CARNÉ DE LA PERSONA ADULTA MAYOR CHILE · del Flujo Aéreo (LCFA) Vicio Refracción Caídas...
32
CARNÉ DE LA PERSONA ADULTA MAYOR CHILE Número de ficha: Nombre: RUT: Fecha de nacimiento: Dirección: Comuna: Servicio de Salud: Establecimiento: Sector: Recordatorio: Llevar su carné siempre a sus controles de salud
Transcript of CARNÉ DE LA PERSONA ADULTA MAYOR CHILE · del Flujo Aéreo (LCFA) Vicio Refracción Caídas...
CARNÉDE LA PERSONAADULTA MAYOR
CHILE
Número de ficha:
Nombre:
RUT:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Comuna:
Servicio de Salud:
Establecimiento:
Sector:
Recordatorio: Llevar su carné siempre a sus controles de salud
DATOS
Nombre de la persona cuidadora o familiar de contacto según corresponda
Teléfono contacto
Dirección contacto
Hospital de referencia /derivación
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL SEGÚN CLASIFICACIÓNDEL EMPAM (SEGÚN EFAM O BARTHEL)
Marcar con una X
Funcionalidad Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Autovalentesin riesgo
Autovalentecon riesgo
Riesgo dedependencia
Dependencialeve
Dependenciamoderada
Dependenciagrave
Dependencia total
Derivación
Marcar con una X
Funcionalidad Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Autovalentesin riesgo
Autovalentecon riesgo
Riesgo dedependencia
Dependencialeve
Dependenciamoderada
Dependenciagrave
Dependencia total
Derivación
ANTE
CEDE
NTES
MÓR
BIDO
SM
arca
r con
una
X
SÍN
DROM
ES G
ERIÁ
TRIC
OS
CARD
IOVA
SCUL
ARES
RE
SPIR
ATOR
IAS
OTRA
S PA
TOLO
GÍAS
Tra
storno
del su
eño
Hipert
ensió
n arte
rial (H
TA)
Asma
Hip
oacu
sia
Úlc
eras p
or pre
sión
Diabe
tes M
ellitus
tipo 2
(Dm2
) En
ferme
dad P
ulmon
ar
Obstr
uctiv
a Crón
ica (E
POC)
Ortes
is
Deter
ioro c
ognit
ivo
Accid
ente
Vascu
lar
Limita
ción C
rónica
Encef
álico
(AVE)
del Fl
ujo Aé
reo (L
CFA)
Vicio
Refra
cción
Ca
ídas
Insufic
iencia
renal c
rónica
(IRC)
Otras e
nferm
edades
Respi
ratorias
Ca
tarata
s
Polifa
rmaci
a Infa
rto Ag
udo al M
iocard
io (IAM
)
Patol
ogía
Oral
Inc
ontin
encia
urina
ria
Marca
paso
Pa
rkins
on
Inm
ovilid
ad
Dislip
idemi
a
Daño
Hepá
tico C
rónico
(DHC
)
Deliri
um
Otras
patol
ogías
Artro
sis de
cade
ras
Ma
lnutric
ión
Artro
sis d
e rod
illas
Altera
ción d
e la m
archa
De
presió
n
INMUNIZACIÓN
Fecha Vacuna Vacuna Otras vacunas Influenza Neumocócica
INGRESOS O CONTROLES DE SALUDEN ATENCIÓN PRIMARIA
Fech
a
Edad
Prof
esion
al
Cont
rol o
ingr
eso
pato
logías
crónic
as Ot
ros c
ontro
les e
ingre
sos
IMC
PA FC Glice
mia
HbA1
C
Coles
tero
ltri
glicé
ridos
Fech
apr
óxim
oco
ntro
l
INGRESOS O CONTROLES DE SALUDEN ATENCIÓN PRIMARIA
Fech
a
Edad
Prof
esion
al
Cont
rol o
ingr
eso
pato
logías
crónic
as Ot
ros c
ontro
les e
ingre
sos
IMC
PA FC Glice
mia
HbA1
C
Coles
tero
ltri
glicé
ridos
Fech
apr
óxim
oco
ntro
l
INGRESOS O CONTROLES DE SALUDEN ATENCIÓN PRIMARIA
Fech
a
Edad
Prof
esion
al
Cont
rol o
ingr
eso
pato
logías
crónic
as Ot
ros c
ontro
les e
ingre
sos
IMC
PA FC Glice
mia
HbA1
C
Coles
tero
ltri
glicé
ridos
Fech
apr
óxim
oco
ntro
l
