Capitulo de Muestra - Cáncer de Próstata

INTRODUCCIN

ECOGRAFA

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

RESONANCIA MAGNTICA Consideraciones tcnicas y anatoma normal Secuencias morfolgicas Secuencias funcionales Hallazgos normales

PAPEL DE LA RESONANCIA MAGNTICA EN LA EVALUACIN DEL CNCER

MEDICINA NUCLEAR Seguimiento y deteccin de recadas

RESUMEN

REFERENCIAS

CAPTULO5MTODOS DE DIAGNSTICO POR IMGENES EN EL CNCER DE PRSTATA

MARIANO VOLPACCHIO

NDICE DE CONTENIDOS

INTRODUCCIN

Histricamente, la evaluacin por imgenes del cncer de prstata se remonta a la introduc-cin de las radiograf as del esqueleto axial para la deteccin de metstasis seas osteoblsticas. Desde entonces, las imgenes han tenido un papel crucial en la evaluacin de los pacientes con cn-cer de prstata, papel que ha evolucionado desde el diagnstico y seguimiento de metstasis a dis-tancia hasta la deteccin, caracterizacin y esta-difi cacin del tumor primario. En la actualidad, numerosos estudios han demostrado la utilidad potencial de la evaluacin metablica y funcional como suplemento de la investigacin anatmica

de manera de lograr tipifi car cada tumor en rela-cin con su agresividad biolgica y emplear dicha informacin en la toma de decisiones teraputi-cas. Como resultado de ello, el papel del mdico especialista en imgenes ha evolucionado confor-me lo han hecho la tecnologa y sus aplicaciones clnicas, tanto en lo concerniente a las imgenes como a la complejidad que conllevan los avan-ces teraputicos. Entre los diferentes mtodos de imgenes, la resonancia magntica tiene hoy un papel preeminente en la evaluacin de los tumo-res primarios y su estadifi cacin. Esta modalidad diagnstica permite una evaluacin de mltiples parmetros f sicos y qumicos a partir de los cua-les se infi eren atributos biolgicos de los tumores.

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Cncer de Prstata. Luis Montes de Oca 2015. Editorial Mdica Panamericana.

40 PARTE I | ASPECTOS GENERALES Y DIAGNSTICO

ECOGRAFA

La ecograf a, en particular por va endo-rrectal, tiene hoy un papel limitado fundamen-talmente a servir de gua para la obtencin de biopsias y a la estimacin del volumen glandu-lar, un elemento relevante para el clculo de la densidad PSA pero que tambin tiene un valor en la estadificacin, as como en su integracin a nomogramas clnicos.1 El valor de la ecograf a en la deteccin de la lesin primaria es limitado debido a su baja sensibilidad y especificidad. De hecho, la ecograf a transrectal (ETR) sin biop-sia puede considerarse de una precisin seme-jante al examen f sico, en particular en la era ac-tual, en la que se detectan lesiones pequeas y tempranas. Las lesiones suelen ser hipoecoicas o isoecoicas y, menos probablemente, hiperecoi-cas (alrededor del 1%). Por otra parte, el valor de la ETR para detectar extensin extracapsular e invasin de las vesculas seminales se conside-ra limitado y solo se emplea para una estadifica-cin local grosera. Los estudios realizados en el pasado tendan a sobreestimar la precisin de la ecograf a para tales fines, lo que resultaba de los tumores avanzados que solan diagnosticarse en la dcada de 1980. No obstante, ciertos hallaz-gos, como un contorno irregular o protrusin de la cpsula adyacente a la lesin as como un am-plio contacto entre el tumor y la cpsula, pueden predecir la invasin extracapsular.2-4 En forma anloga, la extensin de una lesin hipoecoica directamente a la vescula seminal se correlacio-na con su invasin.5 A pesar de las limitaciones mencionadas, la ETR tiene un papel principal como gua para la ejecucin de diferentes trata-mientos, como la aplicacin de semillas de bra-quiterapia y la realizacin de terapias ablativas, por ejemplo, el ultrasonido focalizado de alta in-tensidad (HIFU). Sin embargo, la baja sensibili-dad para poner en evidencia el tumor condicio-na su utilidad para el seguimiento y deteccin de recidivas in situ en glndulas tratadas.

La introduccin de la ecograf a-Doppler co-lor y power-Doppler color ha significado una mejora para la deteccin del foco primario de carcinoma, pero no ha producido avances sig-nificativos en la estadificacion local.6-8 El re-

ciente desarrollo de contrastes especficos para ecograf a, como las microburbujas, podra fa-vorecer la deteccin de lesiones primarias y ayudar a evaluar la vascularizacin como seal de angiognesis.9

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADALa tomograf a computarizada (TC) es pro-

bablemente la modalidad de imgenes de la que ms se ha abusado en pacientes con cncer de prstata. En parte, esto ha obedecido al surgi-miento del PSA, con el consiguiente incremen-to en el diagnstico de cncer de prstata. La TC carece de la resolucin de contraste sufi-ciente como para lograr definir la anatoma zo-nal glandular o para detectar la lesin primaria. Tampoco tiene un papel para la estadificacin local. Por otra parte, su empleo para la estadi-ficacion solo se recomienda en determinados grupos que tienen mayor riesgo de compromiso a distancia (ganglionar y seo): PSA mayor de 20 ng/ml, puntuacin de Gleason igual o mayor a 7 y estadio clnico T3.10 En otras circunstan-cias, su uso no est justificado debido a que la probabilidad de hallar metstasis ganglionares es baja (5%) en la era actual del PSA, en la que las lesiones se detectan en estadios tempranos.11 Por otra parte, la sensibilidad y especificidad para el diagnstico de metstasis ganglionares dista de ser ptima con el criterio estandariza-do para considerar un ganglio patolgico cuan-do su eje corto es de 1 cm o mayor. Pero de-bido a que las metstasis ganglionares ocurren en una fase relativamente tarda en la evolucin del cncer, un ganglio de tamao normal pue-de albergar metstasis microscpicas sin cam-bios evidentes en su tamao o su forma. Oyen y cols. demostraron una sensibilidad del 78% y una especificidad del 97% para el diagnstico de metstasis ganglionares utilizando como cri-terio patolgico un dimetro en el eje corto de 0,6 cm o mayor. La especificidad lleg al 100% con la puncin con aguja fina.12 Sin embargo, ambas estrategias no se han consolidado en la prctica clnica diaria.

La TC podra emplearse como estudio de base en casos de tumores avanzados localmente

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41CAPTULO 5 | Mtodos de diagnstico por iMgenes en el cncer de prstata

que, por cierto, colocan al paciente en una situa-cin de alto riesgo para el desarrollo de metsta-sis ganglionares en la pelvis o en otros territorios (Fig. 5-1).1 De esa manera, es posible seguir los cambios teraputicos mediante TC incluyendo las lesiones seas que, no obstante, son detecta-das con mayor sensibilidad por la medicina nu-clear o la resonancia magntica (RM). En cuanto a las lesiones seas, tanto las blsticas como las lticas pueden y deben detectarse mediante TC sin que ello permita prescindir de la evaluacin rutinaria mediante gammagraf a (centellogra-f a) sea (Fig. 5-2). Sin embargo, la TC es superior a la medicina nuclear para aclarar el significado de reas de captacin inespecficas, un hallazgo frecuente de la gammagraf a.

