Guia de Manejo Para La Angina Inestable y El Iam Sin Elevaci

8/19/2019 Guia de Manejo Para La Angina Inestable y El Iam Sin Elevaci

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GUÍA PARA EL MANEJO DE LA ANGINA INESTABLE Y EL IAM SIN ELEVACIÓN DEL ST

1. DOLOR TORÁCICO Y EQUIVALENTES ANGINOSOS:Inicialmente se debe indagar por la presencia de síntomas quepuedan hacernos sospechar la presencia de un síndrome coronarioagudo.

Síntomas relacionados con SCA (síndrome coronario agudo):

Dolor torácico tipo opresivo tensi!n peso o "atiga o molestia#irradiado a cuello mandíbula hombros dorso o a uno o ambos

bra$os.Indigesti!n o acide$# nauseas %&o vomito asociados con dolortorácico.'espiraci!n supercial persistente.Debilidad mareo o prdida de la consciencia.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR:Dolor torácico o epigástrico severo de origen no traumáticorelacionado con:

*presi!n retro esternal o dolor torácico tipo opresivo.Sensaci!n de peso o molestia pecho apretado o cerrado dolor

urente.Indigesti!n ine+plicada eructos epigastralgiaIrradiaci!n a cuello hombros mandíbula dorso o uno o ambosbra$os.

Asociado con:disneanáusea %&o v!mitodia"oresis

,n mu-eres % diabticos pueden presentarse características atípicas

del dolor. ,n ancianos tambin son equivalentes debilidadgenerali$ada un cambio en el estado mental o la perdida de laconsciencia.

2. HISTORIA CLÍNICA:Antecedentes de en"ermedad coronaria angina de es"uer$oangioplastia uso de /0 para alivio del dolor "actores de riego

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(tabaquismo hiperlipidemia hipertensi!n D1 o historia "amiliar %uso de cocaína)

3. POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS PARA EL DOLOR TORÁCICO:a. SCA (IA1 S/ IA1 no S/ o Angina inestable (AI))b. Causas no coronarias de en"ermedad cardiovascular (pericarditis).c. *rigen distinto a cardiaco (espasmo eso"ágico).d. *tras a"ecciones no determinadas.

4. EG:Debe tomarse % leerse dentro de los 23 primeros minutos de ingresodel paciente a la instituci!n en todos aquellos con dolor torácico oequivalentes de este. Determinar en el alteraciones del segmento S/

o de la onda / presencia de onda 4. ,n caso de IA1*S/ o AI estasalteraciones pueden persistir sin embargo en la AI si se presentanestas alteraciones usualmente son transitorias.

!. BIOMARCADORES:Deben tomarse para di"erenciar ambos síndromes C56 17 otroponina / su presencia indica el diagnostico de IA1 no S/ suausencia indica AI.

". PRESENTACIONES DE AI:8os criterios para el diagn!stico se basan en la intensidad % la

duraci!n % el grado obtenido en la clasicaci!n de la sociedadcardiovascular canadiense (CCS).a. De reposo (angina ocurriendo en reposo % prolongada usualmente

mas de 93 minutos)b. 5resentaci!n severa % de reciente comien$o (al menos clase en

severidad del CCS)c. ,n incremento (de presentaci!n mas "recuente ma%or duraci!n %

ma%or severidad % disminuci!n en el umbral de tolerancia pasa declase 2 a clase en CCS.

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#. ESTRATI$ICACIÓN TEMPRANA DEL RIESGO.Se debe determinar la probabilidad de presentar un SCA en todos lospacientes con dolor torácico % probable isquemia aguda paraclasicarlos como de probabilidad alta intermedia o ba-a al igual queestablecer el riesgo de presentar complicaciones severas (muerte oIA1) como alto intermedio o ba-o. 'eali$ando esta estraticaci!n entodos los pacientes podemos denir las líneas de mane-o másindicadas en cada caso.

a. 8os pacientes deben ser estraticados temprano en"ocando lossíntomas anginosos halla$gos "ísicos halla$goselectrocardiográcos % biomarcadores de da;o miocárdico.

b. horas del inicio de los síntomasdeben tomarse nuevamente en un lapso de tiempo de > a 29horas despus del inicio de estos.

d. C6 total (sin 17) AS/ A8/ D?8 no están indicados comomarcadores de da;o cardiaco en pacientes con sospecha desíndrome coronario agudo.

PROBABILIDAD DE PRESENTAR UN SCA

G%&'() '* +& &,-,& '* /*0( '* &0*%'( & +& 0+&)0&0, CCS:8a actividad "ísica ordinaria no provoca síntomas de angina (caminar o subirescaleras). Solo ocurre si se reali$a e-ercicio rápido prolongado o e+tremo1ínima limitaci!n de actividades ordinarias. Se produce al caminar o subirescaleras rápidamente. Al caminar cuesta arriba al caminar o subir escalasdespus de comer con las emociones "uertes o ba-o estrs con el "río. *curre alcaminar más de 9 cuadras llanas o al subir más de un piso de escaleras a ritmo% condiciones normales.1arcada limitaci!n de la actividad "ísica ordinaria. Se produce al caminar una odos cuadras llanas o al subir un piso de escaleras ba-o condiciones % ritmonormales.Inhabilidad para reali$ar cualquier actividad "ísica sin síntomas. 8os síntomaspueden estar presentes en reposo

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e. ?istoria clínica: Además del tipo de dolor su duraci!n locali$aci!nirradiaci!n % síntomas asociados es importante conocer losantecedentes pues la probabilidad de en"ermedad coronaria comocausa del dolor puede determinarse a partir de estos. 8os cincodatos relacionados con la probabilidad de isquemia en orden deimportancia son: el tipo de síntomas anginosos la historia previade en"ermedad coronaria el se+o la edad % el n@mero de "actoresde riesgo tradicionales presentes.

