Cardiologia Cardiologia intervencionista resumen intervencionista resumen

20072007

Jose Manuel Vázquez RodríguezHospital Juan Canalejo. La Coruña

Indice 2007Indice 2007

Imagen (arterias coronarias)

Intervencionismo en el IAM

Stent liberador de fármacos

IAM 2007IAM 2007

Registro de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la SEC. Año 2006Sevilla, Junio 2007

IAM 2007IAM 2007

Disminuir el retraso hasta el intervencionismo

Experiencias organizativas en IAM

Mejor ACTP que fibrinolisis en diabéticos

ACTP post-fibrinolisis vs ACTP primaria

Nallamothu. N Engl J Med. 2007;357:1631-8.

Gross. Am J Cardiol 2007;99:1360-3.

Henry. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):721-8

Ting. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):729-36.

Khot. Circulation. 2007 Jul 3;116(1):67-76

Larson. JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2754-60

Jorik. Arch Intern Med 2007;167:1353-1359.

Fernandez-Avilés. Eur Heart J. 2007;28:949-60

Indice 2007Indice 2007

Imagen (arterias coronarias)

Intervencionismo en el IAM

Stent liberador de fármacos

Basal Post-ICP 2.5 meses

68 7891,1 100

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Balón Stent SLF

(Sirius)

SLF

(Ravel)

No reestenosis Reestenosis

*: Lesiones ideales: < 15-18 mm y > 2.5-3 mm

(Benestent)

* * *Evolución angiográfica a 6 meses

32

0

10

20

30

40

32

68

0%

20%

40%

60%

80%

100%

La reestenosis como problema…La reestenosis como problema…

... Y el stent liberador de fármacos (SLF) como solución... Y el stent liberador de fármacos (SLF) como solución

RAVEL. N Engl J Med 2002;346:1773-1780.SIRIUS. N Engl J Med 2003;349:1315-23BENESTENT. N Engl J Med 1994;331(8):489-95

Stents liberadores de fármacos: Stents liberadores de fármacos: El problema de la trombosis tardía.El problema de la trombosis tardía.

La luz muestra una sombra: BASKET-LATELa luz muestra una sombra: BASKET-LATE

Diseño:Diseño: Pacientes del estudio BASKET que compara SLF con stent convencional. Incluye a 746 supervivientes a los 6 meses (se suspende Clopidogrel) sin IAM ni RLT Recoge los problemas entre el mes 7 y 18 después del implante del stent

0

1,2 1,3

4,1

1,3

4,9

6,7

4,5

1,3

2,6

0

5

10

Muerte

cardiaca

I AM Muerte+I AM RLT por

reestenosis

Eventos por

trombosis

Convencional

SLF

%

Eventos entre el mes 7 y 18 postimplante

• Los eventos trombóticos se presentan entre 15 y 362 días después de suspender Clopidogrel • La trombosis del stent provoca muerte o IAM en el 88 % de los casos.

ACC 2006. Atlanta. Marzo

Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:La trombosis como problemaLa trombosis como problema

Revisando datos de ensayos clínicosRevisando datos de ensayos clínicos

Diseño:Diseño: Revisión de los ensayos clínicos de SLF vs Stent convencional (SC):

Sirolimus: Ravel, Sirius, E-Sirius, C-Sirius. Total: 1748 pacientes Paclitaxel: Taxus I, Taxus II, Taxus IV, Taxus V y Taxus VI Total 3513 pacientes.

Seguimiento entre 2 y 5 años. Trombosis intrastent: según protocolo del estudio. Excluye la siguiente a una nueva intervención

6,75,3

6,2 6,47,8

23,6

0

5

10

15

20

25

Muerte IAM RLT

Sirolimus (n: 870) Convencional (n: 874)

%Tasa acumulada a 4 años

*

*= p< 0.05

6,6 6,17

6,3

10,1

20

0

5

10

15

20

Muerte IAM RLT

Paclitaxel (n: 1757) Convencional (n: 1754)

%Tasa acumulada a 4 años *

Stone. N Engl J Med 2007;356:998-1008.

Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:La trombosis como problemaLa trombosis como problema

A la luz de una definición standardA la luz de una definición standard

Diseño:Diseño: Revisión de los ensayos clínicos de SLF vs Stent convencional (SC):

Sirolimus: Ravel, Sirius, E-Sirius, C-Sirius. Total: 1748 pacientes Paclitaxel: Taxus I, Taxus II, Taxus IV, Taxus V: Total 2797 pacientes.

Resultados a 4 años. Reestenosis intrastent (RIS): Criterios ARC (incluye a las revascularizaciones subsiguientes).