El empleo de la TC tampoco ha demostra-do ser til para el diagnstico de comorbilida-des, considerando que la poblacin en estudio es particularmente proclive a padecer distintas patologas neoplsicas o no neoplsicas.13

RESONANCIA MAGNTICA

Las primeras publicaciones referidas al em-pleo de la RM para la evaluacin de la prsta-ta, y en particular para el estudio del cncer de prstata, surgieron a fines de la dcada de 1980 y principios de 1990. Aquellos prime-ros informes demostraban el potencial de esta tcnica para el estudio de la celda prosttica merced a su excelente resolucin de contras-te y su capacidad multiplanar, en especial me-diante el empleo de la bobina endorrectal.14-17 El nico papel que se le atribua por entonces era el de estadificar localmente el carcinoma en pacientes que ya tenan diagnstico confir-mado mediante biopsia. Se reconoca la limita-cin de la RM para el diagnstico del carcino-ma debido a la baja sensibilidad para detectar lesiones en la glndula central y la especifici-dad limitada para diagnosticar tumores en la glndula perifrica. El posterior desarrollo, re-finamiento y aplicaciones de las llamadas tc-nicas funcionales (primero la espectroscopia y luego las tcnicas dinmicas y de difusin)

FIG. 5-1. adenopatas en carcinoma de prstata. imagen coronal de tc demuestra mltiples adenopatas en cadenas ilacas externa y primitiva del lado izquierdo extendindose al retroperitoneo.

FIG. 5-2. Metstasis sea de cncer de prstata. imagen sagital de tc demuestra tpica metstasis osteoblstica de cncer de prstata en el cuerpo de l4.

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permitieron ampliar el horizonte de las indica-ciones mediante una evaluacin de diferentes parmetros moleculares y biolgicos (evalua-cin multiparamtrica).

Consideraciones tcnicas y anatoma normal

Si bien el empleo de la bobina endorrectal en combinacin con una bobina de pelvis es considerada la forma ptima de llevar a cabo el estudio de la prstata, cada vez ms centros prescinden de la utilizacin de la primera bobi-na endorrectal en favor de aquellas con mlti-ples canales dedicadas a la pelvis. Esa tendencia est ms justificada en equipos de mayor campo (3Tesla) debido a la mayor relacin seal-ruido que generan los sistemas de alto campo.18,19 En la prctica actual, se utilizan las clsicas secuen-cias morfolgicas (anatmicas) con el comple-mento de las tcnicas funcionales (evaluacin multiparamtrica).20

Secuencias morfolgicas

T1 en el plano axial: se emplea para la detec-cin de hemorragia pospuncin (Fig. 5-3) y para valorar los contornos de la glndula y los planos grasos vecinos. Asimismo, es de utilidad para la

deteccin de adenopatas y metstasis seas en la pelvis.19,21

T2 en planos axial, coronal y sagital: se adquie-re con parmetros de alta resolucin y es la se-cuencia que permite reconocer la anatoma zonal de la glndula, los planos y estructuras peripros-tticas (Fig. 5-4), as como reconocer tumores, en particular en la zona perifrica, detectar invasin extracapsular y evaluar las vesculas seminales.19,21

Secuencias funcionales

Difusin: esta secuencia valora el movimien-to aleatorio de las molculas de agua en los mi-croambientes tisulares. Dicho movimiento pue-de estar impedido en menor o mayor medida por variables propias de los tejidos normales y pato-lgicos tales como la densidad celular, el grado de organizacin estructural del tejido, la integridad de las membranas celulares, la presencia de or-ganelas, etc. De esta manera, la secuencia de di-fusin ofrece un contraste de imagen que refleja los cambios estructurales en los tejidos a nivel ti-sular.22,23 Esta informacin puede ser evaluada en forma cualitativa pero tambin cuantitativamen-te mediante la generacin de mapas de difusin aparente (ADC), que permiten obtener valores especficos de la distancia de difusin a nivel mi-

FIG. 5-3. Hemorragia pospuncin. A. imagen axial de rM potenciada en secuencia t2 revela una lesin hipointensa que abarca una amplia rea de la zona perifrica del lado derecho. B. correspondiente imagen en secuencia t1 demuestra una seal hiperin-tensa que confirma que la imagen corresponde a hemorragia en un paciente sometido recientemente a una biopsia transrectal.

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croscpico. Varios investigadores han demos-trado que los valores de difusin son menores en diferentes tipos de cncer, y en particular en el carcinoma de prstata, en contraste con teji-dos no neoplsicos.24-27 Cabe destacar que puede haber solapamiento en dichos valores entre di-versos procesos patolgicos, como por ejemplo entre cncer e hiperplasia benigna estromal, de manera que un valor aislado debe interpretar-se con cautela y la secuencia de difusin debe considerarse en concierto con otros parme-tros (secuencia T2, evaluacin dinmica, etc.). Ha sido demostrado que determinado grado de restriccin a la difusin expresada mediante un

valor en el mapa de ADC puede correlacionarse con la agresividad del tumor determinada por la puntuacin de Gleason.28,29 Un aporte de la di-fusin es la posibilidad de valorar la respuesta al tratamiento mediante la evaluacin del cambio en el valor de ADC como variable que expresa la respuesta del tumor a determinada teraputica, por ejemplo, traduciendo la muerte celular o la consiguiente expansin del compartimento ex-tracelular.30 La difusin facilita la deteccin de metstasis seas, e incluso una variante llamada difusin de cuerpo entero (DWIBS) ha demos-trado ser superior a la gammagraf a para la de-mostracin de metstasis oseas.31

FIG. 5-4 rM normal de prstata. A. imagen axial de rM potenciada en secuencia t2 demuestra la diferenciacin zonal normal de la glndula. la zona perifrica se mani-fiesta como una zona brillante posterior y lateral y est separada por la cpsula quirrgica de la glndula central de seal hipointensa y heterognea. obsrvese la fina cpsula hipointensa que separa la glndula de la grasa hiperintensa periprosttica y los paquetes neurovascu-lares de ubicacin posterolateral. gc: glndula central; Zp: zona perifrica. B. imagen t2 en el plano coronal que ilustra la diferenciacin zonal. la zona central tiene forma de cono invertido de baja seal en la base prost-tica. 0 imagen en t2 en el plano sagital que demuestra la relacin de la prstata con las vesculas seminales y el tpico aspecto normal de esta estructura con fluido de alta seal en su luz.

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Evaluacin dinmica con contraste endo-venoso (EDC): esta tcnica evala la cintica de un bolo de contraste paramagntico (quela-tos de gadolinio) a travs de la microcirculacin tumoral, el pasaje a travs de la pared vascular (cuya permeabilidad est aumentada por debi-lidad estructural) y su lavado ulterior. Estos pa-rmetros reflejan la angiognesis (por lo general aumentada en el carcinoma prosttico) y la defi-ciente integridad estructural de la pared vascular propia de los tumores.32-35 La tcnica din-mica es un elemento adicional de utilidad en la deteccin de tumores y tambin puede serlo en la valoracin de la invasin extracapsular. La in-terpretacin de las imgenes dinmicas puede hacerse de forma cualitativa, semicuantitativa o cuantitativa, esta ltima mediante la obten-cin de mapas que miden diferentes variables, como por ejemplo el tiempo para llegar al pico de refuerzo, la taza de refuerzo, el mximo re-fuerzo y el lavado.36 Sin embargo, es de destacar el potencial de solapamiento entre los patrones de refuerzo de tumores y reas de hiperplasia benigna en la glndula central.37 La evaluacin dinmica ha demostrado ser de utilidad para la deteccin de recidivas locales.

