cartilla ERA

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN,SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

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TABLA DE CONTENIDO

Criterios de hospitalización, según nivel de complejidad ..... 3

Riesgo de sepsis, sepsis y shock séptico ..................................... 4

Diagnóstico y manejo de Neumonía .................................. 7

Enfoque terapéutico ............... .. 9

Orientación parcial para el manejo en modalidad Salas ERA ......................................... 10

Bronquiolitis ............................ 16

ALCALDÍA MAYOR DE BOGOTÁSECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD

Alcalde Mayor de BogotáGustavo Francisco Petro Urrego

Secretario Distrital de SaludGuillermo Alfonso Jaramillo Martínez

Subsecretario Distrital de SaludAldo Enrique Cadena Rojas

Director de Salud Pública

Jaime Hernán Urrego Rodríguez

Vigilancia en Salud PúblicaÉlkin Osorio Saldarriaga

Empresa Social del EstadoHospital Fontibón II Nivel

GRUPO TÉCNICO

Gustavo Aristizábal Duque Neumólogo Pediatra, Epidemiólogo.

Secretaría Distrital de Salud

Grupo de apoyo técnico:

Ranniery Acuña Ricardo AristizábalOlga Lucía Baquero

Sandra Beltrán María Claudia Guzmán

Cristina MariñoSantiago Ucrós

Catalina Vásquez Graciela Zamora

Coordinación Editorial

Oficina Asesora de Comunicaciones en SaludOriana Obagi Orozco

Corrección de EstiloPatricia Arévalo Piñeros

Diseño, Diagramación Harol Giovanny León Niampira.

Foto PortadaDiego Bautista

© Secretaría Distrital de SaludDirección de Salud Pública

Carrera 32 No. 12-81, cuarto pisoConmutador: 3649090

Bogotá, D. C. - 2012www.saludcapital.gov.co

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SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

Criterios para tercer nivel de complejidad.

Algunos de los siguientes indicadores de severidad:

» < 3 m. con requerimiento de O2.

» Niño o niña de cualquier edad con requerimientos de O2 mayor a 1,5 litros por CN, u O2 con cámara cefálica, > 35% de FIO2 (fracción inspirada de O2).

» Imposibilidad para beber líquidos.

» Vomita todo.

» Estridor en reposo.

» Letárgico, no despierta fácil, o está inconsciente.

» Cuadro clínico de riesgo de sepsis, sepsis o shock sépti co.

» Enfermedad Pulmonar Crónica de base o cardiopatí a compleja.

» < 6 m. de edad cronológica, con antecedente de parto antes de las 32 semanas.

» Episodios de Apnea durante la enfermedad actual.

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Criterios para segundo nivel de complejidad.

» Niño entre 3 y 12 m. con Bronquioliti s o Neumonía.

» Quienes requieran O2 > de 1 L/min. X C.N, para sat. O2 > 90%.

» Criterios de Sepsis que revierte con manejo inicial.

Criterios para primer nivel de complejidad.

No ti ene las condiciones anteriores, pero requiere O2, o presenta retracciones subcostales, y no logra controlarse con el manejo de modalidad de Salas ERA.

RIESGO DE SEPSIS, SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

Defi niciones

SIRS: Síndrome de Respuesta Infl amatoria Sistémica, o riesgo de sepsis.

» Taquicardia.

» Taquipnea.

» Leucocitosis > 15.000 desviación izquierda o Leucopenia < 4000,

» Fiebre.

RIESGO

S DE SEPSIS, SEPSIS Y SHO

CK SÉPTICO

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Cumplir con dos de estos criterios, que en niños tiene que incluir fiebre, Leucocitosis o Leucopenia para la edad.

Sepsis: SIRS más foco infeccioso.

Shock séptico: Sepsis refractaria a líquidos (luego de 3 bolos de 20cc/kg), o Sepsis mas alteración de conciencia.

En niños NO se requiere Hipotensión para hacer diagnóstico de shock.

Shock hiperdinámico: alteración del estado de conciencia, extremidades tibias rosadas, pulsos amplios, perfusión rápida.

