Carilla de Porcelana: la Opción más Estética · Crear restauraciones estéticas indis- ... 3 y...

MAXILLARIS • JUNIO - 200232

Crear restauraciones estéticas indis-tinguibles de los dientes naturalesrepresenta un verdadero reto. Estereto involucra a todos los miembrosdel equipo restaurador que, a suvez, deben tomar en cuenta un sin-fín de detalles y consideracionespara así lograr un efecto de naturali-dad. Esto implica un conocimientoprofundo y preciso de la anatomía,de la estructura dental, de los mate-riales dentales y de su comporta-miento con la luz. Afortunadamente,los materiales contemporáneos nospermiten una cierta versatilidad conrespecto a la luz que nos ayuda aimitar la naturalidad de los dientes.Este artículo tiene como objetivo elpresentar una metodología de traba-jo para la confección de una carillafeldespática.

FILOSOFÍA DE TRATAMIENTO

El color existente del diente a tratarinfluencia directamente la técnicaque vamos a utilizar con respecto alas restauraciones de carillas feldes-páticas. Esto representa un verdade-ro problema cuando nos referimos alas carillas, ya que la belleza de estetratamiento es el de obtener el colorde la restauración a través del colorbase del diente, permitiéndonos asíun aspecto natural.

Quizá el aspecto más importanteen todo tratamiento restaurador es elplan de tratamiento prostodónticoconvencional, donde restauramosnuestros casos con una visión globaldel objetivo final. Esto es especial-mente importante en carillas de por-celana, donde cada milímetro de teji-do es vital. En realidad nos damoscuenta de que cuanta más estructurade diente respetemos mejor pronósti-co tendremos, por lo que una adecua-da, meticulosa y calibrada reducciónde diente debe ser contemplada entodo momento.

Bien es así que el tallado deldiente será lo más conservador posi-ble (0,3 mm del contorno total y de1,5-2 incisalmente, según el efectodeseado) para mimetizar al máximola restauración final.

Las guías para el tallado de unacarilla convencional estarán determi-nadas en base a la cantidad de estruc-tura dañada, a la cantidad y la cali-dad de estructura dental remanente yal espacio necesario para suplir lasnecesidades de forma y función en larestauración a confeccionar. Los prin-cipios geométricos del tallado de unacarilla se basan en maximizar laresistencia mediante la preservacióndel esmalte a su máxima expresión,siempre que sea posible. La adecua-da reducción tridimensional del

diente se debe efectuar a través dellaves de silicona confeccionadas deun encerado diagnóstico previo ytransferidas a la boca del paciente.Los requisitos de reducción vestíbu-lo-lingual para una carilla varían de0,3 mm a 0,9 mm, según el color deldiente y del cambio de color quenecesitemos realizar en la restaura-

CIENCIA Y PRÁCTICA

Carilla de Porcelana: la Opción más Estética

DR. IÑAKI GAMBORENA QUEREJETA

AUTORDr. Iñaki Gamborena QuerejetaLicenciado en Odontología• Certificado en Prostodoncia y Master en

Ciencias Odontológicas (Universidad deWashington - Seattle - USA).

• Certificado en Implantología Oral y Craneofacial(Universidad de Texas - Houston - USA).

• Práctica privada de prótesis/implantes en SanSebastián.

1 y 2. Situación inicial de la paciente cuyo motivo deconsulta era su aspecto estético “color de sus

dientes”. Se le propuso a la paciente comotratamiento ideal manejar el caso de maneraconservadora a través de un blanqueamiento

ambulatorio. Situación final tras varios meses detratamiento.

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ción final. La reducción incisal de 1,5 mm a 2 mm irá en función delefecto incisal que deseemos realizar:a mayor translucidez y efectos, mayorespacio. Tras el tallado tridimensio-nal, procederemos a la impresión

final y posterior fabricación del pro-visional-réplica del encerado diag-nóstico previo. Reevaluaremos todoslos aspectos estéticos, fonéticos yfuncionales para obtener un resulta-do final predecible.

CASO CLÍNICO

Paciente de 21 años a la cual le ha-bíamos realizado un blanqueamien-to dental hace dos años. Se nos pre-senta con la fractura del centralsuperior izquierdo #21 y buscandouna solución definitiva a su proble-ma. Se le propuso la confección deuna carilla feldespática, donde elcolor, anatomía y textura de la super-ficie debían ser lo más perfectamen-te copiadas a su diente original.Obviamente, en este caso, la repro-ducción del borde incisal con susmamelones, transparencias y trans-lucideces eran la clave para el éxitoestético de este caso. El color y valordel diente representaban un reto, yaque B1 en comparación era demasia-do oscuro; pero recientes coloresnuevos nos ayudaron a mimetizarcon éxito nuestra restauración.

Los mamelones, el color, los inten-sivos y todas las características delcentral contralateral existentes fueronplasmados en la carilla a través de lasdiapositivas efectuadas previamente.

El otro aspecto crucial que eltécnico tiene que controlar cons-

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3 y 4. Sonrisa previa al blanqueamiento y tras el tratamiento.

5 y 6.Al año, situación de la paciente tras la fractura del incisivo central izquierdo #21 en una caída. Se leplanteó a la paciente una carilla feldespática como la solución más estética y definitiva.

7, 8 y 9. Sondaje a hueso en el sector anterior en vestibular e interproximal, verificando así la relación dentogingival para la posterior ubicación del margengingival (complejo dentogingival normal 3 mm en vestibular y 4,5 mm en interproximal).

10, 11 y 12. Diferentes etapas en el tallado de la carilla ultraconservadora, donde la adecuada reducción tridimensional del diente se debe de efectuar a través dellaves de silicona confeccionadas de un encerado diagnóstico previo y transferidas a la boca de la paciente. Los requisitos

de reducción vestíbulo-lingual para una carilla varían de 0,3 mm a 0,9 mm.


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13, 14 y 15. Refinamiento y pulido del tallado. El punto de contacto se pule con una tira de lija metálica para mejor confección yajuste de la restauración feldespática.

16, 17 y 18. Colocación del primer hilo retractor (técnica de doble hilo –Ultrapack 000 y 00–) y ubicación del margen subgingivala la mitad del surco gingival existente.

19, 20 y 21. Impresión definitiva tras la remoción del segundo hilo retractor, donde podemos apreciar la perfecta retracción de la encía del margen.

