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CARCINOMA DE COLON

FERNANDO GALINDODirector de la Carrera de Posgrado en Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la Salud,Universidad Catlica Argentina, Bs. As.

El carcinoma de colon es el ms frecuente de los tumo-res digestivos y esta dentro de los 5 neoplasias malignasms importante como causa de muerte. En los ltimosaos hubo una evolucin notable en el conocimiento delcncer de colon en distintas disciplinas que se ocupan delmismo. La gentica en plena evolucin, va permitiendoreconocer el origen gentico en alrededor del 15% de loscasos y sentar normas en la pesquisa, seguimiento y en eltratamiento ms oportuno. La tecnologa ha posibilitadomejorar el diagnstico basado en imgenes y realizar unamejor evaluacin de los pacientes. La colonofibroscopaes uno de los medios ms empleado por sus resultados. Laciruga se realiza en etapas menos evolucionadas de la en-fermedad y los resultados han mejorado en cuanto a mor-bilidad, mortalidad y supervivencia. La preparacin delpaciente y los adelantos en los cuidados perioperatorioshan permitido que la mayor parte de los casos sean solu-cionados en un solo tiempo quirrgico. La quimioterapia,con el desarrollo de nuevos agentes anticancerosos hamejorado las posibilidades de la ciruga. El mejor conoci-miento de esta patologa por parte de los mdicos y de lospacientes con una creciente aceptacin de normas en lapesquisa del cncer va contribuyendo a una disminucinde los casos avanzados y una mejora en la supervivencia.

En este captulo nos referiremos especialmente al cn-cer de colon pero muchas de las consideraciones que sehacen (epidemiologa, patologa, factores de riesgo, cla-sificacin TNM, etc.) involucran al cncer rectal que estratado en forma especial en otro capitulo. El tratamien-to por separado del carcinoma colnico solo encuentrauna justificacin didctica por el tratamiento quirrgico,objetivo principal en el desarrollo de este captulo.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia del cncer colnico vara en las distintasreas geogrficas. La frecuencia es mayor en pases de-sarrollados como Norteamrica, Australia, Nueva Ze-landaia y baja en regiones de Asia, Sudamrica y sur delSahara. Estas variaciones se deberan en parte a factores

ambientales, destacndose los componentes de la die-ta132-27.

Poblaciones que migran de un lugar de bajo riesgo aotro de alto riesgo vieron incrementada su incidencia. Losjaponeses que emigraron a Hawai y a los Estados Unidosen la dcada del 50-60 tienen un incremento en el cncercolnico hasta llegar a aproximarse la poblacin blanca.Por otra parte, se ha observado que zonas de baja fre-cuencia como Japn, posiblemente por cambios en loshbitos alimenticios, vieron incrementar la incidencia decncer colnico hasta llegar a cifras comparables a pasesms desarrollados102.

En la Argentina las tasas de mortalidad nos dan unaidea del problema del cncer colorectal habiendo 12,64muertes X 100.000h. en la poblacin general, en muje-res 11,75 y en hombres 13,48 (1997-2000). En mujereses la segunda causa de muerte por cncer despus del demama y en el hombre la tercera despus del cncerpulmn y de prstata93. En Uruguay64 el cncer colorec-tal es la segunda causa de muerte en la mujer y la terceraen el hombre con una tasa de 13,94 y 17,57 (1994-1998)respectivamente. En ambos pases sudamericanos se ob-serva un incremento relativo.

En Espaa19 en el ao 2001 hubo 9099 muertes porcncer de colon (Hombres 5032 y Mujeres 4067) siendoel ndice de mortalidad de 13,22 hombres por 100.000 yel 7,58 mujeres por 100.000.

En pases desarrollados se observa que despus de va-rios aos de aumento de la incidencia del cncer colni-co se llega a una estabilizacin. Esto ocurri alrededordel ao 1985 en Estados Unidos y en 1990 en Francia,observndose en este ultimo una tendencia descenden-te27-102.

FACTORES RELACIONADOS AL ORIGEN y DESARROLLO DEL CANCER COLONICO

El estudio de los distintos factores relacionados con elorigen del cncer colorectal permitiran tomar medidaspara evitar o disminuir su aparicin. Esto es lo que se lla-ma prevencin primaria. Hay que reconocer que hay nu-merosos estudios sobre el tema pero hasta el presente noha sido posible implementar medidas en la poblacin ge-

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GALINDO F; Carcinoma de colon.Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-330, pg. 1-31.

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neral y menos evaluar los resultados. Solo en un gruporeducido de pacientes los conocimientos genticos yevolutivos de las enfermedades inflamatorias del colonhan permitido seleccionar y controlar pacientes conside-rados de alto riesgo de contraer cncer colorectal.

Se efectuar una sntesis de los factores genticos, ali-menticios (macro y micronutrientes), condiciones de sa-lud y hbitos, enfermedades inflamatorias del colon y laaccin de agentes medicamentosos que influyen en eldesarrollo del cncer colnico aumentando o disminu-yendo el riesgo.

1) FACTORES GENTICOS

Por el momento se puede considerar que hay tres gruposde pacientes. El primero esta relacionado el cncer heredi-tario polipsico que es tratado en el captulo de genticadel cncer de colon y sndromes polipsicos hereditarios.El segundo gran grupo son los cnceres de colon heredi-tario no polipsico que conforman los sndromes deLynch. El primer grupo representa menos del 3% y el se-gundo no sobrepasa el 10%. de los canceres colorectales.En el tercer grupo estn la mayor parte de los cnceres decolon en donde se desconoce si hay causas genticas here-ditarias aunque se han sealado alteraciones en genes re-guladores que llevan por pasos sucesivos a la formacin deadenomas y al carcinoma. (Estos temas son tratados en loscaptulos respectivos).

2) FACTORES ALIMENTICIOS

a) Macronutrientes

Grasa. La mayor incidencia de cncer de colon en po-blaciones con ingesta elevada de grasas en la alimenta-cin (40-45%) sugiere la existencia de esta relacin.Mientras que en lugares de baja incidencia de cncercolnico la proporcin de grasas es baja118-98-99-49.

Los alimentos grasos aumentaran la sntesis de coles-terol y cidos biliares. Estos estaran incrementados enmaterias fecales y por accin de las bacterias se transfor-man en cidos biliares secundarios potencialmente txi-cos. Los metabolitos del colesterol y cidos biliares le-sionan la mucosa colnica e incrementan la actividadproliferativa49. Tambin se considera que la ingesta degrasas incrementa los valores de insulina en sangre y quela hiperinsulinemia aumenta el riesgo de cncer colorec-tal45-99.

Carnes. No habra relacin con la ingesta total de car-ne sino con la calidad. El riesgo de cncer colorectal es-tara incrementado por las carnes rojas, siendo mayorcuando esta esta procesada (embutidos, salchichas,jamn, etc.)97-98-65-87.

Las carnes muy cocinadas especialmente en contacto

con el fuego daran lugar a componentes que en sujetospredispuestos genticamente incrementara el riesgo82.

Fibra. La fibra de la dieta protegera contra el desa-rrollo del cncer rectocolnico. Los estudios epide-miolgicos correlacionan el mayor consumo de fibrascon un menor ndice de cncer rectocolnico3-4-104.

En pacientes con adenomas colorrectales, una dieta ricaen fibras reducira el riesgo de aparicin de estas lesio-nes104-87.

Las fibras son de origen vegetal y estn compuestaspor celulosa, hemicelulosa y pectina. La accin favorablese debera a que aumenta el volumen de las materias fe-cales, reduce el contacto con la mucosa, disminuye laconcentracin de cidos biliares y agentes carcinogen-ticos.

Los estudios prospectivos en la poblacin sometida auna dieta pobre en grasas y rica en fibras no han dadoconclusiones firmes sino dudosas y hasta negativos88-40-8.

b) Micronutrientes

Calcio. El calcio protegera de la carcinognesis col-nica16-54. Estudios epidemiolgicos sealan una relacininversa entre ingesta de Vit D y calcio y cncer colorec-tal17. El mecanismo favorable del calcio se efectuara alunirse a cidos biliares y grasos ionizados, transformn-dolos en compuestos insolubles que no tendran accinsobre la mucosa ni estimularan la proliferacin epitelial4.Reducira la recurrencia en caso de adenomas colni-cos12.

Folatos. La administracin de folatos disminuira elriesgo de cncer rectocolnico en pacientes con adenomao historia familiar de cncer colorectal. Estos actuaranpor el papel que tienen en la sntesis, reparacin y metila-cin del ADN45-54-49.

Antioxidantes. Hay numerosos trabajos sin que lasconclusiones tengan el aval suficientes para generar re-comendaciones.

Se citarn algunos factores en donde se ha sealadocierto grado de proteccin: carotenos86-54, vit E83, sele-nio32, vit A111, vit. B111. Sin embargo un estudio ms pro-fundo de la literatura nos obliga a ser cautos en las con-clusiones. As con los beta-carotenos hay trabajos que nodemuestran ninguna accin y otros que muestran un in-cremento de la recurrencias de plipos84-111.

3) CONDICIONES DE SALuD y hbITOS

Se tratar solo aquellas alteraciones de salud que tienentrabajos a favor de un aumento del riesgo de cncer rec-tocolnico, no obstante necesitan de una mayor eviden-cia.

Diabetes96-78-54. La insulina sera un factor de creci-miento de la mucosa colnica y tambin de las clulas tu-

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morales. Se ha sealado que en los diabticos el riesgo decncer colorectal esta aumentado. El tratamiento crni-co con insulina incrementara el riesgo de cncer colo-rectal.

Colecistectomizados. Se ha observado un incremen-to de cncer colnico en colecistectomizados sobre to-do del lado derecho77.

Obesidad y actividad fsica. La obesidad estara re-lacionado a un incremento del cncer colorectal, habraun incremento del 50% en mujeres obesas y del 80% envarones obesos65-54.

Una mayor actividad fsica estara relacionado con unadisminucin del riesgo de cncer colorectal, indepen-dientemente del peso21-65-47.

Tabaco. El consumo de tabaco incrementara la inci-dencia de cncer colorectal siendo mayor en recto que encolon75. Habra un aumento del riesgo relacionado al n-mero de cigarrillos, comienzo de exposicin al tabaco yedad en que se comenz a fumar44.

Alcohol. Un trabajo de meta-anlisis seala una aso-ciacin positiva entre ingesta de alcohol y cncer colo-rectal10.

4) ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL COLON

En procesos inflamatorios crnicos como la colitis ul-cerosa y la enfermedad de Crohn se ha observado unamayor incidencia de cncer colorectal.

En las colitis ulcerosas de larga evolucin (>20 aos)hay un franco aumento de la incidencia de cncer colo-rectal. Con 10 aos de evolucin la incidencia es de 2%de cncer colorectal, con 20 aos 8%, y con 30 aos18%. En pacientes con 35 aos o ms de evolucin de laenfermedad 21 a 33%55-34-73. Esto obliga a un control pe-ridico con tomas de biopsias mltiples y ser un argu-mento ms para el tratamiento quirrgico en las formasde pancolitis de larga evolucin y poca repuesta al trata-miento.

En la enfermedad de Crohn la aceptacin de una ma-yor incidencia de cncer no es unnime (Vase el captuloEnfermedad de Crohn).

