CARRERA DE ESPECIALISTA EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
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FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE ESPECIALISTA EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES TESINA CORRELACIÓN ENTRE TI-RADS/BETHESDA EN PACIENTES CON NÓDULOS TIROIDEOS AUTOR DRA. SILVIA CAROLINA CABASSI DIRECTORA DE CARRERA DRA. MARTA LUJÁN KURA DIRECTORA DE TESIS DRA. MARTA LUJÁN KURA CABA, octubre de 2020.
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FACULTAD DE MEDICINA
CARRERA DE ESPECIALISTA
EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
TESINA
CORRELACIÓN ENTRE TI-RADS/BETHESDA EN PACIENTES CON NÓDULOS
TIROIDEOS
AUTOR
DRA. SILVIA CAROLINA CABASSI
DIRECTORA DE CARRERA
DRA. MARTA LUJÁN KURA
DIRECTORA DE TESIS
DRA. MARTA LUJÁN KURA
CABA, octubre de 2020.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 4
2. OBJETIVOS .................................................................................................................... 5
3. MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................... 5
4. MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... 7
4.1. TI-RADS .................................................................................................................. 7
4.1.1. TI-RADS 1: Tiroides normal. Ninguna lesión focal ................................................. 8
4.1.2. TI-RADS 2: Nódulos benignos. ............................................................................. 9
4.1.3. TI-RADS 3: Nódulos probablemente benignos (<5% de riesgo de malignidad). ......... 9
4.1.4. TI-RADS 4: Nódulos sospechosos de malignidad. ..................................................10
4.1.5. TI-RADS 5: Nódulos probablemente malignos (>85% de riesgo de malignidad) .......10
4.1.6. TI-RADS 6: Malignidad ya detectada por biopsia o punción. ..................................10
4.2. PAAF BAJO ECOGRAFÍA .......................................................................................13
4.3. BETHESDA ............................................................................................................13
4.3.1. Categoría 1: No diagnóstica/ insatisfactoria .........................................................14
4.3.2. Categoría 2: Benigna .........................................................................................14
4.3.3. Categoría 3: Atipia de significado indeterminado / Lesión folicular de Significado
indeterminado .................................................................................................................14
4.3.4. Categoría 4: Neoplasia folicular/Sospechosa de Neoplasia folicular .......................14
4.3.5. Categoría 5: Lesión sospechosa de malignidad .....................................................15
4.3.6. Categoría 6: Maligno .........................................................................................15
4.4. DOPPLER COLOR EN EL NÓDULO TIROIDEO ......................................................16
5. RESULTADOS ...............................................................................................................18
6. DISCUSION DE LOS RESULTADOS ..............................................................................26
7. CONCLUSIÓN ...............................................................................................................28
BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................29
AGRADECIMIENTOS ...........................................................................................................31
1. INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de investigación pretende determinar el grado de correlación
ecográfica, citológica y vascularización de los nódulos tiroideos (NT), intentando establecer
pautas para una mejor indicación de la punción aspirativa con aguja fina (PAAF) y así definir
qué pacientes requieren una cirugía tiroidea.
Los NT son un problema clínico habitual, representan cualquier crecimiento anormal de las
células tiroideas formando un tumor dentro de la glándula tiroides; siendo la gran mayoría
benignos, equivalente en primera instancia a hiperplasia nodular, y solo una pequeña porción
malignos, correspondiendo al 1% de todos los canceres. [1] [2]
La importancia clínica de los NT reside en la necesidad para excluir el cáncer de tiroides;
que ocurre en el 7% al 15% de los casos dependiendo de la edad, sexo, historial de exposición
a la radiación, historia familiar y otros factores. [3]
El cáncer de tiroides es 8 veces más frecuente en mujeres, aumentando en la 5ta década de
vida. Cuando se presentan en hombres tienen el doble de riesgo de malignidad.
La glándula tiroides puede ser estudiada con diversas técnicas imagenológicas. Sin
embargo, el método más utilizado es el ultrasonido (US); técnica de primera línea [4], que
permite la evaluación morfológica y vascular. Además, permite la ubicación intraoperatoria
de lesiones y sirve como guía en procedimientos invasivos. [5]
El desafío desde el punto de vista clínico e imagenológico es distinguir los nódulos
malignos entre la gran mayoría de benignos (80%) y definir en qué pacientes está indicada la
cirugía tiroidea.
2. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar la relación que existe entre la clasificación TI-RADS y el sistema
Bethesda en la patología tiroidea y así definir en qué nódulos tiroideos solicitar la
punción con aguja fina (PAAF).
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Evaluar la sensibilidad y especificidad del TI-RADS en la punción aspirativa con
aguja fina (PAAF).
Evaluar la relación que existe entre el TI-RADS y el Doppler Color.
Evaluar la relación que existe entre el sistema Bethesda y el Doppler Color.
3. MATERIALES Y MÉTODOS
El diseño de este estudio es prospectivo, descriptivo, observacional y transversal destinado
a evaluar, en un mismo nódulo, la concordancia entre tres sistemas de medición (TI-RADS
recategorizado, Bethesda y Doppler Color).
La muestra estuvo constituida por 51 pacientes en un rango de 17 a 82 años, de ambos
sexos, de los cuales se estudió 63 nódulos tiroideos y un área de baja ecogenicidad con
solicitud de PAAF, (la mayoría de los informes no contaba con la clasificación TI-RADS y
otros fueron categorizados con un TI-RADS igual o superior a 3), los cuales fueron
intervenidos en el Hospital Militar Central Cirujano Mayor Dr. Cosme Argerich, CABA entre
septiembre 2019 y marzo del 2020.
