Capítulo I: Epidemiología General Introducción

MANUAL DE EPIDEMIOLOGIA. NIVEL BASICO Capítulo I: Epidemiología General

INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA”

Capítulo I: Epidemiología General

Introducción

Nos proponemos desarrollar un material que responda a la realidad de nuestro país y permita a todos los integrantes del equipo de salud hablar un lenguaje común, ubicándose en una perspectiva que considere el problema de salud como un proceso que va más allá del concepto de patología tradicional, clínica e individual.

Reconocer los problemas de salud a través de la información que diariamente se registra e interpretarla con enfoque epidemiológico, favorecerá la participación de cada uno de los integrantes del equipo ya que al comprender los efectos de su propio trabajo, la tarea resultará más eficaz e interesante.

Es por ello que esta introducción tiene por objetivo situar a la Epidemiología en el campo de la Salud Pública, con la responsabilidad de orientar las acciones de salud hacia el desarrollo humano integral y sostenible, ampliando las oportunidades de vida a conjuntos de población y abriendo así mayores posibilidades para la realización de las personas dentro de un medioambiente favorable a la salud humana.

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Abordaremos dos cuestiones básicas ¿Qué es la epidemiología? Y ¡Para qué sirve?

El epidemiólogo Dr. Armijo Rojas nos recuerda que la palabra Epidemiología está compuesta de tres partículas: epi (arriba), demos (población) y logos (estudio) y que por lo tanto significa estudio de lo que acontece en la población y ese estudio se expresa en términos de salud y enfermedad.

La mirada de la epidemiología está dirigida tanto a las enfermedades infecciosas, por ejemplo el sarampión o la tuberculosis, como a las enfermedades y fenómenos no infecciosos, por ejemplo enfermedades cardíacas o alcoholismo, que afectan la salud o el bienestar de las poblaciones.

En el ¿qué es? encontramos dos aspectos, uno que mide estadísticamente la distribución de las enfermedades, en cuanto a tiempo, lugar y personas afectadas y otro, que analiza el estudio de las causas de dicha distribución.

En relación al tiempo, la epidemiología informa el período en que la enfermedad se ha manifestado, estima los tiempos de exposición a determinadas causas para que se produzca la enfermedad y analiza la aparición de enfermedades a lo largo del tiempo pudiendo valorar las acciones realizadas para su prevención y/o control.

En relación al lugar caracteriza la zona geográfica en la que se ha producido el evento, analiza los aspectos ambientales que pueden tener relación con la enfermedad y compara la distribución de enfermedades en diferentes lugares.

En relación a las personas, brinda información acerca de quienes son, caracterizándolas a través del sexo, edad, clase social, ocupación, nivel de instrucción, hábitos culturales, etc. y de la relación que éstas características pueden tener con las enfermedades que la afectan.

Como podemos observar, la importancia y el desarrollo de la epidemiología se manifiestan en la complejidad que acompaña a la aparición de una enfermedad.

En el proceso salud‐enfermedad no se puede hablar de una causa, sino de un conjunto de factores causales, de fenómenos, de problemas que se interconectan y a veces potencian, constituyendo la multicausalidad de la enfermedad.

Un ejemplo de ello sería estudiar el fenómeno de los accidentes de tránsito. Hay que analizar cuándo ocurren, dónde ocurren y quiénes son los más afectados. Así, por ejemplo, podemos descubrir que los accidentes ocurren principalmente de noche y los fines de semana, o cuando hay malas condiciones climáticas, o en época estival, etc.; que se producen en las carreteras, o en el centro de la ciudad, o en zonas mal señalizadas, o en zonas de gran congestionamiento de tránsito, etc.; que afectan más a los peatones, o a los ancianos y niños, o a los ciclistas, o a los motociclistas, o a conductores de automóviles, o a sus acompañantes; que los peatones accidentados no cruzaron por la línea peatonal, o que los conductores no usaban casco, o que no tenían abrochado el cinturón de seguridad, o que estaban alcoholizados, etc.



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El análisis de toda esta información conduce a conclusiones que nos permiten “caracterizar” el fenómeno en un tiempo y un lugar determinado.

En este punto, nos preguntamos ¿qué hacer con esta información? Esto nos lleva al para qué de la epidemiología haciendo referencia a la utilidad de la información recogida y analizada. Con ella se logra planificar racionalmente los servicios de salud, efectuar vigilancia de las enfermedades y generar y evaluar programas de prevención y control.

Continuando con el ejemplo de los accidentes de tránsito, a partir de la información analizada se podrán hacer importantes aportes para contar con Servicios de Salud idóneos para la atención de los accidentados, minimizando en lo posible las secuelas del accidente; llevar un registro detallado de los accidentes valorando su magnitud a lo largo del tiempo en función de los cambios que nuestro accionar produzca y generar programas de prevención tendientes a disminuir y/o eliminar causas y riesgos.

Concepto de Epidemiología

La Epidemiología como disciplina , al igual que muchas otras, no se encuentra exenta de controversias y discusiones referidas al objeto de estudio, la metodología y sus aplicaciones, y en casi todos los casos eso se debe a las diferentes posiciones epistemológicas y a la evolución que ha sufrido la disciplina a lo largo del tiempo; por lo que probablemente no vayamos a encontrar una única definición y si encontraremos que con el correr del tiempo y de las diferentes concepciones ligadas al decir y hacer de la Salud Pública, que las mismas han ido cambiando.

Parkin (1873) “... Rama de las ciencias médicas que estudia las epidemias”.

Hirsch (1883) “... pintura de la distribución y tipos de enfermedades de la humanidad en distintas épocas en diferentes puntos de la tierra... que proporciona un cuadro de la existencia, distribución y tipos de enfermedad de la humanidad en distintas épocas del tiempo y diversos puntos de la superficie terrestre, y señala las relaciones de estas enfermedades en las condiciones extremas que rodea al individuo y determinan su modo de vida.”