Shock hipodinámico: alteración de conciencia, extremidades frías, pálidas, perfusión distal lenta, pulsos filiformes.

Deben ser valorados y manejados inmediatamente al consultar a urgencias los que presentan:

» Perfusión Distal Flash (<1 s) o >3 s

» Estado de conciencia alterado ( Irritable o somnoliento)

» Pulsos disminuidos o saltones.

» Piel fría moteada o roja y tibia.

» Aumento de Frecuencia Cardíaca

» Aumento en FR.

» Temperatura Fiebre o Hipotermia.

» TA Sistólica baja.

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GRUPO DE EDAD TAQUICARDIA BRADICARDIAFRECUENCIA

RESPIRATORIA, RESPIRACIONES / MIN.

RECUENTO DE LEUCOCITOS POR

1.000/mm

PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA, mm Hg

0 días a 1 semana >180 <100 >50 >34 <651 semana hasta 1 mes >180 <100 >40 >19,5 O <5 <751 mes a 1 año >180 <90 >34 >17,5 O <5 <1002 - 5 años >140 NA >22 >15,5 O <6 <946 - 12 años >130 NA >18 >13,5 O <4,5 <10513 a <18 años >110 NA >14 >11 O <4,5 <117

Manejo del riesgo de sepsis , sepsis o Shock séptico.

» O2 hasta sat. > 90 %, si requerimiento es = o > 50% de FIO2, ventilación no invasiva, remisión inmediata a UCIP, si requiere> a 70% de FIO2, ventilar antes de traslado.

» Antes de entubar canalizar vena de buen calibre, y administrar líquidos en bolo de 20cc/kg (Solución Salina normal o Lactato Ringer), repita bolos hasta que FC y llenado capilar estén normales.

» Sedar con Ketamina 1 a 2mg/kg bolo, relajar con Vencuronio 0.1mg/kg bolo de atropina 0.02mg/k, en menores de 10kg dosis total 0.1mg bolo.

» Evitar Midazolam o Fentanyl en dosis altas por riesgo hemodinámico.

» Realizar glucometría y corregir Hipoglicemia con Dextrosa en A.D al 10% 4cc/kg; si hay Hiperglicemia, los líquidos de mantenimiento deben ir sin dextrosa hasta glucometría inferior a 150mg%.

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» Anti bióti co de acuerdo a Guía, para administrar en la primera hora de consulta.

» Si después de 2 o 3 bolos de líquidos isotónicos, la respuesta no es adecuada, iniciar inotrópico Dobutamina por vena periférica 5-10ug/kg/min.

» Monitoreo estricto (estado de conciencia, FC, FR, TA, sat.de O2, temp. llenado capilar, diuresis, revisar pulsos y TA en los 4 miembros). Si hay gases, corrección de Acidosis metabólica con líquidos, no con Bicarbonato, lactato inferior a 2 mmol/l.

Objeti vo: conciencia normal, llenado capilar de 1 a 2 segundos, sat. > 90% S. vitales normales para la edad, diuresis > 1 cc/kg/h.

Niños < 1 m. con shock, sospechar Cardiopatí a Ductus dependiente, e iniciar Prostaglandina 0.1ug/kg/min.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE NEUMONÍA

Neumonía muy grave con riesgo de sepsis o sepsis (o enfermedad muy grave).

» < 2 m. con fi ebre y/o Hipotermia.

» Datos compati bles con riesgo de sepsis, sepsis o shock según lo anotado en fl ujograma respecti vo.

» < 2 m.,con disminución del apeti to, o > 2 m. , con imposibilidad de beber líquidos.

DIAG

NÓ

STIC

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DE

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NÍA

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» Convulsiones.

» Desnutrición grave.

Neumonía grave

» < 2 m. con taquipnea (>60 rpm) y/o tiraje subcostal importante, sin los signos anteriores.

» > 2 m. con signos de dificultad respiratoria (tirajes subcostales persistentes) con o sin taquipnea; puede acompañarse de aleteo nasal y quejido.

» Hipoxemia: con saturación de O2 < a 90 % al aire ambiente, a la altura de Bogotá.