Se realizó ecografía, bidimensional, Power Doppler y PAAF a todos los pacientes que
llegaron al servicio de ecografía con la indicación de punción biopsia generada por su médico
endocrinólogo.
Cada lesión fue evaluada con ecografía convencional y Doppler, determinando si era un
nódulo único o un bocio multinodular. Además, se tuvo en cuenta la ubicación del nódulo a
punzar (derecho, izquierdo, ambos lados, istmo), así como también sus características
(quístico, complejo o sólido), ecogenicidad (iso, híper o hipoecogénico), bordes (regular o
irregular), halo (completo o incompleto), tamaño, vascularización (ausencia, central,
periférica o central y periférica) y la presencia o no de patrón de tiroiditis.
Previa a la punción se recategorizaron los nódulos acordes con el sistema TI-RADS (figura
4).
Para la ecografía se utilizó un ecógrafo Canon, modelo Aplio 300.
La PAAF se realizó con una aguja fina de 25Gx25mm, mediante la toma por capilaridad
con una jeringa de 10cc. Los estudios fueron realizados por operadores entrenados en el
diagnóstico y en el intervencionismo tiroideo. Fueron punzados todos los nódulos
independientemente la recategorización TI-RADS; el informe citológico fue clasificado con el
sistema Bethesda.
En todos los procedimientos las muestras tomadas fueron analizadas por un citotécnico
experimentado, utilizando el método de tinción 15 y realizando una evaluación microscópica
de uno de los extendidos; constatándose material óptimo en cantidad y calidad para su estudio
citológico diferido. Técnica de coloración implementada en el resto de los extendidos,
Papanicolaou modificada. Posteriormente un médico patólogo realizó el estudio citológico
definitivo, determinando el grado definitivo de Bethesda.
De los 51 pacientes, se estudiaron 63 nódulos de los cuales se excluyeron 5 nódulos con
Bethesda I (interpretado como material insuficiente para el análisis). Conformaron el grupo en
estudio 58 nódulos y un área de baja ecogenicidad en 46 pacientes.
Las variables analizadas fueron edad, sexo, tipo de bocio, vascularización (Tipos I, II, III y
IV), TIRADS (2 benigno, 3 probablemente benigno, 4 a baja sospechosa, 4b moderada
sospecha, 4 c alta sospecha y 5 maligno), clasificación de PAAF según BETHESDA (II
benigno, III proliferaciones foliculares indeterminadas, IV neoplasia folicular, V sospechoso
de malignidad y VI maligno). A los efectos comparativos de ambos métodos (TRADS,
Bethesda y Doppler), se nivelaron las definiciones: T-RADS 2,3 y 4 con Bethesda II-III: Baja
sospecha de malignidad, T-RADS 4 b, 4 c y 5 con Bethesda IV-V-VI: Alta sospecha de
malignidad. El punto de corte de T-RADS y Bethesda incluyó a los nódulos con <10% de
malignidad sin conducta quirúrgica, según las respectivas clasificaciones.
Consecutivamente se evaluó porcentualmente la certeza diagnostica del TI-RADS en
nódulos identificados con “baja y alta sospecha de malignidad” en comparación con los
nódulos identificados con “baja y alta sospecha de malignidad” del sistema Bethesda, de esta
manera se determinó la correlación de ambos métodos y los casos en qué estuvo mal indicada
la PAAF.
Posteriormente se comparó cada nódulo, registrando el grado de TI-RADS y qué tipo de
vascularización presentaba. A los efectos comparativos de ambos métodos (TRADS y
Doppler Color), se nivelaron las definiciones: T-RADS 2, 3 y 4A con Doppler tipo I y II: Baja
sospecha de malignidad, T-RADS 4 B, 4C y 5 con Doppler Tipo III y IV: Alta sospecha de
malignidad. A su vez, se correlacionó el método Bethesda con el Doppler Color siguiendo el
mismo lineamiento, Bajo sospecha de malignidad para Bethesda II y III con Doppler Tipo I y
II y Alta sospecha de malignidad para Bethesda IV, V y VI con Doppler III y IV.
Todo el análisis estadístico fue realizado con software Excel 2007.
4. MARCO TEÓRICO
La ecografía desempeña un papel importante en el diagnóstico de la patología tiroidea
mostrando nódulos en hasta un 67% de la población, de los cuales menos del 10% son
malignos, logrando mostrar un patrón ecográfico muy diverso y así dificultando su
categorización. [6]
La exploración de la glándula tiroidea se realiza por ecografía con el paciente en decúbito
supino, hiperextensión del cuello con sonda lineal de 7, 5 y 14 MHz. Debe rastrearse con
cortes sagitales y axiales con la finalidad de inspeccionar y valorar la morfología glandular
(tamaño, agenesia total o parcial, hipoplasia lobar, tiroidectomía parcial), delimitar ambos
lóbulos y el istmo. Determinar la presencia de uno o múltiples nódulos, tamaño y
características ecográficas y se debe rastrear la región latero cervical para descartar
compromiso de partes blandas y/o secundarismo ganglionar.
La ecografía asociada al Doppler-color permite seleccionar los nódulos de mayor riesgo de
malignidad para realizar el estudio citológico por medio de la PAAF guiada por ecografía,
siendo imprescindible la presencia de un citólogo y un ecografista con experiencia. Debe
tenerse en cuenta que todos los signos ecográficos expuestos se superponen en las lesiones
benignas y malignas, por lo que la decisión de la biopsia de tal o cual nódulo quedará
supeditada fuertemente al criterio del especialista en ecografía.
