Tendencias polticasenlapolticade saludde AmricaLatina. Carolina Tetelboin,UAM-X INTRODUCCiN. Eltrabajopretenderealizarunareflexindelargoplazosobrelastendenciaspolticasque sehan desarrollado enAmricaLatinasobrelapolticadesalud,los servicios y laspoblaciones.Paraello, eldocumentorecogelastradicionesinternacionales quelahanpoblado,entrelascualessepuede encontrareljuegodediversastendenciasque,aunqueopuestas,vandesarrollandodesdela polticaysuaplicacinprctica,lossellosdelavoluntadquelasinspiranalosserviciosdesalud. As,partiendodelarevisindelos procesos entornoa larevolucincubanay loquestosdesatan entrminosdeunacompetenciapordemostrar,desdelareunindeministrosenUruguay,la capacidaddel"mundolibre"poradecuarlosEstadosaprocesosderacionalidadadministrativay fortalecimientofinanciero;larevisinde laemergenciadelasescuelasdeplaneacininspiradas en latradicincepalinaydesarrolladasposteriormentedesdelaSaludPblicafundamentalmenteen tornoalCENDES-OPSylosesfuerzosdelospasespor fortalecerlasfuncionesestatalesparael cumplimientodesus tareaspblicas;untercer momentoque serevisa, eselarribodelosprocesos neoliberalesconlainfluenciadelBMyelconsensodeWashingtonqueplanteanunvuelcodelos esfuerzoshastaallplanteados,creandounnuevoescenarioenlosdiscursos,laspropuestas destinadasaabrirelmercadoensalud,hastaentoncesprotegidosporyunefectoprcticoenlos sistemaspblicosporladestruccindelossistemascreadosapartirdeunaconsignasegnla cuallossistemaspblicossonineficientes,abriendoconellolabrechanecesariaparauna profundatransformacinensalud,atravsdelasllamadas"Reformasalasalud".Lasrecientes crisisinternacionalescaenaplomosobrelaproblemticaestructuralcreadaporelneoliberalismo enlospasesdelareginy envez deencontrar unasalidaconcambioderumbo,seinsiste enlas mismaspretensionesyporlosmismosmedios;noobstante,enlareginemergensinembargo, nuevastendenciasquevuelvenaponersobrelamesaladiscusindefondoyagudizalas contradicciones.Estaslogranunpromisorioniveldeidentidadyconectividadyanuevaspolticas regionalesyaproyectosdepolticasdesalud,cargadasdeunacaudadenuevasconcepcionesy definiciones.Cadaunodeestosperiodos,permitesealarsusrespectivasconsecuenciasenla reorganizacinde los servicios y enlas condiciones de atencin,saludy vidadelaspoblaciones. Lahiptesis que subyace a estareflexin,esque a lasinsuficienciasdelmodelomdicosealadas desdelos70s,selemontaronlasproblemticasgeneradaspor elmercado.Laeficienciade estas polticas,nofueenelterrenodelaatencin, sinoenelmejoramientodelatasadegananciayla participacindelsectorsaludenlaactividadprivadadeloselegidos,enelmarcodeunagudoy selectivoproceso concentrador. Laorganizacin estado-cntrica de lasociedady delaatencina lasalud. LaprimeraserefierealaetapadeorganizacinEstadocntricadelassociedades latinoamericanas,quedesdeladcadadelos40shastaprcticamentelos80sacutericay prcticamentelascorrientesdeorganizacindelos serviciosdesaludque sedesarrollabana nivel 1 mundial,basadasenlosconceptosde . lossegurossociales,lasformasdeseguridadsocial extendidasa travsdelossistemaspblicosdesaludy haciaelfinal,lapropuestadeAlmaAtade atencinprimaria.Laorganizacindelosserviciosdesaludtomparticularidadesespecficaspara cadapas,enlamedidadesuscapacidadesyfortalezasparalaconstitucindesusprocesos productivos.Porunladolaconstitucinde,generalmentedefinanciamiento tripartito, enocasionesnicososegmentadosporramadeproduccin,dondelasnecesidadesde lareproduccineconmicaseexpresa travsdelcuidadoy proteccinalafuerzadetrabajo.Por otrolado,elode olicodeatencincurativa'dividuIde salud(bliparalapoblacinen general ,dacumplimientotantoaobjetivosvinculadosalareproduccinsocialalgarantizar condicionesdeatencin,hastalavalidacindelsistemapoltico.Asuvez,laatencinprivadase expresacomomedicinaliberalenlaconsultamdicao a travsdeclnicas,sanatorios,deescaso tamaoycobertura,ysloexcepcionalmenteconvnculosconelsectorpblicoosocial. Prcticamenteentodoslospasesestasseconstituyenenlasformaspredominantesdela atencinconcombinacionesvariablesyparticularesasuscaractersticassocioeconmicasy culturales que permitena suvez tipificar pases. Desdeelpuntodevistadeevaluacindemacropollticavshaycasos paradigmticamenteexitososenrelacinaldesarrollodelosmodelosalcanzadosenesteperiodo, desde elpuntodevistadesucalidadentendidacomocostosocialy eficaciaenelresultadodelos indicadoresdesalud,comofueelcasodelServicioNacionaldeSaluddeChile, elSeguroSocial de Costa Rica, y elSistemaPblico cubano. Procesosconcomitantesqueinfluyeronenelcursodelaspolticasdesaludy enlasinstituciones, fueronimpulsadosporexperienciasdeplanificacinensaludenlaregindesdeorganismos regionalesdiversos.Entreellos,sepuedenmencionarlosesfuerzosdelavisindeCEPAL,que desdesufundacinen1948,contribuyalaelaboracindeunavisinpropiaparapensarlos mbitosdedesarrolloeconmicoysocialmediantereferentesconceptualescompatiblesconla realidadhistricayestructuraldelaregin,comofueronentreotraslascoordenadascentro periferia,desarrollandoinformes sobreelestado de lospases,estudios,proyectos, presupuestos y programas,que ayudaronalconocimientoy a laubicacindesusituacin. Aestosprocesos- sesumalaAlianzaparaelProgreso,propuestaquerealineaalareginconlos interesesnorteamericanosatravsdelaOrganizacindeEstadosAmericanos,OEA.Elloocurre durantelaOctavaReunindeConsultadeMinistrosdeRelacionesExterioresdelospases miembros,yencumplimientodelTratadoInteramericanodeAsistenciaRecproca(OEA,1962). Bajolaconsigna"DelaofensivadelComunismoenAmrica",seconsideraquelarevolucin cubana"no eselcaminoparalograr eldesarrollo econmicoy lasupresindelainjusticia socialen Amrica,yque,porelcontrario,enelrgimendemocrticotienencabidatodoslosesfuerzosde superacineconmicay todaslasmedidasdemejoramientoyprogreso.. .";que"lamisindelos pueblosylosgobiernosdelcontinente... esladeprocurareldesarrolloaceleradodesus economas,yponerfinalamiseria,lainjusticia,alaenfermedady alaignorancia"(OEA,1962:5) . LaAlianzaparaelProgresoeslaplataformadiseadaparaelcumplimientodelosobjetivos econmicosy lamodernizacindelosEstadosy lassociedadeslatinoamericanas(OEA,1962: 11). ParecaquelademocraciaeraelobjetivoquellevaladecisindemarginaraCubadelespacio 2 latinoamericanoya suexpulsindelaconlaanuenciadetodoslospasesmiembros.'Con lasituacinredefinelasrelacionesyelcontrolsobrelosdelaregin,acordeconla geopolticaa laguerra fra. DesdePuntadelEsteseestablecenPlanesDecenaleseneldesarrollodelapolticapblica,con metasdefinidasquepermiteniniciarunprocesodededesalud,programasy suevaluacin(Medinay Kaempfert,1978),aunqueconnfasiseconmico.Eslaenque se iniciaelendeudamientodelaregin,a travsdelamodalidaddefinanciamientoporproyecto,con bajastasasdeintersparalos60sy70s,peroqueenlos80sllevaaunprocesode endeudamientoexternoconunacrisisdeladeudaexternadegravesefectosparagranpartede los(Consejo de Asesores1 DuranteesteperiodoCibottiySierradescribenalEstadoadquiriendoungranpesoenlas actividadeseconmicas,ademsdeunaconformacininstitucionalyadministrativaamplia, complejay variada,entrelasque se encuentran"lasformasmstradicionalesdeoficinaspblicas, hastaempresasindustrialesmodernasyasociacionesfinancierasdegranenvergaduraconel capitalprivadonacionaleinternacional"(CibottiySierra,1Ladelsectorpblico larealizacinde una de lasmsde lacomoesla actuacinmismadelEstado.LasaccionesquerealizaelEstadoeneconomascomolas quepredominabanenAmricaLatinaenesesonlasdeproduccineinversin,de regulacinydefinanciamiento,queenconjuntoenmuchoscasosloacercabamsaunEstado productor debienesy servicios,administrador decuotas delainversinnacional y enlaformacin yusodelarentanacional,ademsdeenlasaccionesderegulacinyorientacindel