". Determinar rápidamente la presencia de etiologías no coronariascomo causantes de la e+acerbaci!n de los síntomas anginosos aligual que e+cluir aquellos pacientes que no cursan con SCA.'eali$ar e+amen "ísico completo toma de signos vitalesevidenciar la presencia de arritmias alteraciones anat!micascardiacas patologías cardiacas pree+istentes % otras condicionesque puedan incrementar la demanda miocárdica de o+igeno.

g. Determinar el riesgo de muerte en pacientes que presentanAI&IA1*S/: Debe reali$arse para todos los pacientes de acuerdoa las guías A?C5' en las cuales se evidencia que el "actor conma%or poder predictor de riesgo de muerte es el inicio reciente delos síntomas isqumicos. Adicionalmente permite la clasicaci!nde los pacientes en tres grupos los de ba-o riesgo: son aquellosque no presentan angina de reposo o nocturna % que nodemuestran cambios electrocardiográcos los de alto riesgo sonaquellos que presenta edema pulmonar duraci!n del dolor de masde 93 minutos presencia de '0 regurgitaci!n mitral o soploscardiacos nuevos o que empeoran o cambios en el segmento S/

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ma%ores o iguales a 2 mm % aquellos pacientes quienes nopueden clasicarse como de riesgo ba-o o alto se clasican como

de riesgo intermedio.

RIESGO A CORTO TIEMPO DE MUERTE O IAM EN PACIENTES CON SÍNTOMASSUGESTIVOS DE ANGINA INESTABLE

h. ?erramientas para la estraticaci!n del riesgo:

- ,60: provee in"ormaci!n para el diagnostico % pronostico de lospacientes de acuerdo a los halla$gos % la magnitud de lasanormalidades. ,s mu% valioso si se reali$a en la presencia desíntomas anginosos. Si se encuentran cambios transitorios en elsegmento S/ (ma%ores o iguales a 3. mB) durante un episodio desíntomas en reposo % si estos se resuelven cuando el paciente seencuentra asintomático los halla$gos son compatibles conisquemia aguda % tienen una alta probabilidad de desarrollaren"ermedad coronaria aguda severa. De acuerdo a los halla$goselectrocardiográcos se direccionan las posibilidades diagnosticas

% las líneas de mane-o dependiendo de estos elevaci!n odepresi!n del segmento S/ anormalidades en la onda / %presencia de ondas 4 aunque como %a se di-o los biomarcadoresson los que detectan la necrosis miocárdica % permiten di"erenciarla presencia de IA1*S/ o AI. Solo el 9 de los pacientes conIA1*S/ % C5617 elevada presenta IA1 4 el restantedesarrolla IA1 no 4. la terapia de reper"usi!n está contraindicadaen la presencia de in"radesnivel del S/ salvo que se sospeche la

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presencia de IA1 de cara posterior demostrado por depresi!n delS/ de B2 a B %&o la presencia de elevaci!n del S/ en derivaciones

de cara posterior. 8as ondas / invertidas tambin pueden indicarisquemia aguda o la presencia de IA1 no 4. 8a presencia de ondas / invertidas simtricas en derivaciones precordiales (ma%ores oiguales a 3.9 mB) pueden dar una "uerte sospecha clínica deisquemia aguda probablemente debida a estenosis de la arteriacoronaria descendente anterior i$quierda (DAI) los pacientes quepresentan estos halla$gos presentan "recuentemente hipoquinesiade la pared anterior % son de alto riesgo para el tratamientomdico# la revasculari$aci!n "recuentemente revierte ambasalteraciones. 8as alteraciones inespecícas en el segmento S/ %de la onda / denidas como desviaciones de menos de 3. mB o

inversi!n de la onda / de menos de 3.9 mB son menosau+iliadoras para el diagnostico que los otros patrones %aestablecidos. 8a presencia de ondas 4 ma%ores o iguales a 3.3E stambin son poco au+iliadoras para el diagn!stico de AI peropueden sugerir la presencia de IA1 antiguo % esto puede indicaruna alta probabilidad de tener en"ermedad coronaria agudasignicante. *ndas 4 presentes en D III pueden ser normalesespecialmente en la ausencia de alteraciones en la repolari$aci!nde las derivaciones de cara in"erior. de

estos pacientes puede tener un IA1 (* S/ por denici!n) % unaproporci!n ma%or al E pueden tener angina inestable. Causas"recuentes de alteraci!n en el segmento S/ % en la onda / debentenerse en cuenta por e-emplo para elevaci!n del S/ se debenconsiderar aneurisma del ventrículo i$quierdo pericarditis anginade prin$metal repolari$aci!n temprana % F5F. 8os eventos delsistema nervioso central los antidepresivos triciclitos % las"enotiacinas pueden producir ondas / invertidas pro"undas. 5uederecomendarse el uso de electrocardiogramas seriados para vigilarla evoluci!n de las alteraciones del segmento S/ o de la onda / odeterminar su presencia si no se había hecho antes. 5uede

tomarse un ,60 de control > a 29 horas despus del inicio de lossíntomas si el primer tra$ado "ue normal % solicitar otrosadicionales durante la hospitali$aci!n para vigilar la evoluci!n delas alteraciones en el S/ % la onda / o la presencia de nuevasalteraciones en l.