Se recomienda realizar el screening en los pacientes con riesgo de cáncer (radiación
cervical, antecedentes de Ca familiar). [7]
4.1. TI-RADS
Es así como, para unificar criterios de informes y mejor caracterización de la lesión
maligna, Horvath et al en 2009 propuso un sistema de evaluación denominado TI-RADS
(Thyroid Imaging Reporting and Data System) (figura 1), en semejanza al sistema de la mama
BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) y posteriormente Kwak et al
incorporo un subtipo (el 4c). [8] [9] [10]
4.1.1. TI-RADS 1: Tiroides normal. Ninguna lesión focal
El parénquima tiroideo normal es isoecogénico y homogéneo (Figura 2); ecogenicidad y
ecoestructura respectivamente, características específicas del ultrasonido. Homogéneo por
presencia de interfases tisulares regulares, sin cambios intensos de impedancia (resistencia del
tejido al paso de las ondas), como sucede en los sitios donde hay vasos y tabiques fibrosos.
Isoecogénico porque tiene similar ecogenicidad (tono de grises) a las glándulas salivales
mayores, que se usan como referencia. La hipoecogenicidad del parénquima (gris más oscuro)
es la alteración de ecogenicidad más frecuente. La hipoecogenicidad puede ser marcada,
comparándola con la musculatura pre tiroidea. [11]
Figura 2.Revista Médica Clínica Las Condes. Vol. 24 No 4, año 2018; 440-449
Tiroides normal. a) Lóbulo tiroideo en corte longitudinal, parénquima homogéneo, de ecogenicidad normal, de forma y
tamaño normal. b) Tiroides en un corte transverso. El istmo de grosor normal mide 2.3mm de diámetro anteroposterior.
4.1.2. TI-RADS 2: Nódulos benignos.
Patrón notoriamente benigno (0% de riesgo de malignidad). Cero puntos en la escala.
Representados por los nódulos coloides tipo I, II y III.
Patrón coloideo Tipo 1: Lesión quística, anecogénica con spots hiperecogénicos.
Generalmente mide entre 1 y 15 mm de diámetro y corresponde a un macro folículo.
Patrón coloideo Tipo 2
Nódulo mixto con aspecto de «rejilla», de forma oval, no expansivo que, pese a su tamaño,
no deforma la glándula. No posee cápsula, contiene numerosos spots hiperecogénicos y es
hipervascularizado.
Patrón coloideo Tipo 3
Nódulo mixto, deforma la glándula, márgenes imprecisos, no posee cápsula o ésta es
incompleta, porción sólida isoecogénica generalmente vasculariza-da al Doppler color.
Frecuentes mamelones, tabiques gruesos y paredes engrosadas en forma irregular en las
variantes principalmente quísticas.
4.1.3. TI-RADS 3: Nódulos probablemente benignos (<5% de riesgo de
malignidad).
Cero puntos en la escala. Representado por el pseudonódulo de Hashimoto.
En ocasiones la heterogeneidad del parénquima esboza áreas noduliformes
(pseudonódulos), que pueden confundirse con nódulos. En la tiroiditis crónica, la presencia de
pseudonódulos es muy frecuente, la mayoría de las veces son hiperecogénicos, homogéneos,
parcialmente delimitados, con vascularización periférica, sin sombra acústica ni refuerzo
posterior del sonido (figura 3). Es importante reconocer esta entidad para no solicitar
punciones innecesarias que generan dificultades en la interpretación por el patólogo y que
puede derivar en repetición del procedimiento y angustia para el paciente, ya que muchas
veces los hallazgos cito-patológicos son indeterminados. Otro patrón frecuente en las
enfermedades autoinmunes tiroideas es la presencia de pequeñas áreas hipoecogénicas, poco
delimitadas, que comprometen parcial o totalmente la glándula. [11]
4.1.4. TI-RADS 4: Nódulos sospechosos de malignidad.
• 4a Nódulos de identidad incierta (5-10% de riesgo de malignidad) Un punto en la escala.
Representados por patrones neoplásicos simple, patrón de Quervain, patrón sospechoso de
neoplasia.
• 4b Nódulos sospechosos (10-50% de riesgo de malignidad) Dos puntos en la escala.
Representado por el patrón A de malignidad.
• 4c Nódulos muy sospechosos (50-85% de riesgo de malignidad). Tres o cuatro puntos en
la escala.
4.1.5. TI-RADS 5: Nódulos probablemente malignos (>85% de riesgo de
malignidad)
Cinco o más puntos en la escala. Representado por el patrón B de malignidad.