Espectroscopia de protones (1H) por reso-nancia magntica (ERM): mediante esta tcni-ca, se obtienen espectros de las concentraciones relativas de diferentes metabolitos que pueden observarse en el tejido prosttico normal y en el carcinoma de prstata. La espectroscopia lleva ya varios aos desde su descripcin, pero su em-pleo no se ha extendido de manera universal.38 Ha demostrado ser til para detectar tumores, en particular en reas de dif cil reconocimiento en secuencia T2 (glndula central) y estimar el volumen de la lesin; a su vez, puede permitir inferir la agresividad del carcinoma en correlato con la puntuacin de Gleason.23,39-42

Tambin se ha estudiado el papel potencial de la ERM para evaluar la respuesta al tratamiento (radiante, hormonoterapia), as como para de-tectar recadas.43,44 Esta modalidad es muy de-mandante desde el punto de vista tcnico y del anlisis y requiere de meticulosidad tanto en la adquisicin como en el posprocesamiento. Por otra parte, es muy sensible a artificios (aire, san-

gre, movimientos) y su adquisicin requiere considerable tiempo (en promedio, 15 minutos).

Hallazgos normales

La secuencia T1 demuestra una glndula de seal intermedia (gris) y homognea y no per-mite discriminar la anatoma zonal ni detectar lesiones.45 Sin embargo, es til para indicar la presencia de sangrado secundario a una biopsia previa. El aspecto de la sangre vara conforme el estadio, pero habitualmente se reconoce como zonas espontneas hiperintensas (Fig. 5-3). La hemorragia conspira contra la interpretacin, ya que puede tanto enmascarar como mimetizar un tumor. Asimismo, tambin puede sobreestimar la extensin extraglandular y tambin dificulta la evaluacin mediante difusin y espectroscopia. En la pasado se recomendaba esperar entre 4 y 6 semanas despus de una biopsia para realizar una RM, pero el tiempo sugerido se ha prolon-gado debido al creciente nmero de muestras adquiridas en cada sesin, y en la actualidad se sugiere esperar al menos entre 8 y 10 semanas para minimizar la presencia de restos de hemo-rrgicos.46,47 La secuencia T1 es til en la detec-cin de adenomegalias y en la inspeccin de es-tructuras seas para detectar metstasis.

Merced a su mayor resolucin de contraste, la secuencia T2 permite observar la diferenciacin zonal as como detectar lesiones, en especial en la zona perifrica. En la secuencia T2, la zona pe-rifrica es hiperintensa y relativamente homog-nea, mientras que las zonas transicional y central demuestran una seal hipointensa (oscura) que suele ser heterognea, en particular con el paso de los aos y el desarrollo de cambios propios de la hiperplasia benigna (Fig. 5-4).45 En general, estas dos ltimas zonas no son claramente distinguibles entre s salvo por la ubicacin; por lo tanto, en la literatura radiolgica se hace referencia a ambas, en conjunto, como glndula central.45 En la pobla-cin en la cual el estudio de la prstata es habitual, con frecuencia se observa una glndula central heterognea con ndulos confluentes rodeados de una cpsula hipointensa y con una seal que es baja o alta segn los ndulos representen hiper-plasia predominantemente estromal o glandular

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(Fig. 5-5).48 Tambin es frecuente ver una mezcla de reas hipo e hiperintensas en una forma mix-ta. En el sector anterior glandular, se identifica una zona oscura cuyo grosor vara acorde con la edad y representa el estroma fibromuscular (Figs. 5-3 a 5-5). Rodeando la glndula, se aprecia la cpsula, que se manifiesta como una estruc-tura delgada hipointensa de grosor uniforme; en el sector caudal de la glndula, se identifica la uretra. Alrededor de la prstata se observa te-jido graso que se reconoce por su seal brillan-te y estructuras serpiginosas que corresponden a los plexos vasculares. En situacin posterola-teral bilateral se reconocen imgenes peque-as hipointensas correspondientes a los plexos neurovasculares.45

En la evaluacin espectroscpica, la prstata normal se caracteriza por un pico alto de citrato, presencia de poliaminas, y si bien hay colina, su pico es bajo y se identifica junto al de la creatina.49

PAPEL DE LA RESONANCIA MAGNTICA EN LA EVALUACIN DEL CNCER DE PRSTATADeteccin y localizacin

La principal indicacin de la RM de prsta-ta respecto de la deteccin del cncer primario es el estudio de aquellos pacientes con sospe-cha bioqumica de tumor pero cuyas biopsias han sido negativas.1 Algunos autores han pro-puesto el empleo rutinario de la RM previo a

FIG. 5-5. Hiperplasia prosttica benigna. la imagen axial potenciada en secuencia t2 muestra los tpicos hallazgos de la hiper-plasia benigna transicional con ndulos predominantemente hipointensos confluentes con compresin de la zona perifrica que se aprecia como una semiluna hiperintensa adelgazada.

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FIG. 5-6 carcinoma pequeo en rM. A. imagen axial en secuencia t2 demuestra una pequea lesin hipointensa en medio de la seal brillante de la zona perifrica en situa-cin anterolateral. B. imagen parasagital t2 que confirma la presencia de la lesin en la regin medioglandular anterior. C. imagen del mapa adc que muestra la lesin como un rea focal oscura y confirma que presenta restriccin a la difusin de las molculas de agua.

la biopsia, incluso en pacientes con PSA eleva-do.50,51 El empleo sistemtico en dicho contexto es controvertido.

La RM es sensible para detectar lesiones en la zona perifrica debido a que el cncer se pre-senta como reas focointensas en un fondo de hiperintensidad propio de dicha zona en la se-cuencia T2 (Fig. 5-6 a y B).1 No obstante, es bien reconocida la limitada especificidad derivada, ya que otras entidades pueden resultar tambin en zonas de baja seal, tales como prostatitis crnica, atrofia glandular, reas de hiperplasia (que tambin pueden existir en la zona perif-rica), cambios posradioterapia y neoplasia in-

traepitelial prosttica.52 Asimismo, los focos de hemorragia pospuncin tambin suelen mani-festarse como hipointensos en T2, pero pueden ser fcilmente reconocibles como tales en la se-cuencia T1, en la que se presentan hiperinten-sos (Fig. 5-3).1,46,47

Si bien la RM es sensible para detectar le-siones primarias en la zona perifrica, resulta mucho menos efectiva para reconocerlas en la glndula central debido a la heterogeneidad sub-yacente caracterstica de dicho sector glandular. Sin embargo, se han descrito los hallazgos del carcinoma central. Estos consisten en un rea hipointensa homognea que suele tener bordes

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irregulares, mal definidos y de forma lenticular. Por otra parte, los focos de carcinoma carecen del margen hipointenso tpico de la hiperplasia. Otros signos estn relacionados con la invasin del estroma fibromuscular anterior y de la ure-tra.1,53,54 Las tcnicas funcionales asisten en la deteccin del cncer tanto en la zona perifri-ca como en la glndula central. En difusin se presentan como reas focales de restriccin a la difusin y ello se traduce en reas brillantes en la secuencia que pondera la difusin (DWI), mientras que en el mapa de ADC se observan dichas reas como zonas de baja seal (Fig. 5-6 c).23,24,26,27 Cabe destacar que las reas de hiper-plasia pueden tambin presentar restriccin, si bien con valores de difusin mayores a los del cncer. La espectroscopia de protones agrega especificidad al diagnstico de cncer al de-mostrar una disminucin del citrato (que en cnceres agresivos puede desaparecer), un des-censo o desaparicin del pico de las poliaminas y, como rasgo caracterstico, un aumento de la colina, que es un marcador de incremento de fosfolpidos como expresin de mayor recam-bio de membranas, lo cual refleja proliferacin celular (Fig. 5-6 d-F).55 La espectroscopia puede resultar particularmente til en la deteccin de cncer en la glndula central y en la estima-cin del volumen.1,40,41 Los cambios en el espec-tro se relacionan con la agresividad del tumor, de manera que en carcinomas poco agresivos el espectro de los metabolitos puede no estar alterado. Globalmente, la sensibilidad de la es-pectroscopia es de 57% para todos los carcino-mas. En tumores con una puntuacin de Glea-son de 6, la sensibilidad es de 44%, mientras que aumenta significativamente conforme se incrementa: Gleason 7 (3+4) = 77%, Gleason 7 (4+3) = 87% y Gleason 8 o mayor = 90%. De las cifras comunicadas se infiere que, si bien la es-pectrosopia puede no detectar algunos tumo-res, es improbable que ello ocurra en carcino-mas agresivos.56 En ocasiones, una prostatitis crnica puede producir alteraciones espectros-cpicas similares a las del cncer.