Segura: SCA con evidencia de RIS en angiografía o autopsia. Probable: Muerte inexplicable < 30 días o IAM en el territorio del vaso tratado. Posible: Muerte inexplicable > 30 días.

Trombosis intrastent (TIS) segura o probable

TIS:Muerte: 30.9 %IAM: 83.8 %

Revascularización Percutánea Lesión Tratada:Liberador de Fármacos: 7.7-8.4 %Convencional: 29-15.6 %

TIS en revascularizados:Liberador de Fármacos: ≈ 0Convencional: 2.4 vs 1.1-1.5 %

Mauri. N Engl J Med 2007;356:1020-9.

Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Comparación frente a stent convencionalComparación frente a stent convencional

Stent Liberador de SirolimusStent Liberador de SirolimusDiseño:Diseño:

Resultados individuales de 4 ensayos clínicos Pacientes: 1748. Pacientes diabéticos: 428 Trombosis intrastent: posible, probable o segura (ARC). Incluye TIS post-nueva revascularización

Spaulding. N Engl J Med 2007;356:989-97.

Diabéticos

No Diabéticos

Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Comparación frente a stent convencionalComparación frente a stent convencional

Más sobre el Stent Liberador de SirolimusMás sobre el Stent Liberador de SirolimusDiseño:Diseño:

Resultados individuales de 14 ensayos clínicos Pacientes: 4958. Pacientes diabéticos: 1411 Kastrati. N Engl J Med 2007;356:1030-9.

p<0.01

Diabéticos

Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Comparación frente a stent convencionalComparación frente a stent convencional

Registro SCAAR: la vida real y grandes númerosRegistro SCAAR: la vida real y grandes númerosDiseño:Diseño:

Pacientes tratados con stent en Suecia en 2003 y 2004. Grupo de SLF (n= 6033): al menos 1 stent LF. Grupo convencional (n=13738): todos stents Ajustado por propensity score: controlar las causas de la indicación del tipo de stent

14,7 14,5

1,52,9

0

5

10

15

I CP Cirugía

SLF S Conv

%

3,6

5,9

0

1

2

3

4

5

6

Reestenosis

% n=12.361 (2004)Seguimiento ± 2 años

Regresion Cox ajustada:RR: 0.40 (0.31-0.51)

Lagerqvist. N Engl J Med 2007;356:1009-19..

Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Comparación frente a stent convencionalComparación frente a stent convencional

Registro de Ontario: ¿Mejoramos la indicación de SLF?Registro de Ontario: ¿Mejoramos la indicación de SLF?Diseño:Diseño:

Pacientes (13353) tratados con stent en Ontario (Canadá) entre diciembre/ 2003 y marzo/ 2004. Se emparejaron (3751 emparejamientos) por diabetes y propensity-score. Seguimiento medio: 2 años.

*= p<0,05

Tu. N Engl J Med 2007;357:1393-402...

7,2

17,6

4,7

13

6,1

10,5

6,2

7,68,6

12,3

6,8

8

5,6

7,5

5,35,9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

>20 <20 >20 <20 >20 <20 >20 <20

SLF

Convenc

Longitud (mm)

<3.0 mm <3.0 mm>3.0 mm >3.0 mm Calibre

Diabeticos No Diabeticos

*

**

*

%

Revascularización del vaso tratado por subgrupos de riesgo

4,3

6,15,7

5,2

9,3

10,5

7,4

10,7

0

2

4

6

8

10

12

Muerte I AM Muerte /

I AM

RVT

SLF

Convenc

*

* *%

Incidencias a 2 años

Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Comparación frente a stent convencionalComparación frente a stent convencional

Eventos clínicos: compensación reestenosis - trombosisEventos clínicos: compensación reestenosis - trombosisDiseño:Diseño:

3445 3445 Pacientes de ensayos TAXUS: SLPaclitaxel (SLP) vs Stent Convencional (SC) TIS: angiografica, IAM en territorio del vaso tratado o muerte no justificada a los 30 días. Revascularización de la lesión tratada (RLT): dirigida por isquemia. Mediana de seguimiento: 3.2 años. Eventos a los 7 días de RLT o TIS.

Muerte o IAM: 3,5 %

4

3.8 %

7,9

16,7

0

5

10

15

20

RLT

%

113 %

Stone. Circulation. 2007;115:2842-2847.