4.1.6. TI-RADS 6: Malignidad ya detectada por biopsia o punción.
Representado por el patrón C de malignidad. [12] [9]
Figura 3: J Clin Endocrinol Metab, Volume 94, Issue 5, 1 May 2009, Pages 1748–1751
A, imagen ecográfica de múltiples quistes coloides típicos: áreas anecoicas con manchas hiperecogénicas (patrón coloide tipo
1). B, Imagen ecográfica de un nódulo coloide tipo 2: estructura mixta, no expansible, no encapsulada, con apariencia de
“rejilla” dada por áreas sólidas isoecoicas y manchas hiperecoicas. La glándula no está agrandada. C, Imagen ecográfica de
un patrón coloide tipo 3: nódulo mixto, no encapsulado, expansible, isoecoico con manchas hiperecoicas y septos anchos. D,
aspecto ecográfico de la tiroiditis de Hashimoto con un seudonódulo: glándula heterogénea de tamaño normal con bordes
lobulados y un seudonódulo hiperecoico (flecha), parcialmente rodeado por un halo. E, imagen ecográfica de patrón
neoplásico simple (4A): nódulo sólido hiperecoico sin calcificaciones, rodeado por una fina cápsula. F, Zona hipoecoica de
bordes mal definidos, sin calcificaciones. Este patrón se puede encontrar tanto en la tiroiditis subaguda como en los
carcinomas. G, imagen ecográfica de patrón neoplásico sospechoso (4B): nódulo heterogéneo encapsulado con
calcificaciones gruesas, rodeado por una cápsula gruesa. H, imagen ecográfica de patrón maligno A: nódulos sólidos
hipoecoicos, irregulares, con márgenes mal definidos, con calcificaciones (flecha fina) o sin calcificaciones (flecha gruesa). I,
imagen ecográfica del patrón maligno B: nódulo sólido, no encapsulado, isoecoico, mal definido y con aspecto de “sal y
pimienta”, por microcalcificaciones periféricas. J, imagen ecográfica del patrón maligno C: nódulo mixto, isoecoico, vascular
izado, no encapsulado, con calcificaciones y sin manchas hiperecoicas.
Las guías de la ATA, en su versión del año 2015 también estratificaron los riesgos de malignidad
de los nódulos, y de acuerdo con ellos, las indicaciones para recomendar una punción con aguja fina
(PAAF). El sistema de clasificación de riesgo de malignidad fue: alta, intermedia, baja, muy baja
sospecha y benigno. Estas Guías de ATA recomendaban que el informe de PAAF se interprete con la
clasificación Bethesda (Figura 4). [10] [13]
Posteriormente, múltiples trabajos han demostrado variantes de la clasificación T-RADS
para relacionarla con la clasificación de la ATA y con la clasificación Bethesda.
Teniendo en cuenta que los nódulos tiroideos son frecuentes, mayormente benignos, y que
muchos de ellos son sometidos a intervenciones innecesarias, también el Colegio Americano
de Radiología (ACR) desarrolló un sistema de estratificación de riesgo T-RADS
estandarizado. El mismo está basado en un léxico específico de descripción ecográfica, que
identifica qué nódulos requieren una biopsia citológica (Figura 5). [13]
Y finalmente el TI-RADS modificado (figura 6) en la cual se basa la presente
investigación.
4.2. PAAF BAJO ECOGRAFÍA
En posición supina y con el cuello extendido, usando técnica aséptica, con aguja 25G,
se realiza la PAAF bajo visión ecográfica en el nódulo de mayor sospecha; si no hay uno
más sospechoso, se punza el de mayor tamaño, y a veces se punza más de uno cuando son
sospechosos, de similar tamaño, pero de diferente aspecto ecográfico.
La ecografía como apoyo al procedimiento mejora la calidad de las muestras; permite
obtener una muestra que incluya distintas zonas del nódulo y así hacerla más
representativa, dándonos certeza del origen del material extraído, además de disminuir los
riesgos de hemorragia y formación de hematomas, evitando punción inadvertida de los
vasos cervicales principales, de la vía aérea y del esófago. La guía ecográfica de estos
procedimientos disminuye el número de punciones insuficientes (Bethesda I).
4.3. BETHESDA
Por otra parte, el sistema BETHESDA, es una clasificación citológica, la cual se basa en el
reporte de la citopatología mediante punción aspirativa con aguja fina (PAAF) del o los
nódulos tiroideos sospechosos de malignidad. Teniendo en cuenta lo anterior, adoptamos
como método diagnóstico este sistema, donde se categoriza en 6 estadios:
4.3.1. Categoría 1: No diagnóstica/ insatisfactoria
Las punciones que se incluyen dentro de esta categoría son causadas principalmente a un
problema de muestra (cantidad o calidad). Suponen un 10-20% de las punciones. Suelen ser
debidas a punciones con material hemático, extendidos acelulares, extendidos constituidos
exclusivamente por macrófagos o extendidos secos, por mala fijación en los que no es posible
distinguir el detalle celular. Para considerar una punción valorable debe contener al menos 6
grupos con al menos 10 células foliculares cada uno.
4.3.2. Categoría 2: Benigna
Se incluyen dentro de esta categoría lesiones con bajo riesgo de neoplasia, como bocio
coloide, tiroiditis, nódulo hiperplásico, etc. La entidad más frecuente es la hiperplasia nodular,
cuya PAAF se caracteriza por extendidos con abundante coloide, grupos de células foliculares
típicas en monocapa y celularidad histiocitaria.
4.3.3. Categoría 3: Atipia de significado indeterminado / Lesión folicular de
Significado indeterminado
Dentro de esta categoría se incluyen el AUS: Atipia de significado incierto y el FLUS:
Lesión folicular de significado indeterminado. No todos los casos lesión folicular. Son
punciones que por problemas técnicos (extensiones gruesas, coagulación/hemorragia,
desecación o tinciones defectuosas) o problemas morfológicos, no se pueden clasificar dentro
de la categoría de benigna, sospechosa o malignas. Los problemas morfológicos suelen
corresponder a celularidad cuantitativamente escasa en la que se observan microfolículos o
células de Hürthle, presencia de células linfoides, que nos plantean diagnóstico diferencial
con un linfoma o presencia de células con agrandamiento nuclear y anisocariosis difíciles de
diferenciar entre un tumor maligno y otras entidades como tiroiditis de Hashimoto. Se debe
repetir la PAAF a un intervalo apropiado, ya que un 20-25% de estas lesiones se volverán a
clasificar en una segunda punción como AUS/FLUS con un riesgo de ser una lesión maligna
en un 5-10%.