5) AGENTES MEDICAMENTOSOS

La aspirina y otros agentes AINE producen una re-duccin, tras la polipectoma, del 40-50% del riesgo decncer colorectal48-43. Este efecto sera ms notable en le-siones avanzadas, plipos mayores a 1 cm. con displasiade alto grado, estructura vellosa o cncer131. El mecanis-mo sera a travs de una alteracin en la produccin demetabolitos a partir del acido araquidnico, como pros-taglandinas, tromboxanos, leucotrienios y cidos hidros-cieicosatetraenoicos,. La ciclooxidasa (COX2) se en-cuentra aumentada en las neoplasias colorectales huma-

nas101. La inhibicin de esta enzima con agentes inhibi-dores selectivos de la COX-2 como el celecoxib, produ-ce disminucin del desarrollo de plipos en la poliposisadenomatosa familiar101. Se piensa que los Aines puedeninfluenciar en la disminucin del cncer colorectal, ha-bindose observado un aumento de la apoptosis cuandola COX2 esta disminuida

Pese a todos los estudios sobre los AINE, de la Cox 1y Cox 2, no se ha llegado a su recomendacin en el cn-cer colorectal56-127-54. Adems los efectos txicos desacon-sejan el empleo en la prevencin general y nicamente seesta utilizando en la poliposis adenomatosa familiar y enpacientes tratados por adenomas, estando los resultadosen evaluacin41.

EDAD y SEXO

El 60% de los cnceres colorectal se observan entre los60 a 80 aos. Su incidencia es muy baja por debajo de los40 aos pero a partir de esta edad se observa un incre-mento. Una persona tiene la posibilidad de un 5%4-6 te-ner un carcinoma colorectal si vive hasta los 80 aos56.Los cnceres originados en formas hereditarias polipsi-ca y no polipsica o en enfermedades inflamatorias cr-nicas del colon aparecen en sujetos ms jvenes.

No hay diferencias significativas en cuanto al sexo130.

ANATOMIA PATOLOGICA

El carcinoma de intestino grueso se ubica el 35% enrecto y el 65% en colon. En colon considerando sus dis-tintos segmentos tenemos: el sigma con el 32%, el ciegocon colon ascendente 18%, colon transverso 4%, colondescendente 5% ngulo heptico 4% y ngulo esplnico2%106.

Las formas clsicas de presentacin anatmica del car-cinoma de colon son: vegetante, infiltrante y ulcerada, ouna combinacin de estas.

Las formas vegetantes crecen hacia la luz del intestino,son ms frecuentes en colon derecho, habitualmente seulceran, pueden dar lugar a instusucepcin y la obstruc-cin colnica es tarda.

Las formas infiltrantes predominan en el colon iz-quierdo, son escirro, comprometen progresivamente to-da la pared (virola), reducen la luz y producen obstruc-cin.

Las formas ulcerosas solas son raras, generalmente setrata de formas vegetantes ulceradas o infiltrantes ulce-radas. Frecuentemente tienen zonas con componentesinflamatorios e infectados.

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hISTOGNESIS

La mayor parte de de los cnceres de colon se originanen adenomas. Estos adenomas sufren un proceso de dis-plasia ligera pasando a grave y posteriormente al cncer.Esto es posible observar en carcinomas pequeos quepresentan adenomas en alrededor del 80%. y en el 20%no presentan adenomas. En estos ltimos se considera laexistencia de un cncer de novo76-119.

En los cnceres evolucionados ocurre lo inverso, en el80% no se encuentran lesiones adenomatosas, lo que ha-blara a favor de un cncer de novo pero no se puededescartar que haya tenido su origen en una lesin ade-nomatosa dada la mayor frecuencia en lesiones pe-queas.

Las formaciones adenomatosas cuando ms tamaotienen, mayor son las posibilidades de degeneracin ma-ligna. Con un dimetro de 1 cm. o menos la posibilidadde malignidad no sobrepasa el 1%, en cambio si es ma-yor a 2 cm. la degeneracin neoplasia sobrepasa el 25%35.

Las formaciones polipoideas pueden tener una estruc-tura tubular, tubulo vellosa o vellosa, siendo esta ltimaforma la que tiene ms posibilidades de degeneracinmaligna (alrededor del 40%) (Fig. 1).

ASPECTOS MICROSCPICOS

El adenocarcinoma es el tumor maligno ms frecuen-te de colon (95%) y es til clasificarlo en bien diferen-ciado, poco diferenciado e indiferenciado.

Los tumores bien diferenciado son los ms frecuentes(75%), tienen una estructura glandular con un epiteliosimple cilndrico, con secrecin conservada o disminui-da, con atipas y mitosis.

En los tumores poco diferenciados (10%) conservanuna estructura glandular pero hay zonas con acumulosde proliferacin celular y mayor cantidad de mitosis,

En los adenocarcinomas indiferenciados (5%) se haperdido la estructura glandular, el epitelio es estratifica-do y hay numerosas mitosis.

Una forma de carcinoma es el coloide, Las clulas danlugar a la produccin de una gran cantidad de mucus. Enlas formas avanzadas que comprometen el peritoneo, lagran produccin de mucus da lugar a un cuadro anato-moclnico conocido como seudomixoma peritoneal.Llama la atencin el gran abdomen adquirido en formalenta y progresiva siendo los cuadros de obstruccin in-testinal relativamente tardos.

Un nmero reducido de carcinomas se originan en untumor velloso previo, frecuentemente la degeneracincoloide da lugar a produccin de mucus. Es importanteal igual que en los plipos adenomatosos el estado delpedculo y pared intestinal de implantacin.

EvOLuCIN DEL CNCER COLNICO

Extensin localTodo cncer se origina en la mucosa como una lesin

"in situ" pero el hallazgo de estas lesiones es excepcio-nal. El cncer se va desarrollando en la mucosa toman-do el corion y la muscularis mucosae. El tumor crece enprofundidad tomando progresivamente todas las capasdel colon (submucosa, muscular, serosa). Al mismotiempo crece a lo largo del colon y circunferencialmen-te. Este crecimiento llega hasta cubrir toda la circunfe-

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Fig. 1. Tumor velloso de colon (foto gentileza Dr. P. Ramirez)

Fig. 2. Distribucin de las zonas correspondientes a ganglios paraclicos, interme-dios y los principales. Obsrvese que los centrales en el territorio mesentrica infe-rior es desde su nacimiento a la primera sigmoidea.

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rencia dando los llamados en carcinoma en virola. Seconsidera que el cirujano debe resecar con un margen de5 cm. como mnimo en ambos extremos de la lesin pa-ra ponerse al abrigo de una propagacin microscpica.

Propagacin por continuidadLa movilidad del colon y estructuras peritoneales per-

miten que los tumores de colon sean diagnosticados cuan-do todava los planos quirrgicos para su liberacin noestn afectados, invasin que ocurre ms frecuentementeen recto.

La invasin por continuidad de un cncer colnico re-viste mayor gravedad en ciertas zonas. Tumores del n-gulo y colon transverso derecho pueden invadir el duo-deno y la cabeza del pncreas. Los tumores del nguloesplnico y colon transverso izquierdo invadir el hilio delbazo y cola y cuerpo pancretico.

va linfticaLa propagacin linftica es la ms frecuente y tiene rela-

cin con la profundidad del tumor en la pared. En las ne-oplasias in situ no hay propagacin linftica, cuando com-promete la submucosa 6%, cuando compromete la capamuscular 12% y cuando esta comprometida la serosa lle-ga al 60%.

La propagacin se efecta en forma escalonada co-menzando por los ganglios epiclicos y paraclicos, lue-go los intermedios para llegar a los ganglios principalesque siguen a la mesentrica superior e inferior (Fig. 2). Lalinfoadenectoma que debe realizarse en un sector msamplio con los vasos sanguneos involucrados, hace quela reseccin colnica sea mayor y deba ajustarse a los re-querimientos de una operacin oncolgica.

va venosaLa invasin venosa da lugar a metstasis hepticas y

mucho menos frecuente en pulmn y otros sitios. En elcolon se dan condiciones favorables para que se pro-duzcan metstasis por va sangunea. La invasin venosano siempre es a posteriore de la linftica. Hay metstasisheptica sincrnicas con el tumor primario pero tambinpuede ser metacrnica. Muchas veces la metstasis hep-tica se hace evidente despus de un largo de tiempo dehaber sido tratado el tumor primario y sin ninguna evi-dencia de enfermedad en la zona tratada. Es de suponersi la zona del tumor primario esta libre de enfermedadque la colonizacin metstasica hepatica se produjo an-tes de la operacin o durante la misma134. La riqueza dela circulacin venosa en la pared colnica facilitara el pa-saje de clulas neoplsicas. Aunque no es posible saber-lo con precisin se acepta que son necesario miles de c-lulas para que una logre originar una metstasis. La exis-tencia de trombosis venosa neoplsica en el tumor debehacer pensar en diseminacin venosa.

Diseminacin peritonealA partir de neoplasias localmente avanzadas o de ade-

nopatas se produce la propagacin de clulas al perito-neo y su difusin por el mismo. Esto es ms frecuente encarcinomas indiferenciados mucinosos.

ImplanteLa propagacin por implante esta mas relacionada a

causas externas. El implante de un carcinoma en la heri-da operatoria, en el lugar donde se colocaron trcares, enlas anastomosis o en las colostomas practicadas. Afor-tunadamente la mayor parte de las clulas neoplasias su-cumben y la incidencia de implantes esta por debajo del1%129.

CLINICA. SINTOMATOLOGIA

Los antecedentes familiares y hereditarios pueden serimportantes y el paciente entrar dentro de lo que consi-dera poblacin de riesgo aumentado. Son datos de in-ters: los antecedentes familiares de cncer de colon uotros, o de poliposis, el padecimiento de enfermedadescrnicas inflamatorias del colon o el haber sido tratadopor adenomas o un carcinoma con anterioridad.

Las formas asintomticas son poco frecuentes. Su n-mero esta aumentando con el incremento de pacientesadultos que consultan para hacerse un "screening". Lainvestigacin de sangre oculta en materias fecales lleva aun estudio endoscpico, generalmente la colonoscopa,que descubre la lesin.

Las formas sintomticas son las ms frecuentes, sien-

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Fig. 3. Carcinoma polipoideo de colon transverso.

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do un cambio del hbito intestinal una de las primerasmanifestaciones clnicas, con alteraciones de la frecuen-cia y la consistencia de las materias fecales. Muchos pa-cientes refieren constipacin aunque puede haber snto-mas diarreicos. Tambin puede observarse una seudo-diarrea, fruto de una compensacin para sortear elobstculo dado por una estenosis colnica.

Los pacientes pueden presentar anemia microctica,como palidez, fatiga fcil, disnea. Esto es ms frecuenteen tumores del ciego, en donde por el tamao del mis-mo las neoplasias pueden llegar a tener un tamao im-portante sin llegar a la obstruccin. En cambio los tu-mores del colon izquierdo los cuadros obstructivas sonms frecuentes. Cuadros de subobstruccin tambin seobservan por intususcepciones colo-clicas o en tumo-res de la vlvula ileocecal (leo-clica) Las invaginacionesen colon son secundarias a tumores en el 90% y de stosms de la mitad (55%) son malignos58.

