Figura 18.1. División de la cavidad abdominal en los diferentes cuadrantes. Los órganos que se localizan en cada cuadrante se reflejan en la Tabla 18.1.

A

B

Caudal

5

4

Media

3

Craneal

2

1

Dorsal

Ventral

IzquierdaDerecha

AB

C

D

INTRODUCCIÓN

La identificación del origen de una masa en la cavidad ab-dominal en ocasiones puede ser un reto, sobre todo cuando tiene grandes dimensiones. Por lo tanto, la identificación de la misma comienza por tener un conocimiento de la ana-tomía radiográfica y el efecto que la masa pueda ocasionar en estructuras próximas. Mediante la radiografía podremos evaluar el tamaño, forma, opacidad y posición, mientras que la estructura interna podremos evaluarla por la ecografía. El principio de la evaluación de una masa palpable en el abdomen debería de comenzar por un examen radiológico complementándose posteriormente con un examen ecográ-fico. Actualmente las técnicas de imagen seccionales como la tomografía computerizada (TC) e imagen por resonancia magnética (RM) también pueden utilizarse en el diagnóstico de las masas abdominales.

NORMAS GENERALES PARA LA INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS MASAS ABDOMINALES

La clave para diferenciar las masas abdominales se basa en:

1. Localizar la masa en el abdomen y evaluar su opacidad (tejido blando, grasa, aire o grava).

2. Reconocer y evaluar las estructuras abdominales que son desplazadas por estas.

3. Que órgano ocupa esa zona en el abdomen.

LOCALIZAR LA MASA EN LA CAVIDAD ABDOMINAL

Dividiremos el abdomen en cuadrantes. Así en la proyec-ción lateral dividiremos el abdomen en zonas craneales, me-dia o caudales y dorsales o ventrales, posteriormente en la proyección ventrodorsal se dividirán en craneales, media y caudales, derecha e izquierda (Figura 18.1A). Una vez que

277

CAPÍTULO 18

Masas abdominalesAmalia Agut y Marta Soler

CAPÍTULO 18 • Masas abdominales278

hemos localizado la masa en la zona craneal, media o caudal del abdomen, debemos definir si está más dorsal o ventral, y posteriormente utilizando la proyección ventrodorsal ver si está hacia el lado derecho o izquierdo (Figura 18.1B).

QUÉ ÓRGANOS ESTÁN DESPLAZADOS O COMPRIMIDOS

Los efectos de las masas abdominales sobre las estructuras adyacentes dependen del tamaño de estas y de la gravedad. Así, si la masa proviene de un órgano fijo, los efectos de la gravedad y la posición del animal son mínimos. Sin embar-go, si el órgano que ha aumentado de tamaño es péndulo, o móvil, la combinación del efecto masa y la gravedad sobre las estructuras adyacentes puede ser muy acusada.

El desplazamiento de los órganos abdominales puede ser debido, a que la masa empuje a las estructuras adyacentes o bien traccione de ellas. Las masas abdominales generalmente causan el desplazamiento de las estructuras adyacentes mó-viles empujando de estas, siendo esto denominado “efecto masa”, mientras que en ocasiones tracciona de estos cuando de forma normal está unida a ellos (riñón y ovario, duodeno/páncreas) o tiene alguna adhesión por alguna causa patológi-ca. Por lo tanto, los órganos móviles como riñones, vejiga e intestino serán las primeras que sufran desplazamiento y por lo tanto las primeras que debemos evaluar.

El desplazamiento que sufren las vísceras por las masas puede observarse radiográficamente de forma diferente según sea la posición del animal para la realización de la radiografías (decúbito lateral, ventrodorsal, dorsoventral o en estación).

QUÉ ÓRGANO OCUPA ESA ZONA EN EL ABDOMEN Y NO SE VISUALIZA EN SU FORMA NORMAL

Los órganos que ocupan los diferentes cuadrantes se mues-tran en la Tabla 18.1.