4.3.4. Categoría 4: Neoplasia folicular/Sospechosa de Neoplasia folicular
En esta categoría se incluyen casos en los que se observa una proliferación folicular que
puede corresponder histológicamente a un carcinoma folicular. Un 2% de estas lesiones serán
malignas en piezas quirúrgicas, la PAAF de estas lesiones se caracteriza por una abundante
celularidad folicular, de patrón microfolicular y escaso coloide. La punción no distingue entre
un adenoma y un carcinoma folicular por lo que es necesario estudio histológico para
precisarlo. Los mismos criterios se incluyen para el carcinoma de células de Hürthle.
4.3.5. Categoría 5: Lesión sospechosa de malignidad
Incluye lesiones con datos citológicos altamente sospechosos de malignidad, pero no
suficientes para concluir un diagnóstico. Incluye lesiones sospechosas de carcinoma papilar
(el 75% son variantes foliculares de carcinoma papilar), lesiones sospechosas de carcinoma
medular o de otro tipo de malignidades (linfoma metástasis de otro tumor) y lesiones
sospechosas de malignidad, pero con necrosis o ausencia de celularidad.
4.3.6. Categoría 6: Maligno
Incluye casos con características citológicas concluyentes de malignidad dentro de las
cuales se incluyen: carcinoma papilar y sus variantes, carcinoma medular, carcinoma
anaplásico linfoma y metástasis. Los hallazgos citológicos diagnósticos de carcinoma papilar
son nucleares. Suelen ser extendidos con abundante celularidad, escaso coloide, que muestran
células con núcleos grandes, con superposición nuclear que muestran aclaramiento de la
cromatina y acentuación de la membrana nuclear, dando aspecto en vidrio esmerilado, con
núcleos vacíos, pálidos, que muestran hendiduras o pseudoinclusiones nucleares.
Microscópicamente son tumores mal definidos, pero circunscritos, con borde irregular a
veces con degeneración quística, con superficie de corte parduzca o grisácea.
Histológicamente pueden mostrar diversos patrones dentro del mismo tumor, papilar, sólido,
trabecular, folicular o quístico, con papilas complejas, arborizadas, ramificadas y estrechas,
con coloide denso hipereosinófilo, y células que muestran núcleos con características
descritas anteriormente. Se observan cuerpos de psamoma hasta en el 50% de los casos.
Los métodos de diagnóstico de elección para el estudio de nódulos tiroideos son la
ecografía y la PAAF.
La clasificación TI-RADS en ecografía basado en las características de las lesiones de la
glándula tiroidea, se usará para definir la PAAF y obtener citología diagnóstica, BETHESDA
que intervendrá en la decisión terapéutica de los mismos. [12]
4.4. DOPPLER COLOR EN EL NÓDULO TIROIDEO
La técnica Doppler-color ha sido utilizada en la evaluación de los nódulos tiroideos con la
finalidad de obtener signos que sugieran riesgo de malignidad y así decidir cuándo efectuar la
punción guiada.
Cuando nos encontramos ante un NT, existen controversias sobre la conducta a tomar. Se
ha encontrado que varias características ecográficas en escala de grises son altamente
sugestivas de cáncer de tiroides, incluidas microcalcificaciones y márgenes irregulares, pero
el papel de la ecografía Doppler en color en la evaluación de un NT en busca de malignidad
no se ha definido. Varios informes no han descrito correlación entre la presencia de flujo en la
ecografía Doppler color y la malignidad, particularmente cuando el flujo en color se considera
un criterio aislado. Otros han sugerido que un patrón de flujo intranodular o flujo central
hipervascular en la ecografía Doppler color puede asociarse con malignidad. [14]
Penfold, A. et al, en su trabajo “La Ecografía de Alta Resolución y Doppler Color en la
Patología Nodular Tiroidea. Su correlación con la Anatomía Patológica”, clasificó la
vascularización en 4 tipos: Tipo I: Ausencia de Flujo, Tipo II: Flujo Perinodular, Tipo III:
Vasos Penetrantes al nódulo y Tipo IV: Flujo Turbulento. Se consideraron Nódulos
Hipervascularizados los Tipos III-IV. Para el caso de Bocio multinodular (BMN), tomó como
referencia el nódulo con más criterios ecográficos de sospecha, sus resultados arrojaron que la
hipervascularización está asociada generalmente con nódulos malignos y concluye que no
existe ningún patrón ecográfico patognomónico de enfermedad nodular maligna. [15]
De la misma manera María C Frates, en su trabajo titulado “Can Color Doppler
Sonography Aid in the Prediction of Malignancy of Thyroid Nodules” concluye que los
nódulos tiroideos sólidos hipervasculares tienen una alta probabilidad de malignidad (cerca
del 42%). Sin embargo, las características de color de un nódulo tiroideo no pueden usarse
para excluir malignidad, porque el 14% de los nódulos sólidos no hipervasculares fueron
malignos. [14].