La prdida de sangre con las materias fecales puede serel sntoma de consulta. Es importe en el interrogatoriosaber el color, y si viene mezclada o no con las materiasfecales. La sangre roja no mezclada con la materia fecalindica que la hemorragia es baja y con gran frecuencia suorigen es hemorroidal. La inspeccin y un tacto rectalpermiten en un nmero importante de casos conocer eldiagnostico. Aunque el paciente tenga hemorroides de-be ser estudiado para llegar al diagnstico de certeza.

Dolores abdominales tambin puede ser el motivo deconsulta, que pueden ser leves o importante, estando enrelacin a cuadros de subobstruccin intestinal o invasintumoral. Frecuentemente el paciente relata la distensinabdominal y el alivio cuando siente el pasaje de los gases.(Fig. 3).

El examen fsico del abdomen en general es negativo.La palpacin puede detectar una masa tumoral, siendoesto ms frecuente en tumores de ciego o ascendentepor el tamao a que llegan en esta zona o en el sigmacuando llegan a formar una virola.

FORMAS CLINICAS COMPLICADAS

Obstruccin. Entre un 10 a 20% de los carcinomascolorectales consultan por obstruccin. Es ms frecuen-te en colon izquierdo83.

El mdico debe saber detectar las cuadros subobstruc-tivos para evitar llegar a una obstruccin total. Una die-ta sin residuos evitara en muchos casos una operacin deurgencia y realizar la operacin con un colon limpio.

La obstruccin aguda es un cuadro de urgencia quirr-gico en donde el colon proximal distendido no esta lim-pio (Ver tambin captulo Obstrucciones agudas del colon).

Abscesos perineoplsicos. Estos pueden ocurrir encualquier sitio pero el colon derecho y principalmente enciego es donde ms se observan. Muchas veces simulan

un cuadro apendicular. Se debe sospechar una neoplasiaen sujetos de edad avanzada y anmicos. Frecuentemen-te es posible palpar la tumoracin.

Perforacin. La perforacin es poco frecuente y raravez dan lugar a una peritonitis generalizada. Por lo gene-ral es bloqueada y queda limitada.

Fstulas. Es una complicacin rara. Es mucho masfrecuente en los linfomas que en el carcinoma. En el co-lon transverso vecino al duodeno es posible observar fs-tulas coloduodenales producindose pasaje del conteni-do colnico al delgado que lleva a la infeccin y a unamala absorcin de alimentos. Llama la atencin el alien-to ftido.

LAbORATORIO

Todas las determinaciones que se efectan son paraevaluar las condiciones generales del paciente. La anemiamicroctica ferropnica es frecuente pero es una mani-festacin de lesin avanzada. Como se trata de una ane-mia crnica llama la atencin la tolerancia, en relacin alos bajos valores de hemoglobina, de algunos pacientes.La prdida microscpica en materias fecales se ha mos-trado de inters en el screening y su positividad obliga aprofundizar el estudio para conocer su causa.

El CEA (Antgeno carcinoembrionario)6 es el marcadorms conocido y utilizado. Tiene una sensibilidad y especifi-cidad muy baja. No es utilizado en el screening, cuando dapositivo se trata de lesiones avanzadas. Los pacientes que tie-nen CEA positivo y son operados tienen peor pronsticoque los negativos.

Se utiliza en el control alejado postoperatorio (Ver msadelante seguimiento de los pacientes operados)

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Fig. 4a. Imagen de colon por enema en la que se aprecia un tumor de colon derecho.4b. Pieza de colectoma derecha por adenocarcinoma (Foto gentileza Dr. P. Rami-rez)

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ESTuDIOS POR IMGENES

COLON CON CONTRASTE bARITADO

En un buen estudio de colon contratado pueden llegara diagnosticarse las lesiones mayores a 1 cm. Las lesionesadenomatosas de 1 cm. o menos son detectadas en el50%135.

En el colon izquierdo predominan las lesiones infil-trantes y estenosantes, encontrndose reducida la luzcon paredes anfractuosas, irregulares, rgidas. La progre-sin de la lesin circunferencialmente (virola) da la ima-gen conocida como el de la "manzana mordida". Cuan-do la estenosis es importante impide la progresin delbario.

Las lesiones del colon derecho son en su mayora ve-getantes o ulcerovegetantes, dando imgenes de falta derelleno (Fig. 4). Estas formas vegetantes hacia la luz danlugar a un escaln en relacin a la parte sana. Las este-nosis de la luz se desarrollan ms tardamente compara-das con el colon izquierdo.

En caso de intususcepcin la sustancia de contraste lle-na el conducto central y puede llegar a verse el espacioque hay entre la vaina y el intususceptum dando una ima-gen en resorte (Fig. 5)

ECOGRAFA y TOMOGRAFIA COMPuTADA

La mayor utilidad de la ecografa y de la tomografa com-putada es el estudio de la probable diseminacin neoplsi-ca en abdomen, principalmente en hgado y adenopatas enlos troncos principales (mesentrica superior e inferior yperiarticos.

La ecografa es ms corrientemente utilizada, dejandola tomografa para precisar mejor los resultados de laecografa o cuando por la extensin local de la lesin seaconveniente precisar grficamente la misma. La tomo-grafa con contraste endovenoso es til para detectarmetstasis heptica y en menor proporcin para mostrarel tumor y las adenopatas.

La ecografa intraoperatoria permite detectar metsta-sis no descubiertas en el preoperatorio sobre todo en h-gado y tener precisiones de la ubicacin y relaciones vas-culares antes de emprender una reseccin.

FLuORODEOXyGLuCOSA- PET

El PET por su disponibilidad y costo no ha entrado enla practica diaria y solo se recure a l en situaciones es-peciales. Sirve para detectar adenopatas y metstasis ale-jadas viscerales. El agregado del PET en el estudio ruti-nario del paciente con cncer colorectal permanece in-cierto63. En el estudio preoperatorio de la evaluacin dela extensin se recurre a la ecografa y tomografa com-putada y en trax a la radiografa directa del mismo. Ha-bitualmente el PET no se utiliza, y por otra parte, unPET positivo no contraindica una operacin en dondesiempre es conveniente resecar aun a titulo paliativo. Po-siblemente la mayor aplicacin este en el estudio de lasrecidivas, la diferenciacin de secuelas de recidivas, quesi evitaran operaciones innecesarias. La evaluacin delPET contina.

OTROS ESTuDIOS

La resonancia magntica tiene una sensibilidad igual ala tomografa computada para el estudio de las metsta-sis hepticas y en las extrahepticas (adenopatas) no hademostrado su superioridad.

La radiografa de trax sirve para detectar metstasispulmonares. Las imgenes poco claras obligaran a estu-diarlas con tomografa computada torcica. La sospechade metstasis seas obligara a efectuar un centellogramaseo.

ESTuDIOS ENDOSCOPICOS

COLONOFIbROSCOPIA

Es el recurso ms seguro para el diagnstico de lesio-nes colnicas y para el "screening"112. El uso de la colo-noscopa en el "screening" en la poblacin general no serealiza porque no lo justifica el costo-beneficio, pero sien grupos seleccionados por sus antecedentes familiaresy genticos y en aquellos en los cuales se efectu la re-seccin de algn plipo adenomatoso136.

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Fig. 5. Estudio contratado de colon. Imagen de iutususcepcin tumoral.

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Es el medio ms preciso para diagnosticar lesiones me-nores a un cm., siguindole en orden decreciente la co-lonoscopa virtual topogrfica y el colon por enema ba-ritado (sensibilidad 99, 51 y 35% respectivamente en le-siones entre 6 a 9 mm.112. Permite efectuar biopsia y eltratamiento de lesiones pequeas y o pediculadas. En laextirpacin de plipos es muy importante marcar la zo-na que corresponde al pedicuro y la seccin. La existen-cia de mrgenes positivos o compromiso del tallo re-quieren de colectomia.

La colonoscopa es preferible a la sigmoideoscopa fi-broscpica66-81. El 50% de las neoplasias colorectalesestn al alcance de rectosigmoideoscopo sobre todo fle-xible, pero hay concomitancia de lesiones en otras partesdel colon que pueden pasar sin diagnstico. Por otra par-te, hay lesiones proximales sin componentes en sigma nirecto.

COLONOGRAFIA POR TOMOGRAFIA COMPuTADA

No es un verdadero estudio endoscpico pero sustitu-ye a la colonofibroscopa cuando esta no puede ser rea-lizada.

La colonografa virtual ha constituido un gran avancedesde el punto de vista tecnolgico pero su evaluacinclnica continua. Requiere de tomgrafos helicoidales r-pidos y de gran resolucin, lo que impide su aplicacingeneralizada. La reconstruccin de imgenes permiteverlas en forma bidimensional.

La sensibilidad del mtodo vara segn los autores.Pickhardt y colab.105 (1233 casos) da el 94% en pliposmayores o igual a 8 mm. mientras Cotton y colab.25 (613casos) da el 39% en plipos mayores o igual a 6 mm. y el55% en plipos mayores de 1 cm. Piol106 seala que lasensibilidad general es del 70% pero difiere segn el ta-mao y forma de los plipos. En plipos > o = 10 mm.la sensibilidad es del 92%; de 5 a 9 mm. es del 73% y enplipos < o = 4 mm del 55%. Las formas sesiles tienenuna sensibilidad del 56% mientras las pedunculadas y se-mipedunculadas el 85 y 92% respectivamente.

La sensibilidad de la colonografia por tomografa com-putada es superior al estudio del colon con contraste ba-ritado e inferior a la fibrocolonoscopa. La colonoscopacon la posibilidad de obtener biopsia y a veces el trata-miento de la lesin, sigue siendo el mtodo de eleccin.

La colonografa por tomografa computada estara in-dicada ante la imposibilidad de efectuar la colonoscopa,especialmente en pacientes de alto riesgo o edad avanza-da.

DIAGNOSTICO

Los errores diagnsticos o las demoras para llegar almismo se deben, en la mayor parte de los casos, por noseguir una sistemtica de estudio. Todo paciente con sin-tomatologa rectocolnica: cambios del hbito intestinal,hematoquexia o proctorraga, etc. son de rigor la palpa-cin del abdomen y el tacto rectal. Un 30% de las neo-plasias colorectales tienen diagnstico a esta altura delexamen. Posteriormente se complementa el estudiosegn las posibilidades con que se cuenta, con una colo-nofibroscopa, o bien primero un estudio radiolgico delcolon con contraste por enema que se complementarsegn el caso con una rectosigmoideoscopa o una rec-tocolonoscopa. Esto se complementar con otros estu-dios para evaluar la extensin de la lesin: radiografa detrax y una ecografa o tomografa abdominal con con-traste endovenoso.

Siguiendo esta sistemtica de estudio el diagnstico di-ferencial con otras enfermedades es relativamente fcil:como la enfermedad diverticular, lesiones isqumicas, in-flamatorias, colon irritable, etc. (Vase cada uno de los captu-los especiales).

En los cuadros de urgencia lo ms importante es llegaral diagnstico del sndrome correspondiente (obstructi-vo, perforativo, hemorrgico) lo que permite encarrilarel tratamiento y profundizar el diagnstico de la lesinen la medida de lo posible.

En las obstrucciones colnicas el nivel de la lesinpuede apreciarse en la radiografa directa de abdomen.Es importante saber si hay vlvula ileocecal continente yen ese caso se observa la distensin del colon obstruidoy especialmente del ciego. Un ciego con un dimetro ma-yor de 10 cm. es un signo de alarma por la posibilidad deruptura y no debe demorarse el tratamiento quirrgico.Cuando la vlvula es incontinente hay distensin del in-testino delgado y no se tiene el peligro de la ruptura delciego.