- 1arcadores bioquímicos cardiacos: 8as troponinas cardiacas / o Ison los marcadores especícos el Gpatr!n oroH de necrosismiocárdica# son más especícos % e+actos que las en$imas

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cardiacas tradicionales como la creatin"os"oquinasa (C56) o suisoen$ima 17. 8a elevaci!n de la troponina ree-a necrosis

miocárdica celular. Debe recordarse que las troponinas elevadassignican da;o miocárdico pero no necesariamente secundario aen"ermedad coronaria ateroscler!tica % pueden encontrarseelevadas en entidades como "alla cardiaca severa hipertensi!narterial no controlada hipotensi!n arterial sostenidahipotiroidismo choque sptico miocarditis despus decardioversi!n % tromboembolismo pulmonar. 8os marcadoresbioquímicos deben interpretarse sobre bases clínicas %electrocardiográcas para di"erenciar su elevaci!n por causasdi"erentes a en"ermedad ateroscler!tica coronaria. 8a troponinaempie$a a elevarse en sangre peri"rica entre % E horas %

permanece elevada hasta por dos semanas. Se recomiendasolicitar una troponina al ingreso % repetirla a las J = 29 horasdespus de iniciado el dolor si la primera "ue normal % se tom!antes de > horas de inicio de los síntomas. 8a elevaci!n de latroponina tiene importantes implicaciones pron!sticas % sirve deguía para las decisiones teraputicas hasta un 3 de lospacientes que presentan dolor torácico sin elevaci!n del S/ % queno presentan elevaci!n C56 17 % se clasican inicialmente comoAI pueden presentar troponinas elevadas lo que determina que enrealidad están presentando un IA1*S/. 8a creatin"os"oquinasa(C56) % su isoen$ima 17 tienen varias limitaciones que reducen su

especicidad para necrosis miocárdica pues se eleva con el da;odel m@sculo esqueltico. ,l uso del nivel absoluto de C6=179ma%or de 2 horas. Suelevaci!n se inicia a las > horas alcan$a el pico a las 9E horas % senormali$a a las > horas. ,s @til para detectar rein"arto despus delas > horas. 8a mioglobina no es especíca del cora$!n esliberada más rápidamente del miocardio necrosado que lastroponinas o la C6 % puede ser detectada rápidamente incluso doshoras despus del inicio de la necrosis miocárdica. 5or su altasensibilidad una prueba negativa para mioglobina cuando la

muestra se toma entre las E % las J horas despus del inicio de lossíntomas descarta un in"arto del miocardio.

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i. 5araclínicos solicitados: el ob-etivo de ellos se centra en a%udar adenir los di"erentes síndromes clínicos establecer "actores detipo pron!stico % detectar o descartar condiciones que puedancomplicar el SCA actual u o"recer otras opciones diagn!sticas. /roponina / (al ingreso % de > a 29 horas de iniciados los síntomas

si la primera medida "ue negativa) /5 /5/ creatinina C? 'L det!ra+ portátil electrolitos C56 total % 17 (al ingreso % tomarseguimiento > a 29 horas despus si las primeras "ueron normalestambin durante la hospitali$aci!n deben ser medidas si sesospecha rein"arto o que este se presenta durante ella. 'ecordarque las troponinas permanecen elevadas hasta por 29 días si eneste lapso de tiempo ha% "uerte sospecha de rein"artaci!n ellaspueden a%udar a determinar su presencia o descartarla)glucometría recuento de plaquetas perl lipídico.

5. MANEJO INMEDIATO6 RECOMENDACIONES:

a. 5or medio de la historia clínica el e+amen "ísico (signos vitalescompletos inclu%endo temperatura) electrocardiograma % ladeterminaci!n de biomarcadores se debe clasicar a todos lospacientes con dolor torácico en uno de E grupos: causas nocardiacas angina cr!nica estable posible o probable SCA ! SCAconrmado.

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b. Aquellos pacientes con SCA posible o conrmado en quienesinicialmente el ,60 % los biomarcadores "ueron normales deben

ser observados (idealmente en una unidad de dolor torácico) paramonitori$aci!n cardiaca % el ,60 % los biomarcadores deben sertomados nuevamente > M 29 horas despus del inicio de lossíntomas.

c. ,n pacientes en quienes se presenta o se sospecha en"ermedadcardiaca isqumica % el seguimiento con ,60 % biomarcadores "uenormal se debe tomar un test de estrs (e-ercicio o"armacol!gico).

d. 5acientes con SCA conrmado % que: cursan con dolor presentandesviaciones en el segmento S/ nuevas ondas / invertidas %pro"undas nuevas biomarcadores positivos anomalías

hemodinámicas o pruebas de stress positivas deben serhospitali$ados para mane-o adicional.

e. 5acientes quienes presentan posible SCA % no tienen tolerancia ale-ercicio % presentan anomalías en el ,60 den ser sometidos aprueba de estrs "armacol!gica.

". 5acientes con elevaci!n del S/ % SCA deben ser evaluados paraterapia de reper"usi!n inmediata.