Neumonía inicial (Neumonía de manejo ambulatorio)

» Taquipnea: entre 2 - 11 m. = o > 50 resp / min. de 1-4 a. = o > 40 o mas resp / min, con o sin hallazgos auscultatorios para Neumonía.

» Ninguno de los indicadores de Neumonía grave o Neumonía en paciente séptico.

» Salvo cuadros clínicos especiales ausencia de componente bronco obstructivo.

» Saturación de O2 > a 90% al 21% en Bogotá.

» < 2 m. con FR > de 60 por minuto, debe clasificarse como Neumonía grave.

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ENFOQUE TERAPÉUTICO

Neumonía en paciente sépti co (Enfermedad muy grave para remiti r a tercer nivel).

» Mientras se logra remiti r: manejo del caso por médico con la mejor formación, experiencia y competencias para manejar un niño muy grave.

» Organice la atención, con monitoreo permanente de la evolución clínica del caso.

» Aclarar patología de base y precisar al máximo el diagnósti co.

» Si ti ene riesgo de sepsis o sepsis, inicie manejo inmediato con Líquidos IV en volúmenes altos según la Guía.

» Medidas de soporte básicos: O2, Líquidos IV, manejo de la fi ebre, Nutrición, desobstrucción nasal.

Anti bióti cos:

» < 1 mes: Ampicilina (300 mg/Kg/día) 7 d., más Aminoglicósido: Gentamicina (4 mg/kg/día una sola dosis diaria) ó Amikacina (15 mg/k/día), una c/24 horas. Considere opción de Azitromicina a 10 mg / kg / día ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina. Tomar y enviar muestra para descartar Tosferina por PCR.

ENFO

QU

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10

FINALIZA EL SERVICIO

REQUIEREMANEJO POR

SALAS ERA

ENVIAR MANEJOAMBULATORIO, MANEJO

POR OBSERVACIÓN OREMITIR UN SEGUNDO O

TERCER NIVEL SEGÚN CUADRO CLÍNICO

ADMINISTRAMANEJO ORDENADO,

DILIGENCIA DE REGISTRODE EVOLUCIÓN CLÍNICA,

E INFORMA LA EVOLUCIÓN

CONSIDERA MANEJO EN OBSERVACIÓN DE URGENCIAS,

HOSPITALIZACIÓN EN LA MISMA INSTITUCIÓN O REMISIÓN A UNA INSTITUCIÓN DE NIVEL SUPERIOR

ELABORA ÓRDENES MÉDICAS

HAY MEJORÍA

SOLICITAREXÁMENES

PARACLÍNICOS

REALIZAR LAAPERTURA DE

LA HOJA CLÍNICA.

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FINALIZA EL

ORIENTACIÓN INICIAL PARA EL MANEJO EN MODALIDAD DE SALAS ERA

..

SOLICITAR

U

INICIAR MANEJO

INMEDIATO

DEFINE AMBULATORIO Y SEGUIMIENTOEN LAS SIGUIENTES 48 HORAS

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VERIFICAR SI HAYSIGNOS DE RIESGOSDE SEPSIS O SEPSIS

REALIZAR LA CLASIFICACIÓN DEL NIÑOSEGÚN CUADRO RESPIRATORIO:

1. Mayor de 2 meses.2. Dificultad Respiratoria leve.3. Requiere Oxígeno.4. No �ene factores de riesgo importante.5. Tolera vía oral.6. Cuadros de moderada intensidad, sólo cuando se trate de crisis de Asma. 7. Requiere manejo por un período menor a 6 horas para respuesta sa�sfactoria.

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FINALIZA EL SERVICIO

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SALAS ERA

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DILIGENCIA DE REGISTRODE EVOLUCIÓN CLÍNICA,

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HOSPITALIZACIÓN EN LA MISMA INSTITUCIÓN O REMISIÓN A UNA INSTITUCIÓN DE NIVEL SUPERIOR

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REALIZAR LA CLASIFICACIÓN DEL NIÑOSEGÚN CUADRO RESPIRATORIO:

1. Mayor de 2 meses.2. Dificultad Respiratoria leve.3. Requiere Oxígeno.4. No �ene factores de riesgo importante.5. Tolera vía oral.6. Cuadros de moderada intensidad, sólo cuando se trate de crisis de Asma. 7. Requiere manejo por un período menor a 6 horas para respuesta sa�sfactoria.

