Cardiovascular y Diuréticos

Especialización en Salud de los Animales de Compañía,

FCV-UNL

Lisa Tarragona, Laura Montoya,

FCV-UBA

Objetivos de la terapia

Disminuir la acumulación de líquido

Mejorar el volumen minuto

Prevenir el daño del miocardio y otros órganos

Prolongar la sobrevida- Mejorar calidad de vida

CONTRACTILIDAD RITMO

PRECARGA POSCARGA

VASODILATADORES

VENOSOS

VASODILATADORES

ARTERIALES

VASODILATADORES MIXTOS

INOTRÓPICOS ANTIARRÍTMICOS

DIURÉTICOS

“Pepe” 12 añosEpisodios de tos y disnea

Soplo 3/6 mitralAuscultación torácica:

crepitacionesMedicado con Digoxina

Sin chequeo renalSignos GI (anorexia, vómitos,

diarrea)

Examen cardiológico:Sobrecarga izquierda

Edema pulmonarInsuficiencia valvular mitral descompensada

Intoxicación digitálica?Renal?

“Pepe”

Manejo inmediato

Retirar digitálicosOxígeno

FurosemidaNitroglicerinaDobutamina

K+

Na+

Ca++

Na+

D

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

↑ contractilidad ↑ excitabilidad

↓ FC y A-V ↓ tono simpático

↑ diuresis

Digoxina

Absorción PO

Unión a proteínas

Vida media

Eliminación

Gato ++ 20-30% 25-79hs Renal

Perro ++ 20-30% 26-36hs Renal

Digoxina

Peso < 20kg 0,0044-0,011 mg/kg c 12Hs

Peso > 20kg 0,25 mg/m2área corporal

Caninos

Digoxina

Ajustar dosis en:Ascítico

Obeso

Enfermo renal

Caquéctico

Edad avanzada

Hipernatremia

Hipocalemia

Hipercalcemia

Hipertiroideo

Furosemida y tiazidas/Hipokalemia

Pueden predisponer a la intoxicación digitálica

Evaluar concentraciones séricas 3-5 días de comenzar tratamiento

Digitálicos

cc plasmáticaDigoxina(ng/ml)

1

2

Tiempo(hs)

“Pepe”

Manejo inmediato de la descompensación cardiaca

congestiva

OxígenoFurosemida

NitroglicerinaDobutamina

Na+ Na+

Cl-

K+ K+

K+ Cl-

Na+, Ca++, K+,

Cl-, Mg++ + H2OMg++Ca++

Luz tubular

Asa Henle

Furosemida

Furosemida Administración: 4-8 mg/kg (ev, im)

Infusión continua:

0,66-0,1 mg/kg/hora

Vasodilatación pulmonar

Manejo inmediato de la descompensación cardiaca

congestiva

OxígenoFurosemida

NitroglicerinaDobutamina

A dosis terapéuticas PRECARGA

A dosis mayores POSCARGA

Nitroglicerina

Demanda de O2 por el miocardio

Tabletas sublingüales

Cápsulas y tabletas de liberación lenta

Aerosol

Parches transdérmicos

Solución e.v.

Ungüento tópico

Formas farmacéuticas

Nitroglicerina

Parche Nitroglicerina Dosis: 1,25 cm por cada 2-3 kg de peso cada 12 hs

(cara interna pabellón auricular) Kittleson, 2000.

Amplia variación en biodisponibilidad entre pacientes

T1/2: minutos, metabolismo hepático metabolitos activos. Tolerancia.

Usar guantes para el manejo

Manejo inmediato de la descompensación cardiaca

congestiva

OxígenoFurosemida

NitroglicerinaDobutamina

Hipoxia

V/Q

Oxígeno

PULMONES

SISTEMA CARDIOVASCULAR

SANGRE

Aporte de O2 al organismo

FiO2

Relación V/Q

Estado de oxigenación de la sangre venosa mixta

Captación

Flujos de 5-8 litros/minuto

FiO2 40-50%

Máscara

Administración de O2

Collar isabelino Carpa de O2

Flujos de 8-12 l/min

FiO2: 50-60%

Flujo de 50-100 ml/kg/min

FiO2: 25-30%

Sonda nasal Cámara O2

Flujo 8-12 litros

FiO2: 50-60%

Intubación/ circuitos

Concentraciones > 60% por más de 12hs

Efectos tóxicos

Depresión de la ventilación alveolarAtelectasiasEdema pulmonarFibrosis pulmonarFibroplasia retrolenticular