Uno de los objetivos específicos de este estudio fue determinar si la ecografía Doppler
color se puede utilizar para diagnosticar o excluir una malignidad en un nódulo tiroideo, por
lo que se clasificó de manera sencilla la vascularización del NT en Tipo I: ausencia de flujo,
Tipo II: flujo periférico (figura 7), Tipo III: flujo central (figura 8) y Tipo IV: flujo central y
periférico, hipervascular (figura 9). Considerando de baja sospecha de malignidad a los Tipos
I y II y de alta sospecha de malignidad a los Tipos III y IV.
Figura 7: Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°4
Corte longitudinal de un nódulo sólido con vascularización tipo II. Se observan sólo vasos periféricos.
Figura 8: Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°4.
Nódulo sólido hipoecoide (entre cruces) donde se observa un vaso central único. Tipo III.
Figura 9: Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°4.
Corte longitudinal de un nódulo sólido con vascularización tipo IV. Se observa vascularización central y periférica.
5. RESULTADOS
De los 46 pacientes el rango de edad fue entre 17 y 82 años, siendo la mediana de 62 años;
el 67% correspondió al sexo femenino y el 33% al masculino.
Se estudiaron 58 NT y un área de baja ecogenicidad, de los cuales 75% representaron a un
bocio uninodular, el 24% a un bocio multinodular y el 1% al área de baja ecogenicidad que
correspondió a una tiroiditis de Hashimoto.
Se recategorizaron los TI-RADS, que originalmente estaban clasificados con un TI-RADS
de 3 o más y en el caso de los informes que no utilizan el sistema solicitaban el pedido de
PAAF, en la recategorización de los 48 NT y el área de baja ecogenicidad fueron
clasificados con un TI-RADS 2 (61%), 35 NT y el área de baja ecogenicidad, TI-RADS 3
(20%), 12 NT; TI-RADS 4 A(5%), 3; TI-RADS 4B (2%), 1 NT; TI-RADS 4C (5%), 3 NT y
TI-RADS 5(7%), 4 NT. Los cuales un 86% representó a baja sospecha de malignidad y un
14% a alta sospecha de malignidad.
En relación con los resultados del PAAF, según Bethesda se determinó que 55 NT fueron
Bethesda 2. Que correspondieron a un 93.2% a baja sospecha de malignidad; 2 NT a Bethesda
5 siendo 3.4% de alta sospecha de malignidad y 2 NT a Bethesda 6 con un 3.4% de alta
sospecha de malignidad.
La correlación TI-RADS/BETHESDA determinó que de 50 NT más e1 área de baja
ecogenicidad de baja sospecha de malignidad en el sistema TI-RADS representó un 100% con
Bethesda 2, de baja sospecha de malignidad. Y de 8 NT clasificados como alta sospecha de
malignidad en TI-RADS el 50% fueron de baja sospecha de malignidad (Bethesda 2) y el
50% de alta sospecha de malignidad (Bethesda 4, 5 y 6).
Con respecto a la vascularización y los NT se encontró que, de los 58 N, 51 NT presentó
ausencia de flujo (88%), 6 NT, flujo periférico (10.3%), 1 NT con flujo central (1.7%) y
ninguno con flujo central y periférico.
Se correlacionó TI-RADS/DOPPLER de 50 NT clasificados como baja sospecha de
malignidad TI-RADS, 49 (98%) correspondiendo a bajas sospecha de malignidad Doppler y 1
(2%) a alta sospecha de malignidad Doppler; 8 NT clasificados como alta sospecha de
malignidad TI-RADS correspondieron a 8 NT de baja sospecha de malignidad Doppler, por lo
que no se determinó correlación entre los métodos a la alta sospecha de malignidad.
En la comparación BETHESDA/ DOPPLER la relación fue de 54 NT clasificados Bethesda 2
(baja sospecha de malignidad), 53 (98%) fueron de baja sospecha de malignidad Doppler y 1
(2%) a alta sospecha Doppler; 4 NT clasificados por alta sospecha de malignidad TI-RADS
correspondió 4 (100%) a baja sospecha de malignidad Doppler, por lo que no se determinó
correlación entre los métodos de alta malignidad.