conjuntodelasactividadesproductivas,elmanejoderecursosfinancierosylosefectos redistributivosquesepudierangenerar.Estadosimpulsoresdeunapolticaeconmica redistributiva,cuandoa losconsideradosindividualmenteo engrupos,seles alteraladede serviciosy de factoresque obtendranpor sulibre participacinenlosprocesosdeproduccin,distribucinyacumulacin.SetratadeunEstado deenlosesfuerzosdeldesarrolloyenlasolucindelosproblemas sociales.Enesecontextoseexplicalanecesidaddelograrunmodelonormativoyunapolticay estrategiadedesarrolloa travsdelaplanificacinqueincideentodosloscampos.Enel sectorestabadestinadaa"elevarlaeficienciadelasactividadesdelEstadoyfijarlesun ordenamientoprioritario segnlapolticageneralde desarrollo formuladoy laestrategiaLa planificacindeestesectoresnormativa,contrariamentealcarcterinductivodelaplanificacin alasactividadesabarcaunconjuntomuydeactividadescuyas motivaciones procedenprincipalmentededelmercado" (Cibotti y1977:4). Enelcasodelapolticadeesteperiodoseorientaalfortalecimientodelainstitucionalidad delossistemasdesaludydesocial,elcaso,alacreacinde alaextensindecoberturayalfortalecimientodelasestadsticasdesalud nacionales.EstastendenciassemantienendurantelasltimasetapasdelrgimendeEstadode bienestarylaaparicindelosprocesosdeevaluacin,quesonconcomitantes,adquierenel invocabana lademocracianoeranrepresentantesde regmenes democrticos. latinoamericanosostentabanensussistemasn"I!,IIfY'''' muchodeloscualeseranresultadodegolpesdeestado.Recinen2009,elSecretarioGeneraldelaOEA, JosMiguelhaque dichossonobsoletos,quehandejando de sery que Cuba debe ser reincorporadoa la OEA. 3 sentido de procesos deadministracinensalud. Enestemarco, laOrganizacinPanamericanade laSalud(OPS)sehabacomprometidodesde1961a colaborarconlospasesdeAmricaLatina enlapreparacindelosplanesnacionales desalud, junto conelCentrodeEstudiosdelDesarrollo (CENDES)delaUniversidadCentraldeVenezuela,Caracas,elaborandometodologasparala planificacindelasalud .ElusodeestesistemaconocidocomoMtodoCendes-OPS,permitila formacindeespecialistas entre quienes tenana sucargo eldiseo y laprestacindeservicios de saludenAmricaLatina. Elmtodo deplanificacinsanitaria deCendes-OPSsebasaenelcriterio delaeficaciaaunquedesdeloeconmico,entendiendoporelloque"unrecursoestsiendobien utilizadosi el beneficio que se obtiene en el uso quese ledaes superior al queseobtendra conel mismo recursoempleado encualquier otrouso". Deahque identifica y delimitaloque puede ser el elementodejuicio,establece conceptosy tcnicasparafacilitarlacuantificacinyunanlisisms rigurosodelasvariablesydefinelosdatosquesehandeobtenerconregularidadparaquelos conceptosylastcnicasseanaplicables.Enloconcernienteasuaplicacin,lafinalidaddel mtodoeslaformulacindepropuestasdelosplanificadoresalasautoridadespolticas,a finde que estasdecidansobrelosobjetivosy losserviciossanitariosdelpas. Elmtodose orientahacia lastcnicasquepermitanobtenerlosbeneficiosmxi mosconunconsumomnimoderecursos, pero tambinse encaminahaciaellogro de los objetivosdesaludque, enigualdadde condiciones, permitaconseguirelmayorrendimientoporunidadderecursosinvertida. Entalsentido, elmtodo deplanificacinsanitariaadoptaunaposicinencuantoalvalor delavidacomparado conelvalor delaeliminacindelaincapacidady eldolor.Reconocetambinquehaydoscriteriosparamedir laimportancia socialdelasaluddelaspersonas: laracionalidadsocial,segnelcual,lavida deun individuoesigualaladecualquierotro.Ylaracionalidadeconmica,queasumequelavidade algunaspersonastienemsvalorparalacomunidadqueladeotras. Cadaunoporlotantorefleja unadeterminadaescaladevaloresdelasociedadenquesellevaacabolaplanificacin.Desde estaperspectivay conimplicaciones tambinparaelprocesodeevaluacin,paraelCendes-OPS nobasta conestablecer larelacinentre laasignacinde determinadasunidadesderecursosy los distintosrendimientosqueproducen, sinosecomparanconelempleodediferentestiposrecursos destinadosalmismoobjetivo,comolaluchacontralaenfermedadocontraelriesgoquerequiera menosgastospor vidasalvada,hasta elmomentoenquedichosrecursosdejendeser eficaces.A partir deentonceslosrecursossedebendestinar a eliminarotraenfermedado riesgo,siguiendo el mismocriterioyassucesivamentehastaquehayansidoagotados.Sinembargo,sedebetomar encuentaqueparaluchareficazmentecontraunaenfermedad,esprecisoa vecescombatirotras simultneamente.Siseaplicaseelcriterioeconmicodelaeficacia,habraquedestinarlos recursosaaquellasregionesenqueelcostodelaprevencinfueramsreducidoyenquese obtuvieseunmayorrendimientoporunidadinvertida. Elanlisisdelaplanificacinencambio, slo sirveparadeterminar elcostodelsuministroderecursosa estegrupoderegiones. Entalsentido, elmtodoCendes-OPSrecomiendaporlotantouncriteriotico,queesladistribucindelos recursosdisponiblesentrelasdiversasregionesdelpasenformaque,porlomenosgaranticeel mantenimientodelasituacinsanitariaexistente durante elperododeejecucindelplan.Adems delosproblemas entorno alordende prioridad , existenotros aspectos sobrelos cuales elCendesOPSponelaatencin, comoesprever losobstculos administrativos y tcnicosque puedenlimitar lalibertaddelaapl icacindelmtododemanerasistemtica,definirqueelnfasisdela programacineslaprevencinmsquelacuracin,recomendandoprogramasparaperiodosde 10aos, cincoaos, yunao,asociadosalapreparacindepresupuestosanualesy vinculados sectorialmentea otros,reconocelaimportanciadelosproblemasrelacionadosconlasprioridades futuras,encomparacinconlaspresentes,aunquenoformulapropuestasencuantoala evaluacindelgradodesaludquesehayadeobtenerconeltiempo.Elmtodorecomienda,sin embargo,quelosproyectos delarga duracin actualicenlos costosmonetarios. 4 ElmtodoCendes-OPStienetresetapasprincipales.Laprimeraserefierealdiagnstico,enel cualsedividealpasaefectosdelaplanificacinsanitariaenreaslocaleslobastantepequeas comoparaapreciarlasdiferenciasensaludylascondicionesrelacionadasconellaenlas colectividades;reasregionales,nosiemprecoincidentesconlasdivisionespoltico-administrativas conteniendodedosaseisreaslocalesconserviciosmsespecializadosyprogramacin nacional.Unafuncinimportanteenestaetapadelmtodo,consisteendeterminarelcostodela prevencindeunfallecimientoenlasdistintasenfermedadesu otrosriesgosparalasalud,segn loscriteriosdemagnitud,trascendenciay vulnerabilidaddelosdaosenlaseleccindelasbases deestudio.Paraelanlisisdeloscostosesprecisosaberlosrecursosquesedestinanala prevencindecadaenfermedadoriesgo,loqueexigeuninventariodetodoslosrecursos sanitarios divididopor grupos y revisadoanualmente. Otroaspectoesqueladescripcindelascondicionessanitariasenlacolectividaddebe acompaarsedelaexplicacindeaquobedeceesacondicin .Mstardetambinsedio importanciaalosfactorespolticosqueincidenenellas.Demaneraquelapropuesta,noobstante lasdificultadesdeelaboracindeldiagnstico,comprendeladinmicafsicaysocial,las repercusionesenelestadodesalud,ylaformulacindepronsticosyproyeccionessobrelas tendencias de lapoblacinenelfuturoque adems facilitanlaevaluacindelasituacinsanitaria. Lasegundaetapadelmtodoesladeterminacindelcampode las alternativasfactiblesenelrea localprogramtica, dondeelmtodoestableceque" ...enrealidad,lasaproximaciones sucesivas soncasiinevitables"yproponenquelaautoridadcentraldeplanificacindelasaludcalculelos recursosdisponiblesdurante elperiododelplan;quelasautoridadeslocalesdeprogramacinfijen lmitesmximoymnimoparalaeleccindemetasfactiblesyfinalmentequelaautoridadcentral deplanificacinteniendoencuentalosrecursosdisponibles,presentealamximaautoridad polticaplanesalternativosaescoger,ajustadosalasnuevascondicionesimperantes,ala obtencincontinuadedatosanualesdelosplanes,conloquelaevaluacincomoprocesode