Guías de manejo de cardiopatía isquémica crónica: angina crónica estable
Cardiopatía isquémica: Angina estable e inestable
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Cardiopatía isquémica: Angina Estable e Inestable
CLÍNICA 467
CONTRERAS GASTELUM JESÚS G.
HERNÁNDEZ CARDOZA EDUARDO U.
PARRA MOLINA P. VIANNEY
VILLANUEVA HERNÁNDEZ JESÚS S.
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DefiniciónLa cardiopatía isquémica constituye unsíndrome caracterizado por ladisminución del aporte de sangreoxigenada al miocardio que desde unpunto de vista estructural y/o funcionalafecte el libre flujo de sangre de una omás arterias coronarias epicárdicas o dela microcirculación coronaria.
Angina estable e inestableLa estable sigue a un acontecimiento que la desencadena (subirescaleras, acto sexual), si se presenta nuevamente tendrá las mismascaracterísticas que las veces previas y se suele aliviar con la dosisnormal de nitroglicerina.
La inestable es de aparición reciente, y más grave que la estable,además que puede producirse en reposo o con esfuerzos mínimos.
Fisiopatología angina inestablePlaca inestable, vulnerable o de alto riesgo, que puede romperse e inducir adherencia plaquetaria y formación de trombo.
Ecocardiograma•Permite visualizar la forma, el tamaño y la función del corazón de sus válvula
•Permite valorar la función sistólica, flujo de llenado, hipertrofia ventricular
Prueba de esfuerzoPermite valorar la capacidad cardiaca durante el ejercicio.
La variable mas útil es el segmento STCriterios de alto riesgo en la prueba de esfuerzo
Depresión del segmento ST de mas de 2 mm.
Depresión del segmento ST en fase I
Depresión del segmento ST en múltiples derivaciones
Depresión del segmento ST que persiste 5 minutos después de finalizar el esfuerzo
Capacidad funcional menor de 4 METS
Respuesta tensional anormal con el ejercicio
Arritmias ventriculares
Otra forma de conocer el estado funcional de la persona, es conociendo el gasto energético realizado, en MET (equivalente metabólico).
Una persona sana, en reposo consume 200-300 ml de O2/min, siendo 1 MET igual a 3,5 ml O2/kg/min. Así, un individuo sedentario puede alcanzar 9-11 MET, mientras que sanos no sedentarios pueden llegar a 16 MET.
Clasificación según estado funcional:
Grado I: alcanza de 7 a 16 MET
Grado II: alcanza de 5 a 6 MET
Grado III: alcanza de 2 a 4 MET
Grado IV: alcanza de 1 a 2 MET
En pacientes que no son capaces de realizar un alto nivel de esfuerzo se puede utilizar ecografia-dobutamina, ya que este aumenta la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción
Coronariografía
Es una prueba invasiva
Se realiza a través de un cateterismo y se inyecta un contraste. Es el método de referencia para diagnosticar las estrecheces coronarias y suele realizarse para corregir las estrecheces de las arterias (dilatación e implantación de stent) en casos con pronóstico malo.
Tratamiento de angina estableObjetivos del tratamiento de la angina de pecho estable
Controlar el progreso de la enfermedad aterosclerótica
Controlar síntomas y mejorar calidad de vida
Evitar el infarto de miocardio
Reducir el riesgo vital
Elección del agente antianginosoinicial en angina estable
Antecedentes de infarto al miocardio
Bloqueadores betaadrenérgicos
Disfunción ventricular izquierda
Bloqueadores betaadrenérgicos
Nitratos
Hipertensión arterial
Bloqueadores betaadrenérgicos
Calcioantagonistas
Obstrucción pulmonar crónica
Nitratos
Calcioantagonistas
Arritmias supraventriculares
Calcioantagonistas
Bloqueadores betadrenérgicos
Angina con umbral variable
Nitratos
Calcioantagonistas
Arritmias ventriculares
Bloqueadores betaadrenérgicos
Bloqueadores betaadrenérgicos(propanolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol, celiprolol y nadolol)
Actúan fundamentalmente reduciendo las demandas miocárdicas de oxígeno, tanto en reposo como ante el esfuerzo.
Son preferidos como tratamiento inicial de la angina de pecho
Nitratos (nitroglicerina, dinitrato de isosorbide y mononitrato de isosorbide)
Previenen la aparición de la angina a través de una reducción en la demanda miocárdica, por disminuir la precarga y por un aumento en la perfusión por la vasodilatación de las arterias epicárdicas y colaterales.
Potencian los efectos antianginosos de los betaadrenérgicos.
Antagonistas del calcio (dihidropiridinas, verapamilo y diltiazem)Pueden ser utilizados en combinación con los bloqueadores betaadrenérgicos, especialmente los derivados dihidropiridínicos de larga acción, que no tienen un efecto depresor del inotropismo, cronotropismo y batmotropismo.
Se recomienda no asociar bloqueadores beta y calcioantagonistas tipo verapamilo y diltiazem, por los efectos aditivos negativos sobre la función contráctil, la función sinusal y la conducción auriculoventricular.
Revascularización coronariaEsta indicada cuando la angina no se controla con tratamiento farmacológico, cuando hay disfunción ventricular izquierda secundaria a la isquemia, o cuando hay miocardio en riesgo.◦ Revascularización percutánea
◦ Cirugía de derivación coronaria
Tratamiento antiisquémicoLas crisis de dolor son tratadas con nitroglicerina por vía sublingual y en casos necesarios puede aplicarse morfina por vía intravenosa.
El fármaco de elección en el tratamiento antiisquémico, siempre que no existan contraindicaciones, es un bloqueador betaadrenérgico.
El empleo de la nitroglicerina en infusión continua también ha demostrado un beneficio sobre el control de los episodios de angina.
Tratamiento antitrombóticoLos agentes antiplaquetarios y anticoagulantes son la base del tratamiento fisiológico de la angina inestable.
El ácido acetilsalicílico (AAS) es una pieza clave en el tratamiento de la angina inestable.
Los agentes fibrinolíticos no están indicados, ya que pueden estimular la trombogénesis, agravar la isquemia y aumentar el riesgo de infarto agudo de miocardio.
BibliografíaGrossman S., Mattson C. (2014) Fisiopatología alteraciones de la salud. Conceptos básicos. 9a ed. México: Wolters Kluwer.
Ferri F. (2006) Consultor Clínico de Medicina Interna: Claves diagnósticas y tratamiento. Barcelona, España: Editorial OCEANO/ Mosby.
Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editores. (2012) Harrison principios de medicina interna. Vol 1 y 2. 18a ed. México: McGraw‐Hill.
Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica Crónica. Guía de Práctica Clínica, Instituto Mexicano del Seguro Social. Consultado el 28 de agosto de 2016 a las 17:00, disponible en línea: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/345GER.pdf