22, 23 y 24. Confección de las carillas provisionales con la ayuda de una férula de vacío. El acrílico utilizado es un simple metilmetacrilato y cementado con “clear” Tempbond.

tantemente cuando trabajamos concarillas de porcelana es el del con-trol del espesor de porcelana totalde la carilla. Por último, la tempe-ratura de glaseado no tiene que serla que controle el detalle de la tex-tura de la restauración sino elempleo mecánico de diferentesgrosores, texturas de fresas y puli-

dores, permitiendo así un mejorresultado estético.

CONCLUSIÓN

El uso de una técnica de talladoultraconservadora nos permite alequipo restaurador imitar mas fácil-mente los dientes naturales y así

conseguir la imparable demandaestética de nuestros pacientes.Además, la reducción del tercio gin-gival a su mínima expresión nospermite asegurar un mejor bondingal esmalte remanente de nuestracarilla, reduciendo, de esta manera,la microfiltración, la tinción y el des-pegue de ésta.


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25, 26 y 27. Carilla feldespática (porcelana utilizada: Creation) terminada y lista para ser probada y cementada definitivamente.Podemos observar el delicado trabajo y pulido del tallado.

28, 29 y 30. Diferentes fases en la elección del color del cemento a utilizar para cementar la carilla.Prueba en boca con diferentes cementos de prueba y elegir el mejor cemento tras evaluar la repuesta del valor total de

la restauración antes de ser cementada definitivamente (cemento utilizado: 3M-ESPE Rely X Veneer).

31, 32 y 33.Tras la prueba y la elección del color del cemento se procede al acondicionamiento del diente para recibir la carilla cementada. Primero limpieza(microetcher) de la superficie del diente, grabado del esmalte con ácido fosfórico hasta conseguir una superficie opaca perfecta.

34, 35 y 36.Al mismo tiempo, procederemos al grabado de las carillas mediante ácido fluorhídrico y su correspondiente silano,para maximizar el bonding de la restauración al diente. Situación final tras la colocación del bonding a la preparación

y el pulido del exceso (Bevelshape Intensiv-Lloret Dental).


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Bibliografía

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41 y 42. Éxito estético que depende de la apariencia de los dientes en la cara del paciente.

39 y 40. Sonrisa antes y después del tratamiento, donde hemos creado una restauración estética indistinguible de los dientes naturales.

7, 37 y 38. Integridad de la carilla dentro del contorno tisular, de color y de forma, a las 2 semanas de su colocación (ceramista: Íñigo Casares).


INTRODUCCIÓN

Para poder hacer los desplazamientosóseos deseados en las Clase III quirúr-gicas es imprescindible descompensarortodónticamente tanto los incisivos in-feriores como los incisivos superiores.

Estos movimientos son posibles conuna buena fuente de anclaje, que sue-len ser casi siempre los molares poste-

riores tanto en la arcada superior comoen la arcada inferior. Sin embargo, enmuchos casos de pacientes adultos conpérdida de piezas posteriores y, por lotanto, con ausencia de una buena fuen-te de anclaje, es difícil conseguir des-compensar dichos incisivos.

Hasta hace muy pocos años, esassituaciones se resolvían con el uso yabuso de elásticos, máscaras faciales

y toda la aparatología que se le ocu-rría al clínico, aunque muchas vecesno tan eficaz como era de desear.

Hoy día, gracias a los implantesdentales, el ortodoncista puede resol-ver los casos de pacientes parcialmen-te edéntulos, ya que los implantes sonuna excelente fuente de anclaje.

Presentamos el caso clínico de unpaciente adulto con Clase III esqueléti-

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Implantes y Cirugía Ortognática:Enfoque Multidisciplinario

DR. DOMINGO MARTÍN SALVADOR

AUTORES

Dr. Domingo Martín SalvadorDra. Pilar Goenaga EchevesteDr.Alberto Canábez BerthetOrtodoncistas-San SebastiánDr. Ion Zabalegui AndoneguiPeriodoncista-Bilbao Dr. Jose Arruti GonzálezCirujano maxilofacial-San SebastiánDra. Begoña Izaguirre MendicuteProstodoncista-Eibar

Fig. 1 Imagen frontal: inicial. Fig. 3. Imagen sonrisa frontal: inicial.Fig. 2. Imagen lateral: inicial.


ca, con pérdida de los molares posteriores inferiores y, por lotanto, ausencia total de anclaje inferior para hacer los movi-mientos descompensatorios de la ortodoncia prequirúrgica.

Después de un diagnóstico exhaustivo, planteamos elcaso como tratamiento multidisciplinario, en el que inter-vienen, además de la ortodoncia, la periodoncia, la cirugíaimplantológica, la cirugía ortognática y la prostodoncia.

DATOS DEL PACIENTE

El paciente es un varón de 39 años y acude a nuestra con-sulta remitido por su prostodoncista. El motivo de laconsulta es porque no le pueden rehabilitar su boca porsu mordida invertida y trauma oclusal. El paciente refie-re que, en varias ocasiones, le han rehabilitado con dife-rentes soluciones prostodónticas y que las prótesis sehabían despegado con mucha frecuencia, además detener gran abrasión por el trauma oclusal. También refie-re molestias gástricas, que pudieran estar relacionadascon la dificultad que tiene a la hora de la masticación.

DIAGNÓSTICO FACIAL

El paciente presenta una cara simétrica en el plano fron-tal, con una buena relación entre la anchura bizigomáti-ca y la anchura bigoniaca.

Debido a la falta de apoyo nasal, presenta una narizestrecha en su base. La disminución de la dimensión ver-tical hace que no se vean los dientes superiores en repo-so y que sólo se hagan visibles en una sonrisa forzada;sólo enseña 2/3 de la corona y nada de encía. En el planovertical presenta un tercio inferior reducido con colapsodel labio superior y protrusión del labio inferior.

El perfil es de Clase III con el labio superior corto yretruido; tiene una nariz prominente y una buena longi-tud de la mandíbula con respecto al cuello (figs. 1, 2 y 3).

DIAGNÓSTICO DENTAL

El paciente presenta una Clase III de Angle, con exodon-cia de los 18, 28, 36, 37, 38, 46, 47, 48 y agenesia del 12.Las extracciones de los primeros y segundos molares serealizaron mucho tiempo atrás, por lo que el hueso alve-olar es uniforme a este nivel y la merma de altura, afor-tunadamente, es mínima. También presenta desviaciónde la línea media superior a la derecha. Las piezas 42, 41y 11, 21 y 22 presentan restauraciones tipo corona funday es muy destacable la abrasión de las mismas (figs. 4 y5). La oclusión traumática de su sistema estomatognáticotambién ha producido una gran abrasión de las demáspiezas dentarias, así como la distalización del 45.