Las imgenes dinmicas tambin son de ayuda en la deteccin de un tumor o en su confirmacin, ya que el carcinoma se caracteriza por un rpido

y marcado refuerzo con un caracterstico lavado que describe una curva con un pico precoz y una pendiente suave pero constante (curva tipo 3) (Fig. 5-6 g y H). Es de sealar que tambin exis-te el potencial de superposicin con entidades benignas, en particular con la hiperplasia en la glndula central.

Debido a que la RM puede demostrar una lesin no visible por otra tcnica diagnstica, a menudo surge la dificultad de obtener una muestra histolgica de dicha lesin por ecogra-f a. Es imprescindible una adecuada ubicacin anatmica mediante el empleo de todas las coordenadas posibles, pero aun as puede re-sultar imposible ser preciso debido a los pocos reparos anatmicos intraglandulares. La fusin de imgenes de RM y ecograf a (sonograf a vir-tual en tiempo real) permite un corregistro de imgenes mediante la utilizacin de ciertos re-paros anatmicos de manera de obtener una biopsia por ecograf a con las imgenes de RM como gua.57 En los ltimos aos, se han desa-rrollado bobinas endorrectales acopladas a una pistola que permite obtener la biopsia median-te RM.58

Caracterizacin La RM tiene el valor potencial de ofrecer in-

formacin til a los fines de caracterizar el tumor detectado. Entre los aportes de la RM para la ca-racterizacin del tumor, se destacan la determi-nacin del nmero de lesiones, la estimacin del volumen de la lesin y la obtencin de elementos diagnsticos que sirvan como potenciales bio-marcadores, datos que permiten inferir la agresi-vidad biolgica con el consiguiente valor prons-tico.1 Ello es particularmente til si se contempla la posibilidad de una vigilancia activa o se plani-fica un tratamiento ablativo limitado al tumor.59,60 Tanto el grado de restriccin en difusin como las alteraciones en la espectrostopia han sido correla-cionados con la agresividad del tumor, sobre todo en trminos de la puntuacin de Gleason.28,29,61 El papel de la evaluacin funcional multiparamtri-ca para decidir una vigilancia activa ha sido inves-tigado y, en determinadas situaciones, podra ser aplicado en la prctica clnica.1,60

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Estadificacin local

La indicacin histrica de la RM en el estu-dio del cncer de prstata ha sido la de valorar el grado de compromiso local (predictor T) y, en particular, la distincin entre una lesin limita-da a la glndula (T2) y una con extensin extra-

glandular, ya sea invasin extracapsular unilate-ral o bilateral (T3A) o invasin de las vesculas seminales (T3B).1,52,62-64 La RM ha probado ser un mtodo eficaz para establecer esa crucial diferenciacin. La precisin de la RM para de-terminar la presencia de invasin extracapsular ha sido informada de manera variable entre va-

FIG. 5-6 D-F. espectroscopia de protones que muestra un moderado aumento del pico de la colina sin evidencia de una disminucin franca del citrato, lo que sugiere una lesin moderadamente agresiva. Vase esta imagen en Lminas en color.

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FIG. 5-6 G y H. secuencias dinmicas poscontraste que revelan el foco hipervascular y la curva caracterstica de los carcinomas con un rpido ascenso y un constante y progresivo lavado (wash-out). Vase esta imagen en Lminas en color.

1.000

800

600

400

200

000

0 20

L1: Mediciones en el rea lesional de inters parala construccin de la curva de intensidad de seal-tiempo

40 60 80 100

H

lores de 54 a 93%, una disparidad que en parte puede ser atribuida a variacin entre diferentes observadores.1 No obstante, existe una curva de

aprendizaje en la interpretacin de las imgenes de manera que es indispensable la evaluacin lle-vada a cabo por especialistas en diagnstico por

H

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FIG. 5-7. invasin extracapsular. A y B. imgenes de rM potenciadas en secuencia t2 en planos axial y coronal respec-tivamente demuestran una lesin hipointensa extensa en la zona perifrica con una amplia rea de contacto capsular y una zona de protrusin capsular con tumor extendindose hacia la grasa periprosttica posterolateral derecha envolviendo el paquete neurovascular. C. Mapa de adc que revela la baja seal propia de una lesin que restringe la difusin. se confirma el crecimiento transcapsular.

imgenes con experiencia y entrenados especfi-camente en el campo de la urorradiologa.65

Los criterios en los que se basa el diagnsti-co de invasin extracapsular consisten en: asi-metra del paquete neurovascular, envolvimien-to de dicha estructura por el tumor, un borde glandular angulado e irregular, protrusin o re-traccin capsular y una franca interrupcin de la cpsula con evidente extensin de la masa tu-

moral hacia la grasa (Figs. 5-7 y 5-8). Otro elemen-to diagnstico de importancia es la obliteracin del ngulo rectoprosttico.52

El diagnstico de invasin de las vesculas se-minales se establece cuando se observa expan-sin y baja seal de stas, con prdida de su es-tructura normal hiperintensa, invasin directa y obliteracin del ngulo vesicoprosttico en el plano sagital (Figs. 5-9 a y B).1

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En general, las tcnicas funcionales no agre-gan precisin diagnstica para establecer pre-sencia de invasin extracapsular debido a su me-nor resolucin espacial (de mayor tamao). Una excepcin son las secuencias dinmicas con con-traste que pueden asistir en dicho objetivo.

En cuanto a la deteccin de metstasis gan-glionares, la RM no ha demostrado ser superior a la TC en el diagnstico de compromiso ganglio-nar y presenta las mismas limitaciones respec-to de sensibilidad y especificidad. Es de esperar que la aplicacin clnica de contrastes histoespe-

cficos, en particular las nanopartculas de hierro superxido (partculas fagocitadas por los ma-crfagos y retenidas en los ganglios normales) agreguen especificidad, pero su uso an se limita al campo de la investigacin.66

Planificacin de la estrategia teraputica

La evaluacin del cncer de prstata median-te RM y ERM ha demostrado ser til para deter-minar la presencia, el tamao, la localizacin y la extensin del tumor. Como consecuencia de

FIG. 5-8. invasin de vesculas seminales. imgenes axiales de rM (A y B) potenciadas en secuencia t2 demuestran una extensa lesin hipointensa infiltrante que reemplaza la totalidad de la zona perifrica as como la estructura de las vesculas seminales. ntese tambin la invasin del paquete neurovascular izquierdo que se halla englobado por la lesin. tambin se observan mltiples lesiones hipointensas pequeas en la medula sea. C. imagen coronal en secuencia t2 demuestra invasin del piso vesical del lado derecho y adenopatas en ambas cadenas ilacas externas.

