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FACTORES PRECIPITANTES EN EPILEPSIA

Introduccin

Los frmacos antiepilpticos son la base del tratamiento de la epilepsia. Sinembargo, no hay que olvidar la prevencin de los posibles factores precipitantes,que puede llegar a ser imprescindible para un adecuado control de las crisis endeterminados sndromes epilpticos (por ejemplo, la estimulacin luminosa en lasepilepsias fotosensibles o la privacin de sueo en la epilepsia mioclnica juvenil).

Con frecuencia se realizan recomendaciones a pacientes con epilepsia y susfamiliares que no siempre se basan en evidencias cientficas y pueden afectar deforma importante a la calidad de vida del paciente. Dado que la epilepsia puedeser un trastorno de larga evolucin, es importante realizar las recomendacionescuando existe una evidencia cierta y segn las caractersticas de cada paciente.

Estimulacin luminosa intermitente

Una respuesta fotoparoxstica tras estimulacin luminosa intermitente puede de-sencadenarse tanto tras estmulos naturales (por ejemplo, luz solar entre rbolesal ir en coche) como artificiales (videojuegos, televisin, pantallas de ordenador,luces estroboscpicas en discotecas, etc.). La respuesta fotoparoxstica se pre-senta en uno de cada 4000 habitantes, en el 5% de las epilepsias, con mayor inci-dencia entre los 7 y 19 aos y en mujeres. Aparece tanto en epilepsias fotosensi-bles como en otros sndromes (epilepsia mioclnica juvenil, entre otros).

Diversos estudios han mostrado la eficacia del cido valproico, el levetiracetam,la lamotrigina y el clonazepam (citados por orden de eficacia) en la supresin dela fotosensibilidad (nivel de certeza II). Tambin las lentes azules Z1 han mostra-do un nivel de eficacia como coadyuvantes en el tratamiento (nivel de certeza II).

Por otra parte, deben evitarse en la medida de lo posible los estmulos desen-cadenantes; esto, en ocasiones, puede suponer el nico tratamiento.

Recomendaciones

Mirar la televisin y otras pantallas similares en salas bien iluminadas, a distan-cia (por ejemplo 2,5 m en pantallas de 19 pulgadas); usar el mando a dis-

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tancia; si es preciso acercarse mucho a la pantalla, ocluir un ojo con la palmade la mano; evitar mirar una pantalla durante mucho tiempo, sobre todo si seest cansado o somnoliento. El taparse un ojo tambin es til, por ejemplo,en discotecas u otras situaciones de estmulos luminosos no controlablespor el paciente (nivel de certeza III, grado de recomendacin C).Las pantallas de TFT, plasma y pantallas con frecuencias de ms de 50 Hztambin parece que reducen significativamente la respuesta fotoparoxstica(nivel de certeza III, grado de recomendacin C).El cido valproico, el levetiracetam, la lamotrigina y el clonazepam son eficacesen el tratamiento de la respuesta fotoparoxstica (nivel de recomendacin B).Las lentes azules Z1 han mostrado tambin su eficacia en el control de la res-puesta fotoparoxstica (nivel de certeza II, grado de recomendacin B).

Sueo

Existen evidencias de que la alteracin del ritmo de sueo, tanto de forma cuan-titativa como cualitativa, puede actuar como factor favorecedor de crisis epilp-ticas (nivel de certeza III).

En la epilepsia generalizada primaria es caracterstica la aparicin de crisis trasdeprivacin de sueo, sobre todo en la epilepsia mioclnica juvenil y en la epi-lepsia con gran mal al despertar (nivel de certeza III). El despertar brusco enmedio del sueo (por ejemplo, por una llamada telefnica) es un desencade-nante clsico. En las epilepsias focales, la relacin entre la deprivacin de sueoy las crisis es mucho menos evidente.

Recomendaciones

Se recomienda a los pacientes con epilepsia generalizada primaria y, sobretodo, con epilepsia mioclnica juvenil, que sigan un horario de sueo regu-lar y eviten transgresiones importantes.Hay que eludir, dependiendo de las caractersticas de cada paciente, hacerrecomendaciones demasiado restrictivas (grado de recomendacin C).

Alcohol

Es muy frecuente aconsejar que no se ingiera cantidad alguna de bebidas al-cohlicas en pacientes con epilepsia. Sin embargo, no existe ninguna evidencia

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de que un consumo moderado aumente la frecuencia de las crisis; es ms, unestudio mostr que no incrementaba los episodios de crisis en pacientes conepilepsia refractaria (nivel de certeza I). Sin embargo y de forma ocasional, trasuna ingesta excesiva puede desencadenarse una crisis al disminuir las concen-traciones de alcohol en sangre (nivel de certeza III).