Datos de edades Representadas en años
Mínimo 17 P25 = Q1 53 Mediana 63 P75 = Q3 71 Máximo 82 R.I.C (71-53) 18
SEXO NT
FEMENINO 39 MASCULINO 19
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PREVALENCIA DE NT
EDAD EN AÑOS
67%
33%
Relación entre Sexo y NT
FEMENINO MASCULINO
TI-TI-RADS RECATEGORIZADOECATEGORIZADO Fa FrFr %
TI-RADS 2 36 0,61 61 TI-RADS 3 12 0,203 20,3 TI-RADS 4A 3 0,51 5,1 TI-RADS 4B 1 0,016 1,6 TI-RADS 4C 3 0,51 5,1 TI-RADS 5 4 0,067 6,7
44
14
1
0 10 20 30 40 50
BOCIO
UNINODULAR
MULTINODULAR
SIN BOCIO/ AREA DE TIROIDITIS
TIPO DE BOCIO
TIPO DE BOCIO
61%20%
5%
2% 5%7%
TI-RADS RECATEGORIZADO
TI-RADS 2 TI-RADS 3 TI-RADS 4A
TI-RADS 4B TI-RADS 4C TI-RADS 5
BETHESDA Fa Fr %
B-2 55 0,932 93,2 B-3 0 0 0 B-4 0 0 0 B-5 2 0,034 3,4 B-6 2 0,034 3,4
86%
14%
TI-RADS RECATEGORIZADO
BAJA SOSPECHA ALTA SOSPECHA
93,2
0 0 3,4 3,4
0
20
40
60
80
100
B-2 B-3 B-4 B-5 B-6
RESULTADO PAAF
BETHESDA
Valores
TI-RADS/BETHESDA
Suma de ALTA SOSPECHA BETHESDA
Suma de BAJA SOSPECHA BETHESDA
Suma de TOTAL
ALTA SOSPECHA DE MALIGNIDAD (TI-RADS 4B,C Y 5) 4 4 8
BAJA SOSPECHA DE MALIGNIDAD (TI-RADS 2, 3 Y 4A) 0 51 51
Total general 4 55 59
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
BAJA SOSPECHA ALTA SOSPECHA
RESULTADO DE PAAF
BETHESDA
BAJA SOSPECHABETHESDA
ALTA SOSPECHABETHESDA
TOTAL
51
0
51
4 4 8
CORRELACION TI-RADS/BETHESDA
BAJA SOSPECHA DE MALIGNIDAD TI-RADS 2, 3 Y 4A
ALTA SOSPECHA DE MALIGNIDAD TI-RADS 4B,C Y 5
DOPPLER EN NT
Fa Fr %
TIPO I: AUSENCIA DE FLUJO 51 0,880 88 TIPO II: FLUJO PERIFERICO 6 0,103 10,3 TIPO III: FLUJO CENTRAL 1 0,017 1,7 TIPO IV: FLUJO CENTRAL Y PERIFERICO 0 0 0
0102030405060708090
100
TIPO I:AUSENCIA DE
FLUJO
TIPO II: FLUJOPERIFERICO
TIPO III:FLUJO
CENTRAL
TIPO IV:FLUJO
CENTRAL YPERIFERICO
VAZCULARIZACION EN NT
DOPPLER
0
20
40
60
80
100
120
BAJA SOSPECHA ALTA SOSPECHA
VAZCULARIZACION EN NT
DOPPLER
Valores
TI-RADS /DOPPLER
Suma de ALTA SOSPECHA (DOPPLER III
Y 4)
Suma de BAJA SOSPECHA
(DOPPLER T I Y II) Suma de TOTAL
ALTA SOSPECHA DE MALIGNIDAD TI-RADS 4B,C Y 5 0 8 8
BAJA SOSPECHA DE MALIGNIDAD TI-RADS 2, 3 Y 4A 1 49 50
Total general 1 57 58
Valores
BETHESDA/DOPPLER Suma de ALTA
SOSPECHA (DOPPLER III Y 4)
Suma de BAJA SOSPECHA
(DOPPLER T I Y II) Suma de TOTAL
ALTA SOSPECHA DE MALIGNIDAD (B4, B5 Y B6) 0 4 4 BAJA SOSPECHA DE MALIGNIDAD (B2 Y B3) 1 53 54
Total general 1 57 58
0
10
20
30
40
50
60
Suma de BAJASOSPECHA (DOPPLER
T I Y II)
Suma de ALTASOSPECHA (DOPPLER
III Y 4)
BAJA SOSPECHA DEMALIGNIDAD TI-RADS 2,3 Y 4A
ALTA SOSPECHA DEMALIGNIDAD TI-RADS4B,C Y 5
6. DISCUSION DE LOS RESULTADOS
A partir de los hallazgos encontrados, se determinó que la relación TI-RADS/BTHESDA
en los hallazgos sospechosos de benignidad se correlacionó en un 100%, no así en los
hallazgos con alta sospecha de malignidad de los cuales se correlacionó solo el 50%.
Estos resultados guardan relación con lo que sostienen Stella Maris Batallés et al (2019),
quienes señalan que cuando las características ecográficas de un nódulo tienen baja sospecha
de malignidad indicar una PAAF no aporta al diagnóstico en forma estadísticamente
significativa. Pero cuando la ecografía indica alta sospecha de malignidad (TI -RADS 4 b, 4c
y 5), la realización de una PAAF incrementa significativamente la certidumbre del
diagnóstico. [13]
Por otra parte, Carlos García-Moncó Fernández et al (2017), J. Fernández Sánchez (2014)
expresa que la utilización de la escala TI-RADS permitiría una adecuada selección de
pacientes subsidiarios de punción-aspiración con aguja fina. Ello es acorde con lo que en este
estudio se encuentra en relación a los hallazgos de baja sospecha de malignidad, ya que en
este estudio los hallazgos de alta sospecha de malignidad se correlacionaron en un 50%. [16]
[12]
En lo que respecta a las hipótesis especificas se determinó que la especificidad del TI-
RADS fue de un 100% y su sensibilidad de un 50%, este último dato no guardó relación con
J. Fernández Sánchez, ya que su estudio “Clasificación TI-RADS de los nódulos tiroideos en
0
10
20
30
40
50
60
BAJA SOSPECHA(DOPPLER T I Y II)
ALTA SOSPECHA(DOPPLER III Y 4)
BAJA SOSPECHA DEMALIGNIDAD (B2 Y B3)
ALTA SOSPECHA DEMALIGNIDAD (B4, B5 YB6)
base a una escala de puntuación modificada con respecto a los criterios ecográficos de
malignidad” detectó una sensibilidad por arriba del 85 % en los nódulos con alta sospecha de
malignidad.
