecen con gran frecuencia síntomas aislados de hiperactividad, elevación del humor, verborrea, irritabilidad, distractibilidad y comportamientos inadecuados. Las alteraciones emocionales llevan a problemas sociales, laborales y maritales, y son frecuentemente la únicas manifestaciones de las lesiones, pues el paciente puede tener funciones neurológicas conservadas, con una pobre utilización de éstas. (Eslinger, 1989; Stuss y Benson, 1987, Strub. 1985).


Es así como las diferentes funciones del lóbulo frontal, y más especí

ficamente la corteza prefrontal, pueden contribuir a características especia

les y complejas del comportamiento humano. Como se apreció en este

capítulo, los compromisos funcionales van desde la atención hasta la com

plicada esfera emocional, pasando por campos difíciles desde el punto de

vista operacional, como la imaginación y creatividad humanas, estudia

das en la interpretación humorística y abstracta del mundo exterior. Se

puede concluir a partir de las observaciones clínicas que, así como las

regiones temporales izquierdas otorgan la capacidad de analizar el medio

externo verbalmente, y la corteza parietal derecha analiza el mundo ex

terno en dimensiones visoespaciales, el lóbulo frontal contribuye no sólo

a estos análisis corticales posteriores, sino a la determinación de los lími

tes de las características analíticas del comportamiento humano en todas

las dimensiones encontradas en las demás regiones cerebrales.

ANÁLISIS DE UN CASO DE ALTERACIONES SECUNDARIAS A COMPROMISO FRONTAL (I)

El paciente SS, de 50 años, es un médico, con

un diagnóstico de lesión frontal derecha, secun

daria a neoplasia (glioma) frontal intervenida

quirúrgicamente.

Realizando deporte, se cayó y presentó pér

dida de conciencia de pocos minutos. Fue re

mitido a neurología y al realizar TAC se evi

denció la lesión tumoral. Fue intervenido de

forma ¡mmediata y sometido posteriormente

a radioterapia. Los controles escanográficos y

de RMN no presentan evidencia de recidiva

del tumor.

Subjetivamente, señala que, antes de ser diagnosticada la lesión, lo único llamativo

fueron cambios comportamentales, como el de salir a comprar cigarrillos sin que

fumar fuera un hábito para él. También anota trastornos refendos únicamente a una

mayorfatigabilidad y ligeras dificultades de memona,

Al interrogatorio específico, las quejas mnésicas no son significativas y no se

ñala dificultades laborales ni cambios comportamentales.

TAC que evidencia lesión tumoral


Evaluación defunciones cognoscitivas:

Se encontró un paciente alerta, orientado y colaborador,

Lenguaje:

Formalmente correcto, sin alteraciones de la prosodia o los automatismos

gráficos,

La fluidez verbal de categorías semánticas es buena (22 en promedio), pero

la de categorías fonológicas es muy reducida (10).

Memoria

- Memoria Verbal:

En la prueba de memoria Wechsler (R), obtiene índices de memona verbal,

visual y total que corresponden a un nivel medio.

WECHSLER MEMORIA (R)

Memoria verbal 92

Memoria visual 89

Memoria global 89

Atención 84

En la tarea de memoria explícita, episódica, verbal, (C.VL.T), se evidencia un

volumen de memoria disminuidoy una curva de memoria poco productiva. En

cuanto a las estrategias de aprendizaje, no se observa una adecuada estrategia

de codificación, ya que el índice de agrupación semántica de los 4 grupos de

palabras es muy bajo. Durante los 5 ensayos de aprendizaje, presenta pocos

fenómenos patológicos de intrusión, pero a corto plazo, en especial, durante

laevocación con clave, presentaun número significativo de intrusiones. Alargo

plazo, hay conservación de la información retenida, pero la selectividad de la

información es deficiente pues, en el reconocimiento, identifica la mayoría de

las palabras, pero presenta numerosos falsos positivos.

Fundones viso-construcdonales

Ejecución dentro de límites normales.