W.H. Frost (1927) “... ciencia de las enfermedades infecciosas entendidas como fenómeno de masas (o de grupo), consagrada al estudio de su historia natural y de su propagación

K.F. Maxcy (1941) “... el campo de la ciencia médica interesado en las relaciones de los varios factores y condiciones que determinan las frecuencias y distribuciones de un proceso infeccioso, una sola enfermedad o un estado fisiológico en una comunidad humana...”

Payne (1965) “... la epidemiología es el estudio de la salud del hombre en relación con su medio.”

Sackett (1969) “… estudio de los determinantes de la distribución de las enfermedades en el ser humano.”

Mac Mahon y Pugh (1970) “...estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre.”

Susser (1973) “…estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas.”

J. N. Morris (1975) “...ciencia fundamental de la medicina preventiva y de la salud comunitaria.”

Mausner (1985) “…estudio de la distribución y determinantes de las enfermedades y lesiones en poblaciones humanas.”

Last, Diccionario de Epidemiologia, Oxford University Press (1988) “… el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios…”

Jenicek (1996) “... un razonamiento y un método propios de un trabajo objetivo en medicina y en otras ciencias de la salud, aplicados a la descripción de los fenómenos de salud, a la explicación de su etiología y a la búsqueda de los métodos de intervención más eficaces...”

Elkin (1961) “…Epidemiología es la ciencia de las leyes objetivas que subyacen en el origen, difusión y descenso de las enfermedades infecciosas en grupos de poblaciones humanas, y de la profilaxis y erradicación de estas enfermedades” (Alarcón, 2009).

Entre la multiplicidad de definiciones de Epidemiología, se puede destacar la de Last (Last, 2014), que dice:

La epidemiología es el estudio de la ocurrencia y distribución de los eventos, estados y procesos relacionados con la salud en poblaciones específicas,

Incluyendo el estudio de los determinantes que influencia tales procesos y aplicación de este conocimiento al control de los problemas de salud relevantes.



Si bien las definiciones pueden parecer difíciles, al analizar sus términos esenciales podemos comprender mejor el alcance de esta disciplina.

Término Explicación

Estudio Incluye actividades tales como las observaciones, las pruebas de hipótesis, las investigaciones analíticas, los experimentos y la vigilancia epidemiológica.

Distribución Se refiere al análisis que muestra cuándo, dónde y qué tipos de personas son afectadas. Los términos clásicos: “tiempo”, “lugar” y “persona”

Determinantes Incluye los factores que influyen en la salud, sean de tipo físico, químico, biológico, social, cultural, económico, genético o conductual.

Eventos, estados y procesos relacionados con la salud

No sólo se estudia la enfermedad y las causas de muerte, sino también estados positivos de salud, conductas como fumar, reacciones a programas de prevención, uso de servicios sanitarios, etc.

Poblaciones específicas Poblaciones con características identificables, por ejemplo, quienes pertenecen a una profesión determinada.

Aplicación a la prevención y control

Son los objetivos de la salud pública: promover, proteger y restaurar la salud.

Adaptado de Bonita R, Beaglehole R, Kjellström T. Epidemiología básica. 2da ed. Organización Panamericana de la Salud, 2008.

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Evolución Histórica

El análisis de la evolución histórica de la Epidemiología nos permitirá interpretar mejor su campo de aplicación.

Ya Hipócrates en el siglo V a.C. sugirió que el desarrollo de la enfermedad humana podría estar relacionado tanto con factores externos como con el ambiente personal de un individuo, haciendo referencia por primera vez a los términos epidémico y endémico. Él no abonó a la teoría del contagio que se venía proponiendo hasta entonces y atribuyó la aparición de las enfermedades al ambiente malsano (miasmas), y a la falta de moderación en la alimentación y las actividades físicas. Hipócrates afirmaba que existía una gran influencia del modo de vida y el ambiente,(alimentación, clima, calidad de la tierra, los vientos y el agua), sobre la salud de las poblaciones

Como es comprensible, en sus comienzos la Epidemiología centró su atención en las enfermedades infecciosas que asolaban al mundo entero: cólera, peste, lepra, tuberculosis, viruela, etc. La preocupación acerca de estas patologías llevó a montar sistemas de Vigilancia Epidemiológica y Programas de Prevención y Control, cuyos exponentes, en nuestro país, son los Programas de Inmunoprevenibles y Tuberculosis, entre otros.

Las enfermedades infecciosas dominaron el panorama hasta el final del siglo XIX, caracterizadas por alta mortalidad en la infancia y cortos períodos de latencia entre la exposición y el comienzo de la enfermedad. El desarrollo de los países ha sido acompañado por profundas mejorías en las condiciones de vivienda y sanidad, la nutrición, etc. La aparición de tratamientos efectivos como los antibióticos, y la implementación de programas amplios de inmunizaciones, así como el monitoreo de las tendencias en la incidencia de las enfermedades, han contribuido a disminuir la frecuencia de las enfermedades infecciosas como causas principales de muerte.

El control de las enfermedades infecciosas (al menos las del pasado) ha sido paralelo a la emergencia de enfermedades crónicas y degenerativas de los adultos, caracterizadas por largos períodos de latencia, como principales causas de morbi‐mortalidad. En consecuencia, la epidemiología se ha visto obligada a abarcarlas también, ampliando su campo de acción y modificado sus métodos de estudio.

Este fenómeno ha sido denominado transición epidemiológica, que acompaña a la transición demográfica caracterizada por la variación conjunta de 3 indicadores: disminución de la tasa bruta de mortalidad, disminución de la tasa de fecundidad y aumento de la esperanza de vida.

Transición epidemiológica es una expresión acuñada por Omran (Omran, 1971) para explicar la dinámica de cambio de las causas de defunción a través del tiempo. El proceso se desencadenó en el siglo XVIII en los países de Europa Occidental por la reducción de la mortalidad que produjo un envejecimiento de la población y cambios en las causas de muerte: menor incidencia de las enfermedades infecciosas y parasitarias y aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad de las enfermedades crónicas, degenerativas y por causas externas. Según McKeown (1976), esta primera reducción de la mortalidad se produjo por la modernización agrícola que introdujo mejoras en la nutrición tales como el aumento de la cantidad de alimentos disponibles y cambios en los criterios de higiene del agua, así como la construcción de desagües.