En cuanto a la relación que se detectó entre el TI-RADS y el Doppler Color se determinó
que, de 58 NT, 50 fueron clasificados con TI-RADS de baja sospecha de malignidad
correspondiendo en un 100% con los clasificados con Doppler de baja sospecha de
malignidad, 8 NT se clasificaron con TI-RADS de alta sospecha de malignidad y de los cuales
fueron clasificados con un Doppler de baja sospecha de malignidad no encontrando relación
entre ambos métodos. Lo cual no concuerda con Penfold, A. et al, en su trabajo “La Ecografía
de Alta Resolución y Doppler Color en la Patología Nodular Tiroidea. Su correlación con la
Anatomía Patológica”, cuyo resultado arroja que la hipervascularización está asociada
generalmente con nódulos malignos.
En relación con la relación del sistema BETHESDA y el Doppler color se determinó que
de 55 NT de baja sospecha de malignidad en el sistema Bethesda se relacionó en un 99% con
los de baja sospecha de malignidad para Doppler, y 1 % con alta sospecha de malignidad al
Doppler; en 4 NT de alta sospecha de malignidad Bethesda no tuvo relación con el sistema
Doppler Color. Por lo que se concuerda con María C Frates, quien concluye que las
características de color de un nódulo tiroideo no pueden usarse para excluir malignidad,
porque el 14% de los nódulos sólidos no hipervasculares fueron malignos. [14]
7. CONCLUSIÓN
Se evidenció que cuando se clasificó un NT con baja sospecha de malignidad (TI- RADS
2, 3 y 4A), su alta especificidad nos habilita a no solicitar una PAAF. Pero cuando es alta la
sospecha de malignidad (TI-RADS 4B, 4C y 5), la realización de una PAAF aumenta el 50%
la certidumbre del diagnóstico. Se concluyó que el sistema TI-RADS es especifico en un
100% y sensible en un 50%.
En relación con el Doppler Color se estipuló una especificidad de un 100% pero la
sensibilidad no fue concluyente.
Llegando a la conclusión que el uso de la clasificación TI-RADS nos permite mejorar la
atención del paciente evitando PAAF innecesarias y que el uso del Doppler color nos ayuda
en la valoración de la vascularización a la hora de realizar la PAAF y evitando algunas
complicaciones como hematomas y muestras hemáticas, pero es muy poco sensible en
detectar la alta sospecha de malignidad.
BIBLIOGRAFÍA
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Better Stratification of Cancer Risk,» Radiology, vol. 260, nº 3, 2011.
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[12] J. Fernández Sánchez, «Clasificación TI-RADS de los nódulos tiroideos en base a una
escala de puntuación modificada con respecto a los criterios ecográficos de malignidad,»
REVISTA ARGENTINA DE RADIOLOGÍA, pp. 138 - 148, 2014.
[13] Stella Maris Batallés, Oscar Brunas, José Luis Novelli, «AUMENTO DE LA
CAPACIDAD DIAGNÓSTICA DE LA ECOGRAFÍA (INFORMADA CON
CLASIFICACIÓN T-RADS) CUANDO SE AGREGA UNA PUNCIÓN ASPIRATIVA
CON AGUJA FINA (INFORMADA CON SISTEMA BETHESDA),» REVISTA
MÉDICA DE ROSARIO, vol. 85, pp. 55-63, 2019.
[14] María C Frates 1, Carol B Benson , Peter M Doubilet , Edmund S Cibas , Ellen
Marqusee, «Can Color Doppler Sonography Aid in the Prediction of Malignancy of
Thyroid Nodules?,» Journal of Ultrasound in Medicine, vol. 22, nº 2, 2003.
[15] Penfold, A.; Vargas Perez, C.; Chipolla, A.; Civeriatti, O.; Macagno, G.; Lopez Vinuesa,
F.; Jalil, N.; Rey, O. , «La Ecografía de Alta Resolución y Doppler Color en la Patología
Nodular Tiroidea. Su correlación con la Anatomía Patológica.,» Revista Argentina de
Endocrinología y Metabolismo, vol. 41, nº 3, pp. 132-40, 2004.
[16] Carlos García-Moncó Fernández, Clara Serrano-Moreno, Sergio Donnay-Candil, Juan
Carrero-Alvaro, «Estudio de correlación entre los resultados histológicos y los hallazgos
de la ecografía tiroidea. La clasificación TI-RADS,» Endocrinología, Diabetes y
Nutrición, vol. 65, nº 4, pp. 206-212, Abril 2018,.
AGRADECIMIENTOS
Al finalizar esta etapa de mi vida, quiero extender un profundo agradecimiento a todas las
personas que me acompañaron, me inspiraron y me apoyaron haciendo que el camino hacia
mi meta fuera más apacible. Este agradecimiento es en especial para DIOS, mis padres, mi
marido Jorge Triana, mi hija Valentina y mis sobrinos, en especial a Jhoana por sus
instrucciones en estadística y corrección de estilo. Muchas gracias a ustedes por brindarme la
fortaleza necesaria para culminar este proyecto de vida.
Mi gratitud, también a la Universidad del Salvador y al Hospital Militar Central Cirujano
Mayor Dr. Cosme Argerich por permitirme realizar los estudios pertinentes que dieron lugar a
este proyecto de investigación. A mi mentora, la Doctora Marta Kura, quien con su enseñanza
y apoyo constituyó la base de mi vida profesional. De igual forma, extiendo mi gratitud a el
Dr. Javier Vilallonga, quien con sus conocimientos me asesoró en el tema presentado; a mi
compañero el Dr. Diego Salas por ayudarme en la recolección de los datos para el presente
estudio y a la citotécnica Anita por el procesamiento de las muestras realizadas.
“Gracias totales”
.