Independientemente del órgano que ocupa la zona donde se observa la masa, debemos de tener en cuenta la opacidad de la masa para establecer el diagnóstico diferencial (Tabla 18.2).

La posición, los bordes, el tamaño y la forma de la masa también nos pueden ayudar a ordenar esa lista de diagnósticos diferenciales de mayor a menor probabilidad y así decidir cual es el diagnóstico más probable.

Ejemplos de masas abdominales y sus diagnósticos (Fi-guras 18.2-18.4).

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE LAS MASAS ABDOMINALES

La ecografía es una técnica de gran utilidad en el diagnóstico de las masas abdominales, ya que permite evaluar las altera-ciones estructurales y parenquimatosas de las mismas. Sin embargo, los cambios que observamos no son patognómicos de un órgano determinado.

Para conocer el origen de la masa hay que tener un co-nocimiento exhaustivo de la anatomía ecográfica, así como del aspecto de los diferentes órganos. En ocasiones cuando la masa es muy grande o hay gran cantidad de líquido libre en la cavidad es muy difícil averiguar el origen de la masa. En un estudio realizado en medicina humana se determinó que el éxito de la ecografía en determinar el origen de la masa

Tabla 18.1 Localización de los órganos en el abdomen.

Localización Parte de abdomen Órganos

1 Craneo-dorsal Hígado, bazo, riñones, glándulas adrenales, ovario y estómago.

2 Craneo-ventral Hígado, vesícula biliar, estómago y páncreas.

3 Media Bazo, nódulos linfáticos mesentéricos, mesenterio, tracto gastrointestinal, páncreas, útero, ovarios, testículos.

4 Caudo-dorsal Nódulos linfáticos sublumbares, colon, recto, uréteres.

5 Caudo-ventral Útero, Próstata, vejiga y testículos.

A Craneal izquierdo Hígado, estomago, cabeza del bazo, glándula adrenal izquierda, riñón izquierdo y ovario izquierdo.

B Craneal derechoHígado, vesícula biliar, estómago, duodeno, páncreas, riñón derecho, glándula adrenal derecha y ovario derecho.

C CentralBazo, nódulos linfáticos, masas mesentéricas, tracto gastrointestinal, páncreas, útero, ovarios y testículos.

D Caudal Nódulos linfáticos sublumbares, colon, recto, uréter, útero, próstata, vejiga y testículos.

CAPÍTULO 18 • Masas abdominales 279

fue entre un 88-91%, mientras que su utilidad en predecir el diagnóstico patológico fue de un 77-81%.

La ecografía debería realizarse en combinación con el examen radiográfico, ya que las dos técnicas se complemen-tan en las alteraciones de la cavidad abdominal.

Los órganos deben examinarse de la forma habitual, exa-minándolo en toda su extensión. Una vez la masa se identi-fica, el siguiente paso es evaluar los nódulos linfáticos regio-nales, y las estructuras cercanas, por si hubiera una invasión de la masa, por ejemplo en el caso de las glándulas adrenales, la vena cava caudal.

ASPECTO ECOGRÁFICO DE LAS MASAS

En la ecografía evaluaremos la ecogenicidad y ecotextura de la masa, distribución, tamaño y contornos. Respecto a su distribución las masas pueden ser simples o mútiples, focales o difusas. La ecogenicidad y ecotextura puede ser homogénea o heterogénea, pudiendo ser hipoecogénica, hiperecogénica y anecógena (ver Figuras 18.2C y 18.3C)

Las masas quísticas generalmente son anecógenas, pudien-do tener ecos o septos ecogénicos en el interior (p. ej. quistes

Tabla 18.2Diagnóstico diferencial de las masas abdominales según su opacidad.