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A fines del siglo XIX y primera mitad del XX, los avances de la medicina, en especial el desarrollo de la inmunología y la quimioterapia disminuyeron substancialmente la mortalidad. Entre 1886 y 1890 la antisepsia, la asepsia, el uso de guantes y de máscaras redujeron la mortalidad quirúrgica del 50% al 6%. En 1890/92 la inmunología desarrolló las primeras antitoxinas (tétanos y difteria) y abrió la posibilidad a la posterior elaboración de vacunas: BCG en 1908, la difteria en 1920, fiebre amarilla y tétanos en los 1930, gripe en los 40, polio, sarampión y rubéola en los 60. El desarrollo de la quimioterapia en los 30 y la aplicación del salvarsan, sulfamidas y penicilina permitieron el tratamiento de enfermedades como la sífilis y la septicemia; el DDT y los antimaláricos, los sulfones y la estreptomicina en los 40 redujeron la mortalidad por malaria, lepra y TBC y los derivados de la penicilina en los 50 controlaron la mortalidad post‐quirúrgica por infecciones.

Estos cambios, así como el aumento de la expectativa de vida y el mejor conocimiento de la población respecto a su salud han provocado una mayor demanda en los servicios que no ha sido acompañada por una mayor oferta ni por mejores presupuestos, quizás fundamentalmente por una incorrecta distribución de los recursos; produciéndose entonces una distorsión que obliga a la racionalización y planificación, aspectos éstos donde actualmente la epidemiología centra su atención, sobre todo en el área de la efectividad y de la investigación operacional.

Al hablar de Efectividad nos referimos al logro final. Por ejemplo, cuando efectuamos un Programa de Vacunación Antisarampionosa, no sólo interesará saber que lo hemos cumplido bien, sino que deberemos preguntarnos ¿han bajado las tasas de morbi‐mortalidad? La investigación operacional consiste en verificar, por ejemplo, si los métodos de vacunación son los correctos.

Por otra parte, tecnología y modificación de factores socioculturales se conjugan para añadir nuevos problemas de salud a los ya presentados: contaminación ambiental, enfermedades y accidentes laborales, accidentes de tránsito y del hogar, toxicomanías, violencia urbana, stress, etc.

En resumen, los hitos históricos del desarrollo de la Epidemiología pueden esquematizarse de la siguiente manera:

Hitos históricos de la Epidemiología Adaptado de: Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in Medicine. Little, Brown and Co. Boston, USA, 1987



Herramientas de la Epidemiología

Una de las herramientas de la epidemiología es la observación, que constituye el primer paso del método científico, y concluye con el planteamiento del problema; luego la descripción es otra de las herramientas valiosas, ya que se ocupa de describir el problema identificado, es decir enunciar lo que se ve usando referentes. La comparación es la herramienta mas usada para el aprendizaje y por último la epidemiología debe entender y predecir que debe hacerse para evitar que un efecto nocivo ocurra, y recomendar la intervención para que la población sea sometida a una acción determinada (prevención) que impida o corrija una adversidad.

El rol del Epidemiólogo

Para comprender el rol del epidemiólogo podemos compararlo con el del clínico.

¿Qué hace el clínico? ¿Qué hace el epidemiólogo?

Pregunta los síntomas y signos Busca los signos y síntomas en la población como un todo

Averigua hechos colaterales Elabora un diagnóstico de situación

Categoriza la información y establece un diagnóstico

Establece factores de riesgo potencialmente causales

Prescribe el tratamiento Recomienda medidas de control

Así por ejemplo:

Estudiar coberturas de vacunación en los

distintos estratos de una comunidad.

Analizar la relación que hay entre la presencia de una fábrica de cemento y la aparición de silicosis en una comunidad.

Estudiar los factores causales de una enfermedad emergente.

Analizar las causas de la escasa demanda en un Servicio Periférico de Salud.

Efectuar el estudio de una comunidad para la implementación de un Programa de Atención

Primaria

Constituyen:

Acciones epidemiológicas

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Objetivos de la Epidemiología

Identificar la causa o la etiología de una enfermedad y los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que una persona pueda desarrollar una enfermedad.

Determinar la magnitud o extensión de una enfermedad en una población.

Estudiar la historia natural y el pronóstico de una enfermedad.

Evaluar nuevas medidas preventivas y terapéuticas y nuevos modelos de atención de la Salud.

Proveer los fundamentos para el desarrollo de las políticas de salud y las decisiones regulatorias relacionadas a los problemas medio ambientales.

Método Epidemiológico

Se utiliza para conocer las características y el desarrollo de los procesos de salud enfermedad que afectan a las poblaciones, para poder controlarlos, transformando favorablemente el estado de salud de la población. Consiste en una sucesión de etapas que permite realizar una investigación, donde cada etapa sucede a la anterior y ese orden no puede ser alterado.

El método epidemiológico en cuanto a su abordaje y razonamiento es similar al método científico, por lo que es una aplicación particular del mismo. El punto de partida es la identificación de un problema (enfermedad o evento de salud), sobre el cual se hace una revisión de conocimientos existentes que nos permitan plantear los objetivos y la hipótesis, luego se realiza la recolección de datos según el diseño seleccionado para culminar con el análisis y la interpretación de los mismos plasmados en las conclusiones que permitirán modificar conocimientos existentes o añadir nuevos conocimientos.

Fases del Método Epidemiológico

Fase 1: Epidemiología descriptiva

Fase 2: Epidemiología analítica.