Funciones promotoras

Se observa ligera desautomatización en la realización de movimientos rítmi

cos, coordinados y secuenciales. Con mano izquierda, tiene dificultad para

realizar movimientos sin control visual y el número de fichas que en el lapso

de dos minutos coloca en un tablero (pegboard task) está por debajo del

límite normal, tanto con mano derecha (40) como con mano izquierda (33).


C.V.L.T.

Ensayo 1

Ensayo 5

% de Aprendizaje

Lista B

MCP sin clave

MCP con clave

MLP sin clave

MLP con clave

Reconocimiento

F + Intrusiones

4

9

47.5%

4

4

7

7

8

10

l 1

21

3

9

48.75%

8

4

10

10

1 1

14

14

20

Análisis comportamental

- Ajuicio del paciente:

Más calma y mayor capacidad de integración social.

- Ajuicio de la esposa:

Previos al diagnóstico:

- Cambios importantes de personalidad.

- Agresivo, apático con los niños.

- Comenzó a fumar y a tomar.

- Irresponsabilidad (decidir, por ejemplo, no atender consulta).

Posteriores a la cirugía:

- "Como se ¡ba morir", delegó todo.

- Al señalarle su médico que estaba "completamente curado", decidió

retomar todo.

- Hace malos negocios y en forma impulsiva compra, vende, hipoteca y

pide prestado (en la compra de un carro de 50 millones, pagó I 5 millo

nes de intereses, lo vendió con letras por 30 millones a los dos meses).

- Compró un computador y lo ha desconfigurado vanas veces.

- No acepta errores y se pone agresivo. "Hay que llevarlo a que decida

lo que uno quiere que él decida"

En el trabajo, hay gente entrenada, como su instrumenadora de hace 30

años, que lo ayuda, le organiza todo y le planea las conductas quirúrgicas,


Funciones ejecutivo-conceptuaJes

Se evidencia dificultad para generar estrategias úe solución de problemas, para

p/anearuna secuencia o secuencias de acciones, para solucionarproblemasy para

/nh/b/r respuestas.

Pruebas ejecutivas marzo-96 Datos de controles

WCST 3/6 6/6

STROOP 24"

15"

34"

40"

3 errores

TORRE DE LONDRES 6/12* 12/12

MATRICES DE RAVEN 34/36 36/36

BEHAVIORAL ASSESSMENT OF

THEDYSEXECUTIVESYNDROME

• Tarea de inhibición

• Ejecución de acciones

• Búsqueda de las llaves

• Estimación temporal

• Plan de visita

• Organización de acciones

1 *

4

4

3

2 *

2 *

FIAYLINGTEST I 1/15 15/15

Conclusiones:

Los resultados de la evaluación evidencian conservación significativa de funcio

nes perceptuales, construccionales y del lenguaje, pero alteración en procesos

mnésicos elaborados y en procesos ejecutivo-conceptuales:


- Fallas en la selectividad de la memoria.

- Problemas de razonamiento.

- Fallas en la planeación y organización de secuencias de acciones,

- Errores en el monitoreo de la conducta.

- Dificultad en la solución de problemas y formación de conceptos.

- Discretas fallas de regulación motora fina.

El tiempo transcurrido desde la intervención quirúrgica es de más de 5 años y

ias alteraciones observadas constituyen ya secuelas muy establecidas de la

lesión frontal. Evidentemente los aprendizajes y habilidades previamente con

solidadas están conservadas y esto explica ias capacidades laborales del paciente

en el tipo de trabajo que desempeñaba antes de su lesión cerebral, ayudado

además por el desempeño en un ambiente conocido, en un contexto concre

to, programado, con un equipo de trabajo que le colabora activamente.

Sin embargo, las capacidades para realizar e integrar nuevos conocimientos,

técnicas, etc., pueden verse comprometidas debido a las limitaciones de me

mona y conceptualización que se evidenciaron en la evaluación y los cambios

emodonales-comportamentales, relatados por la esposa.