Opacidad Diagnóstico fisiopatológico

Tejido blando

Forma fisiológica (hipertrofia, hiperplasia, gestación y vejiga repleta)

NeoplasiaAbscesoHematomaQuisteGranulomaTorsión u obstrucción

Gas Masa tracto gastrointestinalAbscesoNecrosis

Grasa LipomaLiposarcoma

CalcioProceso crónicoNeoplasia

Grava Masa tracto gastrointestinal

Figura 18.2. Radiografías lateral (A) y ventrodorsal (B) del abdomen de un perro con una masa redondeada de opacidad tejido blando, situada en la zona craneal del lado derecho que desplaza las asas intestinales hacia caudal y el lado izquierdo. La posición de la masa se corresponde con la zona del riñón derecho. (C) Imagen eco-gráfica del riñón derecho en corte longitudinal. Se observa que el riñón ha perdido su estructura normal, apareciendo varias estructuras quísticas de diferente tamaño con bordes irregulares. Diagnóstico histológico: hemangiosarcoma.

A

C

B

A A

CAPÍTULO 18 • Masas abdominales280

Figura 18.4. Radiografías lateral (A) y ventrodorsal (B) del abdomen de un perro. Se aprecia una masa de opacidad tejido blando en el abdomen caudal y medio que desplaza las asas intestinales cranealmente, observándose también asas intestinales entre la masa. La posición de la masa se corresponde con la zona del útero. (C) Ima-gen ecográfica de un cuerno uterino en corte longitudinal, observándose un contenido ecogénico. Diagnóstico: piometra.

Figura 18.3. Radiografías lateral (A) y ventrodorsal (B) del abdomen de un perro con una masa de opacidad tejido blando en el abdomen central. Se observa un desplazamiento caudal de las asas intestinales (proyección lateral), mientras que en la proyección ventrodorsal la masa se localiza entre el ciego, colon as-cendente y descendente. La posición de la masa se corresponde el mesenterio y asas intestinales.

C

BB

CAPÍTULO 18 • Masas abdominales 281

paraprostáticos, hematomas y abscesos). Los quistes típicos van a ser anecógenos, pero en ocasiones pueden tener un contenido ecogénico como en el caso de los quistes para-prostáticos, pudiendo confundirse con abscesos.

Las masas cavitarias no quísticas como abscesos, hemato-mas, hiperplasia nodular y neoplasias, pueden presentar va-rias ecogenicidades y ecotexturas, pueden tener bordes bien definidos o irregulares. Un absceso la mayoría de las veces es hipoecogénico e irregular, con un mínimo refuerzo posterior. Los hematomas pueden presentar diferentes aspectos según el tiempo de su formación, siendo desde pequeño e hipoeco-génico hasta septado con material ecogénico. Las neoplasias pueden tener diferentes apariencias siendo en ocasiones si-milares a un hematoma. Las hiperplasias nodulares pueden tener diferentes ecogenicidades y tamaños.

ASPIRACIÓN Y BIOPSIA ECO-GUIADA

La aspiración o biopsia eco-guiada son técnicas útiles que ayudan al diagnóstico de las masas. Generalmente son fáciles de realizar y las complicaciones que pueden existir son mí-nimas, si el operador tiene experiencia.

Para aplicar estas técnicas hay que tener ciertas conside-raciones, como son:

• Evaluar la zona donde se va a realizar la biopsia, para caracterizar la lesión y su relación con las estructuras de alrededor, evitando en el recorrido de la aguja estructuras como vasos, nervios u otros órganos vitales.

• La lesión debe evaluarse en varios planos y elegir el ca-mino más corto.

• Después de una biopsia eco-guiada debemos evaluar la zona de la biopsia entre 4 y 6 horas para evaluar si exis-tiera una hemorragia.

• Antes de realizar la biopsia la piel y el transductor deben limpiarse y aplicar un antiséptico.

• Aplicación de gel estéril.• La progresión de la aguja a través del tejido blando debe

visualizarse por ecografía durante toda la técnica. La agu-ja se observa como una línea ecogénica, brillante si el transductor está orientado longitudinalmente a lo largo del mismo eje de la aguja. Si la aguja no está paralela solo aparecerá un punto ecogénico, si esto sucede el transduc-tor debe rotarse lentamente y angularse adecuadamente y mover lentamente la aguja hasta su visualización.

