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1. INTRODUCCIÓNLa necesidad de sanar las partes de nuestro cuerpo que no se pueden rege-

nerar por sí mismas, es lo que justifica la técnica del trasplante.Sin embargo, el hecho de que se precise, en la mayoría de los casos, de la

muerte de un individuo para salvar a otro, genera grandes problemas a la hora de conseguir órganos en la cantidad y la calidad que se requieren: sólo entre el 1 y el 4% de los fallecidos en un hospital son donantes potenciales y, de ellos, sólo llegan a serlo verdaderamente, la mitad.

Conceptos básicos

CAPÍTULO ICONCEPTOS BÁSICOS

Contraindicación médicaParada cardiorrespiratoriaNegativa familiarNegativa judicial (la mayor parte de los donantes provienen de accidentes de tráfico, casos judiciales)Varios

Causas que imposibilitan la adquisición de los tejidos del posible donante

Por esta razón los científicos intentan encontrar nuevos sustitutos de teji-dos, sin menoscabar en el estudio de mejoras para los trasplantes actuales (diag-nosticar precozmente la muerte encefálica, disminuir las complicaciones del tra-tamiento del rechazo...). Buena muestra de ello es ver cómo se está investigando en genética para crear tejidos idénticos al receptor (con los problemas éticos que estas técnicas conllevan).

El proceso de donación y trasplante de órganos

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Hasta que no se consigan resultados concluyentes en este tipo de investi-gaciones, la donación de los órganos de un cuerpo cadáver es lo que va a salvar un gran número de vidas.

2. CONCEPTOS BÁSICOSTodo profesional de la sanidad ha de estar preparado para intervenir activa-

mente en el proceso y lo primero que hay que tener claro son algunos conceptos básicos:

- Trasplantar: transferir tejido de una parte a otra, lo que puede realizarse de una parte a otra del mismo individuo (autoinjerto), como en un tras-plante de piel; entre dos hermanos mellizos (isoinjerto), que dan menos problemas de rechazo al compartir el mismo código genético; entre dos individuos de la misma especie (aloinjerto); o entre dos seres de distinta especie (xenoinjerto), como el trasplante de tejido de cerdo, lo que es muy excepcional todavía, dadas las diferencias genéticas que existen entre el donante y el receptor.- Órgano para trasplante: aquella parte diferenciada del cuerpo constitui-da por distintos tejidos que mantienen su estructura vascularizada y capa-citada para desarrollar funciones fisiológicas con un grado importante de autonomía y suficiencia.- Donante: individuo que cede el tejido. Algunos tejidos pueden ser dona-dos por una persona viva, como un riñón, una hemipatectomía o la médula ósea, pero la mayoría provienen de los fallecidos, ya que de ellos se consi-guen todos los órganos. Sin embargo, cualquier cadáver no es válido para donar, porque su muerte no debe haber lesionado los órganos necesarios. Se limitan a dos las causas de defunción para ser posible donante: la parada cardiorrespiratoria irreversible y la muerte encefálica. Los pacientes falle-cidos por parada cardiorrespiratoria donan tejidos a corazón parado, aunque se les mantenga con reanimación cardiopulmonar, por lo que se les exige un tiempo de isquemia caliente (tiempo desde el éxitus a la extracción del tejido) lo suficientemente corto como para que los órganos no hayan sufrido lesiones. Los fallecidos por muerte encefálica son los preferidos para la donación, ya que sus tejidos se extraen mientras su corazón sigue funcio-nando, lo que indica que sigue nutriéndolos y no se deterioran mucho.- Receptor: individuo al que le es transferido el tejido.

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3. LA MUERTELa muerte resulta de la extinción del proceso homeostático en un ser vivo;

y con ello el fin de la vida. Puede producirse por causas naturales o inducidas.Desde el punto de vista médico la muerte representa el cese global de fun-

ciones sistémicas; en especial de las funciones bioeléctricas cerebrales y, por ende, de las neuronales.

La definición de la muerte como un proceso evolutivo que comienza cuan-do las funciones cerebrales cesan de manera permanente con la imposibilidad del mantenimiento de la homeostasis corporal, ha supuesto un cambio revolucionario en la delimitación del final de la vida.

Como hemos visto, los donantes por excelencia son los cadáveres y esto genera un problema: definir la muerte.

Como todos sabemos, las células del cuerpo humano necesitan consumir oxígeno y eliminar el dióxido de carbono que producen para sobrevivir y, para mantener las concentraciones adecuadas de estos gases en la sangre, estamos dotados de:

- Un sistema que recoge el oxígeno del medio ambiente al aspirar aire: aparato respiratorio.- Un sistema que distribuye por todas las células este oxígeno: aparato cardiovascular.