observacindelproceso, pasa a formar parte delproceso deplanificacin. Laterceraetapaconsisteenlaformulacindeplanesregionalesydelplannacionalquesupone unaestrechacoordinacinanivelnacional.Estocomprendelaadopcindelosplaneslocales,as comolaprovisindeserviciosparareasmsampliasquelalocal.Laspropuestasconsideranun planmnimo, perotambindeotrasdosalternativos,encasoque ladisponibilidadtotalde recursos seasuperioroinferioren20%alaestimacindelplanificadornacional.Enlospasesdondela planificacinnacionalseextiendeamuchoscampos,quedacomprendidoelsectorsalud , aunque elmtodonoespecificaladistribucinderecursosparasalud,comoocurreconloscasosde servicios sociales y agricultura. NoobstantelosavancesdelmtodoCendes-OPS,hasidoreconocidosusaciertosysus limitaciones.As,mientrassereconocequelaplanificacinsanitarialeatribuyeunaimportancia fundamentalalosfactorespolticosysociales,noseindicalamaneradecmoanalizarestos factores.Tambin,que elplanteamiento delaplanificacindescentralizada a realizar desde elnivel localalregionalyporltimoalnacional,implicadificultadesensuaplicacinacausadela extensinydelasvariacionesencontradasenalgunospases.Entercerlugar,pordiversas razonesparticularmentedeordenpolticoysocial,ensumomentonofueposibleaplicareste mtodoenlatotalidaddeAmricaLatinaenmomentosenqueelpapeldelEstadoeracoherente conl.(OPS-Cendes,2009) .Entrelascrticastambinsemencionaqueauncuandoelmtodo insisteenlaprevencin,operaapartirdelconceptodecuracin,enlamedidaqueunapersona curadadeunaenfermedadreduciblesecuenta comodefuncinevitada,y queunapersonacurada 5 de unaenfermedadnoreduciblenoseconsidera,desdeandolapreocupacinpor lamorbilidady lacalidaddevida,Conelloenevidenciaqueseapoyaenunconceptodeprevencindela muerte,msquedeladereduccindemorbilidady delainvalidez,y vistodesdelos actuales,delacalidaddevidadelaspersonassanasyenfermas,Porotrolado,el que cadafallecimientoseatribuyaa una enfermedadocuandolamuertese debe a una combinacinde dos o msenfermedades y condiciones y(Uribe,2003). Elevolucionahaciaotraspararepensarlosprocesosde planificacindemaneraparticipativa.EntalsentidosepuedencitarlosesfuerzosdeCarlosMatus entornoalPlaneamientoEstratgicosurgidoenlos70sysureflexinyaenplenoperiodo mercado-cntrico,enlos90sconelPlaneamientoEstratgicoStuacional.Ensuevolucin,Tres elementoslosprincipalessubsistemasdelossistemasdedireccinla delbasadaenlolaporyelsistemade n01'I('II">""'"ydecuyaomisinllevaaldirigenteapriorizarproblemasdevalor relativo,Estaavanzadelosanterioresalreconocerla complejidadpolticay ladiversidaddeporsobrelavisineconomicistadelaplanificacin; reconoceelactodecomorelacinlalavozdelotro comofuentedeautocrticayposiblecomplementoyfinalmentelahumanizacindelasreglas institucionales alejndolasde laformalidad.Asmismo,apuntaa lacuestinde laviabilidadpoltica delaspropuestasy compromisosdeaccinalponerenelcentroeldilogo,peroseentrampaen ladimensinde recursosdisputados entre actores individuales (Uribe,2003:17), Desdelasdedemocratizacin ensaludque ocurrenentornoa lagestindelSistema deSaludenBrasil,continuaunalnea deatractiva,elPlaneamientoComunicacional. Desde elpuntodevistade susautores,lacrticaalplaneamientopreviopuedesintetizarseendos ideasprincipales.Elfracasodelaideainicialderegulacinglobal edelasociedad,y la n , , , ~ t l \ , ' ' ' 'delactor nico,quesubordina lasconbaseenelsubjetivismo econmico,Lacrticaalcanzaelglobaldequenoobstantehaber surgidocontralaseconomicistasdelatotalizaunaperspectivacentral paraactoreseinstitucionesdisparesyderacionalidadesalavezquesetratadeun Estadoqueprivilegia la formulacinde polticascomoacto formal,envez delapoltica comoposibilidadderepresentacindiversadeintereses.Entalsentidolapropuestadel PlaneamientoComunicacionalseinstalaenelfiloentrelaspreocupacionesdelaplaneacin estratgicay lasherencialatinoamericanadelaSaludmanteniendolapreocupacinen elEstadoorganizador,aunquecompartiendosuracionalidadconlosinteresesciudadanos.Ala vez,tieneunaIfneadecontinuidadconelpensamientoplanificadorensaluddeAmricaLatina, aunquemsysituacionalquelosenfoquesalinsistirmsenlavertiente comunicacionalqueenloyubicandolossanitarioscomo solidariasenelsentidodeflexibles,con finalidadesexplicitasylaresponsabilidaddetodos.Desdeestaperspectiva,el esentendido comounmomentodediseoalinterior de losprocesos degerenciamiento/gestin de serviciosysistemasdesalud,unaherramientaorganizacionalenelmarcodeprocesosms ampliosdedesarrollodelasorganizaciones,quevaloralaconduccindelaaccinydondeel propioplaneamientoseconsideramediado/subordinadoalaculturadelasorganizaciones(Uribe, 2003: 17),Elplaneamientocomunicativohaceunaporteextraordinario alubicar eldilogo,y porlo tantoellugar delasdecisiones,aniveldelaproblematizacincolectivasujetosconcretosque experimentanelpodery lagobernabilidaddesuespacioa travsdelapoltica,consenso yeldisensoenlaconstruccindesusentornos.Entalsentido,setratadelacreacinde 6 relacionesdialgicasqueacercanlosdesaludalugaressolidarios,entendidocomo desafogerencialpermanente,Setratadesinexclusividadmetodolgicasinocuestina ser construida,subordinadaa laobtencindedecomunicacinqueposibiliteneldilogo y la de explicitacinde los intereses envueltos, Laorganizacin mercado-cntrica de lasociedadlatinoamericana y de laatencin a lasalud. Laetapa a analizar,serefierea laevaluacinde lasy programasenelmomento nl7'''I'',t,nmercado-cntrica delasociedad.Ladelalgicaliberal que da salidaa lacrisis delcapitalismo delos 70s,criticalaintervencin delllamadoEstado benefactor en suscentrales y perifricas,que habalaslos controles,los incentivos paralaredistribucindelingreso,y lapoltica.."... ,"'""..... incluidos lossistemas de seguridadsocial ysaludElpunto de mayor elaboracin de estacrtica ensuexpresinconceptual y propositiva se encuentra en1enlas formulaciones delConsenso de Washington.Entre losmsrelevantesparanuestro caso,cabe destacar lasprivatizaciones,los cambios enlasdelpblico y las adems deladisciplinalalberalizacinfinancieray comercial,la a laentrada de inversiones extranjeras directas. Sinmuchoenel contexto de rebroteneoconservador defrentea suestos postulados bsicos sehabana inicios de los 80s enlasmedidas polticasenprcticaenlos dePinochet enChile2,Thatcher enInglaterra yenEstados Unidos, Estasideas seexpresanencriterioscostoeficientesparaelcampo delaspolticasy programasde saluddurantelosprocesosdereformapropuestasdesdefinesdelos80sy90sporelBanco Mundial,BM,alospasesdeAmricaLatina.Conellosetrastocaelpreviodemanera Enestecaminoexisteunaevolucinposiblederastrearatravsdelosinformesdel alaquesedaseguimientoacontinuacin,porunconjuntodetrabajos querevisansudesarrolloenlospasesdelaregin,ElInformesobreelDesarrolloMundialde 1elBMrealizarecomendacionesparaelmejoramientodelaeficienciay laeficaciadelgasto reformasenmateriadeplanificacinatravsdelaelaboracinde anualesenelmarcodellargoplazoconprogramasyexplcitosy controladospor laautoridad centraldehacienda delos pases.EnunalecturaelBMdice que eldebeconmsprecisindentro decadaunodelossectores.Ense deberandestinar masrecursospblicosa laatencinbsicadelasalud,esa medidastales comoinmunizacionesyatencinporqueelgastodestinadoaestosservicios bsicosesnoslomsrentablesocialmentequeelgastoenmedicamentosnoesencialesy en costosaatencinsinoqueestambinmasyaquelosservicios mascostosossonusadossobretodoporlosrelativamenteacomodados.Entalsentidoagrega que,sibienelsectorpblicotieneunafuncinquecumplirrespectodelos cabedestacar eldocumento llamadoElLadrillo elaboradoporungrupo de economistas delaUniversidadCatlicadeChiley delaEscuelaMonetaristadeChicagodeMiltonFriedman,enelque apareceelideario econmico y socialdellberalsmo conservador. 