El examen endoscpico (rectosigmoideoscopia) enobstrucciones de recto o sigma puede contribuir aldiagnstico lesional. Un estudio radiolgico del coloncon contraste debe evitarse en lo posible en pacientescon indicacin quirrgica por el peligro de perforacin ypor los restos del contraste que no son eliminados. Noobstante, en algunos casos puede ser til en el diagnosti-co sobre todo diferencial (Estenosis diverticulares, coli-tis isqumica).

En caso de perforacin se tendrn sntomas peritone-ales y aire en peritoneo (signo de Jovert al examen fsicoy radiolgico). Cuando la perforacin esta bloqueadapuede no haber aire en cavidad peritoneal libre.

En los abscesos peritumorales el diagnostico se sos-pecha por la fiebre, leucocitosis, y signos locales de in-flamacin. La ecografa o la tomografa pondrn de ma-

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nifiesto la coleccin, que a su vez servirn como gua pa-ra drenarla.

Las fstulas se constituyen por lo general despus deun absceso. Mientras se realiza tratamiento mdico (faci-litar el buen drenaje, combatir la infeccin y mejorar lascondiciones generales del paciente) se realiza el estudiocontrastado del colon y o la fistulografa que permitirnubicar la misma y la lesin. Es importante saber si hayobstruccin distal a la fstula porque en estos casos nodebe demorarse el tratamiento quirrgico.

ESTADIFICACION

La clasificacin de Dukes33 en tres estadios A, B y C,originariamente hecha para el cncer de recto se mostrtambin ser til en colon. Posteriormente se hicieronms precisiones como la Astler -Coller. y el agregado porTurnbull de un estadio D cuando haba metstasis a dis-tancia. Estas sirvieron de base a la estadificacin TNMque se aplica en la actualidad que evita las discrepanciasentre distintas clasificaciones anteriores y poder compa-rar los resultados. La estadificacin del tumor es el me-jor factor pronstico en relacin a la supervivencia.

Dada la gran difusin y aplicacin hasta el presenteque tiene la clasificacin de Dukes y una de sus modifi-caciones ms conocida la de Astler-Coller seran dadas enprimer lugar. Posteriormente se tratar la clasificacionTNM y normas necesarias de conocer para su mejor em-pleo. Por ltimo se expone el disenso que persiste con laclasificacin de la escuela japonesa.

CLASIFICACION DE DuKES

Estadio A. Tumor localizado en la pared del intestinosin extenderse al tejido perirrectal

Estadio b. Se extiende al tejido perirectal sin invadir losganglios.

Estadio C. Invade los ganglios. Dukes considerC1 cuando los afectados son los gangliosperitumorales.C2 cuando afecta ganglios que salen con laligadura de los pediculos vasculares

Estadio D. (Agregado por Turnbull) cuando tienemetstasis a distancia (hgado, pulmn, hue-so) o la invasin parietal toma rganos veci-nos.

CLASIFICACION DE DuKES + ASTLER-COLLER

Estadio A. Tumor limitado a la mucosa.Estadio b. B1 Dentro de la musculares propia.

b2 Invade la musculares propia (y serosa)Estadio C. C1 es igual a B1 + adenopatas regionales

C2 es igual a B2 + adenopatas regionales

CLASIFICACION TNM

Se consideran la penetracin en la pared del tumor (T),del numero de ganglios afectados (N) y de las metstasis(M) (AJCC - American Joint Comit on Cancer)51-120

(Cuadros 1, 2 y 3).

Cuadro Nro. 1. Evaluacin del tumor (T), ganglios (N) y de las metstasis (M) en laclasificacin TNM. (*) Se considera que para evaluar N es necesario haber estudia-do un mnimo de 12 ganglios. Ej.: Si se estudiaron 5 ganglios corresponde Nx; si seestudiaron 12 o ms y hay 2 afectados es N1; si se estudiaron 12 o ms y hay 5 esN2; si el ganglio o ganglios afectados esta en los ganglios intermedios es N3.

T N MTx Tumor primario Nx ganglios Mx metstasis

no evaluado no evaluables no evaluables T0 Tumor primario N0 ganglios M0 sin metstasis

desconocido sin metstasis a distanciaTis Tumor in situ N1 de 1 a 3 M1 MetstasisT1 Tumor invade ganglios a distancia

submucosa periclicosT2 Tumor invade N2 de 4 o msl la muscular propia ganglios periclicosT3 Tumor invade N3 sobre un vasol hasta la subseroso nominadoT4 Invade rganos en el vrtice de

vecinos o estructuras la resecciny/o perfora el peritoneo parietal (*)

Cuadro Nro. 2. Equivalencia entre los estadios de la clasificacin TNM con la de Du-kes y la de Astler-Coller.

ESTADIOS T N M Dukes Astler-Coller

ESTADIO O Tis N0 M0 A A

ESTADIO I IA T1 N0 M0 A AIB T2 N0 M0 A B1

ESTADIO II IIA T3 N0 M0 B B2IIB T4 N0 M0 B B3

ESTADIO III IIIA T1 - T2 N1 M0 C C1IIIB T3 - T4 N1 M0 C C2IIIC Cualquier T N2 M0 C C3

ESTADIO IV cualquier cualquier M1 (D) (D)T N

Cuadro Nro. 3. Evaluacin de la reseccin (R)

R Extensin de la reseccin

RX Tumor residual no puede ser evaluado

R0 No hay tumor residual

R1 Tumor residual microscpica

R2 Tumor residual macroscpico

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PRECISIONES PARA EvITAR ERRORES ENLA EvALuACION DEL TNM

Se trataran los siguientes puntos:a) Evaluacin de Tb) Evaluacin de Nc) Evaluacin de Md) Evaluacin en carcinomas mltiplese) Evaluacin de los Estadiosf) Estadificacin del carcinoma residualg) Invasin tumoral linftica y venosa.

A) EvALuACION DE T

Tis. Comprende al carcinoma intraepitelial y al intra-mucoso. El intraepitelial afecta a la capa epitelial pero lamembrana basal no esta afectada. El intramucoso afectala membrana basal, lmina propia pero no afecta la mus-cular de la mucosa.

El intraepitelial en la prctica es difcil de diferenciar delas displasias de alto grado usado especialmente en la ca-tegorizacin de afecciones inflamatorias del colon. El in-tramucoso es incluido como Tis dado que la disrupcinde la membrana basal del epitelio no se asocia a riesgo demetstasis ganglionares24.

T1. El tumor penetra pero no completamente hasta lamuscular propia.

T2. La invasin transmural compromete a la muscularpropia, tejidos blandos sin sobrepasar la serosa.

T3. La invasin compromete la serosaT4. Compromete rganos adyacentes o estructuras,

incluyendo la penetracin en el peritoneo. La perfora-cin libre se incluye como T4. Si la microscopia nomuestra invasin del rgano y se trata de una simple ad-hesin se debe catalogar como T3. Es un factor que tie-ne un significado pronstico adverso independiente24.Shepherd y colab.117 considera que el poder pronsticopuede superar a la de metstasis ganglionares regionales

Los estudios histolgicos de rutina dejan de valorarcorrectamente el T4. Estudios citolgicos por raspadodel peritoneo en la zona tumoral mostr un 26% de c-lulas malignas en casos categorizados como T3 por his-tologa117-138.

Todos los T. La primera regla del TNM es que todocaso de cncer debe tener confirmacin histolgica138.

La evaluacin del TNM puede ser clnica o con estu-dio patolgico. En el primer caso se antepone la letra "c"y en el segundo "p" (Ej. pT1 - T1 evaluado por patologa;cT4 - T4 evaluado clnicamente)

b) EvALuACIN DE N

El diagnstico de N debe ser histolgico y no por una

impresin macroscpica basada en el tamao u otras ca-ractersticas morfolgicas. Se encuentran metstasis enganglios menores de 5 mm de dimetro60.

Una buena evaluacin tiene en cuenta el nmero deganglios estudiados y la forma en que se realiza este es-tudio. Un estudio insuficiente de los ganglios puede lle-var a conductas equivocadas, por ejemplo considerar unestadio II y no III, que tiene compromiso ganglionar yen donde se recomienda tratamiento adyuvante

La AJCC y el College of American Patologists reco-miendan estudiar como mnimo 12 ganglios en el cncercolorectal23-115-24. Goldstein y colab.50 en estadio III cuan-do se estudiaron menos de 15 ganglios encuentran 22%de metstasis y cuando se estudiaron 15 o ms el 85%.

Es importante considerar el sitio de los ganglios, cuan-do estos corresponden al sitio del tumor se consideranpN. Cuando se trata de ganglios alejados fuera del terri-torio ganglionar del tumor se considera como pM.

Cuando el tumor invade una zona vecina y esta es res-ponsable de adenopatas, estas deben considerarse comoN del tumor original. Ejemplo: un tumor de ciego queinvade ileon a travs de la vlvula ileocecal y ganglios deeste sector estn invadidos. Estos ltimos deben consi-derarse como N del tumor primitivo de ciego138. Por con-vencin AJCC y UICC las formaciones tumorales extra-murales de cualquier tamao deben contarse separada-mente y considerarlas como ganglios51-120.

La AJCC y UICC continan recomendando el tradi-cional estudio histolgico con coloracin de hematoxili-na-eosina por razones prcticas y de costo. El nmero decortes estudiados es importante y se recomienda 3 (p-timo 5) en el estudio de cada ganglio24-14.

Hay tcnicas superiores a la hematoxilina-eosina, quepor razones prcticas y de costo no han sido recomen-dadas para un uso mas generalizado pero seguramentealguna de ellas ser empleada en el futuro en la practicacorriente.

El agregado de tcnicas de inmunohistoqumica (cito-queratina) aumenta la positividad de ganglios metstasicos.Fisher y col.38 encuentran un 18% de ganglios comprome-tidos que haban sido considerados negativos. Los resulta-dos con PCR (Reaccin de polimerasa en cadena) tieneuna positividad alta (10 veces a la inmunoqumica) pero escostoso, en general muy poco la han usado.

El estudio de pequeas lesiones nos lleva a considerarla posibilidad de encontrar clulas aisladas en vasos linf-ticos (ver ms adelante) a lesiones mayores hoy conside-radas como micrometstasis que van entre 0,2 mm. a 2mm. Se habla en estos casos de micrometstasis. Losganglios con micrometstasis deben se considerados co-mo N+.

La existencia de clulas tumorales aisladas vistas his-tolgicamente o por mtodos especiales y que no sobre-pasan los 0,2 mm. la recomendacin actual es conside-

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rarla como N0 o M0 porque se desconoce el significadoclnico51-138. Aunque se recomienda que el patlogo lo in-forme y seale que el significado biolgico es descono-cido24.

C) EvALuACIN DE M

La metstasis ms frecuente (M) es en hgado. Pero de-be saberse que tambin son considerados M: metstasisganglionares alejadas fuera de los regionales correspon-dientes al sitio del tumor, metstasis en parnquimas derganos y estructuras alejadas y en el peritoneo en cual-quier estructura abdominal.

Se excluyen como M los islotes de clulas neoplsicasaisladas inferiores a 0,2 mm.; las lesiones en la mucosa osubmucosos adyacentes al tumor (deben diferenciarsede tumores primarios sincrnicos).