Recomendaciones

Utilizar FiO2 60 ≥ 100 por períodos breves

Generar mezclas de gases con O2 + aire ambiental

Manejo inmediato de la descompensación cardiaca

congestiva

OxígenoFurosemida

NitroglicerinaDobutamina

Dobutamina Catecolamina

Simpáticomimético β1

INOTRÓPICO

Efectos colaterales: taquicardias

Dobutamina

Infusión:5-20 mcg/kg/min

Kittleson, 2006

“Pepe”

Durante la internación

Análisis de sangre completoElectrocardiograma

Ecocardiograma

“Pepe”

Manejo ambulatorio

Enalapril : 0,5 mg/kg PO c/12 hsKittleson, 2000

Furosemida: 1 mg/kg PO c/24 hsWare y Keene, 2000

Enalapril Prodroga

Administración oral

Vasodilatador mixto: Precarga

Poscarga

IECA

Angiotensinógeno

Angiotensina I

Angiotensina II

Renina

ECAVasoconstricción

↑ aldosterona

Enalapril

Vasodilatación↓ Retención Na+ y

H2O

“Pepe”

Manejo ambulatorio

Enalapril : 0,5 mg/kg PO c/12 hsKittleson, 2000

Furosemida: 1 mg/kg PO c/24 hsWare y Keene, 2000

Control para evaluación Evaluar agregar inotrópico

Pimobendan Inotrópico

Vasodilatador mixto

Dosis: 0,25 mg/kg c 12 hs

“ALFONSO”

Canino, 7 añosNauseas, Sin chequeo renal previo,

Dilatación abdominalComió hace 6 horas

Examen clínico:Auscultación torácica: s/p

Soplo 2/6 mitral, Disnea. Hto:39%Distención de abdomen

Manejo con sondaje gástrico, Fltx, analgésicos.

Rx: Torsión de estómago

Cx: Torsión estomacal y esplénica, masa en bazo de 4x6 cc. Leve colecta

hemorrágica en abdomen.

Monitor : Extrasístoles ventriculares

Manejo posqx-Fluidoterapia

-Manejo Analgésico-Antibioticoterapia

Recuperación tardíaCMM ro pálidas (Hto 38%)

Temperatura de miembros fríaPulso débil

Auscultación cardiaca:Arritmias

Se pierde la sincronía electromecánica de los canales, culminando con un llenado y

vaciado ineficaz de los ventrículos, e inestabilidad hemodinámica del paciente

Arritmia

Efecto proarrítmico y pueden agravar la arritmia del paciente

Estrecho margen terapéutico

Agentes antiarrítmicos

50%

100%

DE50=

2

DL50=

10

% población

que responde

Log dosisDL50=

4

Agentes antiarrítmicos Clasificación de Vaughn Williams

Clase I

Los antiarrítmicos clase I son bloqueantes de los canales de sodio que retardan la

conducción eléctrica del corazón (quinidina, procainamida, disopiramida,

flecainida, tocainida, lidocaina y mexiletina).

Clase II

Los antiarrítmicos clase II son betabloqueantes que bloquean los impulsos que pueden

producir un ritmo cardíaco irregular y obstaculizan las influencias hormonales (p. ej. de

la adrenalina) en las células del corazón (propranolol, atenolol, esmolol).

Clase IV

Los antiarrítmicos clase IV actúan como los antiarrítmicos clase II pero bloquean los

canales de calcio del corazón (diltiazem y verapamilo).

Clase III

Los antiarrítmicos clase III retardan los impulsos eléctricos del corazón bloqueando los

canales de potasio del corazón (amiodarona, sotalol y bretilio).

Drogas efectivas sobre arritmias supraventriculares

Drogas efectivas sobre arritmias ventriculares

Drogas efectivas sobre ambos tipos de arritmias

Agentes antiarrítmicos BLOQUEANTES DE CALCIO

DIGITÁLICOS

Sotalol?

LIDOCAINA

MEXILETINA

AMIODARONA

SOTALOL

BETA BLOQUEANTES

Quinidina

-Bloqueantes de canales de sodio: LIDOCAINAMEXILETINA-Bloqueantes Beta: Propanolol, Atenolol, Carvedilol-Bloqueantes de canales potasiso: AMIODARONASOTALOL

Situación clínica: ALFONSO con arritmias ventriculares

VIA IV: LIDOCAINA-AMIODARONA

Bloqueantes de canales de sodio

Afectan la despolarización y la repolarización (Las drogas de esta clase disminuyen la velocidad de ascenso de la fase 0 del potencial de acción

y prolongan la duración del mismo). Disminuyen la velocidad de conducción.

Pueden prolongar el período

refractario (efectivas en

arritmias de reentrada)

Inhiben la despolarización diastólica

espontánea en las células que tienen

automatismo (dicho efecto se ve más en las

células ectópicas) (efectivas en arritmias

por aumento de automaticidad).