INGRESOS O CONTROLES DE SALUDEN ATENCIÓN PRIMARIA
Fech
a
Edad
Prof
esion
al
Cont
rol o
ingr
eso
pato
logías
crónic
as Ot
ros c
ontro
les e
ingre
sos
IMC
PA FC Glice
mia
HbA1
C
Coles
tero
ltri
glicé
ridos
Fech
apr
óxim
oco
ntro
l
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADESRESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
Fech
a ing
reso
Edad
Prof
esion
al
Diag
nósti
co
FR PEF/
VEF1
PA
SAT %
Cont
rol d
e cró
nicos
Crisi
s obs
tructi
va
Fech
a pró
ximo
cont
rol
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADESRESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
Fech
a ing
reso
Edad
Prof
esion
al
Diag
nósti
co
FR PEF/
VEF1
PA
SAT %
Cont
rol d
e cró
nicos
Crisi
s obs
tructi
va
Fech
a pró
ximo
cont
rol
Fech
a ing
reso
Edad
Prof
esion
al
Diag
nósti
co
FR PEF/
VEF1
PA
SAT %
Cont
rol d
e cró
nicos
Crisi
s obs
tructi
va
Fech
a pró
ximo
cont
rol
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADESRESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
Fech
a ing
reso
Edad
Prof
esion
al
Diag
nósti
co
FR PEF/
VEF1
PA
SAT %
Cont
rol d
e cró
nicos
Crisi
s obs
tructi
va
Fech
a pró
ximo
cont
rol
CONTROLES DE SALA DE ENFERMEDADESRESPIRATORIAS DEL ADULTO (ERA)
Fech
a ing
reso
Edad
Prof
esion
al
Diag
nósti
co
FR PEF/
VEF1
PA
SAT %
Cont
rol d
e cró
nicos
Crisi
s obs
tructi
va
Fech
a pró
ximo
cont
rol
Fech
a ing
reso
Edad
Prof
esion
al
Diag
nósti
co
FR PEF/
VEF1
PA
SAT %
Cont
rol d
e cró
nicos
Crisi
s obs
tructi
va
Fech
a pró
ximo
cont
rol
REHABILITACIÓN (RBC): CONTROLESDE REHABILITACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Fech
a ing
reso
Profes
ional
Diag
nósti
co
Evalu
ación
al in
gres
o
Fech
a y nú
mero
de
sesio
nes
rehab
ilitac
ión fís
ica
EVA
FC PA
Uso d
e ayu
das
técnic
as (O
rtesis
)SI/
NO
Fech
a ent
rega d
e ayu
das
técnic
as (O
rtesis
)
Fech
a egr
eso
Deriv
ación
REHABILITACIÓN (RBC): CONTROLESDE REHABILITACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Fech
a ing
reso
Profes
ional
Diag
nósti
co
Evalu
ación
al in
gres
o
Fech
a y nú
mero
de
sesio
nes
rehab
ilitac
ión fís
ica
EVA
FC PA
Uso d
e ayu
das
técnic
as (O
rtesis
)SI/
NO
Fech
a ent
rega d
e ayu
das
técnic
as (O
rtesis
)
Fech
a egr
eso
Deriv
ación
REHABILITACIÓN (RBC): CONTROLESDE REHABILITACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Fech
a ing
reso
Profes
ional
Diag
nósti
co
Evalu
ación
al in
gres
o
Fech
a y nú
mero
de
sesio
nes
rehab
ilitac
ión fís
ica
EVA
FC PA
Uso d
e ayu
das
técnic
as (O
rtesis
)SI/
NO
Fech
a ent
rega d
e ayu
das
técnic
as (O
rtesis
)
Fech
a egr
eso
Deriv
ación
REHABILITACIÓN (RBC): CONTROLESDE REHABILITACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Fech
a ing
reso
Profes
ional
Diag
nósti
co
Evalu
ación
al in
gres
o
Fech
a y nú
mero
de
sesio
nes
rehab
ilitac
ión fís
ica
EVA
FC PA
Uso d
e ayu
das
técnic
as (O
rtesis
)SI/
NO
Fech
a ent
rega d
e ayu
das
técnic
as (O
rtesis
)
Fech
a egr
eso
Deriv
ación
FÁRMACOS
Susp
endid
o
Fech
a de
entre
ga fá
rmac
o
Fech
a próx
ima
entre
ga fá
rmac
os