DIAGNÓSTICO PERIODONTAL

El informe del periodoncista no indica sintomatología nievidencia de enfermedad periodontal. Presenta una gin-givitis por una falta de higiene adecuada y por unas fun-

das que invaden el ancho biológico. No presenta rece-siones ni falta de encía adherida. Los incisivos inferioresestán muy lingualizados y, por lo tanto, comprometen laencía adherida en esa zona pero, una vez descompensa-dos, se mejorará esta situación. Salvo el mantenimientoprofiláctico, no fue necesario ningún procedimientoterapéutico periodontal.

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

Los incisivos inferiores están compensando una altera-ción esquelética y, a su vez, produciendo una oclusiónpatológica, en la que hay colapso de la dimensión verti-cal por pérdida de los molares posteriores, ausencia deguías caninas y de guía anterior. A nivel de las articula-ciones temporomandibulares, el examen clínico y radio-lógico no revela ninguna sintomatología ni alteraciónmorfológica de las superficies articulares (figs. 6 y 7).

DIAGNÓSTICO CEFALOMÉTRICO

En el análisis cefalométrico se aprecia una clase IIIesquelética y dental, un tercio inferior disminuido y lascompensaciones dentarias típicas de la clase III (fig. 8).

ANB -9º Ángulo Goníaco 119ºS-N 79 mm Ángulo 1- SN 107ºGo-Gn 95 mm IMPA 66ºÁngulo de Sella 120º Ángulo subnasal 56ºÁngulo articular 146º

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Fig. 4. Boca cerrada: oclusión céntrica.

Fig. 5. Boca cerrada: relación céntrica.


DIAGNÓSTICO DE MODELOS

El montaje en articulador en relacióncéntrica muestra claramente la posi-ción forzada del paciente (figs. 9 y 10).En relación céntrica toda la oclusión sereduce a la cara vestibular de 11 y 21con los 32, 31, 41 y 42, lo que produceun trauma oclusal sobre estas piezas alguiar la mandíbula hacia adelante y

arriba hasta conseguir una oclusiónmáxima en una posición protruida dela mandíbula; esto puede explicar elpoco éxito terapéutico obtenido pre-viamente con las coronas-funda.También se aprecia la lingualizaciónde los incisivos inferiores. Existe granabrasión en los premolares, ya queestas piezas soportan toda la funciónmasticatoria. No existen extrusionesde los molares superiores, debido aque el paciente llevaba un aparatoesquelético en la arcada inferior.

PLAN DE TRATAMIENTO

El plan de tratamiento constará deseis fases:• La primera fase será de trata-

miento periodontal básico y selevantarán las fundas para recu-perar la salud de esas zonas.

• La segunda fase será la colocaciónde implantes.

• La tercera fase será de ortodonciaprequirúrgica, que tiene como obje-tivo la descompensación dental ne-cesaria para la fase quirúrgica, utili-zando los implantes como fuente deanclaje en la arcada inferior.

• La cuarta fase será la corrección qui-rúrgica del problema esquelético.

• La quinta fase será de ortodonciaposquirúrgica principalmente, pa-ra preparar la fase prostodóntica.

• La ultima fase será la prostodóntica.Antes de iniciar la segunda fase,

se hizo un set-up diagnóstico parapoder saber dónde había que colo-car los implantes, teniendo en cuen-ta que al final se van a utilizar parala rehabilitación prostodóntica. Unavez realizado dicho set-up, se colo-caron los implantes.

SECUENCIA DE TRATAMIENTO

El objetivo de tratamiento de la faseinicial es la descompensación orto-dóntica de la Clase III. Para conseguiresas descompensaciones se utilizaronaparatos fijos superiores e inferiores(arco recto prescripción Roth). Seempezó el tratamiento ortodónticoantes de que se oseointegraran losimplantes, ya que había movimientosdentarios que se podían realizar sin lanecesidad de utilizar los implantes,mesializar el 45, cerrar pequeñosespacios y alinear los dientes.

En el maxilar superior, en elmomento del cementado de los apara-tos de ortodoncia, la oclusión traumáti-ca hace imposible cementar los brac-kets de los incisivos (figs. 11 y 12).

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Fig. 6. Radiografía panorámica inicial.

Fig. 7. Radiografía lateral inicial.

Fig. 8.Trazado cefalométrico inicial.

Fig. 11. Colocación de aparatología fija superior einferior. Oclusión céntrica.

Fig. 9. Montaje en R.C.

Fig. 10. Montaje en R.C.

Fig. 12. Colocación de aparatología fija superior einferior. Relación céntrica. Observamos la

imposibilidad de cementar brackets en los incisivospor la oclusión traumática.


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Una vez integrados los implantes, se colocaron unossobreimplantes provisionales, de modo que aumentasenla dimensión vertical y se les colocaron bandas de mola-res. Esa nueva dimensión vertical permite cementar losbrackets de los incisivos superiores (figs. 13, 14 y 15).Los implantes son una fuente de anclaje ideal para labiomecánica necesaria en la arcada inferior.

Utilizamos coil springs y elásticos de Clase II con losimplantes como anclaje y así creamos unas fuerzas endirección mesial para vestibulizar los incisivos anterioresinferiores y conseguir colocar los incisivos dentro delhueso basal (fig. 16). También se utilizaron los implantespara corregir una discrepancia transversal (fig. 17).

La secuencia de arcos es la siguiente: arco 016” Ni-Ti paraalinear, desrotar y mesializar segmentos bucales, a conti-nuación 17 x 25” Ni-Ti y luego 19 x 25” acero con leves cur-vas de Spee de compensación. Seguidamente, 21 x 25” ace-ros (figs. 18, 19, 20, 21 y 22). Se toman modelos y registrosradiográficos para comprobar si el paciente está correcta-mente preparado. Se desprograma el paciente, se hace laaxiografía, se determina el eje de bisagra y se realizan losmontajes en esa posición. Se hace la cirugía de modelos ylas férulas quirúrgicas utilizando esa posición de referencia.

FASE QUIRÚRGICA

Después de descompensar los incisivos y completar laortodoncia prequirúrgica (figs. 23 y 24) se realiza elS.T.O (objetivo de tratamiento quirúrgico).

En el plan quirúrgico se decide hacer un avance, des-censo y expansión del maxilar, y la retrusión de la man-díbula. Se decide también hacer la mentoplastia deavance y descenso del mentón (figs. 25 y 26).

Para ello se realiza una osteotomía Lefort 1 con seg-mentación del maxilar en tres piezas, se avanza 5 mm y sedesciende 3 mm. En la mandíbula se realiza una osteotomíatipo Obegesser retrocediendo la mandíbula 3 mm.Simultáneamente, se hace un avance de 4 mm y acorta-miento de 3 mm del mentón (fig. 27).