7 habr querecuperar delosbeneficiariosunamayordeloscostosmediante elcobrode Elamenudoreorientarsehaciatcnicasmaseficacesenfuncindelos costosy elloampliarelaccesodelosaalquese aumentalacontribucindelsectorpblicoalcrecimientoydesarrolloeconmicos.Enmuchos loscargosalosusuariosproporcionanelvinculoentrelasdecisionesenmateriade ydeingresos.Adiferenciadeloquesucedeconlosconloscargosalos usuarios sepuedenobtener ingresosparafinanciar laampliacinde serviciosal quese aumentalaeficacia.Losbienesy serviciosproporcionadospor elsector coneficaciasiselesfijanpreciosquereflejenelcostodeproduccin.ascomolas yotrasimperfeccionesdelmercado.Encontraste,losserviciossubvencionadosresultanensu opininenconsumoexcesivoy demandas dey losnecesariospara pagartalessubvencionescreandistorsionesenotrossectoresdelaeconoma.As cargosa losusuarios tienenunadoble ventajaencuantoa eficacia:llevana una delsuministrodebienesyserviciospblicos,yconellosseevitalanecesidadde distorsionantes.Elpagodelosusuariosse sustentaenlatesisbiendemostradaenelcasode serviciospblicostalescomogas,agua,electricidadyhacersealos serviciosdesalud,incrementandoloscargosselectivosalosusuarios."Sibienhayrazones econmicasysocialesslidasparasubvencionandodeatencinbsicadela salud,cuyosbeneficiosseextiendena todalalossubsidiosdelosservicios desalud,tancorrientesenlospasesendesarrollo,puedenreducirse",dice.Tambinopinaque cobraralosusuariosdeserviciospblicosquetienenbeneficiosprivados,incluidala atencinhospitalariacurativaenrgimenincrementarlaeficaciaenlaproduccinyel consumo.Movilizartambinrecursosparafinanciar laampliacindeserviciosprioritarios,muchos deloscualessonutilizadosprincipalmenteporlosEsteesunobjetivoimportanteen tiemposderestriccionesgraves.Probablementetendrnquemantenerse algunas subvenciones,perosernecesariousarunorientndolasprincipalmentealos pobres (BM,1988) En1993,enelInformesobreelDesarrolloMundialdeeseelBMcontinaconunprograma deaccinparalospases,"cuyasconclusionesenmateriade.. puedenadaptarsealas muydiversascircunstanciasdelosendesarrollo",haciendoabstraccindesus circunstanciasparticulares yy de las caractersticasdesussistemas desalud.Almismo tiempo,criticaladisminucindelaa lasy losprogramas desalud, eneldesarrolloderecursoshumanosydereduccindelapobreza,porpartedelos donantesaloscuyohabrlavariadodel7%a6%entrelayla deladcada delos80s.Tambinlanecesidaddefinanciarlareformade porunmontodemillones(dedlares)(BM,1993:161), aunquenoculeselintersdelosdonantes.Deestamanera,losobjetivosy gubernamentalescomunespor elBMa nivel de lospases de ingresosmediosy alosquellamaantesson,enfomentarunentornoquepermitaalasunidades familiaresmejorarsualaspolticaseconmicasquebeneficienalosy otorganderechosyamujeres;b)mejorarlainversinpblicaen reduciendoelgasto pblico encentros asistenciales de nivelterciario,la formacinde eSIJe(;laIIS ylosserviciosyasegurarlaadopcindemedidasdesaludpblica, incluidalaprevencindeldeunconjunto de servicios clnicos esenciales y mejorar la delosserviciosdesaludestatalesc)facilitarlaparticipacindelsectorprivadoalentandola financiacinylaofertadesegurosconincentivosparalacontencindeparalos 8 serviciosclnicosalentarlaprestacindeserviciosclnicosporelsector incluidoslosfinanciadosconfondospblicosy difundir informacinsobre desempeoy costo(BM, 1993:162). Enrelacina lasrecomendaciones especficasparalos paises de ingreso mediano,elBMdice que lospagosdirectospor serviciosdesaludrepresentanunatercerapartedelgastototal.EnAmrica laproporcindeprotegidaporsegurossocialesvaraenormemente,desde menosdel10%enElSalvador y laRepblicaDominicana,al80%enBrasil,CostaRicay mientrasqueBrasilyChiletendranunacombinacindesegurosprivadosy mezclandolaideaentrelaproteccinylossistemasdesocial.indicaque estosdebenconcentrarseencuatroparalareformadesus polticas:laeliminacingradualdelassubvencionespblicasalosgruposenmejorsituacin econmica.Ellosuponequetodolo"noincluidoenelconjuntonacionaldeserviciosclnicos esenciales"debe ser pagadopor todos,alavezqueproponeacertadamentelaeliminacindelas deduccionesimpositivasreduceelmontoderecursosdisponiblesparafinanciarservicios esenciales";elaumentodecoberturadelosseguros,paralocualpromuevelaextensindelos paraquienesnoestncubiertosporsistemasdeseguridadcomosonlos por cuentapropia,losancianosylos"Ellogrodelacoberturauniversalsera msfactiblesiloslimitasenelconjuntobsicodeservicioscubiertosporsegurosa aquellosquefueranaltamenteeficacesenfuncindeloscostos";elotorgamientoalos consumidoresdelaposibilidaddeescogersuasegurador,unsistemade"competenciaentre proveedoresdeunconjuntoclaramenteespecificadodeserviciosdesaludpagadospor anticipado mejoraralacalidaddelosmismosyfomentaralaeficiencia".Haciendohomologacinentre pblicosyagregaelInformeque "eslaexistenciademltiples ,":>rin,,>'"semiindependientesciertasfrenteaqueunsoloorganismo demagnitud"(BM,1993:166).Ylacontencindecostos,a travsdelfomentode losmtodosdepagoquepermitancontrolarloscostos,Elpagoanticipadocontieneelgastoen salud,msquelarestriccindelusooleexamenretrospectivodelautilizacindelosservicios aplicadoporlascompaasdeseguroprivadoenUDS."losgobiernospodranayudar apromover esossistemasmediantelaeliminacindelosobstculoslegalesqueimpidenenmuchospases queelmismoorganismoseaa lavezydeformasdeu honorariosuniformesanualmenteparalosmdicosycomosona travsde gruposdeprocedimientosrelacionadospordiagnsticosolafijacinporde globalesparaloshospitales."Cuandoelsegurosocialcubraserviciosprestadospor pblicos,laeficienciapuedeaumentarmediantelacompetenciaconelsectorprivado", loshospitalespblicoscompitanentre scomoempresassemiautnomas,comoenelReino Unido ... "," ... ofrecer alosadministradoresdeloshospitalesincentivosfinancierosyprofesionales para que cumplanlasmetascomo enChile"(BM,1993:166 y 1 Entodasestasmedidahansidoaplicadasennuestrosconsaldos incluso desde lapropiadelBM,nopor sussinopor unamaladel modelo,hastaenulterioresintervencionesconunaalavueltaadeterminados delEstado sinqueellounavueltaatrs enlaconsideracindedelEstado o delcarcter esencialmentemercantilquedebetenerlaprestacindeservicios.Elcambiodelos circuitosy ladelfinanciamientodesde nuestropuntode vista,elobjetivo centraly porello,eldelosresultadosdelaReformadesaludenlaenfuncindeellose realizaronlasy transformaciones alsistema desaludy seguridadsocial y elcrecimiento descomunaldelasmsvariadasformasdeintervencinprivadaensaludy deloscostos.Sloun 9 resultadoeficientedeestetipo, permiteentendersuanverso, esdecir,losexiguosocasinulos,y enocasioneslosretrocesosdelosindicadoresdesaludy delasbuenasprcticasdeatencinde lapoblacin. Desdelaperspectivadelosprocesosimpulsadosydesuevaluacin,desdelos80selBanco Mundialpromuevelaincorporacindemaneracentraldeloscriterioseconmicosydelos economistasenunmarcodemercadoy detratamientopblicoparapobres, por sobreloscriterios mdicosodelaSaludPblica,enlaplaneacinyevaluacindelasaccionesensalud,enuna lneadeloqueseconsideranenfoquesracionales(rationalchoice)ydetransparencia,parala seleccindeprioridades. Entre ellas, elBancoMundial impulsenlos90selanlisisdelacargade enfermedad(burdenof disease analysis),quebuscaotorgar criteriosparalaseleccindelasreas deintervencinconmayor cargademuertey enfermedad; elanlisiscostoeficienteen2003, que subordinalasaccionesalcosto;yelusodeunaseriedeotrosindicadores,comolamedicina basadaenevidencia(evidence-basedmedicine)olasintervencionesefectivas(interventionswith establishedeffectiveness),institucionalizadasapartirde1993,porlaFundacinCochrane Collaboration,quetalcomoloexplicaensupgina web,produce