Epidemiología descriptiva: es la que se ocupa de describir la ocurrencia, distribución, dimensión y evolución de los eventos de salud‐enfermedad, discapacidad o muerte de distintos grupos de población, como también así de los factores y marcadores asociados con el proceso de salud‐enfermedad. Contesta a pregunta tales como: “¿Cuándo, dónde, quien?” Se basa en la observación y registro de los hechos. Se ocupa de la organización y resumen de la información, plantea hipótesis que surgen de la descripción, como posibles explicaciones de los factores, marcadores y variables involucrados en el proceso causal del evento de salud, emiten un juicio sobre una explicación posible completa o parcial, sujeta a confirmación, de un evento de salud



Epidemiología analítica: es la que se ocupa de comprobar o refutar las hipótesis formuladas por la Epidemiología descriptiva, cuantifica la asociación entre variables de exposición y variables de resultado (daño), y sirve para probar hipótesis sobre asociación causal, respondiendo a las preguntas “¿Cómo ocurrió?, ¿Por qué ocurrió?”

Etapas en la práctica del Método Epidemiológico

Observación rigurosa de la realidad sin intentar modificarla

Elaboración de hipótesis

Verificación de la validez de las hipótesis planteadas

Elaboración de conclusiones de acuerdo a los resultados obtenidos (acepta o rechaza la/s hipótesis original)

Elaboración de nuevas hipótesis en base a los resultados obtenidos, alimentando el conocimiento y abriendo un nuevo ciclo de investigación

pr los

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La epidemiología se basa en dos premisas fundamentales:

1. Las enfermedades humanas no ocurren por azar.

NOTA: Recordemos que los pasos del oceso de investigación epidemiológica coinciden con del método científico en general.

2. Las enfermedades humanas tienen factores causales y preventivos, que pueden ser identificados a través de investigaciones sistemáticas de diferentes poblaciones en diferentes lugares y tiempos.

El primer componente a considerar es la medición de la frecuencia del evento (existencia u ocurrencia de enfermedad), lo que es un pre‐requisito para cualquier análisis sistemático de los patrones de ocurrencia en la población (persona, tiempo y lugar). Luego se pueden formular hipótesis acerca de los posibles factores causales o preventivos.

Hay una progresión natural en el razonamiento epidemiológico. El proceso comienza con la sospecha sobre la influencia posible de un factor en particular sobre la ocurrencia de una enfermedad. Esta sospecha puede provenir de la práctica clínica, estadísticas sobre casos, investigación básica de laboratorio o simple especulación teórica y lleva a la formulación de una hipótesis específica.

Esta hipótesis se evalúa en estudios epidemiológicos analíticos.

Paralelismo entre los métodos Clínico y Epidemiológico (Adaptado de Armijo Rojas, R.,1994 ‐ Epidemiología Básica en la atención primaria de la salud – Ediciones Diaz Santos S.A)

Concepto Método clínico Método epidemiológico

Sustrato Paciente Población

Colección de antecedentes

Antecedentes personales de enfermedades

Antecedentes del área a partir de varias fuentes

Historia de la enfermedad actual

Antecedentes familiares

Recopilación de datos

Exámen físico general y especial del enfermo

Exámen del área en general y de algunos servicios en particular

Exámen por aparatos y sistemas

Hipótesis Sospecha clínico Hipótesis epidemiológica

Investigación o confirmación

Diversos exámenes de laboratorio, Rx y otros.

Selección y desarrollo de un estudio epidemiológico específico para probar la hipótesis

Conclusiones Diagnóstico clínico definitivo Diagnóstico epidemiológico definitivo

Medidas definitivas Tratamiento medicamentoso, quirúrgico, higiénico dietético, educación al paciente sobre su enfermedad

Control de focos, medidas preventivas, control permanente, erradicación, educación a la población sobre la situación diagnosticada

Usos y Aplicaciones de la Epidemiología

El desarrollo del método epidemiológico ha permitido diversificar los usos y aplicaciones de la epidemiología, por lo que decimos que la epidemiología puede ser utilizada para realizar:

a) Medición del nivel de salud de las poblaciones estableciendo la carga de enfermedad, detectando tendencias en la incidencia y prevalencia de los eventos de salud, identificando grupos de riesgo y determinando finalmente el estado de salud y la magnitud de la capacidad o incapacidad.

b) Descripción de la historia natural de la enfermedad: completando el cuadro clínico de la enfermedad e identificando condiciones predisponentes, y ayudar en el pronóstico clínico.



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c) Identificación de los determinantes de las enfermedades, permitiendo distinguir las asociaciones de dependencia entre dos o más eventos, características o variables y predecir los factores que pueden producir cambios en las condiciones de salud.

d) Control y prevención de la enfermedad: modificación del comportamiento para impedir riesgos y promover acciones saludables y la protección del individuo a través de una mejora de las condiciones del medio e incrementando la resistencia del huésped.

e) Selección de métodos de control y prevención, identificando grupos de mayor riesgo a través de estudios descriptivos, identificando factores estadísticamente significativos a través de la epidemiología analítica y elaborando métodos efectivos para el control y prevención mediante los estudios experimentales.

f) Planificación y evaluación de los servicios de salud, identificando los principales riesgos para la salud de la comunidad, tomando conocimiento de la eficacia de las intervenciones y evaluando la efectividad y eficacia de las mismas.

Modelos Explicativos

La aparición de la teoría microbiológica (Robert Koch) sobre el final del siglo XVIII y la teoría de la deficiencia de micronutrientes (Casimir Funk), ofrecieron un modelo para la explicación unicausal de las enfermedades de siglo XVIII. El concepto de esta única y específica causa para la aparición de cada enfermedad avanzó importantemente, pero pronto fue rechazada debido a que comenzó a observarse y documentarse diferencias notorias en la presencia de las enfermedades y de la expectativa de vida entre diferentes poblaciones, concluyendo que no sólo la presencia de un agente causal específico sino también las desigualdades sociales en el modo de vida urbano industrializado y la degradación del medio ambiente contribuían importantemente en la generación de las enfermedades.

Es necesario profundizar en algunos aspectos que nos permitan comprender el por qué de la aparición de la enfermedad. Entre los modelos explicativos encontramos el de la “Tríada Ecológica” y el de “Muticausalidad”.