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» Entre 1 y 4 meses. (Menos de 2 dosis de vacuna para H. influenzae Tipo b y S. pneumoniae): Ampicilina a 300 mg/kg/d. en 4 dosis. Considere agregar Ceftriaxona a 100 mg/kg/d. dosis única en pacientes con sepsis severa o sospecha de Meningitis, y remitir a tercer nivel a la mayor brevedad posible.

Considere opción de Claritromicina a 7,5 mg/ kg / dosis c/12 horas, o Azitromicina a 10 mg / kg / día, ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina. Tomar y enviar muestra para descartar Tosferina por PCR.

» > 4 meses: Ampiclina 300 mg/kg/ día. Evalúe si amerita Ampicilina Sulbactan, 200 mg /kg/día en dosis cada 8 h, o Cefuroxime 150 a 200 mg /kg/día en dosis cada 8h.

Considere opción de macrólidos ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina, o Mycoplasma; si la sospecha es Tosferina, tomar y enviar muestra para descartar Tosferina por PCR.

Si el paciente tiene datos de sepsis, o shock séptico, maneje según Guía.

Neumonía grave

» Hospitalizar en la institución que corresponda, según criterios ya anotados.

» Medidas de soporte: semejantes a la Neumonía muy grave.

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Antibióticos:

» < 2 meses: Ampicilina (300 mg/Kg/día), más Aminoglicósido: Gentamicina (4 mg/kg/día una sola dosis diaria) ó Amikacina (15 mg/k/día), c/24 horas, según condiciones particulares de resistencia en cada institución.

Considere opción de Azitromicina a 10 mg / kg / día ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina, tomar y enviar muestra para descartarla por PCR.

» > 2 meses: Penicilina Cristalina (200.000 a 300.000 U/k/día) c/4 h., en caso de no contar con Penicilina, Ampicilina (200-300 mg/k/día) c/6h por 1 a 3 días (colocar vía parenteral el menor tiempo posible). Luego continuar con Amoxacilina vía oral (80 a 100 mg/k/día), dividida en dosis c/8 h., hasta completar 10 días.

Si el paciente se hospitaliza ante todo por requerimiento de O2, sin compromiso del estado general y tolera bien la V.O, evalúe posibilidad de manejo con Amoxacilina oral desde un comienzo.

Considere opción de Claritromicina a 7,5 mg/ kg / dosis c/12 h., o Azitromicina a 10 mg / kg / día, ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina, tomar y enviar muestra para descartarla por PCR.

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Si no hay mejoría clínica, evaluar enfoque terapéutico, y estar atento a las principales causas de Neumonía adquirida en comunidad, de evolución tórpida.

Neumonía inicial

» El manejo debe ser ambulatorio.

» Medidas de soporte en casa.

» Informar sobre signos de alarma y recomendar acudir a consulta de inmediato si aparece alguno de ellos.

» Antibióticos: Amoxacilina (80 a 100 mg/k/día) 3 dosis/día por 10 días.

Cuadro 1. Escala de Westley (modificada por Fleisher), para valoración clínica de la dificultad respiratoria en los niños con Laringotraqueobronquitis, pero aplicable a todas las formas de obstrucción de VAS.

CUADRO 0 1 2 3

Estridor Ninguno Sólo con agitación Leve en reposoGrave en reposo

Retracción Ninguna Leve Moderada Grave

Entrada de aire (a la auscultación)

Normal Leve disminuciónModerada

disminuciónMarcada

disminución

Nivel de conciencia

NormalInquieto cuando

se molestaInquieto aún sin

molestarloLetárgico

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Interpretación: 0-4: leve, 5-6: leve – moderada, 7-8: moderada. y, 9 ó más: grave.

Cuadro 2. Características diagnósticas de las causas infecciosas de estridor.