FASE DE ORTODONCIA POSQUIRÚRGICA

Esta fase consiste en el detallado de las posiciones den-tarias y la preparación del caso para la fase de rehabi-litación prostodóntica. Los movimientos ortodónticos

Fig. 13. Radiografía panorámica después de la oseointegración de los implantes:colocación de la aparatología fija y sobreimplantes provisionales.

Fig. 16.V.T.O. prequirúrgico y superposiciones.

Fig. 14. Los implantes son utilizados para aumentar (provisionalmente) la dimensión vertical.

Fig. 15. Los implantes son utilizados como fuente de anclaje.


que se realizarán serán los exigidospor el prostodoncista (figs. 28 y29). Por lo tanto, esa fase será prin-cipalmente distribuir espaciosentre los dientes anteriores y poste-riores de forma óptima para la con-fección de las prótesis definitivas,teniendo en cuenta la proporcióncoronorradicular.

Para poder conseguir dichoobjetivo, tuvimos que reducir eltamaño de las fundas, ya que esta-ban sobredimensionadas en el sen-tido mesiodistal. También tuvimos

que nivelar los márgenes gingiva-les y obtener un nivel de huesobasal uniforme. La agenesia del 12se resolvió dejando el 13 en sulugar y, para poder resolver el pro-blema estético de la encía adheri-da, tuvimos que extruir el 13 eintruir el 14.

FASE PROSTODÓNTICA

Los objetivos de esta fase, desde elpunto de vista funcional, son laobtención de una oclusión mutua-

mente protegida, en la que oclusióncéntrica y relación céntrica son coin-cidentes; es decir, que existan máxi-mos contactos posteriores bilatera-les simultáneos con los cóndilosasentados en la fosa en su posiciónmás anterior y superior y con unacorrecta relación con el disco articu-lar (figs. 30 y 31).

Es decir, guías caninas y una correc-ta guía anterior que permitan la deso-clusión inmediata en los movimientosde lateralidad y protrusión. Este es-quema oclusal nos asegura la salud a

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Fig. 17. Elásticos intermaxilares para corregir laincoordinación de arcadas utilizando los implantes.

Fig. 18. Se va reduciendo la altura de lossobreimplantes mientras se va consiguiendo la

descompensación de los incisivos.

Fig. 19. El resalte negativo aumenta a medida que se descompensan los incisivos.

Fig. 20.Tras la descompensación, observamos unaencía normal, sin recesiones.

Fig. 23.Arcos quirúrgicos. Fig. 24.Arcos quirúrgicos.

Fig. 21.Arcada superior: final de la ortodonciaprequirúrgica.

Fig. 22.Arcada inferior: final de la ortodonciaprequirúrgica.


largo plazo y una supervivencia de lasreconstrucciones tipo onlay de porce-lana, sin deterioro de las mismas (figs.32, 33 y 34).

CONCLUSIONES

Es indudable el aporte de laimplantología en los casos de adul-tos con exodoncias múltiples yproblemas de anclaje. Los implan-

tes dentales resistieron las fuerzasortodónticas sin ninguna conse-cuencia negativa.

Los objetivos de tratamiento esté-ticos y funcionales planteados en unprincipio fueron cumplidos en sutotalidad (figs. 35, 36, 37 y 38).

Este caso es un excelente ejemplode trabajo en equipo y buena comu-nicación entre los especialistas que lollevaron a término (figs. 39, 40, 41).

Fig. 28. Ortodoncia posquirúrgica-preprostodóntico:coordinando arcadas.

Fig. 29. Ortodoncia posquirúrgica-preprostodóntico:asentando la oclusión.

Fig. 30. Rehabilitación en relación céntrica.

Fig. 31. Relación de la arcada superior e inferior. Fig. 32. Movimientos de lateralidad de trabajo y de balanceo.

Fig. 33. Los objetivos oclusales son: guías caninas e incisal.

Fig. 25. S.T.O. Fig. 26. S.T.O. Fig. 27. Radiografía lateral posquirúrgica con férula quirúrgica.

Fig. 34. El registro axiográfico muestra unostrazados limpios y continuos que confirman

la salud articular del paciente.

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Bibliografía

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Fig. 35. Imagen lateral inicial. Fig. 36.Trazado inicial. Fig. 37. Imagen lateral final. Fig. 38.Trazado final.

Fig. 39. Frontal: fin de tratamiento. Fig. 41. Sonrisa frontal: fin de tratamiento.Fig. 40. Lateral: fin de tratamiento.


INTRODUCCIÓN

En el primer artículo nos limitare-mos a comentar los pormenores yresultados de la fase puramente qui-rúrgica de los injertos.

En el artículo siguiente relatare-mos los resultados obtenidos con losimplantes y prótesis sobre dichosinjertos en función de la zona, tipode injerto utilizado (hueso autóge-no, PRP, biomaterial, etc.) y tipo deprótesis utilizada.

La restauración protética conincorporación de implantes ha cam-biado de manera fundamental ladentistería moderna.

Al principio, los implantes secolocaban donde había hueso.

Las crestas reducidas o la presen-cia de dehiscencias alveolares obli-gan a los cirujanos a modificar elemplazamiento ideal del implante,llevando al prostodoncista a situa-ciones comprometidas.

La aplicación de los principiosde regeneración guiada destinadosa aumentar la cresta nos permitirála colocación del implante en eselugar (1).

Por otro lado, con la incorpora-ción de las diferentes técnicas deinjertos (combinados o no con el usode membranas) el hueso se regene-

rará en el lugar deseado y es posibleprever el lugar implantario preciso.

Ante la falta de hueso podemoselegir 4 métodos de reconstruccióndel mismo (2):• Osteoconducción y osteoinducción

por injerto óseo.• Regeneración ósea guiada.• Utilización de factores de creci-

miento para la osteoinducciónósea.

• Osteogénesis por distracción.El objetivo de este artículo es

definir los pormenores de los injer-tos óseos.

La necesidad de la restitución adintegrum (función, estética) en el

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Injertos Óseos en Cirugía MaxilofacialPreimplantaria

DR. JOSÉ RAMÓN MOGORRÓN HUERTA

AUTORES

Dr. José Ramón Mogorrón HuertaDirector Máster Internacional deRehabilitación, Implantología y Periodoncia.Director Especialidad Implantología Oral enla UASD.Director del Área de Injertos Óseos UASD–Padre Billini– Dario Contreras.E-mail: [email protected]

Dr. Joel GallimidiProfesor en la UASD.Jefe de Servicio de Implantología HospitalUniversitario Saint Denis (París).E-mail: [email protected]

Dr. Mario César Deus YelaLicenciado en Medicina y Cirugía por laUniversidad de Barcelona.Licenciado en Odontología por laUniversidad de Barcelona.Máster Internacional de Rehabilitación,Implantología y Periodoncia.Profesor de la Especialidad de ImplantologíaOral en la UASD.E.-mail: [email protected]

En este estudio han participado los alumnos del Convenio

MIRIP-UASD-UDP*, bajo la supervisión de los profesores

de la especialidad de Implantología.