Deben de identicarse las causas no cardiacas de dolor torácico enpacientes con ba-a probabilidad de SCA tales como dolor m@sculoesqueltico desordenes gastrointestinales (espasmo eso"ágico

ulcera pptica gastritis % colecistitis) causas intratorácicas(neumonía neumot!ra+ pericarditis o pleuritis) desordenesneurosiquiátricos (hiperventilaci!n o ataque de pánico). (72).5acientes con estas características deben ser e+cluidos del mane-opropuesto en esta guía % ser en"ocados para el mane-o apropiadoseg@n la causa (C2). 8os pacientes con angina cr!nica estable debenser identicados % darse el tratamiento indicado seg@n las guías paraesta patología). 5acientes con SCA posible (7 % D2) son candidatospara observaci!n en una unidad especiali$ada (unidad de dolortorácico). 5acientes con SCA denitivo (7E) son clasicados deacuerdo a los halla$gos del ,60. Si elevaci!n del S/ (C) se eval@an

para terapia de reper"usi!n inmediata (D) (ver guías). Aquellos sinelevaci!n del S/ (C9) pueden ser mane-ados con observaci!nadicional (,2) o admitidos para hospitali$aci!n (?). 5acientes conba-a probabilidad de SCA % sin depresi!n del S/ ma%or o igual a 3.mB %&o ondas / invertidas ma%ores o iguales a 3.9 mB sinbiomarcadores positivos % sin un test de estrs positivo (?2) puedenser mane-ados % tratado por "uera del hospital (seguimiento porconsulta e+terna).

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ALGORITMO DE OPCIONES DIAGNOSTICAS Y LINEAS DE MANEJO PARA LOSPACIENTES CON SCA PROBABLE O CON$IRMADO

Síntomas sugestivo de SCA

Causa no cardiaca Angina crónica Posible SCA SCA confirmado

Tratamientoindicado para eldiagnostico

Ver guíasdiseñadas

No ST ST elevado

EK no diagnostico! biomarcadores iniciales normales

"bservación! EK # biomarcadores de seguimiento a las $%& 'oras

Cambios en el ST #(o en lasondas T en presencia de dolor biomarcadores positivos o anomalía 'emodin)micas

Evaluar para terapia derepercusión

Ver guíasdiseñadas

Estudios negativos norecurrencia del dolor

*olor recurrente oestudios positivosSCA confirmado

Prueba de estr+s! #evaluación de función deVl! si presenta is,uemia

-ospitali.ar # dar mane/o seg0n las

guías

Positivo! diagnostico de SCA confirmado

Negativo! dolor no is,u+mico! ba/o riesgo de SCA

Seguimientopor consulta e1terna

A

B1 B2 B3 B4

C2 C3C1

D1 D2 D3

E1

F1 F2

G1

H1 H2 H3

I1

TRIAGE HOSPITALARIO DE PACIENTES: 9 grupos de pacientespueden presentarse

G%/( 1: 5acientes con probable SCA (7). Son aquellos pacientesque presentan un episodio reciente de dolor torácico en reposo nomu% típico de isquemia que en el momento de la evaluaci!n inicial seencuentran libres de dolor tiene un ,60 normal o sin cambios %biomarcadores negativos.

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G%/( 2: pacientes con un episodio típico de dolor torácicoisqumico que se presenta por primera ve$ o si es el caso de

tratarse de una angina estable que presenta un patr!n de aceleraci!nde los síntomas previos (especialmente si se produce en reposo o enun pla$o menor a 9 semanas de haber padecido un IA1). ,stospacientes son considerados inicialmente a tener un SCA conrmadosin embargo pueden ser de ba-o riesgo si el ,60 no presentaanomalías diagn!sticas % los biomarcadores son normales (C9 % D2).Como indica el algoritmo ambos pacientes con SCA probable (7) oconrmado (7E) si presentan ,60 no diagn!stico % biomarcadoresiniciales normales (D2) son candidatos para observaci!n adicional enel área de urgencias o en una unidad especiali$ada en dolor torácico(,2). ,n cambio pacientes sin elevaci!n del S/ pero tienen

condiciones que indican isquemia activa (contin@an con dolorcambios en el S/ %&o en la onda / o inestabilidad hemodinámica)deben ser hospitali$ados (?). 5acientes con dolor isqumicorecurrente con anomalías en el ,60 o en los biomarcadores deseguimiento o presentan inestabilidad hemodinámica (síntomas de"alla cardiaca o empeoramiento de sta) (D9) deben ser mane-adosde acuerdo a esta condici!n (?). 5acientes quienes están libres dedolor presentan un ,60 normal o no diagn!stico o sin cambios conrespecto a los antiguos deben ser observados para evaluaci!nposterior % ser clasicados como causa no cardiaca (estos pacientespueden ser dados de alta % darles una orden para control por su

mdico a las 9 horas para identicar las causa de su dolor % denirel mane-o apropiado) (72) o SCA de ba-o riesgo (D2). Si el paciente esclasicado como de riesgo ba-o no presenta dolor isqumicoposterior tiene un ,60 % biomarcadores de control a las > M J horasde la observaci!n normales (N2) el paciente debe ser consideradopara un test de estrs temprano antes del egreso o tambin e+istela probabilidad de darle de alta % hacer que regrese para esta pruebaa las 9 horas. 5acientes quienes presentan recurrencia del dolor enla observaci!n o el ,60 o los biomarcadores de control presentananomalías nuevas deben ser hospitali$ados (?).

7. CUIDADO HOSPITALARIO:5acientes con IA&IA1*S/ con síntomas recurrentes %&o desviacionesen el S/ o biomarcadores positivos % son estableshemodinámicamente deben ser admitidos en una unidad donde serealice monitori$aci!n continua del ritmo % observaci!n cuidadosa dela recurrencia de isquemia (unidad de cuidado intermedio) %mane-arse de acuerdo a las guías al igual que aquellos pacientesclasicados como de riesgo alto de muerte o de presentar un IA1.