LIDOCAÍNA

Lidocaina Su efecto depende de la

concentración de

potasio extracelular

Posee mayor efecto

(automaticidad, velocidad

de conducción, etc) sobre

las células dañadas que las

normales.

MEDIR POTASIO

Lidocaina

-Cardiodepresión: Bloqueos AV,

puede exacerbar bradicardia

sinusal

SNC: Nistagmo, nauseas,

temblores, convulsiones

Toxicidad:

Felino más sensible

(menor dosis)

MANEJO DE DOSIS

La lidocaína disminuye la contractilidad cardíaca y la presión arterial, aunque con

dosis terapéuticas estos efectos son mínimos, siendo el menos cardiotóxica de los

antiarrítmicos que se utilizan.

Lidocaína

Bolo: 2-4 mg/kgInfusión:

50-75 mcg/kg/min

-Buena absorción por vía oral.

-Intenso efecto de primer paso hepático (metabolitos tóxicos)

-Siempre debe administrarse por vía IV (acción rápida y efecto

corto) Vida Media: 90 minutos

Concentraciones terapéuticas 2-6 ug/ml.

ALFONSO

Buena respuesta a terapiaAntiarrítmica

Mejora trazado, solo algún complejo anormal muy espaciado.

Parámetros cardiovasculares okRecupera vía oral

Se da de alta

Se continua con manejo crónico Terapia con Mexiletina

Mala respuesta a la terapiaAntiarrítmica

Trazado ECG continua anormal, salvas de arritmias ventricularesParámetros cardiovasculares no

mejoranTemperatura de miembros frías

Continua con vómitos

Se intenta manejo con otro antiarrítmico

MexiletinaAnólogo de la lidocaina, pero no sufre efecto de primer paso por el hígado.

Bloquea circuitos de reentrada por enlentecer la conducción, también suprime la automaticidad.

Indicación: Control de muerte súbita en cardiomiopatía dilatada en doberman.

FC: biodisponibilidad 85%Metabolismo hepático mínimo

(10%) y Excreción renal.Vida media 3-4 hs,

Se administra cada 8 horas ( a la tercera dosis se alcanzan

concentraciones terapéuticas)Dosis 5-8 mg/kg

Toxicidad: Poco común, vómitos, ataxia

Presentación: Cápsulas de 100 y 200 mg

ALFONSO

Mala respuesta a la terapiaantiarritmica

Trazado ECG continuamente anormal, salvas de arritmias

ventriculares.Parámetros cardiovasculares no

mejoranTemperatura de miembros frías,

pulso deficiente.No recupera la vía oral

Manejo con Amiodarona

CLASE III: Bloqueantes de

canales de potasio-Prolongan el potencial de acción con menor acción en la velocidad de

despolarización. Prolongan el período refractario y de manera

característica la repolarización.

-Prolongan el umbral de fibrilación, reducen los circuitos de reentrada

por lo cual se recomiendan para prevenir la muerte súbita en

taquiarritmias ventriculares

Amiodarona

Bretilio

Sotalol

AmiodaronaTiene relación estructural con la levotiroxina

y posee un alto contenido de yodo.

FC: Alta afinidad a albúmina plasmáticaEn canino se metaboliza a desetilamiodarona, con actividad antiarrítmica (bloquea canales rápidos de sodio)Acumulacion en tejido adiposo. Vida Media larga (3días)

Se puede utilizar dosis de ataque

FD: Otros mecanismo de acción (bloqueo de receptores alfa, beta y bloquea

canales de Calcio??, bloquea canales de sodio)

Indicación: Previene la muerte súbita por

su efecto antifibrilatorio.Cardiomiopatía dilatada

Cc terap Mínima1 ug/ml

Cc plasmática (ug/ml)

Tiempo (días)1 5 9

Amiodarona

Cc terap Max

2,5 ug/ml

Ventana terapéutica

Cc terap

Mínima

1,5 ug/ml

Cc

plasmática

(ug/ml)

Tiempo (días)

1 5 9

Caninos

Dosis ataque= 10 mg/kg/día

Amiodarona

Dosis

ataque

Dosis IV:

5mg/kg

Cc terap Mínima1 ug/ml

Cc plasmática

(ug/ml)

Tiempo (días)1 5 9

Amiodarona:Toxicidad y efectos adversos

Cc terap Max

2,5 ug/ml

Caninos: Alteraciones digestivas

Efectos tóxicos:NeurológicosDisturbios GI

Alteraciones visuales, dermatológicas

Amiodarona

Otros efectos adversos:

Fibrosis Pulmonar luego de ttos crónicos (inhiben fosfolipasa).