* Arauzo Arauzo, Tomás; Barba Gómez, Mª Ángeles; Campaña Jover, José Antonio; Cantillo Barreneche, Alfredo; Colomer Rodríguez, Carlos;

Crespo Bonet, Eduardo; Cuadros Cruz, Ramón; Deus Yela, Mario César; Di Diego Florentín, Augusto; Díez Nau, Francisco; López García,

Eduardo; Medina Sánchez, Antonio Fernando; Monfort Lardies, José Ramón; Montes Arias, Raúl; Naranjo Galván, Carlos; Palma, Sergio; Peiró

Esteban, Manuel; Perote Suárez, Javier; Romero Costa, Enrique Wilfredo; Rover Moroni, Alejandro; Santana Monzón, Leoncio; Serra Muñoz,

Alejandro; Zapata Yepes, Jesús.


mundo de la odontología es hoy unaexigencia ineludible por parte denuestros pacientes.

Podríamos clasificar a los pacien-tes en dos tipos:• Pacientes con volumen óseo

insuficiente y unas exigenciasestéticas mínimas, que van a re-cibir un tratamiento rehabilita-dor para restablecer la funciona-lidad (sobredentadura).

• Pacientes con volumen óseo insu-ficiente y una gran exigenciaestética, que necesitarán la resti-tución ad integrum del volumen(cantidad - calidad ósea) y tejidoblando (encía queratinizada yconectivo).Algunas de las dificultades de las

rehabilitaciones protésicas implanto-soportadas o implantorretenidas hansido, durante mucho tiempo, la proxi-midad del seno maxilar, las fosas na-sales, el canal dentario inferior y lareabsorción de las crestas óseas (debi-da a extracciones mutilantes, enferme-dad periodontal, infecciones, acciónde las PPR, traumatismos, etc…).

Uno de los mayores obstáculosen la colocación de implantes den-tales ha sido la presencia de unseno maxilar y la reabsorción de lascrestas óseas resultantes de las ex-tracciones dentales.

La mejora de las técnicas de injer-tos óseos ha permitido ampliar loslímites de la implantología, mejo-rando la función y la estética de lasprótesis.

No queda ninguna duda de quela utilización de injerto óseo autó-geno es la mejor solución de res-titución del hueso perdido parapermitir la colocación de los im-plantes de longitud y diámetroaceptable en la emergencia idealdel diente perdido.

Hemos intentado determinar elprotocolo más adaptado en este tipode cirugía con injertos óseos de ori-gen autólogo.

Dadas las altas exigencias estéti-cas de la odontología actual, todotratamiento de restitución ósea debeestar precedido por una planifica-ción del encerado diagnóstico (futu-ra rehabilitación protética).

MATERIALES DE INJERTOSÓSEOS. CLASIFICACIÓN

Las condiciones exigidas para todomaterial de injerto óseo se puedenresumir de la siguiente manera:• Serbiocompatible.• No causar ni reacción de anticuer-

pos ni transmisión de enfermedades.• Ser radio-opaco.• Tener una alta resistencia a la

compresión.• Ser osteoconductor para permitir, en

contacto íntimo, la aposición ósea.• No ser tóxico para el huésped y

ser reabsorbible.• Ser de manipulación fácil para el

equipo quirúrgico.Los injertos pueden ser:

• Autógenos (mismo individuo,misma especie).

• Aloinjertos (diferente individuo,misma especie), extraídos decadáveres humanos.

• Xenoinjertos (diferente especie),obtenidos de animales.

• De material sintético.Los injertos autógenos constitu-

yen, incontestablemente, la primeraelección de material de injerto, debi-do a sus capacidades osteogénicas yosteoinductivas.

Si estos son inmediatamente tras-plantados, los injertos autógenos man-tienen su material osteogénico y favo-recen la osteoinducción para lascélulas vitales restantes. Por otro lado,la existencia de un segundo lugar qui-rúrgico, la necesidad de anestesiageneral para las zonas extraorales, sugrado de morbilidad y la cantidad deinjerto de aporte disponible, son losfrenos al uso habitual de estas técnicas.

El paciente posee dos tipos dezona:• Receptora.• Donante.

En función de la cantidad dehueso necesario en la zona receptoradeberemos utilizar una u otra zonadonante, que puede ser:• De origen intraoral: ramus man-

dibular, mentón, tuberosidad,zonas pónticas, torus, si la canti-dad de hueso necesaria es parareconstruir dos o tres piezas orellenar un seno maxilar.

• De origen extraoral: parietal, cres-ta ilíaca, tibia, radio, etc., si la can-tidad de hueso necesaria es mayorpara una rehabilitación total,rellenar senos, aposición anteriorde todo un maxilar, reconstruccióntotal maxilar atrófico, etc…

APLICACIÓN CLÍNICA

La pérdida de los dientes vieneseguida de una reabsorción ósea tri-dimensional.

Esta reabsorción es centrípeta enel maxilar y centrífuga en la mandí-bula. Estos cambios, más o menosimportantes, pueden modificar lacalidad del anclaje óseo y la coloca-ción de implantes.

Estos cambios posextracción sepueden caracterizar por:• Una cresta residual en bisel.• Una reducción de la altura de la

cresta.• Una neumatización de los senos.• Un aumento de concavidades

óseas.• Una alteración de la relación

oclusal.• Un hundimiento del tejido blan-

do facial.Los defectos de los tejidos duros

y blandos, tanto en altura como enanchura, pueden ser la consecuenciade la pérdida del órgano dentario oel resultado de una cicatrizacióndefectuosa después de la cirugíaimplantaría. La falta de hueso puedeimpedir la buena posición delimplante así como su orientación,mientras que el tejido blando defec-tuoso no podrá crear la aparienciagingival armoniosa de los dientesadyacentes.

El desarrollo y el mantenimientocorrecto de los tejidos duros y blan-dos son importantes, particularmen-te cuando el implante es colocado enuna zona donde la estética prima. Elsitio elegido para el implante debecorresponder a las dimensionesmesiodistal, apicocoronaria y vesti-bulolingual de la restauración.