Triada Ecológica

El primer paso para comprender la aparición de una enfermedad es comprender que ésta surge de la interacción única entre una persona o grupo (“huésped”) con una serie de elementos que, los teóricos de la epidemiología, han agrupado en “agente” y “ambiente”. Así surge la tríada ecológica, inicialmente creada para explicar las enfermedades transmisibles y que aún se cita en la literatura epidemiológica

El proceso de salud‐enfermedad es un proceso dinámico, dado que se da una fluctuación constante de los individuos entre el estado de salud y la aparición de signos y síntomas, es decir la enfermedad.

El pasaje de un estado a otro se debe a la ruptura del equilibrio existente entre los tres elementos responsables del estado de salud: Agente, Huésped y Medio Ambiente que componen la Tríada Ecológica.

Agente es aquel factor que ‐proveniente del ambiente o del propio individuo‐ por alteración, presencia o ausencia se constituye en responsable de la presentación de la enfermedad.

Huésped el individuo que aloja al agente y que por sus características biológicas facilita el desarrollo de la enfermedad.

Además de los factores mencionados (Agente‐Huésped) intervienen otros que pueden provenir del ambiente.

Ambiente es el conjunto de factores físicos, biológicos y socioculturales que intervienen en el proceso salud‐enfermedad.

Retomando el ejemplo de la TBC, sabemos que para que ella se produzca es necesario la presencia del agente etiológico (bacilo de Koch) el cual se considera causa necesaria pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad. En este caso, huésped es aquel individuo infectado con el bacilo que tiene riesgo de desarrollar la enfermedad por sus características biológicas. Con respecto al ambiente hay que tener en cuenta las condiciones de vida del individuo: (susceptibilidad, nutrición, vivienda inadecuada, humedad, poca ventilación, falta de higiene), contacto con bacilíferos, condiciones sociales desfavorables, pobreza, hacinamiento, adicciones.

La interdependencia entre el agente, el huésped y el ambiente se puede representar gráficamente por un triángulo equilátero. Cualquier modificación de sus ángulos y lados, necesariamente implica una modificación de los restantes.

Admitida la interpretación ecológica del proceso Salud‐Enfermedad en que los componentes de la tríada Agente‐Huésped‐Ambiente actúan recíprocamente, estamos aceptando el concepto de Causalidad Múltiple

Multicausalidad o Red Causal

Es un modelo que disminuye la importancia del “agente” y en su lugar se destaca la multiplicidad de interacciones entre huésped y ambiente, donde los distintos factores además de sumarse, se potencian (característica sumatoria y sinérgica).



Factores causales

Efecto= ENFERMEDAD

En Noviembre de 1987 se realizó en Taxco, México, la 14º Conferencia de la Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública, que tuvo como propósito básico revisar la situación actual de la enseñanza de la epidemiología. Creemos que la lectura de una de sus recomendaciones aclararía el concepto de tríada ecológica y multicausalidad:

“Reforzar el interés por el desarrollo de la teoría y métodos de la Epidemiología y la superación de modelos conceptuales, tales como el de la llamada "Tríada Ecológica" que resultan insuficientes para explicar la problemática actual de salud. El replanteamiento de la causalidad debe recuperar la compleja articulación entre los procesos biológicos y sociales en la determinación de la situación de salud de diferentes grupos de población y en la cambiante situación económica y política de los países. Este esfuerzo orientado a profundizar en las relaciones entre salud y condiciones de vida y de trabajo tendrá que reconceptualizar muchas de las categorías e indicadores utilizados, pero deberá sin embargo, traducirse en una investigación accesible a la mayoría de los epidemiólogos y trabajadores de salud; es decir, la complejidad del esfuerzo conceptual y metodológico requerido, debe traducirse en diseños accesibles de investigación y abordaje de los problemas de salud".

Podemos tomar como ejemplo para comprender el concepto de multicausalidad, la diarrea aguda que es uno de los síndromes clínicos más frecuentes, de etiología diversa y generalmente no identificada.

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Las diarreas se pueden clasificar en:

A INESPECIFICAS Y ESPECÍFICAS

B AGUDAS Y CRÓNICAS

C PARENTERALES O ENTERALES

En la aparición del cuadro diarreico influyen algunos factores como el destete precoz, las condiciones ambientales desfavorables, la higiene personal insuficiente, el agua contaminada, las infecciones recurrentes, la malnutrición proteico‐calórica, los factores genéticos e inmunológicos, etc. y estos pueden ser también, causa concomitante de las diarreas específicas, crónicas, etc.

Aunque podamos identificar en particular un agente, éste por sí solo no determina la ruptura del equilibrio del proceso salud‐enfermedad, inclinándolo hacia la enfermedad.

Por ejemplo:

Un niño de siete meses enferma con diarrea aguda inmediatamente después de abandonar la leche materna. Esta sola causa no sería suficiente para producir la enfermedad. Pero si a ella agregamos desnutrición y condiciones sanitarias desfavorables, ésta se manifestará. De aquí entonces la necesidad de que concurran ciertas condiciones del individuo para predisponerlo a contraer la enfermedad y del ambiente para que favorezcan el desarrollo de ésta.

En las enfermedades crónicas, no se puede hacer una afirmación específica de causa. Pero no debemos sentir que sin agente etiológico conocido no hay esperanzas de control. Todas las medidas clásicas de aislamiento, cuarentena, saneamiento, se aplicaron antes de la era bacteriológica y fueron muy útiles para controlar las enfermedades.

Posiblemente el ejemplo que presentamos le ha permitido a usted aprehender la noción de multicausalidad, pero la utilización de este término requiere una explicación más concisa de lo que significa “causa” en Epidemiología. Y este concepto está estrechamente relacionado con la definición de “Asociación” que se usa en estadística, que abarca “Asociación no causal” y “Asociación causal”.

Asociación no Causal

Se dice que una asociación es no causal cuando los dos eventos aparecen asociados por depender ambos de un tercero.