• Para realizar una aspiración con aguja fina (AAF), se re-comienda avanzar rápidamente hacia el área de la lesión y después retirar la aguja sin realizar aspirado con la jeringuilla.

Las biopsias pueden realizarse con la técnica de mano libre o mediante una guía para la aguja. La elección de una técnica

u otra es personal. Sin embargo, con la técnica de mano libre hay mayor flexibilidad para abordar estructuras pequeñas.

La elección de realizar una biopsia o una aspiración con aguja fina depende de varios factores, como son la prepara-ción y sedación del paciente, las características y el tamaño de la masa. La aspiración requiere menos preparación del paciente y es útil para identificar lipidosis o neoplasias infil-trativas tal como el linfoma, aunque en ocasiones la muestra no es diagnóstica. Las biopsias son mejores para identificar histológicamente el tipo de tejido, sin embargo requiere una mayor preparación del paciente, más experiencia por parte del veterinario y hay una mayor probabilidad de complica-ciónes, como es el sangrado.

OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN

ECOGRAFÍA CON CONTRASTE

Los medios de contraste pueden utilizarse para realzar las señales de los vasos sanguíneos, lo cual puede llevar a una mejor visualización de la topografía de los vasos y las carac-terísticas de la perfusión. Los medios de contraste ecográficos están formados por pequeñas microburbujas recubiertas por una membrana y contienen en el interior gas, las cuales se administran por vía endovenosa. Estas burbujas producen una oscilación no lineal cuando se someten a las ondas ecográficas y se produce un realce de la ecogenicidad del tejido per-fundido. Esta técnica se ha empleado para diferenciar masas benignas de malignas en hígado y bazo. Actualmente es una técnica en expansión con una gran aplicación clínica.

TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA (TC)

La TC es una técnica útil para evaluar masas en la cavidad ab-dominal, utilizando contrastes, y ver el realce que se produce en las masas tras la administración del contraste y poder dife-renciar de este modo masas malignas de no malignas (Figura 18.5). Actualmente con los TC multidetectores podemos rea-lizar reconstrucciones que nos permiten evaluar la extensión e invasión de las masas hacia estructuras circundantes, y de esta forma planear mejor el tratamiento quirúrgico.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)

La RM también puede utilizarse para evaluar masas abdo-minales, produce imágenes con gran resolución, siendo la técnica de imagen de elección para evaluar patologías hepáti-cas, pancreáticas, renales y de las glándulas adrenales. Permite examinar la extensión de la masa hacia estructuras vecinas, como vasos y nódulos linfáticos.

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Dennis R, Kirberger RM, Wrigley RH, Barr FR. Handbook of Small Animal Radiological Diferential Diagnosis. 2 Ed. WB. Saunders. 2010. Londres.

Hayward N. Abdominal masses. En: O´Brien R y Barr F. BSAVA Manual of Canine and Feline Abdominal Imaging. BSAVA. 2009. Gloucester.

Root CR. Abdominal masses. En Thrall DE, Textbook of Veterinary Diagnostic radiology. 4 Ed. WB. Saunders. 2002. Philadelphia.

Saunders MH. Ultrasonography of abdominal cavity parenchyma lesions. Vet Clin North Am: Small Anim Pract, 1998. 28:4, 755-777.

A

Figura 18.5. Imágenes de tomografía computerizada correspondientes a las radiografías de la Figura 18.3. Imagen transversal sin contraste (A) y dorsal con contraste (B) de tomografía computarizada evaluadas en ventana de tejido blan-do. Se observa una masa hipodensa cuyo origen es la pared de un asa intestinal que se observa en el lado izquierdo (*). Tras la administración del contraste se aprecia un realce heterogéneo con áreas sin realce en el centro compatible con zonas de necrosis. El diagnóstico histopatológico fue leiomiosarcoma intestinal.

B