D) EvALuACIN EN CARCINOMAS MLTIPLES

El colon junto con el recto es considerado como unsolo rgano. Cuando hay varias lesiones sincrnicas el Testa dado por el tumor de mayor penetracin seguidopor el nmero de tumores en parntesis o de la letra "m"de mltiple cuando no se pudo establecer su nmero(Ej.: pT3(2) - T3 estudiado por patologa, 2 tumores;pT3 (m) -T3 estudiado por patologa, tumores mltiples.

Si un nuevo cncer es descubierto dentro de los 2 me-ses de operado se considera como sincrnico segn elcriterio de la National Cancer Institute124.

E) EvALuACIN DE LOS ESTADIOS

Los estadios estn hechos en base a los diferentes T, Ny M determinados con mtodos corrientes de patologay la aplicacin de los mismos deben tener resultados re-producibles. Los estadios permiten valorar los resulta-dos y comparar las investigaciones de distintos gruposde trabajo.

Los estadios deben tener el aval de la experiencia clni-ca basada principalmente en una buena evaluacin delTNM y del seguimiento de los pacientes. Los estadioshan ido variando desde Duckes a la clasificacin delTNM, ajustndose cada vez ms a la reproducibilidad delos resultados por diferentes grupos para un mismo es-tadio.

Un ejemplo de los cambios lo tenemos con el EstadioIII. En las primeras 5 ediciones de la AJCC, el EstadioIII era un solo grupo. Se observaba una gran dispersinde la supervivencia. Un mejor estudio de los ganglios erainsuficiente. Esto llevo a la hiptesis que el nmero deganglios afectados y la penetracin del cncer en pareddeban relacionarse. Esto llevo al anlisis por la NCDB(Nacional Cancer Data Base) de ms de 50000 pacientes

con estadio III (Entre 1987-1993)51. Fruto de este anli-sis, el Estadio III se dividi en tres grupos: A (T1-2N1),B (T3-4N1 y C (Cualquier T N2). La supervivencia ob-tenida fue 59,8%, 42% y 27,3% a los 5 aos respectiva-mente, siendo las diferencias significativas (P

vada en los mrgenes de reseccin es macroscpica, lacatalogacin ser R2. Si es observada a nivel microsc-pico por el patlogo es R1.

La categorizacin R1 o R2 no afecta la clasificacinque corresponda a TNM aunque si afecta la curabilidady supervivencia94.

Tumor recurrenteTumor recurrente es el que aparece despus de un tra-

tamiento habiendo estado el paciente libre de enferme-dad.

En la estadificacin tambin se emplea el TNM, peropara distinguirlo se emplea el prefijo "r". Ej. rpT1N0 -Tumor recurrente T1 N0 estudiado por patologa.

Por convencin cuando la recurrencia es en una anas-tomosis ileoclica, se asigna la misma al cabo distal y noal ileon51-138.

I) INvASIN TuMORAL LINFTICA y vENOSA

El tumor puede invadir linfticos y venas requiriendotcnicas especiales para identificar la pared de los vasos,aunque a veces son observados como trombos. La AJCCy la UICC por convencin consideran que no afecta pT.No obstante, consideran que debe registrarse en casopositivo como L1 y V1 y en caso negativo como L0 y V0.

El hallazgo de invasin tumoral linftica y venosaguarda relacin con el nmero de preparaciones histol-gicas. El Colegio Americano de Patlogos sugieren quedeben hacerse tres preparaciones (ptimo 5) del tumoren la zona de mayor penetracin22-24.

La existencia de un tumor dentro de un linftico en unganglio es L1 pero debe considerarse N0. Es N1 cuandoafecta la estructura ganglionar. No obstante, si este ha-llazgo es en un ganglio distante del tumor debe clasifi-carse como M1.

DISENSO DE LA ESCuELA jAPONESA EN EL TNM

La clasificacin TNM dada es la ms empleada y pue-de considerarse como Internacional. Sin embargo el au-tor considera importante conocer los aportes de la es-cuela japonesa. La principal diferencia esta en la catalo-gacin de los ganglios. La clasificacin TNM reconoceN1 y N2 basada en el nmero de ganglios afectados,mientras la clasificacin japonesa68 se basa en la ubica-cin de los ganglios. Estos se clasifican en n0 (no hayganglios afectados), n1 (afectados los periclicos dentrode 5 cm. del tumor), n2 (ganglios intermedios o peric-licos entre 5 y 10 cm), n3 (ganglios principales o tronca-les) (ver Fig. 6). Ntese el empleo de la n minscula quelos japoneses emplean cuando el estudio es histolgicomientras en la notacin internacional se emplea el agre-gado de p. Cuando en la notacin japonesa se emplea la

N mayscula la apreciacin es macroscpica.La escuela japonesa ha mostrado una gran meticulosi-

dad en la diseccin de las piezas operatorias hechas porel cirujano clasificando los ganglios para su estudio his-tolopatolgico segn su ubicacin. La palpacin y unaprolija diseccin es el mtodo ms empleado, aunque al-gunos usan mtodos especiales que le permite detectarmayor nmero de ganglios y ms chicos61 .

Los japoneses han podido establecer que hay una es-trecha relacin inversa entre el tipo de ganglio y la su-pervivencia (ver Cuadro Nro. 4).

En la clasificacin TNM el nmero de paciente en rela-cin N1 y N2 no es decreciente, generalmente hay mspacientes en N261-128. Hida y colab.61 empleando la clasifi-cacin por el nmero de ganglios, en un estudio de 164pacientes, encuentran: N0 41,5%, N1 23,8% y N2 34,8%.Mientras que con la clasificacin por localizacin los por-

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Fig. 7. Principios generales. Reseccin del meso cuando los vasos estn relaciona-dos al tumor y cuando esta equidistante de dos vasos.

Fig. 8. Colectoma derecha

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centajes son decrecientes: n0 41,5%, n1 29,3%, n2 18,3%,y n3 11% siendo la supervivencia a los 5 aos del 98%,74%, 51% y 30%. La clasificacin japonesa de los gan-glios por su ubicacin es ms precisa pero ms comple-ja en su realizacin. Esto ltimo es una de las razonespor la que no se difundi fuera de Japn. No obstante,autores occidentales reconocen la importancia de los

ganglios apicales o troncales y la necesidad de biopsiar-los por el valor pronstico que tienen94-85-108. La falta dereconocimiento de la importancia de la ubicacin de losganglios en la clasificacin internacional fue solucionadaen buena parte cuando dentro del estadio III se recono-cieron los subgrupos teniendo en cuenta el grado de pe-netracin en la pared del tumor que guarda cierta rela-

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Fig. 11. Colectoma izquierda superior

Fig. 12. Colectoma izquierda superior extendida a la parte proximal del sigma

Fig. 9. Hemicolectoma derecha extendida

Fig. 10. Colectoma segmentaria transversa

cin con la extensin linftica.

TRATAMIENTO QuIRuRGICO

En este tpico se tratar la ciruga electiva, la ciruga deurgencia o de las complicaciones, y casos especiales co-mo la ciruga extendida. Se considera ciruga electiva ladel paciente no complicado y en donde se pudo realizaruna adecuada preparacin del paciente tanto general co-mo de la limpieza preoperatorio del colon.

La reseccin quirrgica es el tratamiento ms efectivotanto en los casos en donde pueda hacerse una R0 en

la paliacin de las complicaciones en casos de lesionesavanzadas. Las lesiones pequeas como plipos concompromiso en la zona de seccin endoscpica o del ta-llo tambin sern sometidos a colectoma

TRATAMIENTO ELECTIvO

PRINCIPIOS GENERALES

EXTENSION DE LA RESECCION

Lo ideal es la reseccin del tumor junto con los vasossanguneos y linfticos relacionados al mismo. Cuando eltumor esta equidistante de dos vasos lo aconsejable es lareseccin de los dos vasos y si es posible en su origen.(Fig. 7). As, en tumores de sigma sobre todo inferior, lareseccin de la mesentrica inferior en su origen pero es-to no esta avalado por una evidencia.

La longitud de la reseccin colnica no esta dada por eltumor sino por la magnitud de la linfoadenectoma a reali-zar. La reseccin mnima es de 5 cm. a ambos extremos deltumor, pero por la razn dada es siempre mayor. En gene-ral es recomendable una reseccin entre 5 y 10 cm. de mar-gen teniendo en cuenta que esto minimiza la posibilidad derecidiva local94.

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Fig. 13. Hemicolectoma izquierda

Fig. 15. Hemicolectoma derecha. Tcnica "no touch". Pasos: 1) Ligadura del colone ileon. 2) Seccin del meso y ligadura vasculares a la derecha de los vasos mesent-ricos superiores. 3) Movilizacin del colon a resecar con el tumor. 4) Seccin del co-lon e ileon para la reconstruccin del trnsito.

Fig. 14. Colectoma sigmoidea

Tumor

3) Movilizacindel coloncon el tumor

4) Seccinileon

1) Ligaduradel ileon

2) Seccindel meso yligadurasvasculares

1) Ligaduradel colontransverso

4) Seccincolon

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La extensin de la reseccin va a depender de la ubi-cacin, pudiendo ser una lesin nica localizada en unsector del colon o tratarse de lesiones mltiples. Los pa-cientes con poliposis o plipos mltiples son candidatosa resecciones amplias como colectoma total.

EXTENSIN DE LA RESECCIN SEGN LA LOCALIzA-CIN DEL TuMOR

Carcinoma de ciego y colon ascendente. (Fig. 8) Laoperacin es la hemicolectoma derecha involucrandoun sector de leon (10 a 15 cm.), la linfoadenectoma in-volucra los vasos clicos derechos hasta el borde dere-cho de la mesentrica superior que debe respetarse. Unareseccin mayor de leon terminal no mejora los resulta-dos (Nelson) y resta una zona importante en la absor-cin intestinal. La reconstruccin del trnsito se efectacon una anastomosis ileoclica.

Carcinoma del ngulo heptico y zonas vecinas(Fig. 9). La operacin es una hemicolectoma derecha ex-tendida en colon transverso, involucra los vasos clicos iz-quierdos y la media. El trnsito se establece con una anas-tomosis ileoclica.

Carcinoma del colon transverso (Fig. 10). La ope-racin es una colectoma segmentara transversa involu-crando la clica media. En caso de obstruccin colnicae imposibilidad de hacerse una limpieza del colon proxi-mal se debe evaluar la realizacin de una hemicolectomaderecha extendida hasta el ngulo esplnico.

Carcinoma del ngulo esplnico (Fig. 11). La ope-racin es una colectoma izquierda superior que involu-cra el ngulo con colon transverso izquierdo y descen-dente. La linfoadenectoma mas importante esta relacio-nado a la clica izquierda.

En operaciones de urgencia y colon no limpio se debeevaluar la realizacin de una hemicolectoma derechams una colectoma izquierda superior.

Tumor de colon descendente. La operacin es unacolectoma izquierda superior extendida a la parte proxi-mal de sigma (Fig. 12). La linfoadenectoma esta relacio-nada a la clica izquierda y sigmoidea proximal. En tu-mores de colon descendente bajo lo indicado es una he-micolectoma izquierda (Fig. 13). En pacientes obstrui-dos, colon no preparado, la tendencia es efectuar hemi-colectoma derecha con extensin al colon izquierdo re-secando el tumor. Otra posibilidad es efectuar una re-seccin mas localizada limpiando intraoperatoriamenteel colon prxima (ver captulo de Obstrucciones agudas delcolon).