Fármacos
Nombres Mañana Dosis Noche Tarde
FÁRMACOS
Susp
endid
o
Fech
a de
entre
ga fá
rmac
o
Fech
a próx
ima
entre
ga fá
rmac
os
Fármacos
Nombres Mañana Dosis Noche Tarde
FÁRMACOS
Susp
endid
o
Fech
a de
entre
ga fá
rmac
o
Fech
a próx
ima
entre
ga fá
rmac
os
Fármacos
Nombres Mañana Dosis Noche Tarde
FÁRMACOS
Susp
endid
o
Fech
a de
entre
ga fá
rmac
o
Fech
a próx
ima
entre
ga fá
rmac
os
Fármacos
Nombres Mañana Dosis Noche Tarde
PACAM
Fecha retiro Tipo de Estado Responsable Fecha Fecha próxima PACAM producto nutricional(1) último entrega EMPAM
Bebidaláctea Crema
Fecha retiro Tipo de Estado Responsable Fecha Fecha próxima PACAM producto nutricional(1) último entrega EMPAM
(1) N= Normal, E= Enflaquecido, SP= Sobrepeso, O= Obesidad
Bebidaláctea Crema
PACAM
PACAM
Fecha retiro Tipo de Estado Responsable Fecha Fecha próxima PACAM producto nutricional(1) último entrega EMPAM
Bebidaláctea Crema
Fecha retiro Tipo de Estado Responsable Fecha Fecha próxima PACAM producto nutricional(1) último entrega EMPAM
(1) N= Normal, E= Enflaquecido, SP= Sobrepeso, O= Obesidad
Bebidaláctea Crema
PACAM
PACAM
Fecha retiro Tipo de Estado Responsable Fecha Fecha próxima PACAM producto nutricional(1) último entrega EMPAM
Bebidaláctea Crema
Fecha retiro Tipo de Estado Responsable Fecha Fecha próxima PACAM producto nutricional(1) último entrega EMPAM
(1) N= Normal, E= Enflaquecido, SP= Sobrepeso, O= Obesidad
Bebidaláctea Crema
PACAM
PACAM
Fecha retiro Tipo de Estado Responsable Fecha Fecha próxima PACAM producto nutricional(1) último entrega EMPAM
Bebidaláctea Crema
Fecha retiro Tipo de Estado Responsable Fecha Fecha próxima PACAM producto nutricional(1) último entrega EMPAM
(1) N= Normal, E= Enflaquecido, SP= Sobrepeso, O= Obesidad
Bebidaláctea Crema
PACAM
CONTROLES DENTALES Tipo de atención Fecha próximo control Día Mes Hora
CONTROLES DENTALES Tipo de atención Fecha próximo control Día Mes Hora
INGRESO O CONTROLES NIVEL AMBULATORIODE ESPECIALIDAD HOSPITAL DE REFERENCIA:
__________________________________
Fech
a
Espe
cialid
ad
Diag
nósti
co
Trata
mien
to
Próx
imo
cont
rol
Deriv
ado a
…
INGRESO O CONTROLES NIVEL AMBULATORIODE ESPECIALIDAD HOSPITAL DE REFERENCIA:
__________________________________
Fech
a
Espe
cialid
ad
Diag
nósti
co
Trata
mien
to
Próx
imo
cont
rol
Deriv
ado a
…
EPICRISIS AL ALTA HOSPITALARIA(Traspasar datos o pegar fotocopia de Epicrisis)
NOMBRE DE HOSPITAL______________________________________
Fech
a ing
reso
Fech
a egr
eso
o alta
Diag
nósti
cos
Luga
r de
hosp
italiz
ación
Cam
bios e
n el
trata
mien
to
Trata
mien
to a
segu
ir en A
PS
Dire
cción
dom
icilia
riaal
alta y
teléf
ono
EPICRISIS AL ALTA HOSPITALARIA(Traspasar datos o pegar fotocopia de Epicrisis)
NOMBRE DE HOSPITAL______________________________________
Fech
a ing
reso
Fech
a egr
eso
o alta
Diag
nósti
cos
Luga
r de
hosp
italiz
ación
Cam
bios e
n el
trata
mien
to
Trata
mien
to a
segu
ir en A
PS
Dire
cción
dom
icilia
riaal
alta y
teléf
ono
PROGRAMA DE LAS PERSONASADULTAS MAYORES