CROUP VIRAL-LARINGO-TRAQUEITIS

EPIGLOTITIS TRAQUEITIS BACTERIANA

CROUP ESPAS-MÓDICO

Historia:EdadProdomosInicioDisfagia

2m. – 4 a.Gripales ó (-)

Gradual+ ó -

3 – 6 años.Ninguno

Fulminante+++

2-4 años.Gripal

Variable+ ó -

Antec. atopia

Niños 1 a l2 aInusual gripal

Rápido-

Signos:FiebreEstridorBabeoPostura

Baja+++

-Yacente

Elevada, tóxica

+++++

Sentado

Elevada, tóxica

++++ó –

Variable

Inusual++-

sin importancia

Pruebas:LeucocitosRx

Cultivos

<10.000EstrechamientoSubglótico y dilatación de la hipofaringe

Parainfluenza, VSR

>10.000Epiglotis

Edematizada

H. Influenzae, Estreptococo

Gr. A.

>10.000IrregularidadSubglótica

S. aureus

<10.000Usualmente sin hallazgos especiales

Negativos

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BRONQUIOLITIS

Paraclínicos

Rayos X de Tórax: en paciente que presenta difi cultad respiratoria moderado a grave

Prueba rápida positi va para panel viral: de los 7 virus respiratorios mas importantes, justi fi cada en los casos que por su severidad ameriten atención en unidad de cuidados intermedios o en Unidad de Cuidados Intensivos.

En casos severos gases venosos periféricos, permiten evaluar estado ácido base, lactato y permite evaluar perfusión ti sular.

Orientación terapéuti ca:

Manejo ambulatorio

En casos sin difi cultad respiratoria y sin factores de riesgo.

Manejo la modalidad de atención en Salas ERA o en observación de urgencias, según el caso.

» Medidas de soporte y apoyo, mas O2 con C.N a máximo 1 lit/ min, mantener una posición adecuada, evitando estar acostado, y un seguimiento cuidadoso del puntaje clínico, según datos de FR, intensidad de los ti rajes, signos auscultatorios, oximetría de pulso y FC.

BRON

QU

IOLITIS

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» Beta 2 agonistas IDM, 3 a 4 inhalaciones cada 10 minutos, tres veces; luego cada 20 minutos por tres veces; luego cada hora, tres veces; y así según evolución. Evaluar si hay o no respuesta terapéutica, después de un período máximo de 2 horas.

» Adrenalina nebulizada, o Solución Salina Hipertónica nebulizada, opción para aquellos casos, en los que no se observa una adecuada respuesta a los esquemas de Beta 2.

Manejo hospitalario

» Líquidos basales, O2 hasta saturación > de 90%.

» Beta 2 en IDM con inhalo cámara, en esquema y dosis semejante a lo anotado para el manejo en modalidad de Salas ERA.

» Esteroides (Prednisolona 1-2 mg/K/día dosis matutina) por 5 días para casos severos o de mala respuesta al manejo previo establecido.

» No usar antibióticos, excepto si hay suficientes elementos clínicos y paraclínicos para pensar en coinfección bacteriana.

» Se debe plantear ventilación temprana, en paciente con dificultad respiratoria progresiva, sin respuesta a la terapia establecida, con requerimientos de O2 a más de 50% para lograr saturación > de 90%.

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Cuadro 3. Síndrome Bronquial Obstructivo, score de gravedad (Bierman y Pierson-Tal)

FRECUENCIA RESPIRATORIA SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIÓN

< 6 MESES

> 6 MESES

0 ≤ 40 ≤ 30 No(*) NO NO

1 41 - 55 31 - 45

Fin de espiración

con fonendoPerioral al

llorar

(+)Subcostal

2 56 - 70 46 - 60Inspiración y

espiración con fonendo

Perioral en reposo

(++)Subcostal e intercostal

3 > 70 > 60 Audibles sin fonendo

Generalizada en reposo

(+++)Subcostal,

intercostal y supraesternal.

(*) Sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción muy grave.

Obstrucción leve: 0 – 5 puntos.Obstrucción moderada: 6 – 8 puntos.Obstrucción grave: 9 – 12 puntos.

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Saturación de Oxígeno: Leve: > 85%Moderada: 78– 85%Grave: < 78%

20SECRETARÍA DE SALUD

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