Por otra parte, es bien conocida la aparicin de crisis epilpticas debidas a ladeprivacin alcohlica en pacientes con consumo crnico (nivel de certeza II).

El diazepam y el lorazepam son eficaces en la prevencin primaria y secundaria(nivel de certeza I); no existen evidencias claras con respecto a otros frmacosantiepilpticos.

Recomendaciones

Aunque debe evitarse el consumo crnico o excesivo, no existe contraindi-cacin para un consumo moderado ocasional (grado de recomendacin A).El diazepam y el lorazepam son eficaces en la prevencin primaria y secun-daria (grado de recomendacin A).

Drogas

La cocana, las anfetaminas y otros simpaticomimticos estn relacionados conla aparicin de crisis epilpticas (nivel de evidencia II).

El xtasis (cido N-metil D-aspartato) frecuentemente se encuentra asociado acrisis epilpticas (nivel de evidencia III) en probable relacin con la hiponatremia.

Con respecto a la herona, no est claro su posible efecto proconvulsivante; lasdescripciones de crisis epilpticas asociadas a esta sustancia suelen ser atri-buibles a otros factores (otros txicos o patologas asociadas).

Aunque existen casos descritos de crisis epilpticas en consumidores crnicosde marihuana (nivel de certeza IV), no hay datos suficientes para determinar suinfluencia. Existen estudios en modelos experimentales y ciertas evidencias cl-nicas que muestran, dependiendo del modelo o de las dosis, efectos tanto pro-convulsivantes como anticonvulsivantes (nivel de certeza II).

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Los alucingenos (LSD, mescalina) tienen efectos proconvulsivantes a altasdosis (nivel de certeza III).

Hay que tener en cuenta en este contexto que con cierta frecuencia el consumode txicos es mltiple y suele asociarse a un abandono de la medicacin, por loque no resulta fcil atribuir las crisis a una sola causa.

Recomendaciones

Aunque no todas las drogas tienen los mismos efectos en la epilepsia, deberecomendarse evitarlas (grado de recomendacin B).

Frmacos

Existe un gran nmero de frmacos que, prescritos en dosis teraputicas, seasocian a una disminucin del umbral epileptgeno y a la aparicin de crisis(nivel de certeza I). Entre ellos los ms frecuentes son los antidepresivos y anti-psicticos, aunque tambin se cuentan los estimulantes del sistema nerviosocentral, hipoglucemiantes, antimicrobianos, aminofilinas, antihistamnicos y efe-drina (Tabla 1).

Recomendaciones

Si es necesario el empleo de frmacos antidepresivos o antipsicticos, debe-ran prescribirse los de menor efecto proconvulsivante, en las dosis mnimasposibles y con una introduccin lenta (grado de recomendacin B).Similar recomendacin puede realizarse con el resto de frmacos potencial-mente proconvulsivantes, teniendo en cuenta siempre la relacin entre ries-gos y beneficios.

Cafena

Evitar las bebidas con cafena y cola es una recomendacin clsica y frecuenteen pacientes con epilepsia. Algunos estudios experimentales apoyan el efectoproconvulsivante de la cafena consumida en dosis elevadas (nivel de certeza II)pero, aunque existen descripciones aisladas de crisis tras ingesta de dosis altas(nivel de certeza IV), no se han hallado evidencias de su posible efecto procon-vulsivante en las cantidades habituales.

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Recomendaciones

Debe evitarse el consumo excesivo de cafena (grado de recomendacin C).

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TABLA 1. Riesgo de producir crisis en antidepresivos y antipsicticos.

Antidepresivos

Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo

Bupropin (dosis altas).Clomipramina (dosis altas).

Maprotilina (dosis altas).

(Dosis medias y bajas).(Dosis medias y bajas).(Dosis medias y bajas).

Fluvoxamina.Antidepresivos tricclicos(dosis altas y medias).

Venlafaxina.

Fluoxetina.Inhibidores de la MAO.

Mirtazapina.Nefazodona.(Dosis bajas).Paroxetina.Sertalina.Trazodona.

Antipsicticos

Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo

Clorpromazina (dosis altas).Clozapina

(dosis altas y medias).

(Dosis medias y bajas).(Dosis bajas).

Olanzapina.Quetiapina.Tioridazina.

Flufenazina.Haloperidol.Molindona.Pimizida.

Risperidona.Fluoperazina.

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