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5acientes con dolor continuo %&o inestabilidad hemodinámica debenser hospitali$ados por al menos 9E horas en una unidad de cuidado

coronario que se caracteri$a por: monitori$aci!n continua del ritmoevaluaci!n "recuente de signos vitales % del estado mental habilidaddemostrada para reali$ar rápidamente desbrilaci!n una ve$ iniciadabrilaci!n ventricular % que cuente con el personal adecuado paracumplir con estas "unciones. Se monitori$an en busca decomplicaciones ma%ores (taquicardia ventricular brilaci!nventricular o atrial utter hipotensi!n sostenida).


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23 mcg por minuto e incrementar 23 mcg por minuto cada a minutos hasta que se produ$can síntomas adversos o se evidencie

respuesta en la presi!n sanguínea. Si no ha% respuesta puedenhacerse incrementos de 93 mcg por minuto. Si los síntomas sonaliviados no es necesario aumentar la dosis hasta que se produ$carespuesta en la presi!n arterial. Si los síntomas o signos deisquemia no son aliviados la dosis debe elevarse hasta que seprodu$ca respuesta en la presi!n sanguínea.


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2s,uemia recurrente #(o cambios en el ST! ondas T invertidas profundas o biomarcadores positivos

ASA! beta blo,ueadores! nitritos! regimen antitrombina P 223(2 22A! monitori.ación

4ritmo e is,uemia5

Estrategia invasiva temprana

Estrategia conservadora temprana

Angiografía inmediata Angiografía 67%7$'oras

Evaluar funcion V2

Síntomas o is,uemia

recurrentes! falla cardiaca! arritmia severa

8E9$:

Paciente estable

8E;


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pulmonar aguda %&o agitaci!n severa. 2 a mg IB si no ha% aliviode síntomas con dosis S8 de nitroglicerina o si recurren los

síntomas despus de terapia antiisqumica adecuada. 5uederepetirse cada a 3 minutos seg@n se necesite para el alivio delos síntomas. Como e"ectos adversos se encuentra la hipotensi!nnauseas % vomito depresi!n respiratoria que requiere laadministraci!n de nalo+ona si se produce a dosis de 3.E a 9 mg.

e. 3 mg veces al dia o diltia$en 3 a J3 mg E veces al dia) en ausencia dedis"unci!n de BI severa % otras contraindicaciones# tambin seusan para el control de los síntomas si no se logra con laasociaci!n de beta bloqueadores % nitritos o en pacientes que notoleran uno o ambos agentes. o se recomienda el uso dedihidropiridinicos de corta acci!n % rápida liberaci!n (ni"edipino).7ásicamente se recomienda su uso para el control de los síntomas

cuando no es suciente con los beta bloqueadores % nitritos.Deben considerarse como una segunda o tercera línea de acci!n.

g. Iniciar un i,CA cuando la hipertensi!n persiste despus deadministrar nitroglicerina % beta bloqueadores en pacientes condis"unci!n sist!lica del BI "alla cardiaca % pacientes diabticos conSCA % dis"unci!n del BI. Se ha encontrado que reducen la rata demortalidad en pacientes que su"ren IA1 tambin en quienesrecientemente han su"rido IA1 % presentan dis"unci!n del BI

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tambin en pacientes con en"ermedad coronaria cr!nica de altoriesgo inclu%endo pacientes con "unci!n del BI preservada.

h. Calcioantagonistas de larga vida en "orma oral para los pacientescon isquemia recurrente % con dosis tope de nitroglicerina % betabloqueadores.

i. Iniciar i,CA para todos los pacientes pos SCA. -. *;& 0(,,& (%&) 0(,'0(,*) '* &+( %*)-(@Isquemia continua u otra condici!n clínica de alto riesgoQ

5resente Ausente'eposo en cama con monitori$aci!nelectrocardiográca continua.*+igeno suplementario para mantenerla saturaci!n por encima del O3.

itroglicerina IB.7eta bloqueadores oral o IB.1orna IB para el alivio del dolor laansiedad % la congesti!n pulmonar.7al!n intra!rtico a contrapulsaci!n sipersiste la isquemia o la inestabilidadhemodinámica.i,CA para el control de la hipertensi!n ola dis"unci!n del BI despus de IA1.

7eta bloqueador oral.

i,CA para el control de la hipertensi!n ola dis"unci!n del BI despus de IA1.

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QAngina recurrente o isquemia demostrada por cambios electrocardiográcos (depresi!n del S/ ma%or o iguala 3. mB o bloqueo de rama) en reposo o con ba-o nivel de actividad# o asociada con síntomas de "allacardiaca galope S regurgitaci!n mitral nueva o empeorando: o inestabilidad hemodinámica o "unci!n del BIdisminuida (N, R 3.E3 en un estudio no invasivo)# o arritmias ventriculares malignas.

18.2 A,0(&-+&0, &,&-%*-&,*) /+&>*&%():

a. Debe iniciarse ASA de "orma temprana % mantenerse por tiempoindenido.

b. Se debe administrar clopidroguel a los pacientes hospitali$adosque no pueden tomar ASA debido a intolerancia ohipersensibilidad.

c. ,n pacientes hospitali$ados en quienes no se planea un mane-ointervencionista temprano se debe adicionar el clopidroguel al ASAde "orma temprana % mantenerse por un periodo de al menos 2mes % hasta por O meses.

d. ,l clopidroguel se debe iniciar % mantener por al menos 2 mes %hasta por O meses en pacientes quienes serán sometidos a 5CI(intervenci!n percutánea coronaria) si no e+iste mucho riesgo dehemorragia.

e. ,l clopidroguel debe suspenderse a días antes de reali$arse unb%pass coronario.

". Se debe de agregar anticoagulaci!n con ?751 de "orma IB o SC ala antiagregaci!n plaquetaria con ASA %&o clopidroguel.

g.