Por ejemplo la asociación entre las manchas de los dedos índice y medio de la mano y el cáncer de pulmón se debe a que ambos dependen del evento “fumar cigarrillos”.



Gráficamente podemos representar una asociación no causal así:

El evento C (fumar cigarrillos) produce A (mancha dedos) y produce B (cáncer de pulmón).

Por esta razón A y B aparecen asociados, pero esta asociación no cumple los requisitos para llamarse causal.

Asociación Causal

Mac Mahon y Col, definen a la asociación causal como aquella existente entre dos categorías de eventos cuando al alterar la frecuencia o la calidad de uno, se sigue una alteración en la frecuencia o calidad del otro.

Los autores mencionados señalan que para distinguir entre Asociaciones Causales y No Causales, es útil tener en cuenta:

1. Secuencia en el tiempo: Para que una relación sea causal es necesario que la secuencia de los eventos individuales sea estable o que por lo menos exista la posibilidad de secuencia estable (como ocurre frecuentemente en enfermedades crónicas).

2. Firmeza de la Asociación: Cuanto mayor sea la firmeza de la asociación entre dos categorías de eventos, es más probable que dicha asociación sea causal.

3. Relación con el conocimiento existente: Desempeña un importante papel el conocimiento clínico patológico u otro que hubiere sobre la enfermedad en cuestión, y el conocimiento de otros efectos patológicos o fisiológicos del presunto factor causal, porque permiten juzgar si la hipótesis “causal” es razonable.

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Cátedra de Salud Pública - Apuntes de Cátedra 2016

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Determinantes del Proceso Salud Enfermedad La OMS en 1946 definió la salud de ésta manera:

"La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades"(1)

En el año 1985 la OMS determinó que:

“Salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente.”

El estado de salud y el de enfermedad forman un proceso continuo, en donde por una parte se encuentra la salud y en la otra la enfermedad, pero que en medio de ambas se presentan diferentes factores que establecen la condición de salud o enfermedad en dicho proceso, esos factores son los Determinantes del Proceso Salud Enfermedad. (2) Figura 1

Los determinantes de la salud, son un conjunto de elementos condicionantes de la salud y de la enfermedad en individuos, grupos y colectividades, que al influir en la salud individual, e interactuando en diferentes niveles de organización, determinan el estado de salud de la población.

Fuente: Slide Share Propiedades de los determinantes sociales Cada factor es importante por sí mismo. Al mismo tiempo, está relacionado con otros La influencia combinada de estos factores en conjunto determina el estado de salud. • Actúan a múltiples niveles: individual, familiar, local comunitario o social. • Son acumulativos. •Pueden ser destructivos (directa o indirectamente) o protectores. • Pueden actuar en ambos sentidos (5) Con el afán de establecer el estado de salud, se han elaborado diferentes modelos explicativos. Estos modelos intentan explicar la relación entre los determinantes y el estado de salud de la población, basados en las condiciones de la población y las perspectivas de los autores; presentaremos los modelos más conocidos.(Figuras 2 a 6)


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Figura 2 : 1974 Modelo De Canadiense Determinantes De La Salud o de Lalonde

Conocido como de los Campos de la Salud, en donde Marc Lalonde, Ministro canadiense de Salud, creo el modelo de salud pública explicativo de los determinantes de la salud, que ha sido base para otros modelos, en donde identifica como campos de salud al estilo de vida de manera particular, así como el ambiente, junto a la biología humana y la organización de los servicios de salud. (4)

Figura 3: 1991 Determinantes de la Salud Julio Frenk

Julio Frenk Propone los determinantes en tres dimensiones generales: Básicos, estructurales y proximales, se explica en la figura 3. (3)


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Figura 4: Modelo de Determinantes en Salud de Dahlgren y Whitehead (1991)

Dahlgren – Whitehead proponen el modelo socioeconómico o multinivel de los determinantes de la salud. (Figura 4) este modelo explica cómo las desigualdades sociales en la salud, son el resultado de interacciones entre diferentes niveles de condiciones causales, desde el individuo a las comunidades, y al nivel de políticas de salud nacionales. Este modelo presenta los principales determinantes de la salud como capas de influencia.

Al centro se encuentra el individuo y los factores constitucionales que afectan a su salud, pero que no son modificables. A su alrededor se encuentran las capas que se refieren a determinantes posibles de modificar, comenzando por los estilos de vida individuales, objeto desde hace décadas de los esfuerzos de promoción en salud. (5)

Figura 5 . Modelo Determinantes Pedro Luis Castellanos (1991)

Este modelo establece como se produce la interacción entre los determinantes de salud con la categoría condiciones de vida, que serían los procesos generales de reproducción de la sociedad que actúan como mediadores para conformar el modo


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de vida de la sociedad como un todo y la situación de salud específica de un grupo poblacional dado. Los determinantes son factores que influyen en la salud individual y colectiva, que interactuando en diferentes niveles de organización, modifican el estado de salud de la población. Cuando socialmente de actúa sobre los principales factores determinantes de la salud, se reducen los efectos negativos de las enfermedades y se promueve la salud de la población. Las acciones para reducir los factores determinantes implican la participación del personal médico y sanitario, además requiere de la acción comunitaria y de muchos sectores dentro y fuera del sector salud. Esta participación, reclama, impulsa y apoya el desarrollo de acciones y redes para recopilar, transmitir e intercambiar información, para evaluar y desarrollar las políticas, estrategias y medidas adecuadas, con el objetivo de establecer intervenciones efectivas destinadas a abordar los diferentes factores determinantes de la salud. (6) Determinantes de la salud Los determinantes de la salud pública son los factores que a través de mecanismos específicos producen en los grupos de diferentes niveles socio-económicos existentes en una sociedad, un resultado diferente en su nivel de salud y enfermedad. Para categorizar los determinantes de la salud de la población, con el aporte y desarrollo de las ciencias sociales tales como la antropología y la sociología y el de la biología molecular, es necesario tener en cuenta, quienes somos, como somos y donde vivimos, dado que la presencia de los seres y grupos humanos, en un determinado espacio socio-histórico-geográfico, lleva consigo una determinada forma de manifestarse el proceso salud-enfermedad-atención, dando por resultado un determinado perfil de problemas de salud y del bienestar, característico de ese momento del desarrollo de la sociedad a la que pertenece.(6) Cada sociedad, en cada momento histórico, tiene un modo de vida determinado, éste es expresión de las características