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FIG. 5-9. invasin de vesculas seminales y de la vejiga. imgenes de rM en planos axial (A) y sagital (B) potenciadas en se-cuencia t2 muestran la invasin por contigidad de la vescula seminal derecha por un carcinoma de la base.

ello es evidente que la planificacin del trata-miento, tanto en lo concerniente a la eleccin de la modalidad como a su aplicacin, se beneficia con una evaluacin previa a la toma de decisio-nes, as como con la integracin de los resultados obtenidos de la interpretacin de las imgenes con el resto de la informacin clnica de la cual se dispone.1

En relacin con la ciruga, se ha comprobado que la evaluacin por RM puede resultar bene-ficiosa en la planificacin del procedimiento a los fines de favorecer el tratamiento ms efec-tivo de la enfermedad (mrgenes libres) con el mnimo dao posible en estructuras vecinas crticas. Por ejemplo, sobre la base de los ha-llazgos de la RM, el cirujano puede realizar una reseccin ms amplia en reas de posible com-promiso extracapsular o disecar ms cerca de la prstata en sitios donde el riesgo de compromi-so extracapsular es bajo. Un tumor transicional anterior grande puede condicionar una seccin ms distal del complejo dorsal del pene sobre la uretra.1

Un estudio realizado en 76 pacientes demos-tr que la evaluacin por RM gener una mejo-ra en la precisin de la decisin del cirujano de preservar o no los paquetes neurovasculares.67

A raz de la interpretacin conjunta de los ha-llazgos de la RM, es posible optar por estrategias quirrgicas ms conservadoras o ms agresivas.

En aquellos pacientes de alto riesgo (probabi-lidad de extensin extracapsular mayor a 75%), los aportes de la RM determinaron un cambio en la planificacin quirrgica en 78% de los casos y el cambio fue correcto en el 93%.67

La RM puede predecir una prdida de sangre significativa durante la ciruga de acuerdo con cun prominente sea el plexo venoso peripros-ttico apical.70

En otro estudio se demostr que la longi-tud de la uretra membranosa en el plano coro-nal en RM es un predictor independiente que se correlaciona con el tiempo que demanda la recuperacin de la continencia urinaria tras la ciruga.69

En cuanto al papel de las imgenes en la pla-nificacin del tratamiento radiante, los ltimos aos fueron testigos de enormes avances en la aplicacin de tcnicas complejas de diseo de portales de radiacin adaptados a la forma y vo-lumen del tumor, de manera de lograr incremen-tar las dosis teraputicas a la lesin y preservar rganos y tejidos vecinos.70 El desarrollo de la ra-dioterapia de intensidad modulada (IMRT por

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sus siglas en ingls) ha significado un notable avance en ese sentido. La verificacin de la dosis administrada a la lesin blanco o diana tambin se ha beneficiado con las nuevas tcnicas basa-das en ordenador.

El concepto actual de pintar con la dosis re-quiere de la informacin funcional provista por las avanzadas tcnicas de imgenes actuales, en particular por RM. De esta manera, es posible identificar distintas subrregiones dentro de los tumores de acuerdo con sus propiedades biol-gicas y distribuir dosis incrementadas a dichas zonas.71-74

MEDICINA NUCLEAR

La gammagraf a sea es el principal mto-do empleado para el diagnstico de metstasis seas, un papel para el que ha demostrado ser sensible (sensibilidad 28% mayor que las radio-graf as). Por otra parte, la evaluacin global del cuerpo es una ventaja del estudio gammagrfi-co. Los resultados en la deteccin de lesiones estn ligados al valor del PSA, de manera que las guas basadas en la evidencia han establecido que su empleo no est justificado en pacientes con un valor de PSA menor a 10 ng/mL (posi-bilidad menor a 1% de tener un resultado posi-tivo).75,76 El diagnstico de la metstasis sea se basa en la capacidad de detectar la reaccin os-teoblstica del husped a la metstasis (la gran mayora de las metstasis seas generadas por el carcinoma de prstata son osteoblsticas) (Fig. 5-10). Es bien conocida la limitada especi-ficidad que suelen presentar las gammagraf as debido a captacin del radiotrazador por lesio-nes benignas de origen inflamatorio, traumtico o degenerativo. Cuando la interpretacin de un foco de captacin en medicina nuclear es am-bigua, la evaluacin anatmica mediante TC o RM adquiere relevancia. En dichas circunstan-cias, en general ambos mtodos permiten dilu-cidar la duda diagnstica a favor de enfermedad inflamatoria (o degenerativa) o confirmar la na-turaleza neoplsica del hallazgo.

Las gammagraf as son tiles para evaluar la respuesta al tratamiento al documentar la dismi-nucin de la captacin.

La tomograf a por emisin de positrones (PET) es una modalidad de medicina nuclear que permite evaluar diversos procesos metab-licos al generar imgenes de la distribucin de sustratos marcados con istopos que emiten positrones. En la prctica diaria, la 18F FDF-6P (anlogo de la glucosa) es el radiofrmaco ms ampliamente utilizado y su taza de acumulacin y utilizacin refleja el metabolismo habitual de la glucosa en tejidos normales y patolgicos.77 Muchos tipos de cncer se caracterizan por un marcado incremento de la captacin de la glu-cosa (y, por ende, de la FDG), actividad meta-blica que puede ser cuantificada mediante un valor: el SUV mximo (siglas en ingls de valor

FIG. 5-10. Metstasis seas en gammagrafa. imagen planar de gammagrafa con 99tc Mdp que ilustra mltiples focos hipercaptantes correspondientes a metstasis osteoblsticas de carcinoma de prstata en el esqueleto.

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de captacin estndar ).77 El PET tiene una reso-lucin espacial, que es menor a la de los mto-dos de imgenes actuales (aproximadamente de 8 mm). Hoy, la mayora de los equipos en fun-cionamiento corresponden a hbridos denomi-nados PET-TC, ya que combinan ambas moda-lidades mediante un corregistro de imgenes. De esta manera se consigue combinar las ven-tajas de ambas modalidades, es decir, la reso-lucin anatmica de la TC y la informacin metablica o funcional del PET, con lo cual se superan las limitaciones individuales de ambas modalidades. La evaluacin mediante PET con FDG ha demostrado ser muy limitada para el estudio del tumor primario. En parte, esto obe-dece a la menor resolucin del mtodo, pero tambin a la escasa avidez que presenta el ade-nocarcinoma de prstata por la FDG (baja acti-vidad glucoltica). Otro factor que incide en el rendimiento del estudio con FDG es la excre-cin vesical, que puede enmascarar una lesin en la prstata vecina.78-80

Tambin es limitado el PET con FDG para la evaluacin del compromiso ganglionar y a distancia.1 En el caso de las metstasis seas, se agrega un factor limitante adicional: el PET con

FDG no es sensible para la deteccin de mets-tasis osteoblsticas sino para las lticas (en con-traste con al gammagraf a sea, que es exce-lente para las lesiones blsticas y limitado para las lticas). No obstante, la versatilidad del PET brinda la posibilidad de utilizar otros radiofr-macos que permitan evaluar distintas funcio-nes metablicas que han probado ser de benefi-cio en el cncer de prstata con 11C colina, que permite evaluar la proliferacin celular a travs de la tasa de utilizacin de componentes lip-dicos de membrana (recambio) o el 11C metio-nina, que investiga la sntesis de protenas. Sin embargo, debido a la corta vida media del 11C (aproximadamente 20 minutos), su empleo re-quiere de un ciclotrn in situ.80 Tambin es po-sible la marcacin de colina con 18F. Se ha inves-tigado el metabolismo del cncer de prstata en PET mediante la administracin combinada de diferentes radiofrmacos (FDG y 11C metioni-na) y se observaron lesiones con captacin de uno u otro radiotrazador, e incluso de ambos, por la misma lesin. Ello es prueba de la mar-cada heterogeneidad metablica del cncer de prstata y del diferente comportamiento del tu-mor en cada nicho metastsico.81

FIG. 5-11. Metstasis seas y adenopatas. imgenes en plano axial de rM en secuencia de difusin (A) y t1 poscontraste (B) revelan la presencia de mltiples lesiones seas en la mdula sea as como adenopatas periprostticas, perivesicales y en cadenas ilacas externas.