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Administrar ASA sola en caso de un SCA posible# ASA mas ?571 SC oheparina IB si SCA conrmado o mu% probable %# ASA mas heparina

más 05 IIb&IIIA IB si SCA conrmado e isquemia re"ractaria alto riesgode mortalidad o IA1 u otras condiciones de alto riesgo si se planeaintervenci!n (5CI o b%pass) en estos pacientes. ASA a dosis inicial de2>9 a 9 dosis de mantenimiento a 2>3 mg día clopidroguel mg día aunque si se requiere un inicio de e"ecto rápido puedenusarse de 33 a >33 mg. Dalteparina ("ragmin) 293


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de BI de"ectos en la conducci!n intraventricular pree+itaci!n oestán ba-o el e"ecto de la digo+ina.

b. 8a modalidad de prueba de e-ercicio con imágenes debeadicionarse para los pacientes con depresi!n del S/ (ma%or o iguala 3.2 mB) hipertroa de BI bloqueos de rama de"ectos en laconducci!n intraventricular o que toman digo+ina % que tengantolerancia al e-ercicio. ,n pacientes con test de ba-a tolerancia ale-ercicio las imágenes pueden aumentar la sensibilidad.

c.


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ba-as NC (R293lpm).O. ,videncia de isquemiae+tensa en la

ecocardiogra"ía con estrs.

18.4 T*%&/& ,=&)=& *;/%&,& V) *%&/& 0(,)*%=&'(%&:

Dos di"erentes líneas de tratamiento se han dirigido para el mane-ode los pacientes con IA1*S/&AI# la terapia conservadora reserva laangiogra"ía para aquellos pacientes con isquemia recurrente (enreposo o con mínima actividad o cambios dinámicos en el segmentoS/) o con un test de estrs "uertemente positivo despus de unaterapia mdica vigorosa. ,n la invasiva los pacientes en que no seencuentran contraindicaciones clínicas obvias para la

revasculari$aci!n coronaria se les reali$a de "orma rutinariaangiogra"ía coronaria % revasculari$aci!n dirigida angiográcamentesi es posible.

Debe reali$arse una estrategia invasiva temprana en pacientes conIA1*S/&AI % cualquiera de los siguientes indicadores de alto riesgo:a. Angina o isquemia recurrente en reposo o con mínimo nivel de

actividad despus de reali$arse terapia aintiisqumica intensa.b. /roponinas elevadas.c. ueva o presumiblemente nueva depresi!n del S/.d. Angina o isquemia recurrente con: síntomas de "alla cardiaca

galope S soplo que empeora regurgitaci!n mitral nueva oempeorando o edema pulmonar.

e. ?alla$gos de alto riesgo en pruebas de estrs no invasivas.". Nunci!n sist!lica del BI disminuida (menor al E3).g. Inestabilidad hemodinámica.h. /aquicardia ventricular sostenida.i. 5CI > meses antes. -. 7% pass coronario antiguo.

,n ausencia de estas condiciones cualquiera de las dos terapiasconservadora temprana o invasiva temprana puede reali$arse en

pacientes hospitali$ados sin contraindicaciones para larevasculari$aci!n. o debe reali$arse angiogra"ía coronaria enpacientes con gran comorbilidad o en aquellos pacientes en quienesel riesgo de la revasculari$aci!n no es conocido a sopesar losbenecios tampoco en aquellos pacientes con dolor torácico agudo %una ba-a probabilidad de SCA.,n varios estudios multicntricos se ha comparado la tasa decomplicaciones relacionadas con la terapia conservadora o invasiva

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tempranas encontrando resultados similares. 8a terapia conservadoradiere el uso de los procedimientos invasivos sus riesgos % sus

costos# cuando la terapia conservadora se termina es requerido unplan de evaluaci!n no invasiva con el n de detectar isquemia severaespontánea o generada con un ba-o umbral de estrs % así re"erirestos pacientes para angiogra"ía coronaria % revasculari$aci!ncuando sea posible: adicionalmente en pacientes con IA1*S/ unecocardiograma debe ser reali$ado de "orma pronta con el n deevaluar dis"unci!n ventricular i$quierda importante (menos del 3.E3)la cual es una indicaci!n de angiogra"ía pronta con el n de identicaren"ermedad coronaria de predominancia i$quierda o multivasos % encaso tal obtener un benecio en la supervivencia con la cirugía de b%pass. Además dentro de las medidas para evaluar la isquemia se

reali$a un prueba de estrs con e-ercicio o "armacol!gica al egresodel paciente o inmediatamente despus de ste con el n deidenticar otros pacientes que puedan beneciarse de larevasculari$aci!n.. la terapia invasiva temprana provee en pacientessin isquemia recurrente una angiogra"ía en las primeras 9E horas quepermite un acceso invasivo para la estraticaci!n del riesgo % puedeidenticar que apro+imadamente del 23 al 2 de estos pacientesno presentan estenosis coronaria signicativa % queapro+imadamente el 93 presentan en"ermedad coronaria de vasos con dis"unci!n del ventrículo i$quierdo o de predominanciai$quierda así este ultimo grupo evidencia un e"ecto benco en la

supervivencia con la reali$aci!n de b% pass. ,n algunos estudios seha comparado la reali$aci!n de la angiogra"ía temprana o re"erida 29a EJ horas en los cuales se ha intensicado la terapia con ASA %heparina sin encontrar di"erencias en la rata de complicacionescuado la angiogra"ía se prorroga hasta más de EJ horas sin embargoen el momento no se han hecho estudios para determinar el valor dela estabili$aci!n mdica de los pacientes antes de ser sometidos a laangiogra"ía. 8a terapia invasiva temprana ha demostrado ser superiora la conservadora por reducci!n en las complicaciones % en lamortalidad en el grupo de pacientes clasicados como de alto riesgode mortalidad o IA1 en los otros dos grupos las ratas de mortalidad %

complicaciones son similares.