Carcinoma sigmoideo (Fig. 14). La operacin acon-sejable es una reseccin del colon sigmoideo (sigmoi-dectoma) con anastomosis del descendente con el rec-to. En las obstrucciones agudas no es aconsejable la co-

lectoma total, se puede recurrir a la limpieza del colonintraoperatoria, quedando como otra posibilidad la ope-racin de Hartmann.

Carcinoma colnico en poliposis o colitis ulcerosa.La indicacin en caso de colitis ulcerosa es la reseccin delcolon y recto, conducta justificada porque generalmente setrata de pacientes con una pancolitis. La reconstruccin deltrnsito habitualmente se termina con un pauch ileal, salvoque la lesin neoplsica este en recto bajo, cuya reseccincomprende parte del perin con los esfnteres quedando elpaciente con una ostoma definitiva. En la poliposis tam-bin esta indica la colectoma dejndose el recto cuando laslesiones en ese sitio fueron tratadas, son benignas y puedenser controladas

POSICION DEL PACIENTE

En colon derecho la posicin es el decbito dorsal.En colon izquierdo cuando se prev la utilizacin deuna sutura mecnica se recurre a la posicin de Lloyd-Davies71.

TECNICA OPERATORIA

Es ampliamente reconocido que los cirujanos limpios,prolijos, que evitan manoseos innecesarios sobre el tu-mor tienen mejores resultados. Los mayores cuidados sedan con la tcnica conocida como "no tauch" que fuerapropuesta por Barnes11 y que la populariz Turnbull dela Cleveland Clinic126 de Estados Unidos.

En la tcnica "no touch" (Fig. 15) se trata de evitar ladiseminacin tumoral. Se realiza el cierre provisorio delintestino por arriba y por debajo del tumor. Las ligadu-ras venosas y arteriales del meso que se va a resecar seefectan antes de movilizar el tumor. De tal manera, lareseccin del tumor se efecta en forma avascular. Seevita la posibilidad de migracin de clulas por va san-gunea y el implante por va colnica. Hacen tambin aestos principios de la ciruga la limpieza mediante irriga-cin del cabo rectal antes de efectuar la anastomosis TTcon el Stapler en las resecciones anteriores o de Dixon.

Todas estas maniobras parecen lgicas y hacen a unabuena tcnica. Sin embargo la conveniencia o no deefectuarlas ha sido ampliamente estudiada y las conclu-siones son dispares, como ocurre en medicina cuandolas diferencias no son grandes entre quienes toman o noestas precauciones. Algunos consideran que no hay evi-dencia de desprendimiento de clulas durante la ci-ruga42. Wiggeer y colab.134 en un estudio comparativo en-cuentra menos metstasis heptica a los 5 aos en los pa-cientes con la tcnica no-tauch considerando que su ma-yor ventaja es cuando el tumor tiene invasin vascular..Las probabilidad de que haya pasaje de clulas neoplsi-

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cas y que se implanten dando lugar a metstasis existe,pero es muy baja en relacin al nmero de clulas quepasan y no logran colonizar.

MAPEO INTRAOPERTORIO DE LOS GANGLIOS

Requisito importante de una ciruga oncolgica es laextirpacin de los ganglios afectados. El cirujano se valede la exploracin visual y palpatoria pero esta puede serinsuficiente. Muchas de las neoplasias operadas y que elcirujano consider la reseccin curativa en realidad no loson por falta de deteccin ganglionar intraoperatoria yestudios histolgicos insuficientes20-36. A propsito de loserrores que se cometen en la determinacin del TNM seseal la importancia del nmero de cortes en el estudiohistolgico y el empleo de tcnicas de inmunomarca-cin. Con la finalidad de hacer una reseccin ms com-pleta se esta analizando el mapeo del los ganglios o loque tambin se conoce como bsqueda del ganglio cen-tinela. Se usa como marcador un colorante o una sus-tancia radiactiva. El azul patente (1 2 ml.) con una je-ringa de tuberculina se inyecta prximo al tumor en loscuatro cuadrantes. O bien un coloide radiactivo conTc99 (linfofast NR, gelatina de colgeno bovino) quepuede ir con un colorante y se inyecta en igual forma. Enel caso que la operacin sea por va laparoscpica se in-yecta en la submucosa por va endoscpica. Con esto selogra marcar un ganglio que esta en relacin con la zona,a donde drenara el tumor y es el que tendra mayor pro-babilidad de albergar metstasis. Este ganglio es estudia-do especialmente. La presencia o ausencia de metstasisda la pauta de otros ganglios que correspondan a la re-gin. Sin embargo los resultados que se observan sonmuy variables. Rotholz y colab.114 dan valores predictivospositivo del 87% y negativo del 100%. Bertoglio y co-lab.14 seala una prediccin de negatividad del 88% y depositividad 91%. Joosten69 encuentra un 60% de falsosnegativos (12/20). Otros dan valores ms bajos de falsosnegativos: 24% (38 casos estudiados) Read104. La demo-ra en la extraccin de los ganglios teidos incrementaralos falsos negativos114. En conclusin un ganglio puedecolorearse en el estudio histolgico ser negativo y estono excluye que ganglios vecinos sean positivos. El ciru-jano acostumbrado hacer correctamente una reseccinoncolgica no va a cambiar en mucho lo que hace habi-tualmente. La utilidad podra ser el de una mejor estadi-ficacin, al detectar ganglios positivos ms all de una re-seccin Standard y que servira para la indicacin de qui-mioterapia adyuvante, pero los casos que llegaran a be-neficiarse es relativamente bajo (No sobrepasara el 3%para Read109). Los tumores T1 N0 logran una supervi-vencia de 70-75% a los 5 aos. En cambio T1 N1 el por-centaje a los 5 aos es del 25% (Chapuis20).

La utilidad del mapeo ganglionar intraoperatorio es una tcni-

ca que sigue en estudio en centros muy especializados y no se ha ge-

neralizado porque no cambia la reseccin que habitualmente se ha-

ce, alarga el tiempo operatorio y tiene su costo.

TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS hEPATICAS

Hoy no se discute de la utilidad del tratamiento de lasmetstasis hepticas sincrnicas junto con el tumorcolnico. Las limitaciones solo estn dadas por la exten-sin de la lesin y condiciones del paciente. Muchas ve-ces la previsin es tomada por los estudios preoperato-rios que muestran la existencia de metstasis heptica yotras veces son descubiertas en el acto operatorio. Hoyencuentra poca justificacin el de no contar con un equi-po adiestrado en ciruga heptica en centros especializa-dos o al menos un cirujano preparado para realizar re-secciones sincrnicas menores.

Son condiciones necesarias que la lesin primaria ten-ga mrgenes negativos, ausencia de enfermedad extra-heptica con excepcin de la primaria, posibilidad de re-secar el hgado con mrgenes negativos y dejar una ade-cuada cantidad de hgado residual.

Las metstasis hepticas pueden ser diagnosticadas enel seguimiento alejado de los resecados por cncer col-nico. Estas sern resecadas cuando la enfermedad localha sido tratada, no hay enfermedad extraheptica, bue-nas condiciones generales del paciente y que la lesinheptica deje suficiente hgado funcional.

La reseccin de las metstasis hepticas es posible enalrededor de un tercio de los pacientes con metstasis.La supervivencia en una serie importante (De San-tibez26) a los 1, 3 y 5 aos fue 88%, 45% y 38%, librede enfermedad 67%, 17 y 9% respectivamente. Los fac-tores con valor pronstico fueron TNM, nmero demetstasis heptica, dimetro de la metstasis (ms chi-ca o ms grande de 5 cm.), peso de la reseccin (menoro mayor a 90 g y margen de reseccin heptica (menor omayor a 1 cm.)

TRATAMIENTO DE METASTASIS PuLMONARES

Las metstasis pulmonares son mucho menos fre-cuentes que las hepticas, y pocas veces renen las con-diciones para emprender su reseccin. Condiciones fun-damental es que la lesin primaria este controlada y queno existan otras metstasis extrapulmonares, pero si es-tas son resecables para algunos no impedira la reseccinpulmonar110. Es necesario que quede una adecuada fun-cin pulmonar. Las resecciones pulmonares han sidoefectuada en pacientes bien evaluados y seleccionados59.

III-330

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TECNICA QuIRuRGICA

Vase el captulo de Resecciones colnicas.

TRATAMIENTO QuIRuRGICO EN LAS COMPLICACIONES

A) ObSTRuCCION COLONICA

Tres opciones son posibles: tratamiento en trestiempos: 1) colostoma descompresiva, 2) reseccin y 3)cierre de la colostomia; en dos tiempos: 1) Reseccin yostoma y 2) cierre de la ostomia; y en un tiempo: resec-cin con anastomosis.

Hoy la tendencia es el tratamiento en un tiempoquirrgico, dados los mejores cuidados perioperatorios yresultados, disminuyendo las reinternaciones y mayorescostos. Alrededor de un 25% de los pacientes operadosen 2 3 tiempos no llegan a cerrar su colostoma100-57.

El cirujano actuante deber valorar en cada caso losriesgos de una operacin en un tiempo y ello dependerde las condiciones del paciente, medio en que se acta yla capacidad del cirujano57-9.

Las condiciones del paciente dependen principalmen-te del tiempo de obstruccin, taras concomitantes y elestado de nutricin. Se debe contar con los elementosnecesarios para hacer una ordenada limpieza colnicaevitando la contaminacin. Por ltimo, las reseccionesde urgencia generalmente son ms laboriosas y requierende un cirujano con buena experiencia previa.

Decidida la opcin de tratar la obstruccin en un tiempoel cirujano se plantea la necesidad de descomprimir el colon.

Cuando la distensin es gaseosa se puede utilizar unaguja de Gauge Nro. 1437 introducida en forma tangen-cial y con ella se trata de aspirar el aire.

Generalmente el contenido es lquido espeso con for-maciones slidas o semislidas que no pueden ser eva-cuados con una aguja. En estos casos se tiene tres op-ciones para descomprimir y limpiar el colon:

1) Lavado intraoperatorio del colon proximal. Una vezseccionado se coloca un tubo corrugado en forma retr-grada en el colon proximal llevando el otro extremo deltubo fuera del campo quirrgico. A travs del mismo seirriga con agua o solucin fisiolgica para ablandar y di-luir el contenido para facilitar su expulsin.

2) Efectuar la reseccin y anastomosis. Posteriormen-te, con una sonda Tipo Levin Nro. 11 por el ano y tran-sanastomtica, se efecta la irrigacin del colon proxi-mal mientras que el cirujano actuante controla y facilitala operacin desde el abdomen100.

3) Resecar el colon proximal a la obstruccin con loque se elimina todo su contenido y se efecta una anas-

tomosis ileoclica o ileorectal.

La pregunta que surge para el cirujano es qu elegir.Lavado o reseccin? No existe un criterio universal. Uninteresante trabajo prospectivo randomizado y coopera-tivo Scotia116 rene la experiencia de 12 centros de GranBretaa (91 pacientes) compara la colectoma subtotal(47 pacientes) con colectoma segmentaria con lavadocolnico intraoperatorio (41 pacientes). No hubo dife-rencias significativas en la morbimortalidad de ambosgrupos y slo en el primero se seala aumento de las de-posiciones. Terminan considerando que la operacin deeleccin debera ser en ausencia de perforacin o desga-rros cecoascendentes o lesiones sincrnicas la colec-toma izquierda con lavado intraoperatorio.