y promuevelasistematizacinde intervenciones ensaludypromuevelabsquedadeevidenciasenlaformadeclinicaltrialsy otros estudioseintervenciones.Elanlisisdeladecisinbasadaenmulticriterio(Multicriteriadecisin analysis)(BaltussenyNiessen,2006,traduccinlibre),cuyoobjetivoescontribuiralos formuladoresdepoltica(policymaking)atravsdelautilizacindelconjuntodeestoscriterios anteriores,demanerasimultnea.EnlaperspectivadeBaltussenyNissen,lasnecesidadesde saludylasnuevastecnologasponenencuestinloslimitadospresupuestos,loquellevaala necesidadde tomarbuenasdecisiones ensaludpor parte delospolicymakers. Lasintervenciones puedenserescogidasparadiversosobjetivos,comomejorarlasaludgeneraldelapoblacin, reducirdesigualdades(inequalities)ensalud ,desventajasdegruposvulnerables,y/opara responderderiesgosanitariooporlimitacionesdeordenprcticooporlmitesdepresupuesto. Desde supuntodevista,estossonlostiposdeproblemasquelospolicymakersresuelvenmalsin ayuda,olohacenatravsdeanlisisparcialescomoloscitadosanteriormente,aproximaciones heuristicasointuitivasquesimplificanlacomplejidad,desconsideranlosdatososeleccionanlas intervencionesslopormotivacionespolticas. Proponenpor lotantolanecesidaddepriorizar con base enopcionesracionalesy transparentes. Apartirde1995enunareuninanivelcontinentallaOrganizacinPanamericanadelaSalud , introduceelconceptodeequidadentornoaltemadelasReformasalossistemasdesaludenlo quepuedeinterpretarsecomounprimergiroestratgicorespectodelaspol ticasdelBanco Mundial.Ah,lasReformassecaracterizancomo"unprocesoorientadoaintroducircambios sustantivosenlasdiferentesinstanciasyfuncionesdelsectorconelpropsitodeaumentarla equidadensusprestaciones, laeficienciadesugestinylaefectividaddesusactuacionesy con ellolograrlasatisfaccindelasnecesidadesdesaluddelapoblacin.Setratadeunafase intensificada detransformacindelossistemasdesaludrealizadaduranteunperiododeterminado detiempoyapartirdecoyunturasquelajustificanyviabilizan"(Infante,2000) .Conelloparece iniciarseunacrticanoalsistemaconceptualqueestalabasedelasReformas,sinoenlos resultadosobtenidosentemascentralesdeellas. Nosparecequemsqueunacrticadefondoal tipodetransformacionesmercantilesencurso,setratademitigaroeliminarsusefectos indeseablesexpresadosenladesviacindelosobjetivossanitariosyespecialmente,enuntema inevitableennuestraopinin, comoeslaaltacapacidaddeproducirinequidadesdelasmismas. Entalsentidosuscontribucionessepuedenseguiratravsdeunaseleccindetextosque planteanendistintosmomentosunreposicionamiento,recuperacindelliderazgoyelpapel 10 propositivodelaOPScomoactorregionalenlaproduccindelapolticadesalud,despusdel predominioabsolutodelabancainternacionaly desuspropuestasdemercadoenladefinicinde lasreformasa lasalud. Eneldocumento"LacooperacindelaOrganizacinPanamericanadelaSaludantelosprocesos dereformasectorial"publicadoen1997(OPS,1997),expresaestesentidodiferenciadorrespecto delosnfasisdelavisindelBM.Alrespecto,fijaposicin,aunqueenunmarcorestringidoasu condicin,sobreloselementosfundamentalesque debenser consideradosenlaevaluacindelos sistemasdesalud.As,redefineunaseriedeconceptos,comoelestablecimientodefunciones esencialesdesaludy decontenidossanitarios.LacomprensindelafuncindelEstadoensalud, planteandoquelasociedadesquindefinelasreasdeintervencindelEstadoconrelacinala salud;quelasresponsabilidadesdelEstadovarandepasenpas,yqueelEstadopuedeono incluirlaprovisindeserviciospersonalesdesalud.Enellassevislumbraunacrticaalavisiny operacindelasReformasvigentehastaesemomento,reposicionandoelpapeldelEstadoyla sociedadporsobreelmercado enlatomadedecisiones ensalud,discutiendolaimposicinsobre lospasesyelmbitodelasalud,sinconsideracindelasculturasnacionalesydesaluddelos pasescontenidasensuspropuestas,a lavezquereabreladiscusinsobre elpapeldeproveedor deserviciosporpartedelosEstadoscomohistricamentehabasucedidoenmuchosdelos pases,msallde slolospobrescomopropona elBM. Enseptiembredel2000,laOPSelaboraeldocumentosobreFuncionesEsencialesdeSalud productodelareunindesuConsejoDirectivo(OPS,2002).LaOrganizacinMundialdelaSalud ensuinformesobre'EvaluacindelDesempeodelossistemasdesalud',planteael fortalecimientodelossistemasdesaludsostenibles,unadelascuatroorientacionesdesu estrategiainstitucionalaprobadaen2000.Paraellodesarrollaunametodologaparalaevaluacin sistemticadeldesempeodelosserviciosdesalud,porpartedelosrespectivosministeriosde salud,unaevaluacinbasadaeneldesempeo,conindicadores,mtodosydatossuejecuciny lacreacindelosplanesdetrabajofuturos.Lametodologaensuobjetivoespecficobusca incorporarlosconceptosy valoresbsicosdela'EstrategiaMundialdeSaludparaTodos'a finde establecer "sistemasdesaludquemejorendeformaequitativalosresultadossanitarios,respondan a lasexigenciaslegtimas delapoblaciny seanfinancieramente justos"(OMS,2000).Elmarco de laevaluacinabarcaenprimerlugarlas'fronterasdelsistemadesalud',enlosquesedescriben losrecursos,lasorganizacionesylosactoresquerealizanoapoyanaccionessanitarias.Las 'metasdelsistemadesalud'quesonlabuenasalud;unsistemadesaludqueresponda adecuadamentealasexpectativaslegitimasdelpblico;y laequidaddelacontribucinfinanciera; las'funcionesdelsistemadesalud' queidentificalascuatrofuncionesdecisivasparaellogrode esasmetas:lafinanciacin(queabarcalarecaudacindeingresos,lamancomunacindefondos ylascompras);laprestacindeserviciossanitariospersonalesynopersonales;lageneracinde recursosy larectoria.El'Desempeodel sistemadesalud' quesedescribecomoel conocimiento sobrelamedidaenlaqueelsistemadesaludcontribuyeallogrodelosresultadosgeneralesysi esacontribucinpuedeaumentarsentroduciendocambiosenlainversindelosrecursos actualmentedisponibles(eficiencia)y enelcasodequesehayanhecho,sisehantraducidoenun mejordesempeodelossistemasdesalud.Paraevaluareldesempeo,laOMShaintroducido tresmetasdelsistemadesaludquesetraducenencincoresultadosespecificos:elniveldesalud alcanzadoenunapoblacin,lacapacidadderespuestadelsistemadesalud,laequidadenla capacidadderespuestaylaequidaddelacontribucinfinanciera.Laevaluacindelrendimiento exigelaexistenciadeindicadoresclaramentedefinidosparacadaresultado,demtodospara medirlos,deestrategiasparareunirdatosydeprocedimientosparalasntesisylanotificacin 11 regular delosresultados.Sobreestemarcopropuestoparaevaluar eldesempeodelossistemas desaludnacionales,laOMSevalueldesempeodelossistemasdesaludentodoelmundo. EstainformacinfuerecopiladaenlosanexosdelInformesobrelasalud enel mundo2000sobre lamejoradelrendimientodelossistemasdesalud , dondeseplanteaque"lasfuncionesclavede lossistemasdesaludcomprenden:laprovisindeservicios,lageneracinderecursos,el financiamientoylarectora.Losobjetivosoindicadoresdedesempeoincluyenlasaluddela poblacin,lacapacidadderespuestayunacontribucinfinancierajusta".Sinembargo,el documentolevantunapolmicapocousual,dondeinvestigadoresquehabanparticipadoenla elaboracindeldocumentocuestionaronseveramentelabaseestadsticaydocumentalsobrela quesehabaelaboradoplanteandoproblemasticos(Musgrove,2003). Otros,a suvez,pusieron entelade juiciolosmtodosutilizados,subasetericaylasestadsticaselegidasymanifestaron suinquietudrespectodelsentidodelaclasificacindelosdatossobrelosresultadossociales (Hernndez,2003).Enrelacinconelproceso,algunosministros criticaronquelasconsultasentre elpersonaldelaOMSylosfuncionariosnacionaleshayasidolimitada,aunquetambin manifestaranquelametodologaaumentsucapacidaddeconcentrarlaatencinenlos problemas que afrontan. ElConsejoEjecutivodelaOMSreunidoen2002concluyqueeraimportanteytilllevaracabo evaluacionesperidicasdeldesempeodelossistemasdesaludutilizandomtodosequivalentes enlosdistintospasescomounelementoesencialparagarantizarlamejoradelossistemasde salud.Tambinseconcluyque,sibieneraimportanteobservarlosavanceslogradosencinco indicadoresderesultados(niveldesalud,desigualdadessanitarias,capacidadderespuesta, desigualdadesenlacapacidadderespuestayequidadenlacontribucinfinanciera),tambin aparecaesencialvigilar lasaportacionesalsistemadesalud,enespeciala losrecursoshumanos, ascomoa elaborarunconjuntodeindcadoresdedesempeodelascuatro funcionesbsicasdel sistemadesalud:generacinderecursos,financiacin,prestacindeserviciosyrectora.