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El papel de las imgenes en la evaluacin del paciente con cncer de prstata ha evolu-cionado de manera espectacular en los lti-mos aos conforme lo han hecho los avan-ces tecnolgicos y sus aplicaciones clnicas.

En la actualidad, la valoracin abarca tanto la investigacin anatmica como la meta-blica o funcional.

La RM es la modalidad diagnstica ms relevante en el arsenal del diagnstico por imgenes debido a su capacidad de realizar una evaluacin anatmica de alta resolu-cin sumada a una investigacin funcional multiparamtrica.

El papel de las imgenes excede el del diag-nstico y abarca el de la estadificacin, la caracterizacin biolgica del cncer, el compromiso regional y sistmico, la elec-cin del tipo de tratamiento y su planifica-cin y la deteccin de recadas.

En los prximos aos, se espera un creci-miento an mayor de las aplicaciones del diagnstico por imgenes que investigan los aspectos moleculares y funcionales del cncer de prstata y su integracin a la evaluacin de rutina, para facilitar es-trategias teraputicas ajustadas a cada pa-ciente y sus riesgos individuales.

RESUMEN

REFERENCIAS1. Hricack H, Choyke Pl, Eberhardt SC, Leibel SA, Scar-

dino PT. Imaging prostate cancer: a multidisciplinary perspective. Radiology; 243:28-53

2. Shinohara K, Wheeler TM, Scardino PT. The appearance of prostate cancer on transrectal ultrasonography: corre-lationof imaging and pathological examinagtions. J Upa-pel 1989; 142:76-82.

3. Lee F, Gray JM , Mc Leary RD, et al. Transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer: location, echogenicity, histopathology and staging. Prostate 1985; 7:117-129.

4. Scardino PT, Shinohara K, Wheeler TM, Carter SS. Sta-ging of prostate cancer: value of ultrasonography. Upapel Clin North Am 1989; 1989; 16:713-734.

5. Ohori M, Shinohara K,Wheeler TM et al. Ultrasonic de-tection of nonpalpable seminal vesicle invasion: a clini-copathological study. Br J Upapel 1993; 72:799-808.

Seguimiento y deteccin de recadas

El seguimiento del curso de la enfermedad posterior al tratamiento se lleva a cabo sobre todo mediante el tacto rectal y el valor del PSA, y se han desarrollado nomogramas basados en varia-bles clnicas e histolgicas que permiten orientar hacia el tipo de recidiva: recurrencia local mets-tasis a distancia (fundamentalmente ganglionar u sea, y con menor frecuencia en otros rganos).82

Ante una fuerte sospecha de recidiva local (aumento del PSA o tacto rectal de una indura-cin), la evaluacin por imgenes tiene un papel.

La ETR ha probado ser ms sensible (76% 44%) pero menos especfica (67% 91%) que el tacto rectal para detectar recidivas en el lecho de la prostatectoma.83 La TC es menos eficaz para detectar una recidiva local. En un estudio, se detectaron el 36% de las lesiones y todas eran mayores de 2 cm.84

La RM es la tcnica ms eficaz para identifi-

car una recidiva local tanto en el lecho quirr-gico como en la glndula en casos de pacientes tratados con RT, en cuyo caso la evaluacin se beneficia con el agregado de la espectroscopia.85 En pacientes con sospecha de recidiva despus de una prostatectoma, la precisin diagnstica es muy alta (cercana al 100%) y los sitios ms frecuentes de recidiva son a nivel de la anasto-mosis o en situacin retrovesical.86,87

En cuanto al compromiso a distancia, la gam-magraf a con 99Tc est indicada para la detec-cin de metstasis seas (dependiendo del PSA). Si se confirma la presencia de metstasis, no es necesario proseguir con la bsqueda. Ante un resultado dudoso, la TC o mejor an la RM, puede aclarar determinados hallazgos de mane-ra ms concluyente. El PET es til para distin-guir entre lesiones seas activas o en curacin.88

Para la deteccin de compromiso ganglionar, tanto la TC como la RM suelen ser de gran utili-dad (Figs. 5-1 y 5-11).

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6. Halpern EJ, Frauscher F, Strup SE, Nazarian LN, O`Kane P, Gomella LG. Prostate: high frequency Doppler US imaging for cancer detection. Radiology 2002; 2002; 225:71-77.

7. Sauvain JL, Palascak P, Bourscheid D, et al. Value of power Doppler and 3D vascular sonography as a method for diagnosis and staging of prostate cancer. EurUpapel 2003; 44(1):21-30.

8. Sedelaar JP, van Leenders GJ, Goossen TE, et al. Value of contrast ultrasonography in the detection of significant prostate cancer: correlation with radical prostatectomy specimens. Prostate 2002; 53(3):246-253.

9. Ellegala DB, Leong-Poi H, Carpenter JE, et al. Imaging tumor angiogenesis with contrast ultrasound and mi-crobubbles targeted to alpha(v)beta3. Circulation 2003; 108:336-341.

10. ODowd GJ, Veltri RW, Orozco R, Miller MC, Oester-ling JE. Update on the appropriate staging evaluation for newly diagnosed prostate cancer. J Upapel1997; 158:687-698.

11. Petros JA, Catalona W. Lower incidence of unsuspec-ted lymph node metastases in 521 consecutive patients with clinically localized prostate cancer. J Upapel 1992; 147:1574-1575.

12. Oyen RH, Van Poppel HP, Ameye FE, Van de Voorde WA, Baert AL, Baert AL, Baert IV. Lymph node staging of localized prostatic carcinoma with CT and CT-guided fine-needle aspiration biopsy: prospective study of 285 patients. Radiology 1994; 190:315-322.

13. Foran HP, Heiken JP, Brink JA, Glazer HS, Fox LA, Mc-Clennan BL. CT screening for comorbid disease in pa-tients with prostatic carcinoma: is it cost-effective. AJR 1994; 162:1125-1128.

14. Schnall MD, Pollack HM. Magnetic resonance imaging of the prostate gland. Upapel Radiol 1990; 12:109-114.

15. Steyn JH, Smith FW. Nuclear magnetic resonance ima-ging of the prostate. Br J Upapel 1982; 54(6):726-728. Hricak H, Williams RD, Spring DB, et al. Anatomy and pathology of the male pelvis by magnetic resonance ima-ging. AJR Am J Roentgenol 1983; 141(6):1101-1110.

16. Hricak H, Dooms GC, McNeal JE, et al. MR imaging of the prostate gland: normal anatomy. AJR Am J Roentge-nol 1987; 148(1):51-58.

17. Hricak H, White S, Vigneron D, et al. Carcinoma of the prostate gland: MR imaging with pelvic phased array coil versus integrated endorectal-pelvic phased-array coils. Radiology 1994; 193:703-709.

18. Kim CH K, Park BK, Kim B. Diffusion-weighted MRI at 3T for the evaluation of prostate cancer. AJR 2010; 194:1461-1469.

19. Dickinson L, Ahmed H, Allen C,at al. Magnetic reso-nance imaging for the detection, localization and cha-racterization of prostate cancer: Recommendations from a European consensus meeting. European Radiol 2011: 477-494.

