A/aServicio de Atención al Paciente

3 de septiembre de 2013

ASUNTO: Solicitud de historial clínico.

Mi nombre es ………………………………, con DNI: ………….. ,padre de

………………………………...(se adjunta documentación acreditativa).

Por la presente, y en aplicación del artículo 5.1 y 18.4 de la Ley 41/2002, de 14

de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y

obligaciones en materia de información y documentación clínica, que ampara mi

derecho como padre/madre del menor ............ a obtener copia de los datos que figuran

en la documentación obrante en su historia clínica, preciso la expedición de copia del

historial clínico de los últimos 6 años, (supongo que podrían poner otro tiempo)

incluyendo las operaciones e ingresos sufridos en el Hospital de ........ de ........ y en el

Hospital Central de ......., informes médicos, etc.

Mi domicilio a efectos de notificaciones es ....... y mi teléfono de contacto xxxxxx.

A la espera de su respuesta, reciba un cordial saludo,

Fdo.: xxxxxxxxxxxxxx