(OMS, 2002). Para2002porlotanto,elobjetivodelaorganizacineslarecuperacindelaSaludPblica reordenandosupapelentornoa objetivos, funcionesy servicios,dondelosobjetivossonsociales ydestinadosaprotegerymejorarlasaludpoblacional,entreelloseldesarrollodeambientes saludablesyelmejoramientodelascondicionesdevida,eldesarrolloyfortalecimientodeuna culturadelaviday lasalud,lageneracindeinteligencia enelcampo delasalud,laatencina las necesidadesydemandasensalud,lagarantadelaseguridadycalidaddebienesyservicios relacionadosa lasalud,laintervencinsobreriesgosy daos colectivosa lasalud. EnrelacinalasfuncionesadesarrollaraniveldereasdeaccindelosEstadosylasociedad civilparadarcumplimientoalosobjetivosy,finalmente,serviciosparaentregarintervenciones especficasdentrodelasreasdeaccinporrecursosorganizadoseninstitucionespblicasy privadas(Juval,2003).Entallneadepreocupacin,laOPSbuscabareestablecerelpapeldela SaludPblicaa travsdeunadefinicinquelaposicionaraparamejorarlasaluddelapoblacin, incluyendoaccionesdelEstadoydelasociedadcivil,yconunacomprensinmsalldela restrictivanocindebienespblcosconaltasexternalidades,talcomoselashabaatribuidoel BM.AlmismotiempoinsistequelaSaludPblicanoesslosinnimoderesponsabilidaddel Estadoenmateriadesalud,queesmsqueintervencionespoblacionales,queincluyela responsabilidaddeasegurar elaccesoylacalidaddelaatencindesalud.Alavez,definelas11 FuncionesEsencialesenSaludPblica,FESP,entantoinstrumentoquecontribuyeamejorarla 12 SaludPblicaalrealizarunaprcticabasadaenlamejorarlacalidaddeel estmulo a larendicinde cuentas y elfortalecimientode lainfraestructura delaSaludPblica.3 SeestablecequeelcumplimientodelasfuncionesesencialesenSaludPblicadebeser porlaautoridadsanitariaatravsdelaarmonizacindelaprovisindeel elordenamiento delfinanciamientosectorialy laregulacin.Esdecir,laOPSentra eneluso de los conceptosutilizadospor elBMpara,sobre esabase,redisear sus contenidos con nuevascaractersticasomoderarlas.AstambinqueauncuandolasFESPson responsabilidaddelnosonlasnicasenrelacinalasinoqueladela AutoridadSanitaria involucramsfuncionesensaludque estas competencias. LapropuestadelainiciativadelaSaludPblicaenlasbuscalaSalud PblicacomouncomponenteimportantedelosprocesosdeReformaalsectorsaludalmismo tiempodepromoverunabaseconceptualy operacionalparaelfortalecimientodesuen Paraellodesarrollaunmarcoparalamedicinaplicableatodosafindeevaluarla desaludconbaseenlamedicindeldeestasfunciones.En los colaboracindelosCentrosparaelControldeEnfermedadesdelosEstadosUnidos(CDC)yel CentroLatinoamericanodeInvestigacinenSistemasdeSalud(CLAISS),OPSdesarrollun instrumentoparaestequepermitierafortalecerlainstitucionaldelaautoridad nacionalsanitariaparacumplirconlasresponsabilidadesdepromoveryprotegerlasaluddela poblacin.EldesempeodeFESPdebansermedidosporindicadorestalescomolosresultados obtenidosensaludpblica,porlosprocesosllevadosa caboporlaAutoridadNacionalSanitaria, porelestadodelainfraestructura,porlahabilidadyconocimiento,porlaasistencia tcnicayapoyoalnivelsubnacionaldeladecentralizacindelaautoridad sanitaria).Se tratabadeuninstrumento que atribuade3 a5 indicadoresparacadaunadelas11 funcionessanitariasconuntotaldecadaunaporunamadrequecuantificaba deunamedicinatravsdeunaodospreguntasenrelacinala madre,a finde obtener informacinsobreelconceptoa suvezde unasubmedicinopreguntasqueprecisanlamedicin(Juval,Elobjetivo estabadestinado aproducirporpartedelosministeriosdesaludodelaautoridadsanitariauninstrumentode evaluacininternoalospasesquepudieracomplementarseconmedicionesque incluyeranlasperspectivaslocales,no gubernamentales y de otrossiempredefinidospor laautoridadsanitariaquedebaconducir elproceso.Elinstrumentoseaplicaraa ungrupobsico nacionaldede saludpblicaconniveldedecisin,apoyadoporfacilitadoreslocales entrenadosparaevaluarendediferentesreasdesaludpblicay apoyosdelaOPS/OMS.Ladelasellevaraacaboatravsdela constitucinde losdetrabajo,4a losque seelinstrumento durante 3durante 3LasFuncionesEsencialesenSaludPblica,FESP,son:1.monitoreo,evaluaciny anlisisdelasituacin desalud;2.desaludycontroldeydaosensaludpblica;3. promocinde4.delosensalud;5.deycapacidad institucionallaplanificacinyensaludpblica;6.fortalecimientodelainstitucionalde regulacinyensaludpblica;7.evaluacinydelaccesoalosserviciosde saludnecesarios;8.desarrolloderecursoshumanosycapacitacinenpblica;9.y delacalidaddelosserviciosdesaludindividualesycolectivos;10.investigacinensalud 11.reduccindelimpactodeemergenciasydesastresensalud,todasaplicablesalosmbitos tradicionalesdelaSaludPblicacomolasaludambiental,yalosdistintosmbitos comolasaludmaterno-infantil,deenfermedadesetc. Estosgruposdetrabajoestaranpornomsde15personas,como economistasdelasalud,departicipacinsocialensalud,financiamientodelasaluddeevaluacinen enfermeraendeescuelasdeSPdedesegurosnacionales 13 loscualesdiscutirany llegarana unconsensodedicandoalrdedor dedos horas y mediapor cada funcin.Lasserangrabadasyregistradasporfacilitadoresylosresultados rocon,..,,,,,,,,alfinaldelproceso,adems de una evaluacinsobre elmismo. Losresultadosdelaevaluacinsepuedenobservarcomparandocadafuncin demsy entres,donde cadaunaesdeacuerdoa la odondesereasdeintervencinysunivelenelcumplimientodelasmismas: de sus deresultadosyprocesosdesarrollodeeinfraestructuray desarrollodedescentralizadas.Elresultadose" , v r " " ' ' ' ~ , , ,enunacomparacinentre todaslasfunciones,ocadafuncindelamismamanerasegnsus ambasrepresentadasenunaescaladeO a1deser graficadasenbarras.O encuadrosresmenesdecumplimientoderesultadosyprocesosclavesporpasseestablecen debilidadesyfortalezasenrelacinalosnivelesdereferencia,ocomparacionesdondese establece ellugar delospases enrelacina lamediao a valoresmnimoso mximos,evaluacin por subde determinadasFESP(Juval,2002).Esteejercicio sellevaa caboenlos pases entre agostodel1998 y octubre de1999 (Muoz, 2000). En2002ellibro"LaSaludPblicaenlasAmricas.Nuevosconceptos,anlisisdeldesempeoy basesparalaaccin",contieneestosdesarrollosmetodolgicosyelresultado de!ejerciciodemedicinrealizadoen41yencuyoprefacioseadvierteque"los ""IClntr\cdereformabuscabanequidadenladelosserviciosnecesariospara promoverlasaludylaslasecentrpredominantementeenel individuoyhubounatendenciaadescuidarlasaludcolectiva.Enotraslosesfuerzos delasociedadnoestabanhacialadelapoblacin".Tambin recalcaqueelgradoenqueexistenyseestncumpliendolasfuncionesesencialesdesalud pblicahasidoa travs deunaconsultaabiertay participativa,aligualquepropiadefinicindelas funciones"comocorrespondealapremisabsicadeenestecamponohayverdades absolutas"(OPS,2002). Entreloselementosfundantesdelainiciativa,seencuentraelfortalecimientodelaautoridad sanitaria,comoinstrumentocapazdehacercumplirlasfuncionesesencialesdelasaludpblica porpartedelEstado.Lacrticaalasreformasseconcentraprincipalmenteenloscambios estructurales,financierosydeorganizacindelossistemasdesalud,ascomoenlos realizadosconalaprestacindelosserviciosdeasistenciaalpblico.Hastaahoralas mejoraseneldelsistemahanestadonoconxito,enlareduccin delasenlas condiciones sanitarias y enelacceso a losenlafinanciacin delaatencindelaenlareduccindelafaltadeproteccinsocialenmateriadeen laeficaciadelasintervencionesyenlapromocindelacaldaddelaSin embargo,loscambiosrelacionadosconelfortalecimientodelafuncinrectoradelasautoridades sanitariasysumejoraenelejerciciodelasaludpblicahanrecibidomenoratencin.En medidalosaspectosrelacionadosconlasaludpblicahansidodescuidadoscomosinofueran unaresponsabilidadsocialeinstitucional,justamenteenelmomentoquemsrequierenelapoyo porpartedelEstadoconelfindemodernizarlainfraestructuranecesariaparasuLa reinclusindelasaludenelprogramadetransformacindelsectorunadefinicin clarade sualcance y funcin,ascomolanecesidadde hacerlosconceptosdelosque sebasa(OPS,TambindefinelasFESPcomolascondicionesestructuralesylos representantesdelaautoridadnacionalsanitariay susen enSP,o ONGsy asesores ministeriales. 