20. Turkbey B, Pinto P, Mani H, Bernardo M, et al. Prostate cancer: Value of multiparametric MR Imaging at 3T for detection-histopathologic correlation. Radiology 2010; 255:89-99.

21. Claus F, Hricak H, Hattery R. Pretreatment evaluation of prostate cancer: Papele of MRImaging and 1H MR Spec-troscopy. Radiographics 2004; 24:167-180.

22. Eis M, Els T, Hoehn-Berlage M. High resolution quan-titative diffusion MR of three different experimental tu-mors in rat. MagnReson Med 1995; 34:835-844.

23. Choi Y, Kim J, Namkug K, Kim K, et al. Functional RM Imaging of prostate cancer. Radiographics 2007; 27:63-77.

24. Sato C, Naganawa S, Nakamura T, et al. Differentiation of noncancerous tissue and cancer lesions by apparent diffusion coefficient values in transition and periphe-ral zones of the prostate. J MagnReson Imaging 2005; 21:258-262.

25. HosseinzadehK, Schwarz SD. Endorectal diffusion-wei-ghted imaging in prostate cancer to differentiate malig-nant and benign peripheral zone tissue.J MagnReson Imaging 2004.

26. ShimofusaR, Fujimoto H, Akamata H, et al. Diffu-sion-weighted imaging of prostate cancer. J Comput As-sist Tomogr 2005; 29:149-153.

27. Miao H, Fukatsu H, Ishigaki T. Prostate cancer detection with 3-T MRI: comparison of diffusion-weighted and T2-weighted imaging. Eur J Radiol 2007; 61:297-302.

28. Verma S, Rajesh A, Morales H, Lemen L, Bills G, et al. Assessment of aggressiveness of prostate cncer: corre-lation of apparent diffusion coefficient with histologic grade after radical prostatectomy. AJR; 196:374-381.

29. Correlation of proton MR Spectroscopic Imaging with Gleason score base on step-section pathologic analysis after radical prostatectomy. Radiology 2005; 234:804-814.

30. Pucar D, Shukla-Dave, Hricak H, et al. Prostate cancer: correlation of MR Imaging and MR Spectroscopy with pathologic findings after radiation therapy-initial expe-rience. Radiology 2005; 236:545-553.

31. Luboldt W, Kjer R, Blusmtein N, et al. Prostate carcino-ma: diffusion-weighted imaging as potential alternative to conventional MR and 11C-choline PET/TC for detec-tion of bone metastases. Radiology 2008; 249:1017-1025.

32. Kim JK, Hong SS, Choi YJ, et al. Wash-in rate on the basis of dynamic contrast-enhanced MRI: usefulness for prostate cancer detection and localization. J MagnReson Imaging 2005; 22:639-646.

33. Siegal JA, Yu E, Brawer MK. Topography of neovas-cularity in human prostate carcinoma. Cancer 1995; 75:2545-2551.

34. Buckley DL, Roberts C, Parker GJ, Logue JP, Hutchin-son CE. Prostate cancer: evaluation of vascular charac-teristics with dynamic contrast-enhanced T1-weigh-ted MR imaginginitial experience. Radiology 2004; 233:709-715.

35. EngelbrechtM, Huisman H, Laheij R, et al. Discrimina-tion of prostate cancer from normal peripheral zone and central gland tissue by using dynamic contrast-enhanced MR imaging. Radiology 2003; 229:248-254.

36. Rouviere O, Raudrant A, Ecochard R, et al. Characteri-zation of time-enhancement curves of benign and ma-lignant prostate tissue at dynamic MRI. Eur Radiol 2003; 13:931-942.

37. Turnbull LW, Buckley DL, Turnbull LS, Liney GP, Knowles AJ. Differentiation of prostatic carcinoma and benign prostatic hyperplasia: correlation between dy-namic Gd-DTPA-enhanced MRI and histopathology. J MagnReson Imaging 1999; 9:311-316.

38. Kurhanewicz J, Vigneron DB, Hricak H, Narayan P, Carpapell P, Nelson SJ. Three-dimensional H-1 spec-troscopic imaging of the in situ human prostate with high (0.24-0.7 cm3) spatial resolution. Radiology 1996; 198:795-805.

39. Scheidler J, Hricak H, Vigneron DB, et al. Prostate can-cer: localization with three-dimensional proton MR

b329-05.indd 56 4/9/14 1:12 PM



spectroscopic imagingclinicopathologic study.Radio-logy 1999; 213:473-480.

40. Garca-Martn ML, Adrados M, Ortega MP, et al. Quan-titative 1H MR spectroscopic imaging of the prostate gland using LCModel and a dedicated basis-set: Co-rrelation with histologic findings. Magn Reson Med 2011;65:329-339.

41. Coakley FV, Kurhanewicz F, Lu Y, et al. Prostate can-cer tumor volume: measurement with endorectal MR and MR spectroscopic imaging. Radiology 2002; 223:91-97.

42. Zakian KL, Sircar K, Hricak H, et al. Correlation of proton MR spectroscopic imaging with Gleason score based on step-section pathologic analysis after radical prostatectomy. Radiology 2005; 234:804-814.

43. Pucar D, Shukla-Dave A, Hricak H, et al. Prostate can-cer: correlation of MR imaging and MR spectroscopy with pathologic findings after radiation therapyinitial experience. Radiology 2005; 236:545-553.

44. Mueller-Lisse UG, Vigneron DB, Hricak H, et al. Lo-calized prostate cancer: effect of hormone deprivation therapy measured by using combined three-dimen-sional1H MR spectroscopy and MR imaging: clinico-pathologic case-contpapelled study. Radiology 2001; 221:380-390.

45. Coakley F, HricakH . Radiologic anatomy of the prostate gland: a clinical approach. In: Hricak H, Carpapell P, edi-tors. The Prostate Gland: A Clinically Relevant Appro-ach to Imaging. Volume 38, The Radiologic Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders Company 2000.

46. Qayyum A, Coakley FV, Lu Y, et al. Organ-confined prostate cancer: effect of prior transrectal biopsy on en-dorectal MRI and MR spectroscopic imaging. AJR 2004; 183:1079-1083.

47. White S, Hricak H, Forstner R, et al. Prostate cancer: effect of postbiopsy hemorrhage on interpretation of MR images. Radiology 1995; 195:385-390.

48. Grossfeld G, Coakley F. Benign Prostatic Hyperplasia: Clinical Overview and Value of Diagnostic Imaging. In: Hricak H, Carpapell P, editors. The Prostate Gland: A Clinically Relevant Approach to Imaging. Volume 38, The Radiologic Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders Company 2000.

49. Verma S, Rajesh A, Ftterer J, Turkbey B, et al. Prostate MRI and 3D MR Spectrocopy: how we do it. AJR 2010; 194:1414-1426.

50. Ahmed HU, Kirkham A, Arya M, Illing R, Freeman A, Allen C, et al. Is it time to consider a papele for MRI before prostate biopsy? Nat Rev ClinOncol 2009; 6:197-206.

51. Kumar R, Nayyar R, Kumar V, Gupta NP, Hemal AK, Jagannathan NR, et al. Potential of magnetic resonance spectroscopic imaging in predicting absence of prosta-te cancer in men with serum prostate-specific antigen between 4 and 10 ng/ml: A follow-up study. Upapelogy 2008; 72:859.

52. Yu K, Hricak. Imaging prostate cancer: Clinical Over-view and Value of Diagnostic Imaging. In: Hricak H, Carpapell P, editors. The Prostate Gland: A Clinically Relevant Approach to Imaging. Volume 38, The Radio-logic Clinics of North America. Philadelphia: WB Saun-ders Company 2000.