SL Paclitaxel

Stent convencional

19

95 %

Muerte o IAM: 91,1 %

86,7 %12

Total Muerte o IAM 23 23

1,16

0,8

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

TI S

%

Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Explorando la trombosis intrastentExplorando la trombosis intrastent

Incidencia y predictoresIncidencia y predictoresDiseño:Diseño:

Registro de pRegistro de pacientes (8146) tratados con SLF en 2 hospitales (Roterdam y Berna) entre 2002 y 2005. Seguimiento medio: 1.73 años. Trombosis intrastent: Angiograficamente demostrada

Incidencia acumulada: 2.9 %Densidad de incidencia: 1.3 / 100 personas-año+ Jóvenes, SCA, lesion bifurcada, > nº y > longitud de stentPredictores independientes: Diabetes y SCANo asociación con ausencia de Clopidogrel

Incidencia 30 dias: 1.1 %

0.6 por 100 personas-año

Daemen. Lancet 2007; 369: 667–78.

Kaul. J Am Coll Cardiol 2007;50:128–37

3,1

2,1

11

5,3

6,3

2,4

17,5

8,9

0 5 10 15 20

Muerte

I AM

RLT

M+I AM+RLT

No aprobadas (n: 1721) Aprobadas (n:1770)

%

1,6% 0,9%

TI S

Evolución a 1 añoWin. JAMA. 2007;297:2001-2009

Beohar. JAMA. 2007;297:1992-2000

Registros multicéntricos

Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Indicaciones aprobadasIndicaciones aprobadas

Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Tratamiento antiagreganteTratamiento antiagregante

AAS 162 – 325 mg/dia (sin alergia ni riesgo alto de hemorragia).Convencional 1 mes, SL Paclitaxel 3 meses y SL Sirolimus 6 meses. Luego 75-162 mg/día, indefinidamente.

Clopidogrel 300 o 600 mg en dosis de carga. Luego 75 mg/dia durante:12 meses en el stent liberador de fármacos salvo riesgo alto de hemorragia.Mínimo de 1 mes, e idealmente un año, en el stent convencional. Si hay riesgo elevado de hemorragia, el mínimo tiempo de tratamiento son 2 semanas

Eisenstein. JAMA. 2007;297:159-168.

Airoldi. Circulation. 2007;116:745-754.

En pacientes con sospecha de que no seguirán la doble antiagregación durante un año o que deban someterse a procedimientos quirúrgicos o invasivos en ese tiempo, debe considerarse evitar el implante de SLF.

Los pacientes portadores de SLF deben ser educados sobre la importancia de tomar el tratamiento antiagregante y no suspenderlo sin permiso del cardiólogo.

Debemos concienciar a los médicos que practican procedimientos intervencionistas o quirúrgicos sobre la importancia de la doble antiagregación y la necesidad de contactar con el cardiólogo del paciente antes de suspenderla prematuramente.

Los procedimientos quirúrgicos electivos con alto riesgo de hemorragia deben retrasarse hasta completar la doble antiagregación (1 año para SLF y 1 mes para stent convencional) si es posible.

Si no es posible, la aspirina debe intentar mantenerse y el clopidogrel reiniciarse lo antes posible.

Los Servicios de Salud deben asegurar la facilitación del tratamiento.

Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:Tratamiento antiagreganteTratamiento antiagregante

Grines. Circulation. 2007;115:813-818.

Los SLF reducen la tasa de reestenosis intrastent en comparación con el stent convencional.

La incidencia de trombosis intrastent es similar en ambos tipos de stent en el primer año y posteriormente es mayor en el SLF.

La incidencia de muerte y reinfarto a medio plazo es similar en ambos tipos de stent.

Además de AAS indefinidamente, el tratamiento con Clopidogrel debe mantenerse durante un mínimo de 1 mes en el stent convencional, 3 meses en el stent liberador de sirolimus y 6 meses en el stent liberador de paclitaxel. Idealmente se mantendrá la doble antiagregación durante un año en cualquier tipo de stent.

La decisión sobre el tipo de stent a implantar debe individualizarse (paciente, circunstancias clínicas, tipo de lesión a tratar...) pero actualmente es una materia opinable.

Stent Liberador de Fármacos:Stent Liberador de Fármacos:ResumenResumen

IAM 2007IAM 2007

Registro de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la SEC. Año 2006Sevilla, Junio 2007

IAM 2007IAM 2007

Disminuir el retraso hasta el intervencionismo

Experiencias organizativas en IAM

Mejor ACTP que fibrinolisis en diabéticos

ACTP post-fibrinolisis vs ACTP primaria

Nallamothu. N Engl J Med. 2007;357:1631-8.

Gross. Am J Cardiol 2007;99:1360-3.

Henry. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):721-8

Ting. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):729-36.

Khot. Circulation. 2007 Jul 3;116(1):67-76

Larson. JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2754-60

Jorik. Arch Intern Med 2007;167:1353-1359.

Fernandez-Avilés. Eur Heart J. 2007;28:949-60