Presentación (14 productos): comprimidos de 200mg, ampolla por 150 mg

Caninos: Alteraciones digestivas (dosis mayores de 50 mg/kg/dia por 30 días)

Felinos: aumenta los depósitos de fosfolípidos en miocardio

En caninos inhibe la secreción de T3 y T4

-Buena evolución a la terapia con Amiodarona

-Tratamiento oral y alta del paciente

-Control posterior

Otras opciones:

BetabloqueantesSotalol

?????????

Sotalol Antiarritmico de clase III, no selectivo

Betabloqueante, solo un 30% del propanolol

Ef.Adversos: Inotropismo negativo, proarritmico, broncoespasmo, hipoglucemia

Via oral buena biodisponibilidad, eliminacion renal

Dosis: 1-2 mg/kg cada 12 hs.

TRATAMIENTO ANTIARRÍTMICO COMBINADO

OBJETIVO: POTENCIAR EL EFECTO , EJ: Digoxina + Bloqueante beta

COMPLICACIONES: PUEDE AUMENTAR EFECTOS TÓXICOS, Ej: quinidina+digoxina

Mejores resultados cuando se trataron arritmias ventriculares, Ej:Antiarrítmico clase I + beta bloqueante

/quinidina + mexiletina /mexiletina + sotalol

MONITOREO Y CONTROL PERMANENTE

Eficacia clínica

Efectos adversos

MUCHAS GRACIAS

-Canino, hembra, COCA. 7 meses, 16 kg-Hace 4 días termino el celo (primero) .Hace 3 días la atropello un auto-Buena evolución hasta el día de la consulta. Mtvo de cta: Decaimiento y anorexia de 24 hs de evolución. Vomito y MF pastosa hace 3 horas. Se orina encima.

Día 1: Deprimida, Taquicardia, Asas engrosadas y molestia a la palpación profunda. Desh <5%. Hto:61%, PT: 6,8 Glucemia: 61mg/dl

B:Analgesia?

C: Terapia antiemética

?

A:Antibioticoterapia?

Fluidoterapia

G

F: Antibioticoterapia?

AnalgesiaTerapia

antiemética

Mala evolucion

Mala evolucion

Día 2: Deprimida, Taquicardia.Hto:62%, PT: 5. Hipotermia, Abdomen en tabla, persisten vómitos. Eco Abdominal: Colecta PeritonealPunción abdomen: Liquido serohemorrágico: Piocitos, GB, bacterias población mixta.

DE

Laboratorio: Leucopenia, con desvío a la izquierda my marcado (25%), neutrofilos tóxicos. Trombocitopenia, hemoconcentración, hipoalbuminemia 1.9 g/dl.

TranfusionPlasma

Edema facial, belfos,

hipertermia

I: Protocolo CX J:Terapia protectora

gastroduodenal

Día 2: Laparotomía Exploratoria. Efusión abdominal hemorrágica severa, turbia, adherencias múltiples. Cuadro

de peritonitis. Mesos afectados. Páncreas edematizado. Sección completa de yeyuno cercana de íleon.

TranfusiónPlasma

H

-Alimentacionenteral

-Fuidoterapiacoloides,

crsitaloides-Oxigenoterapia

-ATBterapia

Nueva punción:Colecta abdominal

Muy abundante flora bacilar, mixta

Día 4: Vómitos, periodos de algesia, Materia fecal con sangre. Hipoalbuminemia. Hto:31%, Regular desvío a la izquierda (20%) Neutrofilos tóxicos. KPTT aumentado,

Plaq: 110000. CMM leve ictericia.Rales leves en región hiliar

K: Terapia diurética

-Alimentación enteral

-Fuidoterapiacoloides,

crsitaloides-Oxigenoterapia

-ATBterapia

NUEVA LAPARATOMIA EXPLORATORIA??????

Día 5: LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA: Gas y efusión severa. Filtración en la enterorrafia en dos puntos.

Se deja (5cc) musculo y piel sin sutura , se coloca vendaje en tres capas.

-Alimentación enteral-Fuidoterapia coloides,

crsitaloides, plasma-Oxigenoterapia

-ATBterapia-Cambio de vendaje

Día 6: -DolorVómitos con hilos de sangre

-Edema en ventral y miembros posteriores-Rales intermitentes

-Desbalances entre fluidos y formación urinaria. Hipotensión, oligoanuria

N:Terapia Cardiovascular

M: Terapia diurética

Dia 6: Falla Multisistemica

Eutanasia

-Hemograma involuciona, 38% de inmaduros, Neutrofilos tóxicos, anemia no regenerativa. Plaquetopenia. Persistencia de hipoalbuminemia.-Bilirrubina total 8, GPT y GOT ↑-Valores renales levemente aumentados. Oliguria , coliuria. -Vómitos persistentes. -Edemas persistentes, hipotensión, complejos prematuros ventriculares.-Hipertermia