- Un sistema que regula el funcionamiento de los dos sistemas citados: el sistema nervioso central donde se encuentra el centro respiratorio, encar-gado de provocar las respiraciones. Su estímulo más fuerte es la hipoxia (descenso de oxígeno en sangre), pero, en condiciones normales, salvo que se sufra una insuficiencia respiratoria crónica, se estimula por la hipercap-nia (exceso de dióxido de carbono en sangre). Una vez que es estimulado, envía un impulso nervioso, a través de la médula, a los músculos respirato-rios (diafragma e intercostales). Éstos se contraen abriendo el parénquima

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pulmonar, lo que genera una presión en su interior inferior a la atmosférica. Dicha diferencia de presión hace que entre aire hasta que se equiparan (inspiración). Posteriormente, los músculos se relajan, aumenta la presión intrapulmonar y se produce el proceso inverso (espiración).El aire atmosférico contiene una elevada concentración de oxígeno y éste

pasa de los pulmones a la sangre para equilibrar sus diferencias de presión, lo contrario que sucede con el dióxido de carbono.

La sangre se mantiene circulando gracias al bombeo del corazón. Éste está dividido en dos bombas separadas, derecha e izquierda. El corazón derecho re-coge la sangre usada del cuerpo y la manda a los pulmones para que se oxigene y elimine dióxido de carbono, mientras el corazón izquierdo toma esta sangre y la envía de regreso a las células. Cada bomba está subdividida en dos cavidades, una superior (aurícula), encargada de recibir la sangre, y una inferior (ventrículo), engargado de expulsarla.

Las zonas por las que circula la sangre fuera del corazón son los vasos sanguíneos. Los que llegan al corazón son las venas y los que salen de él las arte-rias, las cuales se van ramificando y disminuyendo de calibre, hasta denominarse capilares, para alcanzar todas las células o zonas pulmonares, y poder intercam-biar con ellas los gases. Estos capilares, posteriormente, se van desramificando y aumentando de calibre para formar las venas.

Los vasos sanguíneos que parten del corazón derecho y alcanzan el cora-zón izquierdo forman la circulación pulmonar o menor, mientras los que parten del corazón izquierdo y alcanzan el derecho forman la circulación sistémica o mayor.

El fallo de cualquiera de estos tres sistemas (cardiovascular, respiratorio y nervioso) provoca el fallo de los otros dos y, en consecuencia, la muerte del cuerpo.

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Los antiguos griegos decían que todos los hombres tenían tres espíritus: el natural, localizado en el hígado y encargado de la nutrición, el crecimiento y la reproducción, entre otras funciones; el vital, identificado con el corazón y encargado del pulso y la respiración; y el intelectual, centrado en el cerebro. Con-sideraban que la pérdida del espíritu vital (parada cardiorrespiratoria) causaba la muerte, aunque la muerte del espíritu intelectual también la pudiera producir.

Xabier Bicha decía que la vida era un conjunto de funciones que resistían a la muerte, el orden, el reposo, y clasificaba las causas de esta muerte en dos tipos: la muerte natural y accidental. En la natural primero mueren los tejidos, por lo tanto, muere primero lo intelectual y luego lo vital (lo que se puede identificar con la muerte encefálica, donde hay muerte celular) y, en la accidental, primero muere lo vital y luego lo intelectual (parada cardiorrespiratoria).

Winslow decía que la muerte cardiorrespiratoria no es la verdadera muer-te: una parada cardiorrespiratoria (PCR) no implica muerte, es reversible con la reanimación en muchas ocasiones (si no fuera así, estaría en nuestras manos la resucitación, lo que es imposible). Tan cierta es esta afirmación que, actualmen-te, ante una PCR, la ley exige esperar 24 horas antes de enterrar un cuerpo, para evitar falsos fallecimientos.

Virchow decía que la verdadera muerte es la muerte celular, la descompo-sición del cuerpo humano, lo que indica que la muerte cerebral es más rigurosa-mente muerte que la PCR.

En resumen, se puede decir que la definición de la muerte está ligada ínti-mamente a la cultura, pero hoy en día se identifica con el cese irreversible de la actividad encefálica o de la circulación y la respiración.

3.1. LA SOCIEDAD ACTUAL ANTE LA MUERTELa ley natural es nacer, crecer, reproducirse y morir, por lo tanto, morir es

tan natural como nacer, somos mortales y, sin embargo, parece que se está olvi-dando este principio tan elemental.