• del medio natural donde viven,

• del grado de desarrollo de sus fuerzas productivas,

• de su organización económica y política,

• de su forma de relacionarse con el medio ambiente,

• de su cultura,

• de su historia, y de otros procesos generales que conforman su identidad como grupo social. Todos estos procesos se expresan en el espacio de la vida cotidiana de las poblaciones, en lo que se ha identificado como modo de vida de cada sociedad. Como cada sociedad es heterogénea, el modo de vida es una unidad conformada por las diversas condiciones de vida,

• de los diferentes conjuntos sociales que la conforman, y

• por las relaciones que establecen entre ellos,

• y por su forma particular de inserción en el desarrollo de esa sociedad.


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A su vez cada familia, tiene un estilo de vida singular, relacionado con sus propias características biológicas,

• su lugar de residencia,

• su trabajo,

• sus hábitos,

• sus valores,

• sus normas,

• su nivel educativo y conciencia,

• su participación en la distribución de bienes y servicios,

que determinan el perfil de salud-enfermedad en este nivel.

Las condiciones de vida y los estilos de vida, determinan el 43% de las causas de muerte

La situación de salud de una población está estrechamente vinculada con la vida cotidiana de individuos y grupos sociales. Esta cotidianidad es una síntesis de la historia de la sociedad, expresada en modos de vida, de la historia del grupo social al cual pertenecen, se manifiesta en condiciones de vida particulares, y de la historia personal o familiar expresada en los estilos de vida. La vida cotidiana es el espacio donde se manifiestan las vinculaciones entre los procesos biológicos y sociales que determinan la situación de salud, es también por ello el espacio privilegiado de intervención de la salud pública Esto se expresa en el hecho que aunque las principales causas de muerte han cambiado de modo considerable, los gradientes de mortalidad y morbilidad entre las diferentes clases socioeconómicas parecen haber sido relativamente estables durante períodos prolongados de tiempo. Esto implica la existencia de factores de riesgo más generales que específicos, esto es lo que trata de reflejar el esquema siguiente: Teniendo en cuenta todo lo dicho anteriormente, Evans y Stoddart en 1991, proponen un modelo de análisis de los determinantes de la salud más amplio y expresa la relación entre los factores mencionados anteriormente. Debemos tener en cuenta que estos modelos no se refieren específicamente a procesos individuales de enfermar, sino más bien a los procesos que afectan a los diferentes grupos sociales

Sociedad Modos de Vida

Grupo social Condiciones de vida

Familia Estilos de vida


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Figura 6

Carga

genéticaMedio Ambiente

físico

Medio Ambiente

social

Respuesta

individual

- Conducta

- Biología

Salud y

funciónEnfermedad

Asistencia

Sanitaria

ProsperidadBienestar

Evans y

Stoddart

En general los modelos consideran al Medio ambiente: entendemos por esto todo lo que rodea a las personas sea físico, social, afectivo, incluye la vegetación, los animales, la economía, la cultura, la educación, el desarrollo urbano, el trabajo, la alimentación, la demografía, el sistema judicial, el sistema político, las formas y modos de organización social, los medios de transporte, los medios de comunicación, los contaminantes, las formas de relación social, como la violencia, los factores de estrés. Evans y Stoddart proponen considerar el: Medio ambiente físico Cada día hay más evidencias que demuestran que el entorno social del individuo condiciona la respuesta biológica de su organismo, modificando su sistema inmunitario y hormonal. Por ello los autores han diferenciado en el medio ambiente físico que incluye los efectos potencialmente dañinos de la exposición a los agentes físicos, químicos y biológicos en el hogar, el trabajo y cualquier otra parte, estos factores contribuyen al 19% de las causas de muerte, Medio ambiente social, se incluye aquí debido a que cada día hay más evidencias sobre los efectos en términos de salud producen: las redes de apoyo o el aislamiento social, las carencias emocionales, la violencia, el estrés y su relación con la capacidad aprendida de hacer frente a las diferentes situaciones que hay que enfrentar en la vida. Incluimos también todos los aspectos de la organización social y valores culturales dominantes con respecto a género o etnia, identidades sexuales, discapacidad etc., capaces de afectar la salud del individuo La biología Humana: fundamentalmente está determinada por la herencia genética, pero también por la forma que los seres vivos responden a los factores ambientales, determinando la posibilidad de resistencia o vulnerabilidad, la edad, el sexo, los procesos de crecimiento, reproductivos y de envejecimiento.