Los trastornos que trae la reseccin total como el au-mento de las deposiciones o incontinencia mejoran den-tro de los tres meses de operado100. Cuando se conservala totalidad del recto no hay problemas100-57. Torralba125

sealan que debe hacerse la reseccin total cuando la le-sin es de sigma y no cuando compromete el recto su-perior.

Por ltimo se debe recordar que las opciones en dos ytres tiempos mantienen su vigencia para cuando no serenen las condiciones para una operacin en un tiem-po.

La operacin de Hartmann en dos tiempos sigue te-niendo vigencia en la urgencia.

Permite realizar la reseccin, con criterio oncolgico ydejar el restablecimiento del trnsito para ms adelante.Esta operacin reseca el sigma, sirve tambin cuando eltumor esta en el recto alto, cierra el recto distal y con elcabo proximal se efecta una colostoma terminal en fo-sa ilaca izquierda. La seguridad que da esta operacin alevitar una anastomosis de curso incierto hace que con-serve su vigencia. Es importante que la decisin del tipode ciruga sea tomada por un cirujano capaz de realizarcualquier otro tipo de ciruga e incluso anastomosis pri-maria29.

AbSCESOS PERINEOPLASICOS

El absceso debe ser drenado, siendo la primera opcinla va percutnea y se administraran antibiticos tenien-do en cuenta su origen colnico. Si el paciente esta obs-truido se valorar si puede esperar o no. La no adminis-tracin de ingesta oral, la colocacin de una sonda na-sogstrica cuando se tiene distensin de delgado, juntocon el drenaje del absceso y administracin de antibiti-cos contribuyen a disminuir la infeccin e inflamacinen el tumor logrando mejorar la obstruccin. El pacien-te es operado para tratar el tumor una vez combatida lainfeccin y el absceso. Se trata siempre en lo posible deevitar una operacin en agudo que ser paliativa (os-

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toma) con morbilidad y mortalidad incrementada. PERFORACION

La perforacin de un tumor colnico constituye una ur-gencia. El cirujano valorar segn el estado general y con-diciones locales la conducta. La conducta ideal, no siem-pre posible, es la reseccin de la tumoracin con la fstulay la reconstruccin del trnsito. Si las condiciones localesno lo permiten se puede diferir la reconstruccin efec-tundose una ostoma o una operacin de by-pass. Lasopciones dependen del sitio de la perforacin. En los tu-mores perforados de ciego o colon ascendente una buenaopcin es la reseccin y anastomosis ileotransversa. Si eltumor no es resecable una opcin paliativa es una ileo-transverso anastomosis. En colon izquierdo (sigmoideo)una primera opcin es la reseccin con reconstruccin deltrnsito si las condiciones locales son favorables para rea-lizar la anstomosis. Cuando no es recomendable realizaruna anastomosis y si la reseccin,se realizar una colosto-mia proximal y otra distal no funcionante (Lahey) o bienrecurrir a la operacin de Hartmann.

FISTuLAS

Cuando se establece un fstula lo ms conveniente esresecar el colon con el tumor incluyendo el trayecto fis-tuloso y la zona del rgano afectado con un margen deseguridad suficiente. Esto es fcilmente realizable cuan-do se trata del colon y un asa de intestino delgado.

En las fstulas coloduodenales la conducta va a depen-der del compromiso de la pared duodenal. Si el compro-miso no es grande se reseca pared de duodeno en formalosngica longitudinal para suturar la pared transversal-mente para no estenosar el duodeno. Si el compromisoes mayor la reseccin del duodeno puede llegar a afectarla luz con el cierre de la pared. En estos casos se debe re-alizar una derivacin gstrica (gastroenteroanastomosis)y dejar una sonda nasogstrica de aspiracin para evitarla distensin en los primeros das. La invasin del duo-deno y cabeza de pncreas puede ser importante y si lareseccin del colon tumoral se considera curativa, la po-sibilidad de una duodenopancreatectoma ceflica es unaconducta aceptada si el riesgo operatorio es bajo (capa-cidad del cirujano, cuidados postoperatorios, condicio-nes del paciente).

CIRuGIA EXTENDIDA EN CANCER DEL COLON

Ciruga extendida es la que se realiza por contigidaden contraposicin a la llamada ampliada que es la que seefecta en las metstasis a distancia62-13.

La justificacin de esta ciruga es la de poder hacerse

con una morbimortalidad aceptable, y lograr una pro-longacin de la supervivencia, disminucin de las recidi-vas locales y mejor calidad de vida72-79.

Los tres rganos ms comprometidos por orden defrecuencia son: intestino delgado, tero y vejiga.

La recomendacin general es la de realizar la reseccinen bloc y si los mrgenes son sanos la reseccin serR094. No siempre en estos casos se trata de un T4. Unexamen ms prolijo de la pieza operatoria o en el examenintraoperatoria puede mostrar que se trata solo de adhe-rencia, en este caso el tumor no es T4. Esto ocurre en unporcentaje importante (57% Graziano, 31% Bonadeo,discusin trabajo de Barredo y colab.13).

Cuando la reseccin no se efecta en bloc los resulta-dos obtenidos por la ciruga son inferiores y mayores lasrecurrencias locales62.

La invasin de intestino delgado requiere de la resec-cin del segmento afectado, con un margen de 5 cm. dela zona comprometida y reconstruccin del trnsito.

La invasin directa del tumor a la pared abdominal o aldiafragma, previa evaluacin, debe resecarse con unmargen aceptable (= > 2 cm.) y reparar la zona. Cuan-do esta invadida la pared posterior debe evaluarse elcompromiso renal y del urter. Muchas veces llega a lagrasa perirrenal y puede respetarse la integridad del r-gano. La nefrectoma es un recurso cuando es una inva-sin aislada y el cirujano considera que la reseccin sercompleta.

Los tumores de ngulo esplnico y zonas vecinas decolon por contigidad invaden el hilio esplnico, cola ycuerpo de pncreas. Se debe evaluar la necesidad de efec-tuar una esplenopancreatectoma izquierda.

Los tumores del ngulo heptico pueden invadir el h-gado (segmento VI) y requerir para ser extirpada la le-sin una reseccin heptica limitada atpica.

Los de colon transverso prximo al ngulo hepticopor su proximidad al duodeno pueden invadirlo y hastafistulizarlo. Cuando la lesin es limitada una reseccinlosangica con cierre transversal soluciona el problema. Siqueda la luz duodenal comprometida se agregara unagastroenteroanastomosis. Cuando la lesin es importan-te comprometiendo la cabeza pancretica una duodeno-pancreatectoma estara indicado si la ciruga es conside-rada R0 y las condiciones del paciente lo permiten.

Tumores del colon transverso tambin pueden invadirel estmago en curvatura mayor requiriendo una gas-trectoma parcial.

Los tumores de sigma y recto alto pueden invadir la ca-ra posterior de la vejiga. Esto lleva a una reseccin localcon cierre de la pared vesical con hilos reabsorvibles y lacolocacin de una sonda uretral de drenaje para evitar ladistensin en el postoperatorio.

En conclusin: la ciruga extendida cuando posible de-be efectuarse porque mejora las condiciones del pacien-

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te. Si bien la morbilidad y mortalidad se incrementa pe-ro es aceptable en cirujanos capacitados. Barredo13 tieneel 7,7% de mortalidad (9/117) siendo menor en el lti-mo periodo 4%. La supervivencia a los 2 aos fue del60% (58/93) y a los 5 aos, comparando con la cirugano extendida de 73 y 62% respectivamente.

COLECTOMIA LAPAROSCOPICA

Las resecciones colnicas por cncer por va lapa-roscpica van incrementndose y actualmente es consi-dera til y segura en manos experimentadas y debe estarconfinada a grupos controlados129. Actualmente la edadavanzada, la obesidad, operaciones previas no son con-traindicaciones129. La comparacin de la tcnica y sus re-sultados se hacen con la ciruga abierta, teniendo venta-jas y desventajas.

vENTAjAS

- Menor dolor postoperatorio- Preservacin de la funcin pulmonar en el postopera-

torio, al no haber heridas abdominales que la limitan.- Ms temprana restauracin de las funciones gastroin-

testinales- Menor estada hospitalaria- Menor prdida laboral por reintegracin ms temprana

al trabajo

DESvENTAjAS

- Los tumores grandes y la extensin de la diseminacines una limitacin y una de las causas ms importantede conversin129

- La implantacin de clulas en trocares. Varios estu-dios107-39 consideran que los implantes no son superio-res a lo observados en series histricas. La AsociacinEuropea de Ciruga Endoscpica129 considera que laincidencia es inferior al 1%. Los implantes estaran re-lacionados a los cuidados tcnicos del cirujano.

- El tiempo operatorio es mayor que en ciruga abierta.- El costo es mayor que en ciruga abierta.

COMPARACIN DE RESuLTADOSEstos se refieren a morbilidad, mortalidad y supervi-

vencia. Cada vez hay mas trabajos de centros y gruposcooperatorivos80-90-95-122.

La morbilidad y mortalidad son comparables. En unaserie importante83 de resecciones de sigma (403 casos) secomparan 203 cirugas laparoscpicas versus abierta, noencontraron variaciones significativas en morbilidad,mortalidad, supervivencia. - La recurrencia tumoral escasi similar a los tres aos (16%) en ciruga laparoscpi-ca y 18% en ciruga abierta (The clinical outcomes of

Surgical Therapy Study Group123)- La recurrencia en la herida o trocares fue inferior al

1%123

- La supervivencia alejada sigue en evaluacin. Es ne-cesario contar con estudios randomizados con gran n-mero que relacionen estadios, tcnica (laparoscpica vs.abierta con la evolucion alejada95).

La duda que surge es si estos resultados de la ciruga la-paroscpica en colon de centros especializados se pue-den extrapolar en una comunicad quirrgica ms gran-de63. La gran ventaja de la colecistectoma laparoscpicaen relacin a la abierta, no se ha observado con respec-to a la calidad de vida entre colectoma laparoscpica yabierta133. La evaluacin contina.

CuRvA DE APRENDIzAjE

Sera necesario entre 35 a 50 procedimientos (Wishner137), aunque esta cantidad puede ser menos si tiene expe-riencia en otras cirugas

CuIDADOS POSTOPERATORIOS

Estos varian si la ciruga fue electiva o en pacientes concomplicaciones propias de la enfermedad o por otros es-tados mrbidos. En la ciruga electiva y cuidados postope-ratorios, los cambios ms importante que se han operadoen los ltimos aos son: el uso ms racional de los anti-biticos, la administracin ms temprana de alimentos yuna disminucin de la estada. En operaciones con colonlimpio, que se evit la contaminacin colnica intraopera-toria, la administracin de antibiticos ms all del pre e in-traoperatorio no tiene ningn sustento cientfico.