El volumen de soporte óseodebe permitir al implante estarcolocado en una situación ideal, yla morfología de los tejidos blan-

CIENCIA Y PRÁCTICA


dos periimplantarios debe estar,después de la retracción gingivalhabitual, en armonía con los dien-tes adyacentes.

La posición mesio-distal determi-na la selección del diámetro delimplante y el volumen de la papilainterdentaria (altura y anchura). Laorientación vestibulopalatina da lalongitud de la restauración coronaria.El emplazamiento corono-apicalinfluye en el perfil de emergencia y laprofundidad del surco peri-implanta-rio en cirugía.

El abordaje periodontal en ciru-gía, así como el respeto de los facto-res periodontales, serán la garantíade un resultado estético en implan-tología restauradora.

CASUÍSTICA

En este estudio, han sido realizados25 rellenos de seno y 28 aposicionesen bloque en 38 pacientes:Origen del injerto sinusal• 2 rellenos de seno con hueso de

origen sinfisario mentoniano.• 1 relleno de seno con hueso pro-

cedente de ramus.• 13 rellenos de seno con hueso de

origen córtico-esponjoso ilíaco.

Origen del hueso utilizado pararealizar las aposiciones en bloque• 14 onlays de hueso de origen sin-

fisario mentoniano (7 con PRP).• 2 onlays de hueso procedente de

ramus mandibular (1 con PRP).• 12 onlays de hueso de origen cór-

tico-esponjoso ilíaco (7 con PRP).

TÉCNICAS QUIRÚRGICASUTILIZADAS

• 5 rellenos de seno con hueso enbloque con osteosíntesis (3 + PRP).

• 9 rellenos de seno con hueso tri-turado.

• 1 relleno de seno con hueso tritu-rado asociado a un biomaterial.

• 10 rellenos de seno con hueso tri-turado asociado a PRP.

VENTAJAS E INCONVENIENTESDE LAS DIFERENTES TÉCNICAS

Injerto monobloque de huesocórtico-esponjoso ilíaco

Ventajas:• Rapidez y facilidad de colocación.• Osteosíntesis con hilo de acero,

haciendo imposible la migración.

• Fuerte densidad de injerto.• Implantación bicortical.

Inconvenientes:• Lenta revascularización del in-

jerto haciéndolo sensible a lainfección.

• Mezcla con el PRP difícil.Injerto triturado de hueso córti-co-esponjoso ilíaco

Ventajas• Revascularización rápida del

injerto.• Fácil de mezclar con PRP.

CIENCIA Y PRÁCTICA

Injerto en bloque de cresta ilíaca.

Toma de hueso en bloque zona mentón.

Relleno de seno bilateral con hueso ilíaco triturado+ PRP (Plasma Rico en Plaquetas).

Injerto monobloque ilíaco para aposición anterioro relleno de seno.

Aposición anterior y relleno de senos.

Aposición anterior izquierda con hueso en bloquede cresta ilíaca y relleno de seno izquierdo con

hueso triturado de cresta ilíaca + PRP recubiertosde PRP. Aposición anterior derecha con hueso decresta ilíaca y relleno de seno derecho con hueso

triturado de cresta ilíaca.

Onlay anterior y relleno de seno con hueso ilíacotriturado + PRP.


CIENCIA Y PRÁCTICA

• No necesita modelado del injerto.Inconvenientes:

• Escasa densidad inicial de injerto.• Riesgo de migración del hueso triturado en el seno, si

existe perforación de la mucosa.Injerto triturado de hueso córtico-esponjoso ilíacomezclado con un biomaterial

Ventajas:• Cantidad de hueso autógeno necesario menor, permi-

tiendo una toma de injerto intrabucal.Inconvenientes:

• Riesgo de transmisión de enfermedades.• Precio de coste más alto en relación al hueso autógeno.

RESULTADOS

Injertos en bloque (aumento vertical y/o horizontal):• Hueso cortical de origen mentón o ramus: su conser-

vación en el tiempo es estable; pacientes implantadosentre 4 y 12 meses después de la cirugía; la reabsor-ción es prácticamente inexistente; 2 casos de pérdidadel injerto debido a la presión ejercida por la PPR,llevada por el paciente a pesar de las indicacionescontrarias del facultativo.

• Hueso cortical de origen mentón o ramus + PRP:cicatrización tejidos blandos acelerada, regeneraciónósea acelerada. Colocación de implantes 2 mesesdespués, 2 casos.

• Injertos en bloque de origen ilíaco: su conservaciónen el tiempo es aleatoria, más allá de 6 meses; la reab-sorción del injerto es superior al 30%, pasados los 12meses, 60%.

• Injertos en bloque de origen ilíaco + PRP: cicatriza-ción tejidos blandos acelerada, pérdida ósea del injer-to muy disminuida, regeneración ósea acelerada.Colocación de los implantes 2 meses después de lacirugía, 5 casos.

RELLENO DE SENOS

Cuando la altura ósea es insuficiente en la región lateraldel maxilar superior, el injerto óseo con elevación deseno externa nos permite conseguir el volumen óseonecesario para la ulterior colocación de los implantesposteriores. Esta técnica quirúrgica fue creada por Tatunen 1977 y publicada por Boyne y James en 1980.

Uno de los inconvenientes mayores de esta cirugía deelevación sinusal es la toma de un injerto de origen intra oextraoral y la duración de tiempo relativamente larga debi-do a este protocolo, que tiene lugar antes de la realizaciónde la reconstrucción protética, sobre todo cuando losimplantes son colocados en un segundo tiempo operatorio.

Las publicaciones recientes sobre los sustitutos óseoshan mostrado que la cantidad del hueso (análisis histo-morfométrico en porcentaje de tejido vital) resultante deuna técnica de elevación sinusal pasaba del 11,9% al25,5 % con la utilización de una membrana no reabsor-bible y de un 24% a un 33% por prolongación de laduración de la cicatrización de 6-9 meses a 12-15 meses.Las publicaciones recientes demuestran que los factoresde crecimiento óseo, tales como el PRP combinados conmateriales de injerto, han disminuido el tiempo de cica-trización de 6 a 4 meses.• Hueso ilíaco triturado 100% de éxito: cicatrización

ósea a los 6 meses.• Hueso ilíaco triturado + PRP: cicatrización tejidos

blandos acelerada, regeneración ósea acelerada, colo-cación de implantes 2 meses después, 3 casos.

CONCLUSIONES

Las técnicas de injertos óseos autógenos se han convertidohoy en día en un acto perfectamente dominado, con pocascomplicaciones y con una tasa de éxito importante.