14 elementosdedesarrolloinstitucionalquepermitenunmejordesempeodelejerciciodelasalud pblica.Laasumeque "loscambiosenlos equilibrios entreEstado,Mercado y SociedadCivil(sic).... seexpresaenlatendenciaaladefuncionesdelsistema: financiamiento,yprovisinde adjudicacin,segnelcasodecadaaunoomltiplesactorespblicaso privadas"aunqueenelprrafosiguientepareceasumirunacontinuidadcondichaspolticasms queuncambiodepoltica,alsealarque"talescircunstanciasdemandan,enconsecuencia,una profundizacindelacapacidadinstitucional deconduccin,regulaciny desarrollo delas funciones esencialesdesaludpblicapordelaautoridadsanitaria",dejandoladudadesus intenciones.Alavez,continadiciendoquehayquedarherramientasalosministeriosdesalud parafortalecersusparaelnuevorectorsectorialqueles "LosMinisteriosnacionalesdesaluddelospasesdelasAmricasseenfrentanhoyanuevas realidadesdelaagudizadasporlosprocesosdereformadelsectorsalud p.7).Porotrolado,enlafundamentacindeldebate conceptual,realizasobre elpapelprincipaldelEstadosobrelaSaludPblica,que son "movilizar,articular,orientar yapoyarlaactuacindelasociedady,especialmente,desusactores pblicosnoestatales",factorinstrumentalmsimportanteparaalcanzarunasaludpblicaeficaz. "Laampliacindesocialesprivados...elpapeldelasorganizaciones sociales,elsectorpbliconoofrece oportunidadesinnegablesparaelsistemadesaluden ........ porqueestasdeinterspbliconosufrenalgunasdelasdeficiencias delaactuacinestatal.Nosesegnlasdelmercadoy suelenoperar conmayor proximidadalapoblacin."Lospropiamentedichos,tienentambinfunciones, aunqueenmateriade.. porquelasdeficienciasedel mercadoenrelacinalasaludenseenrelacinalasaludpblicadonde prevalecen,por definicin,losbienespblicoso losdeexternalidadespositivas,donde destacanla asimetradelainformacin,lacomplejidadylaincertidumbreydondelosmoralesylas selecciones adversas sonaunmas condenables" (OPS,2002:42). Enlosresultadosqueeldocumentorespectodelamedicindelospasesdelaregin,se observaundedesempeointermedioybajoparaelconjuntodelasFESP,dondesobresale alaalzalasfuncionesdereduccindelimpactodeemergenciasydesastres1)yde vigilanciadelasaludpblica(FESP,2),aunqueningunadeellassuperael70%decumplimiento respectodelestndarutilizadoenlaevaluacin.Conmenorseencuentranlas funcionesdeymejoramientodelacalidaddelosservicios(FESP9),eldesarrollodelos recursoshumanosparalasaludpblicaylaensalud(FESP10). Conniveldeintermedioseencuentranlasfuncionesdeseguimiento, evaluacinyanlisisdelasituacindesalud1),laevaluacinypromocindelacceso equitativoalosserviciosdesaludnecesarios(FESPeldesarrollodepolticasycapacidad institucionalparalaplanificaciny gestinenmateriadelasaludpblica5)ylapromocin de lasaludFESPFinalmente enunnivel dedesempeo intermedioinferior,estlaparticipacin delosciudadanosensalud4)yelfortalecimientodelacapacidadinstitucionalde reglamentaciny fiscalizacinde lasaludpblica6)2002,p.1 Enotraevaluacinsobrelasreformaslatinoamericanasllevadaacaboconelobjetivode reconocerlasituaciny tendenciasdelaReformaa losdesaluddeAmricaLatinay el CaribebasadaenlosdatosobtenidosporlaOPSelperfilde20sepropuso sistematizar losresultadosentorno alproceso,lasdinmicasy loscontenidosdelaformulacinde lapoltica,yporotroladoalaevolucindesusresultados(Infante,2000).Enopinindelos 15 lasreformasdelsectorsaludplanteanyque distandeestarresueltos.Entrminosdelaevaluacindelas Reformasestuvieroncondicionadaspor la"Reformadelelpredominiodeconsideraciones exclusivamentefinancierasy laescasainfluencia delosministeriosde saludensus. Ms tarde,acotan,desdemediadosdelosnoventa,"sehaavanzadoenelreconocimientodesu complejidadyenelreequilibrioentreactoresnacionaleseinternacionales,yen ciertarecuperacindelliderazgodelasautoridadesnacionalesdesalud"(Infante,2000:7).En relacinalavancedelosprocesosdeReforma,dicenquehaydondeloscambiosson sustantivosyynoselesdenominaReformas;otrosquesloafectanaalgunodelos generalmentemodificandolasfuncionesdelsistemapblicosolamente.Otrosencambio nolashaniniciado.A mitaddelaltimasiglolosseentre ladediseoylasfasesdelaimplementacin.Enpocoscasosseencontraba yenotrosyaseencontrabanenunayhastatercerareformasectorial.En todosloseldelosorganismosdefinancieraesimportante,perosinla participacindelasautoridadesdesaluddelenladefinicindelfinanciamiento,elgasto,de lasreasprioritarias enlasolicitudparalaconcesindeloscrditosinternacionales.Laevaluacin deestosprocesosesincipiente,desigualonoexiste yensucaso,noseutilizapararedisear el contenidoy estrategiasdelaReforma.Encuantoa loscontenidos,enlamayora delospasesno existeelobjetivotericodelaequidaddelaReforma,aunquesedesarrollenprogramasde aumentodelacoberturaperosobrela'ofertabsica'deserviciosalos'desfavorecidos'.Tambin Acuaycols.sealanelusodedemaneraequvoca,comoelaumentode cobertura/ofertadeprestaciones; a lafaltadecongruenciaentrelanecesidady delosrecursoshumanosysuescasa enlosprocesos.Encuantoaloslosautoressesorprendenporlosalcanzadosen trminosdelaequidaddelacoberturaaunquelohagande maneracontradictoria.Mientraspor un ladosedice"reducirlasdisparidades,almenosenlacoberturadeunaseriedeprogramasy serviciosbsicosenlamitaddelosanalizados",demaneracontradictoriasediceenel prrafo siguiente que "sloenuna minora de losexistenpruebasdeque las reformasestn contribuyendoareducirlasdisparidadesenladistribucinderecursos".Sinembargoaclaranque setrataslodeconclusionesprovisionalesporqueelestadodelacalidaddelainformacinsobre elaccesoy usode losrecursosestodavainsuficienteparasacar conclusiones(Infante,2000:1 Enrelacina larecursos y funciones,se consideranlosresultados de lasReformas.Laencuantoaladistribucindelosrecursosqueesdesdenuestropunto devistaelgranresultadodelasreformasalintensificadolaparecer desalentador perono essorprendente,pueslamayorde losusadospara evaluar estavariablesonmsdifcilesdemodificarenelcortoy,paraevaluarsusresultados,se requierenseriestemporalesconsolidadasqueaunsonescasasenlamayoradelospases" (Infante,2000:18),conlocualnosparecequelaexplicacindelasevidenciasanivel solamentedeexplicacionestcnicas.Entrminosdelasmedidasparamejorarlaeficienciaenla asignacinderecursos,sereconoceque se'impusierondesdearribaloscompromisosde gestin' delos financiadorespblicos a losproveedores,y elusodemedidasestandarizadas de actividady otrosinstrumentosdestinadosamejorarlagestincomoindicadoresbsicosderendimiento, presupuestosbasadosencriteriosdeactividad,oelautnomodenuevasfuentesde ingresodentrodelosestablecimientos,particularmentedelosesmslentoomenos evidente.Yquelasaccionesintersectorialesdealtaexternalidadylosde ocupanunlugar secundarioenlaspolticas de reformassector delasalud. - ~ _ ...._--------------------------------16 Otros documentossobre suevaluacin,hansealadoque "lareformadelsector delasaludsehan