18.! E)%&*-& '* %*=&)0+&%&0, *, /&0*,*) 0(,IAMNOSTAI:

T/( '* %*=&)0+&%&0, 0(%(,&%& /&%& IAMNOSTAI,+tensi!n de la

en"ermedad /ratamiento Clase&nivel de evidencia

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5redominantementei$quierda con estenosis Ko T 3 candidato para

b% pass (75).

5redominantementei$quierda no candidatopara 75.

/res vasos con N, R3.3

1ultivasos inclu%endo DAI(descendente anteriori$q.) pro+imal con N,R3.3 o D1.

1ultivasos con N,K 3.3 %sin D1 (diabetes mellitus)

2 o 9 vasos sin DAIpro+imal pero con áreasde isquemia miocárdicae+tensas o criterios dealto riesgo en test noinvasivos

2 vaso con DAI pro+imal

2 o 9 vasos con DAI

pro+imal con peque;asáreas de isquemia o sinisquemia en test noinvasivos

,stenosis insignicante

755CI

5CI

75

75 o 5CI

5CI

75 o 5CI

75 o 5CI

75 o 5CI

75 o 5CI

I&AIII&C

IIb&C

I&A

I&AIIb&7

I&A

I&7

IIa&7

III&C

III&C

A+-(%;( '* ;&,*


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11. E-%*)( ()/&+&%( 0'&'() /()()/&+&0,:

8a "ase aguda de estos síndromes suele durar hasta 9 meses en esteperiodo e+iste un altísimo riesgo de progresar a IA1 IA1 recurrente opresentar la muerte. Se buscan 9 ob-etivos preparar al paciente parala reali$aci!n de las actividades normales en la medida de lo posible %usando el evento agudo como una oportunidad para reevaluar elcuidado a largo trmino particularmente con la modicaci!n de losestilos de vida % de los "actores de riesgo. 7ásicamente se

recomienda utili$ar los mismos medicamentos administrados en laterapia antiisqumica# con potencial e"ecto benco en el pron!sticopara ASA beta bloqueadores agentes que disminu%en colesterol %i,CAs especialmente en pacientes diabticos# control de síntomasisqumicos con nitritos betabloqueadores % calcioantagonistas %# conel tratamiento de los "actores de riesgo ma%ores "umar hipertensi!nD1# así el rgimen de medicamentos es individuali$ado para cadapaciente de acuerdo a sus necesidades las condiciones % eventos

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hospitalarios "actores de riesgo tolerancia o el tipo deprocedimiento hecho recientemente. A7CD, (ASA % antianginosos

Beta bloqueadores % control de /A Colesterol % cigarrilo Dieta %diabetes Educaci!n % e-ercicio).'ecomendaciones:

a. 8os medicamentos requeridos para el control de los síntomasisqumicos durante la hospitali$aci!n deben continuarse alegreso en pacientes en quienes no se reali$orevasculari$aci!n sta "racaso o persisten con síntomasdespus de ella. 5uede requerirse aumento o disminuci!n delas dosis para su titulaci!n

b. Se les debe administrar /0 S8 o spra% e instruirlos en suuso.

c. Deben ser in"ormados sobre los síntomas de IA1 % en comobuscar a%uda si los síntomas ocurren.

8as siguientes recomendaciones buscan prevenir la muerte eIA1:

a. ASA a 2>3 mg&d en ausencia de contraindicaciones.b. Clopidroguel mg diariamente en caso de hipersensibilidad

a ASA o intolerancia ma%or.c. Combinaci!n de ASA % clopidroguel hasta O meses despus

del evento.

d. 7etabloqueadores en ausencia de contraindicaciones.e. Agentes hipolipemiantes (inhibidores ?10=CoA reductasa) %

dieta en pacientes con 8D8 ma%or a 23&dl inclu%endo a lospos revasculari$aci!n.

". Agentes hipolipemiantes si 8D8 posterior a dieta es ma%or a233 mg&dl.

g. ?D8 menor a E3 %&o /A0 ma%ores a 933 con genbro$ilo oniacina.

h. i,CAs para pacientes con "alla cardiaca dis"unci!n de BI (N,R 3.E3) hipertensi!n o diabetes.

i. Asistir a control de seguimiento 9 a > semanas para

pacientes de ba-o riesgo % revasculari$ados % 2 a 9 semanasen los de alto riesgo.

-. 5acientes mane-ados inicialmente con una terapiaconservadora % que presentan angina inestable recurrente oangina cr!nica estable severa (clase III) % son candidatospara revasculari$aci!n deben ser sometidos a arteriogra"íacoronaria.

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P. 5acientes con angina estable tolerable o sin síntomasanginosos en las consultas de seguimiento se les debe de

administrar terapia medica a largo pla$o.