Nos parece fundamental ahora:1. Obtener una rehabilitación anatómica ideal del hueso

(cantidad y calidad) y del tejido blando (encía quera-tinizada, conectivo) antes de colocar los implantes,preferiblemente a recurrir a los implantes “límites”utilizando grandes diámetros con longitudes cortas yejes incorrectos.

2. Utilizar exclusivamente hueso autógeno, en aposicio-nes o aumento vertical.Hemos obtenido, desgraciadamente, un 100% de fraca-so en el caso de utilización de biomateriales, ya seansolos o asociados a hueso autógeno con o sin PRP (ca-suística, 2 casos para aumento horizontal).

3. El hueso procedente de cresta ilíaca nos ha proporcio-nado un resultado muy aceptable, teniendo en cuenta lacantidad importante de cortical o de esponjoso disponi-ble, los procedimientos operatorios simples y la débilreabsorción que hemos obtenido, particularmente, enel caso de asociación a PRP.La polémica entre el origen ectomesenquimatoso delos injertos temporales y mesenquimatoso de los

Hueso ilíaco triturado.


injertos ilíacos no nos parece queesté a la orden del día. Sólo elestudio de Zins y Whitaker habíaconcluido en una reabsorción másimportante de injertos ilíacos enrelación a los injertos parietales.Los estudios más recientes, comolos de Ozaki y Buchman, han des-cartado definitivamente la teoríade la superioridad del injertomembranoso parietal en relaciónal injerto endocondral ilíaco.Es innegable que el hueso corti-cal es un injerto de calidad supe-rior al injerto esponjoso a cortoplazo y que el injerto esponjosotiende a desarrollar a largo plazouna estructura interna más densa.Nuestro estudio tiende, pues, aconfirmar que el hueso ilíaco esdel todo aceptable como materialen los injertos de aposición y losrellenos óseos en cirugía maxilo-facial. Las diferencias obtenidasentre las técnicas parietales e ilía-cas nos parecen más función de latécnica quirúrgica y del protocoloutilizado que del origen óseopara el injerto.

4. La utilización del PRP ha mejora-do de forma notable nuestrosresultados, en particular en loscasos de injertos de aposición yde relleno óseo nos ha sido posi-ble implantar solamente dosmeses después del injerto. Yhemos podido constatar, despuésde quitar los tornillos de osteo-síntesis, la solidez de los injertos.Actualmente, estamos trabajandosobre la mejora a corto plazo deesta técnica quirúrgica por la sim-plificación de los protocolos deutilización del PRP y a más largoplazo sobre la utilización dehueso humano liofilizado no des-mineralizado, lo que simplifica-ría aún más esta técnica, suprimi-ría el posoperatorio del sitiodonante y regularía el problemadel origen de este último.

CIENCIA Y PRÁCTICA

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Centrifugado de PRP.

SITIO DONANTE

RAMUS 2

MENTÓN 16

CRESTA ILÍACA 18

TOTAL 36

SITIO RECEPTOR

APOS. MAXILAR ANTERIOR 23

APOSICIÓN MANDIBULAR 5

RELLENO DE SINUS 15

TOTAL 43


CIENCIA Y PRÁCTICA

Ortodoncia en el Adulto y su Relacióncon otras Disciplinas Odontológicas

DR. AURELIANO RODRÍGUEZ MARTÍNEZ

AUTORDr.Aureliano Rodríguez MartínezMédico OdontólogoPráctica Privada en León

RESUMEN

La preocupación, cada día en aumento, por presentar unaspecto más joven y la demanda de estética, en un sec-tor de la población que ya no se conforma, hacen que losodontólogos nos planteemos cada día más retos.

Por ello, en muchos casos, es importante y funda-mental la colaboración con otras disciplinas odontológi-cas para resolver los tratamientos más complejos en estesector social.

En este artículo explicaremos la biomecánica de losmovimientos ortodónticos, la fisiopatología y su rela-ción con otras especialidades.

Palabras clavePeriodonto, rizalisis, stripping, agenesia, mesénquima.

INTRODUCCIÓN

Kingsley, en 1880, hace notar las posibilidades detratamiento en adultos y considera «que no hay lími-te de edad para mover los dientes con éxito» aunquela corrección debería ser más lenta y más difícil paracasos que requieran mover un grupo considerable dedientes.

A la vuelta del siglo, este criterio tomó cierto giro yempezaron a observarse efectos negativos en el trata-

miento. La mejor edad para un tratamiento es entre seisy catorce años, decía Lisher (1912), pues en esa edad sepuede influir en la erupción dentaria y en el crecimien-to óseo. Calvin Case (1921) presentó buenos resultadosen pacientes por encima de los cuarenta años, incluso encasos de piorrea.

En los últimos años, la ortodoncia ha vuelto a intere-sarse por el paciente adulto, pero de forma más contro-lada. Algunas ramas de la odontología influyeron enello como:

• Progreso de la Periodoncia.• Aumento del número de pacientes que demandan

prótesis fija, a los cuales se les realiza ortodonciapre-protésica (agenesia, malposición, rotaciones,maloclusiones).

• Importancia de la oclusión en la patología delATM.

• Aumento de la cirugía ortognática.

Otros aspectos también importantes son:

• Aparatos más estéticos y confortables.• Descenso del índice de natalidad y descenso del

número de pacientes-niños en consulta.• Motivación adulta en cuanto a estética facial y

dentaria.


CIENCIA Y PRÁCTICA

FISIOPATOLOGÍA DEL ADULTO

Hueso alveolar:• Menos vascularizado.• Los espacios medulares son más pequeños y escasos.

Periodonto:• Las fibras colágenas son más gruesas.• Las células tienen el núcleo pequeño y son más

escasas.El periodonto en el adulto es menos replicativo y la

proliferación ósea, en el lugar de la tensión, es máslenta, por lo que es necesaria una aplicación más gra-dual con un tiempo más largo para estimular (fuerzasmás progresivas) la formación-destrucción ósea.

Concluyendo:• Es más lenta la formación de tejido osteoide.• Hay más recidiva.• Existe más movilidad con igual fuerza.• El tejido conectivo fibroso ofrece más resistencia.

Para lograr resultados óptimos en el tratamientotenemos que perseguir un objetivo concreto: un ade-cuado alineamiento en correcta oclusión nos dará unabuena función masticatoria y estética. En definitiva,restablecer la función estomatognática evitará máspatología futura periodontal o de la articulación tem-poromandibular, aunque en el adulto puede estar yapresente la lesión o disfunción.

La forma de vida y los hábitos de alimentación, juntocon patologías dentales subyacentes, originan ciertasanomalías de maloclusión, que en conexión con la enfer-medad periodontal desencadenan la aparición de:

• Diastemas dentarios.• Apiñamientos incisivos.• Sobremordidas.• Interferencias.