53. Akin O, Sala E, Moskowitz Ch, Kuroiwa K, et al. Tran-sition zone prostate cancers: features, detection, locali-

zation and staging at endorectal MR Imaging. Radiology 2006; 239:784-792.

54. Vargas H, Akin O, Franiel T, Goldman D, et al. Normal central zone of the prostate and central zone involve-ment by prostate cancer: clinical and MR Imaging im-plications. Radiology 2012; 262:894-902.

55. Kurhanewicz J, Vigneron D, et al. In: Hricak H, Carpapell P, editors.The Prostate: MR Imaging and Spectroscopy. Present and future In: Hricak H, Carpapell P, editors.The Prostate Gland: A Clinically Relevant Approach to Ima-ging. Volume 38, The Radiologic Clinics of North Ame-rica.Philadelphia: WB Saunders Company 2000.

56. Zakian KL, Sircar K, Hricak H, et al. Correlation of proton MR spectroscopic imaging with Gleason score based on step-section pathologic analysis after radical prostatectomy. Radiology 2005; 234:804-814.

57. Ukimura O, Gill IS. Image-fusion, augmented reality, and predictive surgical navigation. UpapelClin North Am 2009; 36(2):115-123.

58. Lattouf JB, Grubb RL 3rd., Lee SJ, et al. Magnetic re-sonance imaging-directed transrectal ultrasonography-guided biopsies in patients at risk of prostate cancer. BJU Int 2007; 99(5):1041-1046.

59. Vargas H, Akin O, Shukla-Dave A, et al. Performance Characteristics of MR Imaging in the Evaluation of Cli-nically Low-Risk Prostate Cancer: A Prospective Study. Radiology, September 5, 2012 0:2012.

60. Fradet V, Kurhanewicz J, Cowan J, et al. Prostate cancer managed with active surveillance: papele of anatomic MR Imaging and MR Spectroscopic imaging. Radiology 2010; 256:176-183.

61. Vargas H, Akin O, Franiel T, et al. Diffusion-weighted Endorectal MR Imaging at 3 T for Prostate Cancer: Tu-mor Detection and Assessment of Aggressiveness. Ra-diology June 1, 2011; 259:3 775-784.

62. Bezzi M, Kressel H, Allen K,et al. Prostatic carcino-ma: staging with MR imaging at 1.5T. Radiology 1988; 169:339-346.

63. Bonekamp D, Jacobs M, El-Khouli R, Stoianovici D, et al. Advances in MR Imaging of the prostate: from diagnosis to interventios. Radiographics 2011; 31:677-703.

64. Yu K, Hricak H, Alagappan R, Chernoff D, et al. Detection of extracapsular extension of prostate carcinoma with en-dorectal and phased-array coil MR imaging: multivariate feature analysis. Radiology 1997; 202:697-702.

65. Mulleraqd M, Hricak H, Wang L, et al. Prostate cancer: detection of extracapsular extension by genitourinary and general body radiologists at MR imaging. Radiology 2004; 232:140-146.

66. Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, et al. Noninvasi-ve detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer. N Engl J Med 2003; 348(25):2491-2499. [correccin publicada en N Engl J Med2003; 349(10):1010].

67. Hricak H, Wang L, Wei DC, et al. The papele of preo-perative endorectal magnetic resonance imaging in the decision regarding whether to preserve or resect neu-rovascular bundles during radical retropubic prostatec-tomy. Cancer 2004; 100:2655-2663.

68. Coakley FV, Eberhardt S, Wei DC, et al. Blood loss during radical retropubic prostatectomy: relation-ship to morphologic features on preoperative endo-rectal magnetic resonance imaging. Upapelogy 2002; 59:884-888.

b329-05.indd 57 4/9/14 1:12 PM



69. Coakley FV, Eberhardt S, Kattan MW, Wei DC, Scardino PT, Hricak H. Urinary continence after ra-dical retropubic prostatectomy: relationship with membranous urethral length on preoperative endo-rectal magnetic resonance imaging. J Upapel 2002; 168:1032-1035.

70. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Eps-tein JI, Pearson JD. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Upapelogy 2001; 58:843-848.

71. LingCC, Humm JL, Larson SM, et al. Towards multidi-mensional radiotherapy (MD-CRT): biological imaging and biological conformality. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:551-560.

72. Zelefsky MJ, Fuks Z, et al. High-dose radiation delive-red by intensity modulated radiation therapy (IMRT) improves the outcome of localized prostate cancer. J Upapel 2001; 166:876-881.

73. Mackie TR, Kapatoes J, Ruchala K, et al. Image guidance for precise conformal radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56:89-105.

74. Chen L, Price RA Jr, Nguyen TB, et al. Dosimetric eva-luation of MRI-based treatment planning for prostate cancer. Phys Med Biol 2004; 49:5157-5170.

75. Oesterling JE. Using PSA to eliminate the staging radio-nuclide bone scan: significant economic implications. UpapelClin North Am 1993; 20:705-711.

76. Lin K, Szabo Z, Chin BB, Civelek AC. The value of a baseline bone scan in patients with newly diagnosed prostate cancer. ClinNucl Med 1999; 24:579-582.

77. Delbeke D. Oncological applications of FDG PET ima-ging. J Nucl Med 1999; 40:1706-1715.

78. Effert PJ, Bares R, Handt S, Wolff JM, Bull U, Jakse G. Metabolic imaging of untreated prostate cancer by po-sitron emission tomography with 18fluorine-labeled deoxyglucose. J Upapel 1996; 155:994-998.

79. Liu IJ, Zafar MB, Lai YH, Segall GM, Terris MK. Fluoro-deoxyglucose positron emission tomography studies in diagnosis and staging of clinically organ-confined pros-tate cancer. Upapelogy 2001; 57:108.

80. Turkbey B, Paul A, et al. Imaging Localized Prostate Cancer: Current Approaches and New Developments. AJR; 192:1471-1480.

81. Nunez R, Macapinlac HA, Yeung HW, et al. Combined 18F-FDG and 11C-methionine PET scans in patients with newly progressive metastatic prostate cancer. J Nu-clMed 2002; 43:46-55.

82. Jhaveri F, Klein EA. How to explore the patient with a rising PSA after radical prostatectomy: defining lo-cal versus systemic failure. Semin Upapel Oncol 1999; 17:130-134.

83. Leventis AK, Shariat SF, Slawin KM. Local recurrence after radical prostatectomy: correlation of US features with prostatic fossa biopsy findings. Radiology 2001; 219:432-439.

84. Kramer S, Gorich J, Gottfried HW, et al. Sensitivity of computed tomography in detecting local recurrence of prostatic carcinoma following radical prostatectomy. Br J Radiol 1997; 70:995-999.

85. Sala E, Eberhardt SC, Akin O, et al. Endorectal MR ima-ging before salvage prostatectomy: tumor localization and staging. Radiology 2006; 238:176-183.

86. Silverman JM, Krebs TL. MR imaging evaluation with a transrectal surface coil of local recurrence of pros-tatic cancer in men who have undergone radical pros-tatectomy. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:379-385.

87. Sella T, Schwartz LH, Swindle PW, et al. Suspected local recurrence after radical prostatectomy: endo-rectal coil MR imaging. Radiology 2004; 231:379-385.

88. Sala E, Eberhardt SC, Akin O, et al. Endorectal MR ima-ging before salvage prostatectomy: tumor localization and staging. Radiology 2006; 238:176-183.

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Capitulo de Muestra - Cáncer de Próstata

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