concentradoprincipalmenteenloscambiosestructurales,financierosyorganizacionalesdelos sistemas desaludy enlosajustes a laprestacindeservicios de atencinalaspersonas.Lasalud pblicahasidodescuidadacomounasocialeinstitucional,justamentecuando msatencinycuandomssenecesitaapoyodelosparamodernizarla infraestructuranecesariaparasu(Muoz,2000). EneldocumentoLaSaludenlasAmricasOPScontinasudebateconciertasrot,..,rl"Y'''' dondeargumentaque"estaposicinconducealadefinicindeyaracionalizarla distribucindeservicios esenciales enutilizando criterios de costo-eficiencia y de aceptacin social.Enestesevisualizaalindividuocomounproveedordeservicios,unprofesional, uncontribuyentedeimpuestosounconsumidorperonocomounciudadanoconderecho arecibir beneficiossocialesensalud.Porconsiguientesiseutilizadichomarcosedebernprecisarlas queefectivamentetendrelEstadoenelcampodelasalud"(OPS,2007).En relacinalacomprensinsobrelaspolticas,enelcaptulo4sobrepolticaspblicasylos sistemasyserviciosdehacedosdefinicionesqueamarcos seguramentedeladiversidaddeinteresesalinteriordel primeracorrespondienteaunaracionalidadapolticayformaldelasalud,ylasegundaauna interpretacinquereconoceelconflictoasuinterior.Aunqueintroduceeltemademanera consensualplanteandoque"eldelaspolticasdesaludquedeterminanlas caractersticasdelfuncionamientodelsistemasanitariosiguesiendoproblemtico,porquelas necesidadessocialessonmultidimensionales,losefectosadversos tiendena ser acumulativos,los recursossonlimitadosylassolucionesamenudosehallanfueradelmarcodelsectorsalud.En llevaracabotransformacionesquerefuercenlaimportanciadelsistemadesalud comoinstitucinsocialcapazdecrearoportunidadesdiferencialeseneldiseoyla prestacindebienesyservicios,requiereunabordajesistmicodelaspolticaspblicasydesu formulacin".Peroprosiguediciendoque"lapolticapblicapuedeentendersecomounconjunto dedecisionesbienfundamentadasgeneradasporcualquieradelasramasy entodoslosniveles delgobierno,yenmarcadasenunconjuntodenormativas.Laspolticaspblicascomunican yparalatomadedecisiones,utilizadosenlaadministracin pblicaylalegislacin.Lasnormas,ydecisiones y judiciales,loslostratadosylasrdenesdela realdelaspolticas.Pesealafaltadedefinicionesuniversalmentelas polticaspblicasreflejanlarespuestadelgobierno a las condiciones o circunstanciasque generan ogenerarnnecesidadesaunacantidadconsiderabledepersonas.Enteora,estasrespuestas coincidenconelinterspblico.Msan,losgobiernosutilizanpolticaspblicasporrazones polticas,morales,ticasoeconmicas,ocuandoelmercadonoresultaeficiente.Noresponder tambinesunaopcin,porloquelapolticaseconvierteen"loqueelhaceylo queeldecidePerootroyporelcontrario,que,"la determinacindepblicasesunafuncinprimordialdelgobiernoyunprocesopoltico esencial.Comotal,impHcarelacionesdepoder,influencia,yconflictoendondelos losintereses y lasmotivaciones determinaneldiseo finaly suimplementacin.Dehecho, laspolticasdeterminan,enrealidad,quinobtienequ,cundoycmoenlasociedad(OPS, 2007).Enrelacinalestadodelsistemadesaludreciente,entresusresultadosque"enla reginseregistrangrandesvariacionesenlacomposicin(proporcinpblica/privada)del financiamientodelasalud.Enpromedio,seregistraunaumentoenelgastoprivadoensaludcon un52%delgastonacionalensalud,estoalincrementodeldirectodelos yalaexpansindelasaseguradorasylosplanesmdicosprepagadosquesehan 17 venidoincrementandodesdefinalesdelosochentayprincipiosdelosnoventahastaalcanzar aproximadamenteel1,2%delPIB"(OPS,2007).Agregaramosaloanterior,lanecesidadde losrecursosporconceptodetransferenciasderecursossocialesypblicosquede maneraimportantehancontribuidoalcumplimientodeesteobjetivoindeseabledesdeelpuntode vistadelaSaludPblica,OPStambinque"unsegundoqueelincremento delgastodebolsillosonlasdecoberturadelossistemaspblicos,losde poblacinmspobrestienenaccesolimitadoalaseguridadsocialdebidoalaltode enelsectoroinformalyconaccesolimitadoalosserviciospblicosens" (OPS,2007),conelloecodelascrticasdediversossectoresdelaregin, previendo talesa travs delaaplicacindelasReformasimpulsadas por elBancoMundial y asumidas por sus gobiernos. Los proyectos", ..",nntn",enpoltica social y de salud enAmrica Latina Existeunatercerapropuestadepolticasyprogramasdesaludenlaregin,queemergendelos procesosvinculadosadeysocial.Estosse handesarrolladoadeprocesosaniveldedeciudadeso municipales.Entreellosseperfilaunatendenciaquerecuperaunapartedelatradicin programticaque estableceunpapelrelevante delEstado endestinadoa refrendar supapel fundamentalparagarantizar,sobreprincipiossolidarios,elrestablecimientodelasredessociales quepermitanlaredistribucindelosrecursos,a findedar viabilidadalosderechosuniversalesy ciudadanos,alareedificacindeunaredpblicaquecontribuyaalacohesinsocialyala bsquedadejusticia.Entreestosprocesosenmarcha,sepuedenmencionarlasiniciativas delos gobiernosdeVenezuela,Ecuador,yBolivia;labrasileradeyacuo;las .,or,,,,.,.,nt,.::,,, deChile,p.107. InformeanualdelConsejodeAsesoresEconmicosde1984aRonaldReagan,enRevista IntegracinLatinoamericana, junio 1984,ao 9,NO.91,Bs.As.,p.57-63 Mercado,F.J.(2002).InvestigacincualitativaenAmricaLatina:Perspectivascrticasensalud. InternationalJournalofQualitativeMethods,1(1),Article4.RetrievedDATEfrom http://www.ualberta.caHiqm/ Muoz,DanielLpezPaulHalverson,e1.Al.(2000),Lasfuncionesesenciales de lasaludpblica:untemaQma.rf"1'QenlasreformasdelsectorRevistaPanamericanaSalud Pblica,N.8 (1/2) Musgrove,P (2003),Judginghealth",\/",r",rY''''reflectionsonWHO'smethods,enTheLancet,May 24,Vol.361No.9371pp.1817-1820 OrganizacindeEstadosAmericanos(1962),OctavareunindeConsultadeMinistrosde RelacionesExteriores,Punta delEste,22al31de enero,Washington. Panamericanadela"Elmtodocaptulo6, http//:www.whqlbdoc.who. intiphp/WHO_PH P_ 46(part2Lspa. pdf. OrganizacinPanamericanadelaSalud(1997),Lascooperacinde laorganizacinPanamericana de la saludantelosprocesos de reformasectorial,Washington,DC.,marzo,70p. 19 Organizacinl\IIundialdelaSalud(2000)"Evaluacindeldesempeodelossistemasdesalud: Informe de lasecretara"107a reuninConsejo ejecutivo,14dediciembre.6p. OrganizacinMundialdelaSalud(2002)"Evaluacindeldesempeosdelossistemasdesalud: Informe de lasecretara"111 a reuninConsejo ejecutivo,12de diciembre.4p. OrganizacinPanamericanadelaSalud(2002),LasaludpblicaenlasAmricas.Nuevos conceptos,anlisisdeldesempeoybasesparalaaccin,publicacincientficaytcnicaN. 589, Washington,DC.,400p. OrganizacinPanamericana delaSalud.(2007)Las polticas pblicas y lossistemas y servicios de salud..InformesobrelasaluddelasAmricas.Captulo4,en: www.paho.org/hia/archivosvoI1/volregionalesp/SEA07%20Regional%SPA%20cap%204.pdf. Osakidetza/AsociacinMdica de Jaliscollnstituto Jaliciense deCancerologa,pp.73-90. Rivera-MrquezJA.(2005),Malnutrition,foodinsecurityandpovertyinolderpersonsfromMexico City.London.PhDThesis.LondonSchool of Hygiene and TropicalMedicine. Salinas,D.Y CarolinaTetelboin(2005),"Lascondicionesdelapoltica",PapelesdePoblacin, abril-junio, N 44,UAEM,Estado de Mxico,pp.83-108 Tanaka,O Y CristinaMelo,Reflexionessobrelaevaluacindelosserviciosdesaludy laadopcin deabordajescualitativosycuantitativos,enMaraLuciaMagalhaesyFranciscoMercado(org.), (2007),InvestigacinCualitativaenlosservicios deSalud,LugarEditorial,pp.97-107 Tetelboin,Carolina(2006),"PolticasyreformasalossistemasdesaludenAmricaLatina",En Jarillo,E.yEnriqueGuinsberg(coords.),LaSaludColectivaenMxico.TemasyDesafos,Lugar Editorial,Bs.As. , Argentina. Uribe,J.yElizabethArtmann(2003),Planejamentoegestaoemsaflexibilidademetodolgicae agir comunicativo,enFranciscoJavier UribeRivera,AnlsiseEstratgicaemSadee Gestaopela Escuta,FIOCRUZ,Brasil. 20