Caminar hacia la muerte no es tan fácil. Y si es duro vivir, morir tampoco es menos.

Luis Cernuda

Dado el enorme progreso de la medicina, las enfermedades infecciosas han sido casi eliminadas como peligro de muerte. Cuadros tan peligrosos como la dia-betes se han vuelto controlables e incluso la incapacidad funcional de un órgano

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tan importante para la supervivencia como es el corazón, puede ser reempla-zado por uno nuevo mediante un trasplante, prolongando la vida. Todo ello ha conducido a un gran incremento en las expectativas de vida, que han pasado de los 40 años de primeros del siglo diecinueve, a los casi 80 de la actualidad (en los países desarrollados, porque en el tercer mundo mueren 35.000 niños diariamente y la expectativa de vida sigue estando en 40 años). Todos estos avances han generado en la sociedad una especie de delirio de inmortalidad, otorgando al médico una sabiduría y poder que, lógicamente, no posee.

Los hombres morían de una manera bastante similar hasta mediados del siglo veinte, cuando comenzó a cambiar radicalmente. El hombre moría en su casa, rodeado de su familia, amigos y vecinos. Los niños tenían contacto con la muerte (primero sus abuelos, luego sus padres...) y, cuando les llegaba la hora, no les sorprendía tan desprovistos de recursos como ahora. Hoy se les aleja de la muerte.

Al tabú del sexo ha seguido el de la muerte. Se pueden ver escenas eró-ticas en cualquier parte, pero se forma una gran polémica si una marca de ropa crea un anuncio en el que aparece un enfermo terminal de SIDA. Los niños ya no vienen de París, pero el abuelo se ha ido de vacaciones.

Antes, el enfermo era el primero que sabía que iba a morir, ahora casi siempre se le oculta la gravedad de su situación. Eran los momentos de los grandes amores, perdones y despedidas, los repartos de herencias, los conse-jos, el sacerdote acudía a dar la Extrema Unción y, ahora, no se le deja inter-venir por miedo a que el paciente se asuste, tanto es así, que se da la Unción de enfermos para asegurar la consciencia de las personas ante el sacramento.

Y si se oculta la muerte, se oculta todo lo que la recuerda: enfermedad, vejez, decrepitud, etc. Nada que tenga que ver con la muerte es aceptado por los vivos.

Se observa la desocialización de la muerte, ya no se desea velar al pa-ciente en casa o tener que amortajarlo.

Poco tiempo se tardó en localizar el lugar idóneo para los moribundos: el hospital.

Los hospitales, sin embargo, no están diseñados según los aspectos hu-manos de los pacientes: no se llama a la puerta antes de entrar en una habi-tación, a las 6 de la mañana se despierta a los pacientes para ponerles el ter-mómetro, las comidas son a horas intempestivas, los menús son más o menos fijos, etc.

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Esto se puede comprobar mediante una encuesta realizada a los usuarios de los hospitales: lo primero que le preocupa al cliente es el interés mostrado por el médico sobre su estado de salud, lo segundo, el trato humano recibido por el médico, lo tercero, el trato humano recibido por el resto del personal y, en cuarto lugar, el equipamiento y las instalaciones del centro.

Con todos estos datos podemos decir que el personal sanitario ha de pre-pararse mejor en el terreno de la comunicación y que ha de enfrentarse al hecho de que la muerte no se acepte ni comprenda y, mucho menos, si hablamos de la muerte encefálica: ¿cómo puedes entender que un hijo ha muerto si entras en la unidad de cuidados intensivos (UVI) y le ves rodeado de aparatos pero caliente, moviendo su pecho al respirar, con los típicos dibujos del bombeo cardíaco en la pantalla del monitor? y, es más, encima de que te engañan, quieren que les firmes un papel cediendo sus órganos, ¡quitándoselos sí que va a morir! ¡lo que desean es conseguir dinero con ellos! ¡mi hijo no les importa y, si firmo, dejarán de pres-tarle cuidados!.

La muerte encefálica es el cese irreversible de las funciones encefálicas, tanto de los dos he-misferios como del tronco. Es fun-damental que la familia del posi-ble donante la comprenda, porque nunca aceptará donar los órganos de un ser querido al que conside-ra vivo, lógicamente y, para ello, los profesionales con los que trata deben poder solucionar cualquier duda que surja al respecto.

Tampoco el personal del hospital está preparado para tener en cuenta que muchos enfermos no llegan a curarse, no están capacitados para dar una atención al moribundo ni a su familia.

Conceptos básicos

de Cuidados paliativos e intervención psicosocial de enfermos terminales.Marcos Gómez Sancho