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reali$arse cualquiera de las dos opciones de mane-oconservadora o intervencionista pero con vigilancia

estrecha de los e"ectos adversos de estas terapias.c. C(0&,&: /0 oral % calcioantagonistas en caso deelevaci!n o depresion del S/ que acompa;a al dolorisqumico. 'eali$ar arteriogra"ía inmediata si es posible enpacientes donde persiste elevaci!n de S/ despus de /0 %Calcioantagonistas trombolisis (con o sin 5CI) si se detectaun trombo. Administrar calcioantagonistas IB en caso dedesviaci!n del S/ sugestiva de isquemia administrar betabloqueadores IB en caso de hipertensi!n (sist!lica ma%or a23) o taquicardia sinusal (233 o más lpm). Administrartrombolíticos si persiste elevaci!n del S/ posterior a

administraci!n de /0 % calcioantagonistas en caso de notener angiogra"ía disponible. 'eali$ar angiogra"ía coronariasi se dispone de ella en caso de depresi!n de S/ o cambiosaislados de la onda / sin posibilidad de determinar suantigUedad % que no responden al mane-o con /0 %calcioantagonistas.

d. A,-,& =&%&,* F/%,;*&+): 'eali$ar arteriogra"íacoronaria en pacientes con elevaci!n del S/ que se resuelvecon /0 %&o calcioantagonistas. /ratamiento con /0 %calcioantagonistas en pacientes en quienes el arteriogramaes normal o solo evidencia lesi!n no obstructiva. 'eali$ar el

test de provocaci!n en pacientes con lesi!n no obstructivaen el arteriograma para evidenciar el cuadro clínico deespasmo coronario % elevaci!n transitoria del S/.

e. S,'%(;* : ,sta entidad se caracteri$a por presencia deangina o angina desencadenada por el e-ercicio depresi!ndel S/ en el test del caminador % una arteriogra"ía coronarianormal o sin evidencia de obstrucci!n. /ranquili$ar darterapia con /0 beta bloqueadores clacioantagonistas soloso en combinaci!n. 'educci!n de "actores de riesgo. 'eali$arultrasonido intracoronario con el n de buscar causas deobstrucci!n e+terna. Si no es posible tomar ,60 durante el

dolor % el espasmo coronario no se debe a causa e+terna sedebe tomar arteriogra"ía % test de provocaci!n.

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PROTOCOLO IAM NO ST Y AI

1. 2dentificar r)pidamente a todos los pacientes con dolor tor)cico o e,uivalenteanginoso sospec'oso de SCA! r)pida toma de signos vitales 4TA! 8C! 8=5>

2. ASA ?:: masticados>3. "1igeno por c)nula! o preferiblemente m)scara de no rein'alación! definir

necesidad de intubación> Se de/a a necesidad de acuerdo a la saturación deo1igeno 4menor a @:5! la presencia de congestión pulmonar o dificultadrespiratoria ob/etiva o sub/etiva>

4. EK en los primeros 6: minutos para todos los pacientes> =epetir a intervalosde ? % 6: minutos si 'a# fuerte sospec'a de 2AB ST las veces ,ue seanecesario>

5. Acceso venoso perif+rico> Cateter venoso 'eparini.ado o EV cerrados> " conla me.cla necesaria seg0n cada caso

6. ParaclinicosD Troponina T! CPK total # B3! Creatinina! TPT! glucometria! =1 detora1 preferiblemente port)til! C-! electrolitos! perfil lipídico

7. =eali.ar de forma temprana la estratificación de riesgo de muerte o 2AB de

todos los pacientes de acuerdo a los criterios clínicos! bio,uímicos o de EK!para definir la necesidad de derivación a 222 nivel de comple/idad para mane/oen C2 o unidad de cuidado intermedio>

8. *initrato de isosorbide ? mg S> Cada ? minutos por F dosis>9. Borfina 7 G $ mg 2V a intervalos de ? a 6? minutos! seg0n el caso # la

indicación para su uso>10.Clopidogrel F:: mg el primer día! seguido por H? mg al día siguiente>11. Nitroglicerina 2V 6: G 7: mcg minuto seg0n las indicaciones #

recomendaciones para su uso! dosis tope 7:: mcg minuto 4I: cc('ora enbomba de infusión5>

12.Betoprolol seg0n indicaciones # recomendaciones para su uso> Via oral para

todos los pacientes 4salvo este contraindicado5 7? G ?: mg cada I 'oras! lasprimeras $& 'oras! seguido por la administración de 6:: mg cada 67 'orascomo dosis de mantenimiento> Si e1iste indicación de forma 2V a dosis de 7>? a? mg cada 7 a ? minutos 4administrar en 6 o 7 minutos5 m)1imo de 6? mg en6? minutos! si a los 6? minutos de la 0ltima dosis 2V la presión arterial semantiene se debe empe.ar de forma oral! seg0n se describió>>

13.-3PBD eno1aparina 6 mg(Kg(dosis cada 67 'oras! dalteparine 67: 2(Kg(dosiscada 67 'oras>

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14.CaptoprilD via oral a dosis ba/as I>7? mg o enalapril 6>7? mg! seg0n toleranciateniendo en cuenta sus contraindicaciones> Se inicia despu+s de las I 'oras

del ingreso del paciente! casi siempre al dia siguiente! con ma#or beneficio enpacientes diab+ticos o con disfunción ventricular>15.Corrección de 'iperglicemia con es,uema móvil de insulinao en infusión si es

necesario> Si se demuestran alteraciones 'idroelectrolíticas corregirlas al igual,ue las )cidobase>

16.CalcioantagonistasD si se necesita su uso de acuerdo a sus indicacionesverapamilo o diltia.en de forma 2V u oral>

17. Atorvastatina $: mg cada día> Se debe iniciar posterior a las I 'oras de lallegada del paciente especialmente para los pacientes con riesgo alto demuerteo 2AB> os de riesgo intermedio o ba/o con lovastatina $: mg día>

18.Sedación> Alpra.olam tab :>7? G :>? mg vía oral cada 67 G 7$ 'oras>

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Guia de Manejo Para La Angina Inestable y El Iam Sin Elevaci

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