El paciente adulto es un paciente especial dentro dela ortodoncia, porque tiene sus limitaciones terapéuticascondicionadas por aspectos como:

• Cese del crecimiento craneofacial.• Empobrecimiento del mensénquima celular (reacción

tisular más lenta).

Por lo tanto, los movimientos serán más lentos y peligrosos (ejemplo, la rizalisis que se produce enlos movimientos de rotación). Estas característicasbiológicas aconsejan ir con prudencia y las fuerzasque se utilizarán serán más ligeras con movimientosmás simples, pues los movimientos en masa, rotato-rios o de torsión son más comprometidos. El trata-miento será más largo, la retención más prolongada o indefinida y los aparatos lo más estéticos y tolera-bles posibles.

Hay poca información y bibliografía sobre este tema.Vamos a contribuir, presentando una serie de casos queacontecen en nuestra clínica diaria.

Los casos posibles podrían ser:– Corrección de diastemas.– Corrección de apiñamientos y rotaciones.– Corrección de extracciones.– Corrección de sobremordidas.– Tratamiento de mordidas abiertas, de piezas inclui-

das, enderezamiento de pilares posteriores.– Pacientes con trastornos periodontales severos por

trauma oclusal.

Fines• Correctivos: mejorar la función masticatoria.• Ortodoncia y Prótesis: facilitar la restauración poste-

rior (al corregir malposiciones, maloclusiones, incli-naciones, etc.).

• Ortodoncia y Cirugía: facilitar la Cirugía posterior(ejem., en algunos prognatismos mandibulares secombinan ortodoncia y cirugía).

• Periodontales: al ser las cargas más funcionales seevitarán mucho más los traumatismos oclusales.

• Estético-psicológicos.

Inconvenientes• Ortodoncia más lenta.• Más recidiva.• Más movilidad dentaria.• Más reabsorciones radiculares.

MATERIAL Y MÉTODOS

La idea del artículo es presentar la relación de ortodon-cia en el adulto con otras especialidades, por lo que lasecuencia de fotos no es la que habitualmente se pre-senta en los artículos clásicos de ortodoncia.

Se pretende remarcar la solución a problemas denta-rios en el ámbito de ortodoncia, periodoncia, prótesis,cirugía, etc.; por ello, en las fotografías se va a hechosconcretos.

Vamos a presentar algunos casos que nos han surgidoen la clínica y la solución aportada:

Caso 1. Ortodoncia-prótesis fija

Paciente varón de 25 años de edad con rotación-incli-nación mesio-lingual del número 47, con caninos tem-porales, agenesia de laterales y caninos permanentesen su lugar. Se procedió a corregir la rotación de esemolar por ser el único pilar posterior derecho. Seextrajeron los caninos temporales y se distalizaron loscaninos permanentes hacia el lugar que deben ocupar.Se recomendó al paciente un puente inferior derecho yrestauración fija superior o implantes. Finalmente,decidió la prótesis fija en ambos casos.


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Caso 2. Ortodoncia-periodoncia

Caso 3. Ortodoncia-cirugía

Mujer de 29 años de edad, que viene a nuestra clínica para “alinearse” los dientes y nos encontramos con que elnúmero 17 se halla cubierto, casi en sus dos terceras partes, por encía. Se procede a una hemigingivectomía y pos-terior gingivoplastia (con bisturí de filo y eléctrico). Después, se coloca una banda para mantener la encía en su sitio.Un mes más tarde vuelve la paciente para comenzar su ortodoncia.

Mujer, de 20 años de edad, que presenta un premolar incluido (no tenía pieza temporal número 24). Se procede ala apertura de un colgajo, osteotomía y cementado del bracket. Más tarde, fijamos el premolar con ligadura metáli-ca al arco (nitinol termoactivado).


Caso 4. Ortodoncia secundaria

Caso 5. Ortodoncia-prótesis

Caso 6. Orto-perio-prótesis

Mujer de 26 años. Este caso es importante porque es un retratamiento. La paciente presentaba resalte y algunas mal-posiciones. Cabe destacar que los segundos tratamientos son más difíciles por lo explicado en el artículo.

Mujer de 22 años, cuyo fin es arreglar la boca con prótesis fija. Presenta amelogénesis, tinción con tetraciclinas, mul-ticaries, ausencia de piezas, mordida abierta, mordida invertida posterior-derecha, etc. De esta forma, cualquier res-tauración quedaría antiestética. Se procedió a la ortodoncia y se preparó para la restauración.

Hombre, de 35 años de edad, con clase III (falsa clase III), pues en retrusiva se coloca borde a borde. Se utilizó unaplaca de Hawley superior con tornillos de expansión anterior. Se corrigió la clase III y, como periodontalmente esta-ba comprometido, se hizo una ferulización anterior con prótesis fija.

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Caso 7. DiastemasA) Mujer de 32 años, fenotipo mulato, con múltiples diastemas, los cuales quiere corregir. Nos encontramos con ladificultad de ausencia de pilares en posterior. Se corrigieron los diastemas y recomendamos puentes en posterior. Lapaciente optó por un removible.

B) Mujer de 30 años, raza amarilla. Le preocupa el resalte en el lateral izquierdo y los diastemas en incisivos posterio-res. Se corrigieron con stripping inferior retocando los puntos de contacto. Se le pusieron retenedores transparentes.

C) Mujer de 25 años con sobremordida, rotación lateral izquierda y espacios en incisivos superiores. Se colocó a lapaciente en clase I, molar y canina, se corrigió la sobremordida, pero como tenía los laterales pequeños y presenta-ba unos pequeños diastemas, se le aconsejó poner composite o carillas para cerrar los espacios.


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Caso 8. Orto-perio-prótesisMujer de 40 años de edad, con maloclusión, mordida invertida y muy periodontal. Se le restauró su oclusión y seferulizó con prótesis fija.

Otros. Ortodoncia-estética

A) Varón de 25 años, al que se le realizó ortodoncia y se le aconsejó tratar su bruxismo.

B) Mujer de 40 años, a la que se le colocó ortodoncia, mejorando su estética y oclusión.

RESULTADOS

Se trata de ofrecer al paciente un tra-tamiento integral, resolviendo loscasos con todas las armas odontoló-gicas de las que disponemos. Conello se consigue estabilización delaparato estomatognático, restauran-do su función y estética tan impor-tante en nuestra sociedad.

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Carilla de Porcelana: la Opción más Estética · Crear restauraciones estéticas indis- ... 3 y...

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