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Evans y Stoddart proponen considerar: Carga genética: se ha comprobado que la expresión de enfermedades genéticas o predisposiciones genéticas a ciertas enfermedades, lo que llamamos carga genética, también depende del medio ambiente tanto físico como social. La vulnerabilidad o la resistencia biológica del individuo frente agresiones externas, depende de su medio ambiente físico y social en interacción con su carga genética. Un panel de especialistas mundiales analizando las principales causas de muerte concluyó que las causas genéticas son responsables aproximadamente del 27% de los casos. El Estilo de Vida: en general se incluyen en éste campo la cultura y las costumbres, los valores morales y las creencias, las características de personalidad, las habilidades asociadas a la toma de decisiones, el nivel de ingresos económicos, la presión social que se ejerce sobre los grupos o individuos en relación a las expectativas del “deber ser” y del “tener”, las modas en relación a los comportamientos, las vestimentas, los gustos, etc., los hábitos y las actitudes. Dado que lo social influye marcadamente sobre los estilos de vida, y no son resultado exclusivo de libres elecciones personales, sino que están condicionados en cada momento histórico por lo social, Evans y Stoddart proponen en su modelo considerar: Respuesta Individual: la conducta está condicionada por las condiciones de vida y los modos de vida de la sociedad, las presiones sociales, las modas, la influencia de los medios de comunicación social, etc. donde ese individuo vive, influyen y determinan las acciones individuales y en consecuencia no siempre constituyen elecciones individuales, un ejemplo de esto es el hábito de beber en los jóvenes, es decir que el entorno social condiciona la respuesta del individuo. Estos factores contribuyen al 43% de las causas de muerte, Respuesta biológica: manifiesta la respuesta de nuestro organismo para enfrentar los factores agresivos del medio, sean éstos físicos, como el clima, las diferentes formas de contaminación del aire, agua, del suelo, el consumo de sustancias, los factores de estrés, expresa la vulnerabilidad o resistencia frente a estos factores Todos los modelos de alguna forma tienen en cuenta al sistema sanitario: Es el determinante de salud que quizá menos influya en la salud y sin embargo es el determinante de salud que más recursos económicos recibe para cuidar la salud de la población, al menos en los países desarrollados. Incluye la capacidad de respuesta del sistema sanitario, los recursos humanos, materiales y financieros disponibles para la población, la cobertura de salud, el acceso a los servicios, la formación profesional, la investigación en salud. Evans y Stoddart proponen considerar: Asistencia Sanitaria: que expresa la capacidad de respuesta del sistema sanitario frente a las alteraciones de la salud o función del individuo o las enfermedades, en qué manera contribuye positivamente a la salud, y por lo tanto al bienestar, tanto directamente como a través de los beneficios económicos de una mayor productividad y un mejor funcionamiento.


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El modelo de Evans y Stoddart incorporan además los siguientes campos: Salud y función: Se asocia con la alteración de la capacidad del desarrollo de las actividades habituales que realiza una persona. Muchas personas experimentan padecimientos, no se asocian con una enfermedad específica, que puede ser resuelta con asistencia sanitaria. Desde el punto de vista del bienestar y el desempeño social, lo determinante es la sensación de salud y capacidad funcional, que pueda tener una persona o grupo social. El padecimiento es una influencia muy negativa e importante sobre el bienestar, pero no la única. Enfermedad: incluimos aquí los procesos de enfermar reconocidos y aceptados por la medicina actual, fundamentalmente a aquellos para los cuales tiene organizada una respuesta terapéutica. Estas enfermedades pueden estar asociadas o no a la percepción de alteración de su función habitual por las personas, es decir un padecimiento. Tal como veremos en la Unidad 3, el Dr Berlingüer, propone cuatro dimensiones de la enfermedad:

• estar enfermo, es decir, sufrir alteraciones a causa de enfermedades en el cuerpo y en sus funciones;

• sentirse enfermo, es decir, percibir modificaciones en el propio organismo; • identificar la enfermedad basándose en los conocimientos adquiridos en su época y referidos a la misma; • poder estar enfermo, lo cual depende tanto del tipo de enfermedad como de los roles sociales que desempeña el sujeto

Bienestar: se refiere a la satisfacción vital del individuo, producida sólo en parte por la ausencia de enfermedad, incluye también la posibilidad de acceder a bienes materiales y simbólicos, a establecer buenas relaciones con los demás, a estar satisfecho con las posibilidades que le ofrece la sociedad. Prosperidad: está relacionada con la disponibilidad de recursos económicos a nivel de un grupo social fundamentalmente, aunque también puede pensarse en los individuos. La asistencia sanitaria tiene un costo cada vez mayor, sin embargo mirando el modelo podemos darnos cuenta que los factores de mayor peso se encuentran por fuera de la asistencia sanitaria, entonces la pregunta clave es ¿Dónde invertir los recursos sociales, en los determinantes o en la atención de sus consecuencias?, donde obtendremos mejores y más permanentes resultados?. No podemos dejar de resaltar que para mejorar la salud, es necesario ir más allá de la asistencia sanitaria, dado que hay muchos otros factores que contribuyen a la salud de la población además de la asistencia sanitaria. Si una sociedad gasta en asistencia sanitaria tanto como para no poder, o no querer gastar lo adecuado en otros determinantes de mejora de la salud, podría realmente estar afectando la salud de su población. Es importante tener en claro como se distribuye o compone el presupuesto de una provincia o un país, en qué centra su obligación social de promover el más alto nivel de salud posible, dado que La asistencia sanitaria, es responsable del 11% de los casos de muerte.


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De la lectura del texto es fácil darse cuenta que cada campo reúne un conjunto de determinantes, en general en cada situación podemos encontrar un conjunto de factores que corresponden al mismo o a diferentes campos. Al analizar la figura 6 vemos una serie de líneas que implican relaciones de determinación, es decir que un determinante o factor de un determinado campo, ejerce su influencia sobre otro u otros determinantes, y éstos sobre otros, estableciéndose una cadena de determinaciones correspondientes a diferentes niveles de determinación que en su conjunto, dan como resultado la salud o la enfermedad, o el bienestar En las clases prácticas aplicaremos estos conceptos a diferentes situaciones de salud-enfermedad, para reflexionar en profundidad éste proceso.

Mgter Susana Somoza Bibliografía

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4. Cheesman Mazariegos, C.S. Determinantes del proceso Salud Enfermedad. Apuntes de Cátedra. Universidad de San Carlos de Guatemala,. 5. Barragán H, Moiso A, Mestorino M de los Á, Ojeda OA. Fundamentos de salud pública. Universidad Nacional de la Plata Edición. Edición; 2007. 6. Castellanos, P.L. Los Modelos Explicativos Del Proceso Salud-Enfermedad:Los Determinantes Sociales, en Martinez Navarro, JM. Castellanos PL;Gilli,M; Mermet P. Salúd Pública.Capítulo 5 81-102. Madrid. Ed Mc Graw Hill, 1998. 7. Evans Roberto G.; Morris L Barer; Marmor Theodore R. ¿Por qué Alguna Gente Está Sana y Otra No?. Diaz de Santos. 1996.

Capítulo I: Epidemiología General Introducción

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