La administracin de soluciones parenterales se justifi-ca dentro de los tres primeros das. La tendencia actuales de administrar lquidos a partir del segundo da y unadieta "blanda" y progresiva a partir del 2do. da y en el3er da el alta. El porcentaje de pacientes que por leo re-quieren demorar la alimentacin no sobrepasa el 10%28.Difronzio y colab.28 en pacientes de ms de 70 aos (87observaciones) logran un promedio de estada del 3,9das, ninguna muerte, ninguna dehiscencia y de las 15complicaciones postoperatorias 13 fueron retencionesurinarias. Consideran que los resultados obtenidos sonparangonables a la colectoma laparoscpica asistida

RESuLTADOS

OPERAbILIDAD. La operabilidad es elevada (alre-dedor del 95%) dado que los casos avanzados por obs-truccin requieren tambin de la ciruga.

RESECAbILIDAD. El 80% de los operados se be-

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nefician de una reseccin MORTALIDAD. La mortalidad global oscila entre 1

al 10%. La mortalidad es inferior en operaciones electi-vas (alrededor del 2%) con preparacin previa del colonque en la urgencia. La ciruga resectiva con criterio cura-tivo tiene menor mortalidad que las resecciones paliati-vas y las operaciones de derivacin. Esto guarda relacincon la extensin de la lesin y condiciones del pacienteen lesiones avanzadas.

MORbILIDAD. La complicacin ms frecuente es lafstula anastomtica que oscila entre 5 a 15%. Esta en re-lacin a la preparacin del colon, condiciones del pa-ciente y a la tcnica quirrgica. Otras complicaciones re-lacionadas con la ciruga son las obstrucciones intestina-les postoperatorias, infecciones de la pared e intraabdo-minales.

SuPERvIvENCIA y PRONSTICO

La supervivencia guarda relacin con la extensin de lalesin y esta se valora con la penetracin en la pared y adistancia. La supervivencia global a los cinco aos estaen alrededor del 50% y es ligeramente superior a la ob-tenida en recto. En Espaa la cifra esta dentro de la me-dia de los pases europeos (49,5% para cncer de colony 43% para cancer de recto) Gatta44. La supervivencia alos 5 aos segn la clasificacion de Dukes en la expe-riencia de Moreau92 en estadio A 91%, estadio B 76,7, es-tadio C 53,1% y con metastasis a distancia 4,7%. En ex-periencias publicadas de Argentina de Donnelly30 y deBarredo (Discusin trabajo30) en estadio A tenemos 100y 87,5% respectivamente, Estadio B 80 y 67%, EstadioC 26 y 35,2%

El pronstico no depende solo del estadio sino de lareseccin efectuada. Las exresis con criterio curativo lasupervivencia a los 5 aos esta en el 78% mientras en ci-ruga paliativa no sobrepasan los tres aos. Discrimina-do por estadio (TNM) se tiene: en el I 100% de supervi-vencia a los 5 aos, en el II entre el 70 a 80%, en el IIIentre 50 a 70% y en el IV entre 5 y 15% (Ahlquist1).

Los cnceres de colon complicados tienen peor prons-tico, 31% contra 54% de supervivencia global a los 5 aosen no complicados103. La supervivencia es nula en casosoperados con peritonitis generalizada y muy baja en los ca-sos en que se abri el tumor durante la operacin.

La ubicacin del tumor tiene relacin con la invasintumoral y posibilidades de reseccin y por consiguienteen el pronstico. Los tumores del ngulo esplnico fre-cuentemente invaden el hilio del bazo, pncreas y retro-peritoneo y tienen un mal pronstico. Lo mismo ocurrecon los de colon transverso que invaden duodeno y ca-beza del pncreas.

El carcinoma mucinoso o indiferenciado tiene una su-

pervivencia peor (14% a los 10 aos) que los carcinomasbien o moderadamente diferenciados (23% a los 10aos)74-130.

OTROS FACTORES PRONSTICOSEl estadio (TNM) es el nico factor pronstico reco-

nocido y ampliamente utilizado. Hay otros factores quese citan a continuacin estn en estudio pero que no hanentrado en la practica general. La prdida alelica del cro-mosoma 18q y la expresin de sintasa de timidilato nohan sido convalidados en forma prospectiva89-113-132-70. Lainestabilidad microsatelitica, que se asocia al cncer col-nico no polipsico, se relaciona con una mejor supervi-vencia con independencia del tamao del tumor52. La in-filtracin linfocitaria en el tumor como ndice de un pro-ceso inflamatorio y de mayor repuesta inmunolgica es-tara en relacin a un mejor pronstico. El contenido deADN cuyo aumento (aneuploidia), observada en el 58%de los casos empeora el pronstico7.

CONTROL POSTOPERATORIO ALEjADO

El control tiene como finalidad detectar en forma tem-prana recidivas o la aparicin de nuevas neoplasias en elcolon restante. El control debe realizarse en todos los pa-cientes aunque hayan tenido una R0. Los pacientes que nohayan tenido una R0 o que habiendo tenido R0 tienenadenopatas positivas sern sometidos a tratamiento ad-yuvante a cargo de onclogos clnicos. Estos pacientespueden beneficiarse al detectar adenomas tempranos ometstasis heptica.

Hay distintos esquemas de seguimiento, pero todosaconsejan controles mas seguidos al comienzo e ir dis-tancindolos con el tiempo. El control en los dos prime-ros aos ser trimestral, despus semestral, y a partir del5to. ao anual. Estos controles involucran el examen cl-nico, determinacin del CEA, ecografa abdominal, ra-diografa de trax y estudios endoscpicos. Si el pacien-te no tiene efectuada una colonofibroscopia en el preo-peratorio (operados de urgencia) esta deber hacersecuando el paciente este restablecido de la operacin. Larepeticin de este estudio ser anual durante los prime-ros aos.

Los estudios programados de control como el CEA,ecografa abdominal y radiologa de trax encuentran sujustificacin en pacientes que sean aptos para una cirugaheptica o de pulmn. El CEA es una determinacinque frecuentemente precede a los signos clnicos o ra-diolgicos (Annimos), pero las posibilidades de una ci-ruga curativa son modestas130-91.

El tratamiento adyuvante esta indicado a partir del Es-tadio III. En el estadio II no hay consenso y los benefi-

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cios son escasos (Ver tratamiento mdico ms adelante) TRATAMIENTO MEDICO

Dentro del tratamiento mdico se considerar los si-guientes temas:

a) Tratamiento medicamentoso del carcinoma.b) Uso de prtesis para paliar la obstruccinc) Tratamiento no quirrgico de las metstasis hepticas.

A) TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO DELA TuMORACIN

Aqu solo daremos la informacin necesaria para el ci-rujano: saber cuando debe hacerse terapia adyuvante ytener conocimiento en que consiste. Mayor informacinencontrar en el apndice sobre tratamiento mdico eneste capitulo y una informacin actualizada permanente-mente podr conseguir con las guas de tratamiento de laNCCN (www.nccn.org.)

Es importante partir de la clasificacin TNM. Losmarcadores biolgicos en general no se emplean en laprctica general y estn en evaluacin.

La terapia adyuvante es indicada en los pacientes conenfermedad metastsica. Es decir en el Estadio III o su-perior comprendiendo las formas avanzadas, recidivadasy recurrentes.

Un metaanlisis en el estadio II de 1000 pacientes in-dica una ventaja del 2% cuando se compara los pacien-tes tratados con 5 FU-LV (fourouracilo y leucovarina) ylos que no recibieron tratamiento. El beneficio no seramuy grande. No obstante en el Estadio II si no se haefectuado un buen estudio ganglionar (12 ms) puedeconsiderarse que el riesgo esta aumentado y es conve-niente recurrir a adyuvancia. Tambien pueden ser inclui-dos los pacientes con T4, cuando hubo perforacin oson tumores pobremente diferenciados5.

El tratamiento considerado como Standard es el empleode fluorouracilo ms leucovorina (conocido como el rgi-men de la Clnica Mayo). Este esquema es tambin aso-ciado a otros agentes como irinotecan y oxaliplatino. y ca-picetabina.

El uso de anticuerpos monoclonales contra la an-giognesis y el factor de crecimiento epidrmico se estnusando conjuntamente con la terapia tradicional con re-sultados positivos. Queda definir por los centros espe-cializados cual ser el mejor rgimen quimioterpico63.

b) uSO DE PRTESIS PARA PALIAR LA ObSTRuCCIN18

En pacientes aosos con pronstico y estado generalmalo, que tienen una obstruccin colnica preferente-mente en colon izquierdo, pueden ser pasibles de la co-locacin de una prtesis expandible. La finalidad es me-jorar la oclusin y la permeabilidad por un tiempo, evi-tar una intervencin quirrgica y una colostoma. Los in-convenientes son la migracin de la prtesis y la perfo-

racin colnica.C) TRATAMIENTO MDICO DE LAS MTS hEPTICAS

Se refiere a los tratamientos de embolizacin y al uso dela criociruga y radiofrecuencia (Vese los Captulos deMetstasis heptica y de Tratamiento endovasculares en elTomo IV).

TRATAMIENTO SEGN EL ESTADIO

Resumen del estado actual, expuesto en el captulo, so-bre el tratamiento del cncer de colon segn estadios:

ESTADIO I. El estadio I tiene una alta tasa de cura-cin. El tratamiento es quirrgico reseccin amplia yanastomosis. La colectoma laparoscpica tambin seemplea con algunos beneficios en la calidad de vida decorto plazo133. No tiene indicacin de adyuvancia.

ESTADIO II. La base del tratamiento es la reseccinquirrgica y anastomosis. Las tcnicas laparoscpicas seencuentran en evaluacin.

La terapia adyuvante no se encontrara indicada en lamayora de los pacientes, aunque algunos pueden entraren un ensayo clnico. La adyuvancia no ha demostradoaumentar la supervivencia. El agregado de radioterapiatampoco mostr mejora en cuanto a recadas y supervi-vencia. Un metanlisis (1000 pacientes) mostr en 2% desupervivencia mayor a los cinco aos que los no trata-dos. Es posible que algn subgrupo pueda beneficiarsecon la adyuvancia, pero no se han establecido bases deseleccin. Cuando la categorizacin de Estadio II es re-sultado de una reseccin parcialmente oncolgica sin ha-berse estudiado un nmero suficiente de ganglios con-viene considerarlo con criterio practico como del Esta-dio III y efectuar tratamiento adyuvante.

ESTADIO III. En este estadio hay ganglios compro-metidos y la supervivencia guarda relacin con el nme-ro de ganglios comprometidos. La reseccin quirrgicadebe ser amplia y anastomosis. La laparoscopia es unmtodo en evaluacin.

El tratamiento adyuvante esta indicado mostrando unamejora de la supervivencia. Los pacientes pueden entraren ensayos clnicos previo consentimiento.

ESTADIO Iv. El tratamiento quirrgico es siemprecomo primera opcin la reseccin local. La reseccin ola derivacin en caso de lesiones obstructiva o sangran-te. En casos seleccionados con control de la enfermedadlocal se resecaran las metstasis hepticas obteniendouna mejora de alrededor de un 20% de la supervivenciaa los 5 aos. Las metstasis aisladas de pulmn u ovri-ca en casos seleccionados esta indicada su reseccin.

Estn indicadas la quimioterapia paliativa y la radiote-rapia. Ensayos clnicos con nuevos frmacos y terapiabiolgica pueden ensayarse con el debido consentimien-to.

En casos inoperables el uso de prtesis sobre todo en

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colon izquierdo puede paliar la obstruccin.bIbLIOGRAFIA

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