ANÁLISIS DE UN CASO DE ALTERACIONES SECUNDARIAS A COMPROMISO FRONTAL (II)

AG es un paciente de 36 años de edad, piloto, sin antecedentes previos de

importancia, que fue herido por el aspa de un helicóptero en región cráneo-

encefálica izquierda, causándole fractura frontal izquierda extensa, ruptura de

duramadre, laceración cerebral con hemorragia, pérdida del material encefá

lico y otorragia izquierda. Fue intervenido quirúrgicamente, y tratado con

antibióticos y anticonvulsívos,

En junio dei mismo año, el neurocirujano manifiesta encontrar al paciente

"asintomático", excepto una leve parálisis facial periférica izquierda. El exa

men motor y sensitivo, así como la coordinación y marcha son normales. Sin

embargo, el examen neurológico de nervios craneanos puso en evidencia un

trastorno de la convergencia ocular y una hipoacusia importante de oído iz

quierdo (no escucha la voz cuchicheada, ni en tono de conversación normal).

La escanografía cerebral simple demuestra la zona frontral izquierda con las

secuelas correspondientes al trauma.


El paciente, ansioso por reintegrarse a su oficio de piloto, solicita evaluación de su

estado mental. El examen mental realizado por el psiquiatra reveló falta de autocrítica,

de conciencia de enfermedad, deficiencia en la atención y en la memoria, que

motivó la necesidad de un examen neuropsicológico.

En la evaluación neuropsicoiógica se concluye que se trata de un paciente con una

inteligencia premórbida estimada que -se supone- era por lo menos normal

superior, que en el momento actual denota un deterioro intelectual general mo

derado y un deterioro mnésico y atencional marcado. Se observaron deficiencias

en su raciocinio lógico, en el cálculo aritmético y en el razonamiento espacial. No

parece tener conciencia de sus defectos (comprobado por su afán de volar en las

condiciones en que se halla) ni de las consecuencias de lo que su condición actual

conllevaría en caso de volver a volar.

Sin embargo, una psicóloga clínica, que a su vez lo evaluó en este período,

manifiesta que el paciente se encuentra lúcido, tranquilo y colaborador, que

presenta pensamiento lógico y coherente, adecuada capacidad de juicio y

correcta ubicación espacio-temporal. Otra psicóloga conceptúa, a pesar del

evidente compromiso frontal ocasionado por el trauma, que no encuentra

"lesión orgánica" y que las fallas en su atención y memoria son ocasionadas

por el alto nivel de ansiedad que implica la incertidumbre acerca de su desem

peño profesional, por lo cual también se encuentra inseguridad y un

autoconcepto disminuido.

Todas estas apreciaciones fueron sometidas a Comité Médico Técnico, el cual

concluyó que ante la posibilidad de secuelas de tipo neurológico, como medi

da preventiva, el capitán no ejercería funciones que requieran responsabili

dad primaria, y lo habilitó como copiloto.

Un año después, el paciente solicita su licencia como piloto autónomo y,

dado el concepto de su neurocirujano de que "su examen neurológico es

normal y el EEG tampoco muestra alteraciones", se cita a un nuevo comité, el

cual solicita una valoración neuropsicoiógica, para que se emita concepto con

respecto a aptitudes para actividades de vuelo.

Se encontró, de nuevo, un paciente alerta, orientado en las tres esferas, sin

alteraciones en el lenguaje o funciones práxicas y gnósicas, pero con marca

dos déficits de memoria y alteración de sus procesos de pensamiento y con

ducta emocional.

En el aprendizaje de una lista de palabras, se observan fenómenos patológicos de

interferencia, confabulación y contaminación de las huellas de memoria. Durante la

evaluación se encuentra que el paciente tiene gran dificultad para real izar tareas de

cálculo, solución de problemas sencillos, interpretación de refranes y, en general, en

205


todas las tareas que implican abstracción o creación de estrategias de solución dife

rente a la respuesta concreta, inmediata.

En su conducta emocional y comportamiento en general se ha tornado más apáti

co, "menos afanado", sin mucha crítica de sus limitaciones, con un obsesivo deseo

de realizar su trabajo previo como piloto. En esta evaluación, se considera que el

paciente no está en capacidad de desempeñar esta actividad, aunque puede ser útil

que participe de alguna manera en otra ocupación laboral relacionada con su profe

sión, por ejemplo, de tipo administrativo.

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Capítulo 9 FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN POR LESIÓN … · clásicos "índices de organicidad" en...

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